Laporan Kasus TB Paru Dengan Giant Bullae - Rev Pipit

TUBERKULOSIS PARU AKTIF +  BULLAE +

GIANT 

MENINGITIS TB + ANEMIA INFLAMASI

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas Program Internship Dokter Indonesia

Pembimbing

dr. Dani Farid Sp.PD Sp.PD

Disusun oleh: Fauzie Maulana, dr.

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RSUD KABUPA KABU PATEN TEN TASIKMALAYA SINGAPARNA MEDICAL CITRAUTAM CITRAU TAMA A (SMC) Jl. Raya Singaparna M !" a#upaten $asikmalaya

P%RI&D% '&(%M)%R !"*+  &$&)%R !"*IDENTITAS PASIEN

 'ama penderita

: 'y. 

Ruangan

: Isolasi I/D

Jenis kelamin

: 0anita

'o.1at.Med

: *-""2"*+

Pekerjaan

: IR$

3mur

: +- tahun

4lamat keluarga

: Sukarame

4gama

: Islam

Dikirim oleh

: Puskesmas Sukarame

$anggal dira5at

: "6 Maret !"*-

$anggal Pu Pulang ang

: *" *" Ma Maret !" !"*- 7m 7meni eninggal du dunia8

ANAMNESA (Au!"Hee#!)

KELUHAN UTAMA

$ SESAK NAFAS

ANAMNESA KHUSUS

$

Sejak *" hari se#elum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak na9as, dan dan kelu keluha han n sesak sesak na9a na9ass dira dirasak sakan an semak semakin in mem# mem#era eratt sejak sejak + hari hari SMRS. SMRS. eluhan eluhan sesak na9as seperti ini #aru pertama pertama kali dirasakan oleh pasien. eluhan sesak na9as disertai dengan ri5ayat #atuk lama le#ih dari  minggu yang disertai dengan dahak #er5arna putih,kadang;kadang pada dahak terdapat #er
Jenis kelamin

: 0anita

'o.1at.Med

: *-""2"*+

Pekerjaan

: IR$

3mur

: +- tahun

4lamat keluarga

: Sukarame

4gama

: Islam

Dikirim oleh

: Puskesmas Sukarame

$anggal dira5at

: "6 Maret !"*-

$anggal Pu Pulang ang

: *" *" Ma Maret !" !"*- 7m 7meni eninggal du dunia8

ANAMNESA (Au!"Hee#!)

KELUHAN UTAMA

$ SESAK NAFAS

ANAMNESA KHUSUS

$

Sejak *" hari se#elum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak na9as, dan dan kelu keluha han n sesak sesak na9a na9ass dira dirasak sakan an semak semakin in mem# mem#era eratt sejak sejak + hari hari SMRS. SMRS. eluhan eluhan sesak na9as seperti ini #aru pertama pertama kali dirasakan oleh pasien. eluhan sesak na9as disertai dengan ri5ayat #atuk lama le#ih dari  minggu yang disertai dengan dahak #er5arna putih,kadang;kadang pada dahak terdapat #er
eluhan #atuk darah tidak disertai dengan #atuk #erdahak yang #anyak di  pagi hari. eluhan #atuk darah tidak disertai dengan dahak dahak #er5arna hijau dan #er#au #er#au  #usuk. eluha el uhan n #at #atuk uk dar darah ah tid tidak ak did didahu ahului lui ada adanya nya #en #entur turan an ya yang ng he# he#at at pad padaa daerah dada. ! tahun yang lalu penderita pernah menderita keluhan serupa dan #ero#at ke dokter. &leh dokter pasien diharuskan #ero#at selama - #ulan. Penderita di#erikan  #e#erapa jenis o#at yang diminum setiap hari namun pasien tidak mengetahui nama o#atnya. Penderita rutin meminum o#atnya selama  #ulan namun setelah itu penderita #erhenti meminum o#at karena #osan dan merasa sudah sehat. Pender Pen derita ita tin tingga ggall di lin lingku gkunga ngan n yan yang g pad padat at pen pendud duduk. uk. Dil Diling ingkun kungan gan maupun dikeluarga penderita tidak ada yang menderita keluhan serupa Pasien #ersama keluarga tinggal di rumah sendiri dengan ukuran rumah +=meter meter dengan dengan - orang orang anggot anggotaa keluar keluarga ga yang yang kondis kondisiny inyaa kurang kurang sehat sehat untuk  untuk  dihuni, karena >entilasi rumah yang kurang dan jendela hanya ada pada #agian depan rumah saja. Frek Frekue uens nsii )4) )4) dan dan )4 )4 norm normal al deng dengan an 5arn 5arnaa keme kemerah rahan an.. Pasie Pasien n meru merupa paka kan n

pasi pasien en

ruju rujuka kan n

dari dari

Pusk Puskes esma mass

Suka Sukara rame me

deng dengan an

dign dignos osis is

$u#erkulosis $u#erkulosis paru sedang dalam pengo#atan dengan kategori * selama s elama *2 hari.

