Laporan Kasus Thalasemia
INDENTITAS PENDERITA
N0. CM : 990291
Nama : Rahmatsyah
Tgl lahir/Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : -
Alamat : Bener Meriah
Tanggal Masuk : 10 April 2014
Jaminan : JKRA
II. IDENTITAS KELUARGA
a. Nama Ayah :
Umur : tahun
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat :
b. Nama ibu :
Umur : tahun
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat :
III. ANAMNESA
Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Lemas, Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kejang sejak kurang lebih 1 hari SMRS. Kejang dirasakan keseluruh tubuh selama 30 menit, dan terjadi secara tiba-tiba tanpa didahului oleh demam sebelum kejang pasien mengalami muntah berisi air dengan frekuensi 1 kali. Ketika kejang pasien tidak sadarkan diri dan mengeluarkan buih dari mulut pasien. Kemudian pasien langsung dibawa keRSUD Nagan Raya, setelah diRS pasien sadar dan lemas, setelah 30 menit kemudian pasien kejang kembali selama 20 menit. Kemudian sadar secara berlahan lahan. Pasien juga mengalami batuk sejak 12 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan cekukan sejak 12 jam SMRS.
Riwayat penyakit dahulu : riw. Kejang sebelumnya tidak ada (-)
riw. Vp Shunt a/i Hidrocephalus saat usia 10 hari
Riwayat penyakit keluarga : disangkal
Riwayat pemakaian obat : disangkal
Riwayat kehamilan ibu : hamil 9 bulan, ANC rutin ke bidan. Demam (-), Hipertensi (-)
Riwayat kelahiran : lahir pervaginam dirumah ditolong oleh bidan desa,dengan BBL 3000 gram, usia cukup bulan, langsung menangis
Riwayat tumbuh kembang
Umur
Riwayat pemberian makanan
Riwayat tumbuh kembang
0-3 bulan
ASI
Mengangkat kepala,mengoceh
3-6 bulan
ASI + MP ASI
Tengkurap
6-9bulan
ASI + MP ASI
Merangkak
9 – 12 bulan
ASI + nasi TIM
Berdiri dengan bantuan
12 bulan
ASI + nasi biasa
Berdiri sendiri, mengucap kata (+)
Riwayat imunisasi : imunisasi lengkap
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : -
Heart rate : 120x / menit
Respiratory rate : 24x / menit
Temperatur : 35,5˚C
Data antropometri
Berat Badan : 17 KG
tinggi badan : 90 CM
status gizi : Gizi Baik
Status General
Kepala : normochepali
Rambut : Hitam sukar dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normoaurikular, Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)
Mulut : Bibir : Pucat (+), Sianosis (-), mukosa lembab,
Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (-)
gigi : karies (-)
Leher
Bentuk simetris
pembesaran KGB (-)
Thorax
Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi Supraclavikular (-), bentuk dada normal, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan thorakoabdominal, RR : 24x/i
Jantung
BJ1 > BJ II , HR : 120 x/i, reguler, bising (+), desah (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, Distensi (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Hepar/Lien : tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (N), kesan normal
Genetalia : perempuan
Anus : anus hiperemis (-)
Ekstrimitas : Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Edema (-) (-) (-) (-)
Gerakan aktif aktif aktif aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Atrofi (-) (-) (-) (-)
Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Mata : pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)
TRM : kaku kuduk (-)
Reflek fisiologis : normoreflek
Reflek patologis : (-/-)
Sensorik : dalam batas normal
otonom : dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
VI. DIAGNOSA BANDING
- Susp Sol
- Epilepsi
- Cerebral Palsy
- Edema Cerebry
- Cranyosynostosis
VII. DIAGNOSA SEMENTARA
Epilepsi
VIII. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 gtt/i
Inj Diazepam 5 mg/IV
Inj Ondasetron ½ amp/12 jam
Inj Ranitidin ½ amp/8 jam
Asam Valporoat 2 x 1,5 cc
Paracetamol Syrup
Kenalog Salep
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN
TGL
VITAL SIGN
PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG
TERAPI
26/03/2014
H-1
KU : pucat (+), diare (-)
Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/i
RR : 24x/i
T : 37,0 O C
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sclera Ikterik (+/+).
Hidung : NCH (-), Sekret (-)
Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), mukosa lembab (+)
Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (-)
gigi : karies (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) bentuk simetris
Thorak : simetris (+), retraksi (-)
Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
Abd : Peristaltik (+), Pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-).
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Ass : Anemia Hemolitik
T/ IVFD RL 20 gtt/i
P/ : Pemeriksaan Darah Rutin
27/03/2014
H- 2
KU : pucat (+)
Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
HR :86 x/i
RR : 22x/i
T : 36,0O C
Mata : Conj.Pucat (+/+), Sclera Ikterik (-/-)
Hidung : NCH (-), Sekret (-)
Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (-)
gigi : karies (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) bentuk simetris
Thorak : simetris (+), retraksi (-)
Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (+)
Abd : Peristaltik (+), P'besaran hepar (-), p'besaran lien (-).
Extr : edema (-/-), Sianosis (-/-)
Ass : Anemia Hemolitik
T/ IVFD RL 20 gtt/i (mikro)
P/ : Transfusi PRC
Pemeriksaan Feses Rutin
Urinalisa Urine
Pemeriksaan Feritin serum, retikulosit, morfologi darah tepi
28/03/2014
H-3
KU : pucat (+)
KT : -
Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 92x/i
RR : 24x/i
T : 37,8O C
Mata : Conj.Pucat (+/+), Sclera Icterik (-/-).
Hidung : NCH (-), Sekret (-)
Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (-)
gigi : karies (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) bentuk simetris
Thorak : simetris (+), retraksi (-)
Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (+)
Abd : Peristaltik (+), P'besaran hepar (-), p'besaran lien (-).
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Ass : Anemia Hemolitik
T/ IVFD RL 20 gtt/i (mikro)
Methyl Prednisolone tab 4 mg
4-3-3
P/ : comb test
Stase Ilmu Kesehatan Anak
Cut Madong Ishak/ 0907101010039/ Ruangan Infeksi