ANAMNESA TAMBAHAN

a. /izi : kualitas

: kurang

k5antitas

: kurang

 #. Penyakit menular

: $u#erkulosis

<. Penyakit turunan

: tidak ada

d. etagihan

: tidak ada

e. Penyakit >enerik

: tidak ada

STATUS PRAESEN I% KESAN UMUM $ &% Ke&'&&n Umum

esadaran

:
0atak

: kooperati9

esan sakit

: sakit sedang

Pergerakan

: ter#atas

$idur

: terlentang dengan * #antal

$inggi #adan

: *++
)erat #adan

: + kg

eadaan gizi /izi kulit

: kurang

/izi otot

: kurang

3mur yang ditaksir: Sesuai ulit

: $urgor kem#ali sedikit lam#at, sianosis 7;8, anemis 7?8,

ikterik 7;8 b% Ke&'&&n Si#u&*i

$ekanan darah

: *""@A" mmg

 'adi

: B- =@menit, regular, eCual, isi
Suhu

: -,! 1

Sianosis

: tidak ada

eringat dingin

: tidak ada

% Ke&'&&n Pe#n&,&*&n

$ipe

: $orakoa#dominal

Frekuensi

: *=@menit

1orak

: normal

a5a@#au napas

: 9oetor hepatikum 7;8,9oetor uremi
)unyi na9as

: tidak ada

II% PEMERIKSAAN KHUSUS $ &% Ke-&&

*.$engkorak Inspeksi

: simetris

Palpasi

: tidak ada kelainan

!.Muka Inspeksi

: simetris, anemis

Palpasi

: tidak ada kelainan

. Mata Eetak

: simetris

elopak mata

: tidak ada kelainan

ornea

: ar
Re9leks kornea

: ?@?

Pupil

: #ulat, isokor

Sklera

: ikterik ;@;

onjungti>a

: anemis ?@?

Iris

: tidak ada kelainan

Pergerakan

: normal ke segala arah

Reaksi
: direk ?@?, indirek ?@?

(isus Funduskopi

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

2. $elinga Inspeksi

: simetris

Palpasi

: tidak ada kelainan

Pendengaran

: tidak ada kelainan

+. idung Inspeksi

: perna9asan
Sum#atan

: tidak ada

Ingus

: tidak ada

-. )i#ir  Sianosis

: tidak ada

heilitis

: tidak ada

Stomatitis angularis

: tidak ada

Rhagaden

: tidak ada

Perle
: tidak ada

B. /igi dan gusi

: tidak ada kelainan

A. Eidah

: tidak ada kelainan

)esar

: tidak ada kelainan

Pergerakan

: tidak ada kelainan

)entuk

: tidak ada kelainan

Permukaan

: tidak ada kelainan

6. Rongga mulut Selaput lendir

: tidak ada

iperemis

: tidak ada

Ei
: tidak ada

4phtea

: tidak ada

)er
: tidak ada

*". Rongga leher Selaput lender

: tidak ada kelainan

Dinding #elakang pharyn=

: tidak ada kelainan

$onsil

: $*;$* tenang

b% Le.e#

*. Inspeksi

$rakea

: tidak ada de>iasi

elenjar tiroid

: tidak terlihat adanya pem#esaran

Pem#esaran >ena

: tidak ada

Pulsasi >ena leher

: tidak ada

!. Palpasi $ekanan >ena jugular

: +?!
elenjar getah #ening

: tidak tera#a mem#esar

elenjar tiroid

: tidak tera#a mem#esar

$umor

: tidak ada

&tot leher

: tidak ada kelainan

aku kuduk

: tidak ada

% ei& 

*.. Inspeksi Ram#ut ketiak

: tidak mudah di
$umor

: tidak ada

!. Palpasi elenjar getah #ening

: tidak tera#a mem#esar

$umor

: $idak ada

'% Peme#i*&&n T.!#&/ T.!#&/ 'e-&n

*. Inspeksi )entuk umum

: simetris kanan  kiri

G 9rontal dan sagital

: G 9rontal H G sagital

Sudut epigastrium

: H 6"

Sela iga

: tidak ada pele#aran

Pergerakan

: simetris kanan  kiri

Muskulatur

: tidak ada kelainan

ulit

: tidak ada kelainan

$umor

: tidak ada

I
: tidak terlihat

Pulsasi lain

: tidak ada

Pele#aran >ena

: tidak ada

Spider ne>i

: tidak ada

/inekomastia

: tidak ada

!. Palpasi ulit

: tidak ada kelainan

Muskulatur

: tidak ada kelainan

Mammae

: tidak ada kelainan

Sela iga

: tidak ada pele#aran

/inekomastia

: tidak ada

P&#u0-&#u

&n&n

Pergerakan

: simetris

(o
: simetris kanan H kiri

i#i

Iu* !#'i*

Eokalisasi

: tidak dapat dinilai

Intensitas

: tidak kuat angkat

Pele#aran

: tidak ada

$hrill

: tidak ada

. Perkusi P&#u0-&#u

&n&n

Suara perkusi

: simetris kanan  kiri sonor  

)atas paru hepar

: I1S ( linea midi
Peranjakan

: * sela iga 7!
i#i

1&nung

)atas atas

: I1S II linea sternalis kiri

)atas kanan

: I1S ( linea para sternal de=tra

)atas kiri

: I1S ( linea para sternal sinistra

2. 4uskultasi P&#u0-&#u

&n&n

Suara perna9asan pokok: kanan  kiri ()S

i#i

Suara tam#ahan

: rh ?@?  5heezing ;@;

(o
Irama

: regular  

)unyi jantung pokok

: M*M!, P*HP! $*$!, 4*H4!, 4!P!

)unyi jantung tam#ahan: tidak ada )ising jantung

: tidak ada

)ising gesek jantung

: tidak ada

T.!#&/ be&&ng

*. Inspeksi )entuk

: simetris

Pergerakan

: simetris kanan  kiri

ulit

: tidak ada kelainan

Muskulatur

: tidak ada kelainan

!. Palpasi

&n&n

Sela iga

: tidak ada pele#aran

Muskulatur

: tidak ada kelainan

i#i

(o
: >ert $h. K

Peranjakan

:

2. 4uskultasi

K&n&n

Ki#i

K&n&n

Ki#i

Suara pernapasan: >esikular kanan kiri Suara tam#ahan : rh ?@?  5heezing ;@; (o
e% Ab'!men

*. Inspeksi )entuk

: datar  

&tot dinding perut

: tidak ada kelainan

ulit

: tidak ada kelainan

Pergerakan 5aktu na9as

: normal

Pergerakan usus

: tidak terlihat

Pulsasi

: tidak ada

(enektasi

: tidak ada

1aput medusae

: tidak ada

!. Palpasi Dinding perut

: lem#ut

 'yeri tekan lokal

: ada a@r hipokondrium sinistra, murphy sign 7;8

 'yeri tekan di9us

: tidak 

 'yeri tekan lepas

: tidak ada

De9en
: tidak ada

•

epar

: tidak tera#a

•

Eien

: tidak tera#a

onsistensi

:;

Permukaan

:;

Insisura

:;

 'yeri tekan

:;

$umor@massa

: tidak tera#a

/injal

: tidak tera#a, nyeri tekan tidak ada

. Perkusi Suara perkusi

: timpani

4s
: tidak  

Pekak samping

: tidak ada

Pekak pindah

: tidak ada

Fluid 5a>e

: tidak ada

2. 4uskultasi

)ising usus

: ? normal !" =@menit

)ruit

: tidak ada

Eain;lain

:;

,% C2A

$ nyeri ketok tidak ada

g% Li-& -&.&

: tidak dilakukan pemeriksaan

.% Geni&i&

: tidak dilakukan pemeriksaan

i% S&#um

: tidak dilakukan pemeriksaan

 3% Reum '&n &nu*

: tidak dilakukan pemeriksaan

% E*#emi&*

: tidak dilakukan pemeriksaan

% Sen'i0*en'i

*.Inspeksi elainan #entuk

: tidak ada

$anda radang

: tidak ada

Eain;lain

: tidak ada

!.Palpasi  'yeri tekan

: tidak ada

Fluktuasi

: tidak ada

S$4$3S '%3R&E&/I

:

*. Penampilan

: epala 1olumna >erte#ra

!. Rangsangan Meningen@Iritasi radiks . Sara9 &tak

: tidak ada kelianan

2. Motorik

:

: 'ormo
ekuatan

$onus

4tro9i

Fasikulasi

4nggota #adan atas

+@+

'@'

$idak ada

$idak ada

4nggota #adan #a5ah

+@+

'@'

$idak ada

$idak ada

+. Sensorik

: 'ormal

-. oordinasi

: 'ormal

B.4.Re9leks Fisiologis:

: 'ormal

).lonus

: $idak ada

1.Re9leks Patologis

: $idak ada

D.Re9leks Primiti9

: $idak ada

A. Fungsi &tonom

: tidak terganggu

PEMERIKSAAN PENUN1ANG

Ea#oratorium tanggal "6 Maret !"*asil

'ilai 'ormal

#

2,2 mg@dl

*2  *A

Eekosit

6*"" @mm

2"""  *" """

$rom#osit

!A6"""@mm

*+" """ ; 2+" """

ematokrit

*+L

2"  +"

%ritrosit

*,B juta@mm

2,+  -,"

E%D

" mm@jam

!  "

/ol Dar

&

R

Positi9

D&#&. #uin

 

KIMIA KLINIK 

gula darah se5aktu

6- mg@dl

H*+"

3reum

2" mg@dl

*+  6

reatinin

*," mg@dl

",6  *,

S/&$

*B 3@E

H2" 3@E

S/P$

6 3@E

H2* 3@E

 'atrium

*2

*-;*2+ mmol@E

alium

,+

.";+.! mmol@E

1hlorida

A!

6.-;*"A mmol@E

ELEKTROLIT

 DIAGNOSA KER1A

$) Paru akti9 dalam pengo#atan ? /iant #ullae ? anemia in9lamasi?susp. Meningitis $)

TINDAKAN " PENGOBATAN •

I(FD 'a<1l ",6L " gtt@m

•

1e9ota=ime  = * gr I.(

•

4zitromisin *=+"" mg I.(

•

4m#ro=ol ta# =" mg P&

•

De=amethasone =*!+ mg I(

•

Ranitidine !=* amp I(

•

Ren
•

$erapi &4$ lanjut

F!!4 u- -&*ien T&ngg&

Pe#3&&n&n -en5&i

ari !  pera5atan

(isite IPD

*" Desem#er !"*Pukul "A.""

S : sesak 7?8 #atuk #erdahak 7?8,  #i
Pe#in&."-eng!b&&n •

",6L " gtt@m •

1e9ota=ime  = * gr I.(

7pasien sedang di trans9usi8 & : $D : **"@ B" mmhg

I(FD 'a<1l

•

4zitromisin *=+"" mg I.(

esadaran : 1M

4m#ro=ol ta#

•

=" mg P&

epala : mata 14 ?@?  SI ;@; $horaks: >#s kaki Rh?@? 5h ;@;

De=amethason

•

e =*!+ mg I(

4#d : soepel, datar, '$ ;, )3 ? normal

Ranitidine !=*

•

4 : $) paru dengan giant #ullae ? anemia in9lamasi

amp I( Ren
•

Pukul *".""

trans9usi PR1 hingga ) A mg@dl

(isite 'eurologi S: kesadaran H &: s: somnolen

$erapi &4$

•

aku kuduk ?

lanjut

4: meningitis susp $)

In9ormed
S: 4pneu  R 7;8, R 7;8 RJP R 7;8, R 7;8 RJP lanjut  R 7;8, R 7;8 RJP lanjut R 7;8,R7;8,pupil midriasis maksimal, %/ asistol &S dinyatakan meninggal pukul *A.*+ 0I) dihadapan keluarga dan petugas. 

Pukul *A."+

•















DISKUSI KASUS

6% Di*u*i Keu.&n U&m&  

 Keluhan Utama : Sesak Napas

)a# hitam atau melena dapat dise#a#kan karena adanya perdarahan pada saluran
)e#erapa penyakit yang dapat menim#ulkan perdarahan pada saluran arises eso9agus, gastritis erosi9, ulkus peptikum, gastrophaty kongesti9, sindroma mallory 5eiss dan
Di*u*i &n&mne*i*

“Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak  nafas, dan keluhan sesak nafas dirasakan semakin memberat sejak 5 hari SMRS  Keluhan sesak nafas seperti ini baru pertama kali dirasakan !leh pasien Keluhan  sesak nafas disertai dengan ri"a#at batuk lama lebih dari $ minggu #ang disertai dengan dahak ber"arna putih,kadang%kadang pada dahak terdapat ber&ak  darah' Penderita yang datang dengan adanya keluhan #a# hitam harus diuraikan 9rekuensi, kualitas, kuantitas yang penting untuk menentukan kemungkinan  #enyaknya perdarahan

 Keluhan batuk tersebut disertai dengan demam #ang timbul pada malam hari disertai keringan dingin, dimana demam tidak terlalu tinggi dan kadang  men&apai suhu n!rmal pada pagi hari (asien juga mengeluhkan nafsu makan menurun, sehingga berat badan pasien menurun selama keluhan batuk%batuk  tersebut mun&ul, dan badan terasa lemah N

eluhan adanya muntah darah #er5arna merah segar atau hematemasis juga menunjukan adanya perdarahan pada S1)4. 4danya gejala lemah, letih, lesu dan  penglihatan menjadi #erkunang;kunang menunjukan adanya gejala anemia.

 Keluhan tidak disertai n#eri di daerah ulu hati #ang berhubungan dengan makanan #ang timbul beberapa saat atau beberapa jam setelah makan Keluhan muntah darah tidak didahului n#eri dan perih pada ulu hati #ang timbul pada "aktu lapar atau n#eri ulu hati pada saat tengah malam #ang men#ebabkan

 penderita terbangun (enderita tidak pernah mengk!nsumsi !bat rematik, !bat  anti n#eri ataupun jamu%jamuan dan alk!h!l dalam jangka "aktu #ang lama' 4namnesis ini #ergunan untuk menyingkirkan diagnosis #anding adanya hematemesis et melana e.<. gastritis erosi>a hemoragik, hematemesis et melena e.< ulkus gaster hemoragik, ataupun hematemesis et melena e.< ulkus duodenum. Penggunaan

o#at;o#atan

reumatik,

analgetik,

jamu;jamuan,

dan

alkohol

merupakan 9aktor resiko terjadinya gastritis erosi>a.

“Keluhan tidak didahului dengan muntah%muntah #ang hebat' 4namnesis ini untuk menyingkirkan adanya hematemesis et melena e.< sindroma Mallory 0eiss

“Keluhan muntah darah juga tidak disertai dengan penurunan berat badan  #ang drastis selama ) bulan terakhir' eungkianan hematemesis dan melena #ukan karena karsinoma gaster.

 Ri"a#at pernah menderita sakit kuning dan buang air ke&il ber"arna  seperti teh pekat tidak diketahui !leh penderita'  Ri"a#at keluarga memiliki pen#akit kuning atau keluhan #ang sama juga tidak di ketahui !leh penderita' epatitis ) merupakan salah satu etiologi terjadinya sirosis hepatis, yang akan menye#a#kan hipertensi portal dan akan menye#a#kan pearises eso9agus. epatitis ) merupakan penyakit menular yang dapat ditularkan melalui
8%

Di*u*i -eme#i*&&n ,i*i  P&'& -eme#i*&&n ,i*i 'i'&-&&n$  Keadaan umum : Tanda Vital 

K!mp!smentis, kesan sakit : sedang 

: *ensi : 1+0-0 mm.g   (ernafasan: +0/mnt  Keringat dingin %,pu&at%,sian!sis %

esan sakit #er>ariasi dari ringan, sedang sampai sakit #erat dapat dilihat dari tanda;tanda >ital. Pada p asen ini tanda >ital dalam #atas normal P&'& -eme#i*&&n ebi. &n3u 'i'&-&&n$ Ke-&&

Ram#ut rontok 7;8. 4pa#ila terdapat ram#ut rontok hal ini dise#a#kan pada Sirosis hati terjadi hiperestrinisme yang menye#a#kan penurunan hormon androgen, sehingga terjadi gangguan pertum#uhan ram#ut. Muka dan konjungti>a anemis, sklera tidak ikterik  Le.e#

J(P tidak meningkat 7peningkatan J(P dise#a#kan karena adanya #endungan  jantung kanan aki#at hipertensi portal8 A*i&

Ram#ut ketiak tidak rontok T.!#& 

)entuk dan gerak simetris, kulit tidak ikterik, spider ne>i 7;8. P&#u0-&#u

Perlu di
1&nung

Pada pasien ini pemeriksaan jantung dalam #atas normal. Ab'!men

Pada pasen ini a#domen datar, >enektasi @ kaput medussae 7;8 (enektasi adalah aki#at sirkulasi kolateral yang meli#atkan >ena;>ena super9isial dinding a#domen. He-&#

Pada penderita ini hepar tidak tera#a. Lien

Pada pasien ini lien ter#a sena lienalis E*#emi&*

Pada penderita ini tidak terdapat pitting oedem pada daerah preti#ial dan dorsum  pedis. Palmar eritem 7;8, li>er nail 7;8

9%

Di*u*i Peme#i*&&n L&b!#&!#ium

Hem&!!gi 7tanggal * Desem#er !"*+8

#

: pada penderita ini kadar # nya adalah +," mg@dl menunjukan adanya anemia.

%ritrosit : pada penderita ini terjadi penurunan nilai eritosit yaitu menjadi !,"  juta@mm dari kadar normal nya yaitu 2,+  -,", menunjukan juga adanya anemia. Eeukosit : leukosit pada penderita ini normal $rom#osit : 6!""" @mm  terjadi trom#ositopenia, menunjukan dipakainya trom#osit untuk proses pem#ekuan darah serta ada nya hiperslenisme. Kimi& ini 7tanggal * desem#er !"*+8

/ula darah se5aktu : pada hasil gds pasien menunjukan kadar normal yaitu *!2 mg@dl 3reum : terjadi peningkatan kadar ureum menjadi **" mg@dl dimana kadar normal ureum adalah *+  6 mg@dl, peningkatan ureum menunjukan adanya gangguan 9aal ginjal. /angguan 9aal ginjal pada pasien dengan gangguan hepar dapat terjadi karena adanya hepato renal syndrome retainin : terjadi peningkatan kadar kreatinin menjadi !,B+ mg@dl dimana kadar  normal kreatinin adalah ",6  *,. Peningkatan kreatinin juga menunjukan adanya gangguan 9aal ginjal.

G&mb&#&n '&#&. e-i 7tanggal *B Desem#er !"*+8

S4D$ : pada pasien ini didapatkan kesan S4D$ normokrom anisopoikilositosis dengan

leukopenia

dan

trom#ositopenia.

4nemia

normokrom

anisopoikilositosis dapat dise#a#kan karena #er#agai penyakit misalnya anemia hemolitik.. Pada pasien ini yang paling memungkinkan adalah adanya hipersplenisme yang menye#a#akn adanya anemia hemolitik  sehingga menye#a#kan adanya pansitopenia. Se#! imun!!gi

epatitis

: pada pasien ini terdapat hasil #s4g reakti9. #s4g mulai tim#ul  pada akhir masa inku#asi, kira;kira !;+ minggu se#elum ada gejala klinik, dan titernya akan meningkat setelah tampak gejala;gejala

klinik dan akan menetap selama *;+ #ulan. Selanjutnya titer #s4g akan menurun dan hilang dengan #erkurang nya gejala;gejala klinik. Menetapnya #s4/ setelah - #ulan menandakan proses akan menjadi kronis. :%

Di*u*i 'i&gn!*i* e#3&

Diagnosis akhir pada kasus ini yaitu : ;

Sirosis hepatis susp. 1hild ) e.< )( dengan hematemesis et melena e.<  pearises eso9agus dd@ gastropati hipertesi portal

;

1D

;

Pansitopenia e.< dd@ P', hipersplenisme

Dari anamnesa didapatkan : eluhan muntah darah segar dan adanya )4) kehitaman seperti aspal Dari pemeriksaan 9isik didapatkan : 

onjungti>a anemis



Splenomegali s


4s
Dari pemeriksaan la# didapatkan : 

4nemia normokrom anisopoikilositosis



Pemeriksaan #s4g reakti9  

Pemeriksaan 3S/ menunjukan adanya penge
TIN1AUAN PUSTAKA

$3)%R3E&SIS P4R3

DEFENISI

$u#erkulosis adalah suatu in9eksi #akteri kronis yang dise#a#kan oleh  M#&!ba&terium tuber&ul!sis, sejenis kuman #er#entuk #atang dengan ukuran  panjang *;2@3m dan te#al ",;",-@3m dan ditandai adanya pem#entukan granuloma pada jaringan yang terin9eksi aki#at reaksi hipersensi>itas yang diperantarai oleh sel. 3mumnya  M#&!ba&terium tuber&ul!sis menyerang paru dan se#agian ke
Sehingga

dise#ut

se#agai

)akteri

$ahan

4sam

7)$48.

 M#&!ba&terium tuber&ul!sis
uman tu#erasi. Dari sarang primer akan

kelihatan peradangan saluran getah #ening menuju hilus 7lim9angitis lokal8. Peradangan terse#ut diikuti oleh pem#esaran kelenjar getah #ening di hilus 7lim9adenitis regioner8. 49ek primer #ersama;sama dengan lim9angitis regioner  dikenal se#agai kompleks primer. ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasi# se#agai #erikut: a. Sem#uh tampa meninggalkan irulensi kuman. Sarang yang

ditim#ulkan dapat tum#uh se
/am#ar *. Eesi primer pada in9eksi $) paru dan potensi penye#arannya

7% Tube# be#u u!*i !*i** P&*& P&*& P#ime# P#ime#

Dari Dari tu#er< tu#er
masy masyar arak akat at

kare karena na

dapa dapatt

menj menjad adii

sum# sum#er er

penu penula lara ran. n.

$u#er $u#erkul kulosi osiss post post primer primer dimulai dimulai dengan dengan sarang sarang dini, dini, yang yang umumn umumnya ya

terletak terletak di segmen segmen api
kem#ali,

dan

sem#uh

kem#ali

dengan

tidak 

meninggalkan iti #ila jaringan keju di#atukan keluar. 8 Saran Sarang g pneu pneumo moni nik k melu meluas, as, mem# mem#en entu tuk k jari jaring ngan an keju keju 7jari 7jaring ngan an kaseosa8. a>iti akan mun

iti a5alnya #erdinding tipis, kemudian ke mudian dindingnya akan menjadi te#al 7ka>iti sklerotik8. a>i a>iti ti #isa #isa kemun kemungk gkin inan an melu meluas as kem#al kem#alii dan dan meni menim# m#ulk ulkan an saran sarang g  pneumonik #aru. Sarang pneumonik ini akan megikuti pola perjalanan seperti yang dise#utkan diatas. Dapat pula memadat dan mem#ungkus diri 7 en&apsulated 8 dan dise#ut tu#erkuloma. $u#erkuloma dapat mengapur dan menyem#uh, tetapi mungkin pula akti9 kem#ali, meniti lagi. a>iti #isa pula menjad menjadii #ersih #ersih dan menyem#u menyem#uh h yang yang dise#u dise#utt !pen healed &a4it#, &a4it#, atau ka>iti menyem#uh dengan mem#ungkus diri akhirnya menge
se#agai ka>iti yang ter#ungkus dan men
/am#ar /am#ar !. Skema perkem#angan perkem#angan sarang tu#er
KLASIFIKASI

Samp Sampai ai sekara sekarang ng #elu #elum m ada ada kesep kesepak akata atan n dian dianta tara ra para para klini klinisi si,, ahli ahli radiologi, radiologi, ahli patologi, patologi, mikro#iolo mikro#iologi, gi, dan ahli kesehatan masyarakat masyarakat tentang tentang keserag keseragaman aman klasi9i klasi9ikas kasii tu#er
$) paru di#agi atas: *8 $u#erkulosis paru )$4 7?8 adalah: ;

Sekurang;kurangnya ! dari  spesimen dahak menunjukan hasil )$4 positi9 

;

asil pemeriksaan satu spe
;

asil pemeriksaan satu spe
!8 $u#erkulosis paru )$4 7;8 ;

asil pemeriksaan dahak  kali menunjukan )$4 negati9, gam#aran klinik dan kelainan radiologik menunjukan tu#erkulosis akti9 

;

asil pemeriksaan dahak  kali menunjukan )$4 negati9  dan #iakan M tuber&ul!sis positi9.

b% Be#'&*&#&n i-e P&*ien

$ipe pasien ditentukan #erdasarkan ri5ayat pengo#atan se#elumnya. 4da #e#erapa tipe pasien yaitu: *8 asus #aru 4dalah pasien yang #elum pernah mendapat pengo#atan dengan &4$ atau sudah pernah menelan &4$ kurang dari satu #ulan. !8 asus kam#uh 7relaps8

4dalah

pasien

tu#erkulosis

yang

se#elumnya

pernah

mendapat pengo#atan tu#erkulosis dan telah dinyatakan sem#uh atau pengo#atan lengkap, kemudian kem#ali lagi  #ero#at dengan hasil pemeriksaan dahak )$4 positi9 atau  #iakan positi9. )ila )$4 negati9 atau #iakan negati9 tetapi gam#aran radiologik di
In9eksi non $) 7pneumonia, #ronkiektasis dll8 dalam hal ini #erikan dahulu anti#ioti< selama ! minggu kemudian die>aluasi.

;

In9eksi jamur  

;

$) paru kam#uh. )ila meragukan harap konsul ke ahlinya.

8 asus defaulted atau dr!p !ut  4dalah pasien yang tidak mengam#il o#at ! #ulan #erturut; turut atau le#ih se#elum masa pengo#atannya selesai. 28 asus gagal 4dalah pasien )$4 positi9 yang masih tetap positi9 atau kem#ali positi9 pada akhir #ulan ke + 7satu #ulan se#elum akhir pengo#atan8. +8 asus kronis@persisten

4dalah pasien dengan hasil pemeriksaan )$4 masih positi9  setelah selesai pengo#atan kategori ! dengan penga5asan yang #aik. -8 asus pindahan 7transfer in8 4dalah pasien yang sedang mendapatkan pengo#atan di suatu ka#upaten dan kemudian pindah #ero#at ke ka#upaten lain.

Pasien

pindah

terse#ut

harus

mem#a5a

surat

rujukan@pindah. B8 asus #ekas $) ;

asil pemeriksaan )$4 negati9 7#iakan juga negati>e  #ila ada8 dan gam#aran radiologi< paru menunjukan lesi $) yang tidak akti9, atau 9oto serial menunjukan gam#aran yang menetap. Ri5ayat pengo#atan &4$ adekuat akan le#ih mendukung.

;

Pada kasus dengan gam#aran radiologik meragukan dan telah mendapat pengo#atan &4$ ! #ulan serta  pada 9oto thoraks ulang tidak ada peru#ahan gam#aran radiologi.

!. $u#erkulosis %kstra Paru $u#erkulosis ektra paru adalah tu#erkulosis yang menyerang organ tu#uh lainnya selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah #ening, selaput otak, perikard, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran ken
Diagnosis se#aiknya didasarkan atas kultur positi9 atau patologi anatomi. 3ntuk  kasus;kasus yang tidak dapat dilakukakn pengam#ilan spesimen maka diperlukan  #ukti klinis yang kuat dan konsisten dengan $) paru ektra paru akti9.

/am#ar . Penye#aran #akteri M#&!ba&terium tuber&ul!sis dalam tu#uh penderita

D% GE1ALA KLINIK 

/ejala klinik tu#erkulosis dapat di#agi menjadi ! golongan yaitu gejala lo
)atuk  ! minggu

;

)atuk darah

;

Sesak na9as

;

'yeri dada

/ejala respiratorik ini sangat #er>ariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang
Demam

;

/ejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, #erat  #adan menurun.

. /ejala sistemik ektra paru /ejala tu#erkulosis ektra paru tergantung dari organ yang terli#at, misalnya pada lin9adenitis tu#erkulosis akan terjadi pem#esaran yang lam#at dan tidak nyeri dari kelenjar getah #ening, pada meningitis tu#erkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tu#erkulosis terdapat gejala sesak na9as dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungti>a mata atau kulit yang pu
kelainan pada pemeriksaan 9isik, karena hantaran getaran atau suara yang le#ih dari 2 esikuler melemah. )ila tedapat ka>itas yang
/am#ar 2. 4peks lo#us superior dan apeks lo#us in9erior  F% PEMERIKSAAN PENUN1ANG 6% L&b!#&!#ium

Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya )$4, diagnosis sudah dapat ditegakan. Disamping pemeriksaan sputum juga dapat mem#erikan e>aluasi terhadap pengo#atan yang sudah di#erikan. Jika sputum susah didapatkan, terutama pasien yang tidak #atuk atau #atuk tidak produkti9, maka dianjurkan satu hari se#elum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air se#anyak ! liter dan dianjurkan melakukan re9leks #atuk. Dapat juga dengan mem#erikan tam#ahan o#at;o#atan mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama !";" menit. )ila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan
Se5aktu@spot 7dahak se5aktu 5aktu kunjungan8

;

Pagi 7eesokan harinya8

;

Se5aktu 7pada saat mengantarkan dahak pagi8

Pemeriksaan mikroskopis: ;

Mikroskopik #iasa: pe5arnaan Oiehl;'ielsen

;

Mikroskopik 9luoresens: pe5arnaan auramin;rhodamin 7khususnya untuk skrining8

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari  kali pemeriksaan ialah #ila: ;

 kali positi9 atau ! kali positi9, * kali negati>e

;

* kali positi9, ! kali negati9 ulang )$4  kali eu&i bi& &'& ,&*ii&* ,!! .!#&* . kemudian

;

)ila * kali positi9, ! kali negati9, )$4 positi9.

;

)ila  kali negati9, )$4 negati9.

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik di#a
$idak ditemukan )$4 dalam *"" lapang pandang, dise#ut negati9 

;

Ditemukan *;6 )$4 dalam *"" lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

;

Ditemukan *";66 )$4 dalam *"" lapang pandang dise#ut ? 7*?8

;

Ditemukan *;*" )$4 dalam * lapang pandang, dise#ut ?? 7!?8

;

Ditemukan *" )$4 dalam * lapang pandang, dise#ut ??? 7?8

/am#ar + 4lur diagnosa $) paru !. RADIOLOGI Pemeriksaan standar ialah 9oto thoraks P4. Pemeriksaan lain atas indikasi: 9oto lateral, top;lordotik, o#lik, 1$;S
yang tidak tegas. )ila lesi sudah diliputi jaringan ikat, maka #ayangan terli#at  #erupa #ulatan dengan #atas yang tegas. Eesi ini dikenal se#agai tu#erkuloma. Pada ka>itas #ayangan #erupa
#er
dengan densitas tinggi.

/am#aran

tu#erkulosis milier terlihat #erupa #er
)ayangan #era5an@noduler di segmen api
;

a>iti, terutama le#ih dari satu, dikelilingi oleh #ayangan opak   #era5an atau noduler.

;

)ayangan #er
;

%9usi pleura unilateral 7umumnya8 atau #ilateral.

/am#aran radiologik yang di
Fi#rotik  

;

alsi9ikasi

;

S
Euluh paru 7destr!#ed 2ung 8:

;

/am#aran radiologik yang menunjukan kerusakan jaringan paru yang #erat, #iasanya seiti dan 9i#rosis parenkim paru. Sulit untuk menilai akti>iti lesi atau penyakit hanya #erdasarkan gam#aran radiologik terse#ut.

;

Perlu dilakukannya pemeriksaan #akteriologik untuk memastikan akti>itas proses penyakit

G% PENATALAKSANAAN

Sesuai dengan si9at kuman $), untuk memperoleh e9ekti9itas pengo#atan, maka prinsip;prinsip yang di pakai adalah: ;

Menghindari penggunaan monoterapi. &#at 4nti $u#erkulosis 7&4$8 di#erikan dalam #entuk kom#inasi dari #e#erapa jenis o#at,dalam jumlah yang
;

3ntuk

menjamin

kepatuhan

penderita

dalam

menelan

o#at,

 pengo#atan dilakukakn dengan penga5asan langsung 7D&$  dire&tl# bser4ed *reatment 8 oleh seorang penga5as menelan o#at 7PM&8. ;

Pengo#atan $) di#erikan dalam ! tahap yaitu tahap intensi9 dan lanjutan.

$ahap Intensi9  *. Pada tahap intesi9 7a5al8 penderita mendapatkan o#at setiap hari dan  perlu dia5asi seersi8 dalam 5aktu ! #ulan. $ahapan Eanjutan *. Pada tahap lanjutan penderita mendapatkan jenis o#at le#ih sedikit, namun dalam jangka 5aktu yang le#ih lama. !. $ahap lanjutan penting untuk mem#unuh kuman persisten 7 d!rmant 8 sehingga men
$a#el *. Panduan pengo#atan standar yang direkomendasikan oleh 0& dan I34$ED 7internati!nal Uni!n 6gainst *uber&ul!sis and 2ung 7isease8 Kategori 1

 !RO%@2R  !RO%@2R   !RO%@-%

Kategori 2

 !RO%S@RO%@+R 3E3  !RO%S@RO%@+R%

Kategori 3

 !RO@2R  !RO@2R   !RO@-%

*. ategori * 7!RO%@2R8 $ahap intensi9 terdiri dari RO% di#erikan setiap hari selama ! #ulan. emudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari R di#erikan tiga kali dalam seminggu selama 2 #ulan. &#at ini di#erikan untuk: ; ;

Penderita #aru $) paru dengan )$4 positi9. Penderita #aru $) paru )$4 negati>e Rontgen positi9 yang sakit

 #eratN. ;

Penderita $) ektra paru #erat.

!. ategori;! 7!RO%S@RO%@+R%8 $ahap intensi9 di#erikan selama  #ulan, yang terdiri dari ! #ulan dengan RO%S setiap hari. Dilanjutkan * #ulan dengan RO% setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahapan lanjutan selama + #ulan dengan R% di#erikan tiga kali dalam seminggu. &#at ini di#erikan kepada Penderita $) paru )$4 7?8 yang se#elumnya  pernah dio#ati yaitu: ;

Penderita kam#uh 7relaps8

;

Penderita gagal 7 failure8

;

Penderita dengan pengo#atan setelah lalai 7after default 8

. ategori; 7!RO@2R8 $ahap intensi9 terdiri dari RO di#erikan setiap hari selama ! #ulan, diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari R selama 2 #ulan di#erikan  kali seminggu.

2. &4$ sisipan 7RO%8 $a#el !. Jenis dan dosis &4$ Dosis Obat (mg/K BB/hr) R H Z E S

8-12 4-6 20-30 15-20 15-18

Dosis yg

Dosis mg/KgBB

Harian Intermitt Maks (mg/Kg (mg/Kg (mg) BB/hr) BB/kali) 10 5 25 15 15

10 10 35 35 15

600 300

<40

300 150 750 750 1000 e!"ai B

40-60

>60

450 300 1000 1000 750

600 450 1500 1500 1000

euntungan penggunaan &4$ FD1: a. Mengurangi kesalahan peresepan karena &4$ sudah dalam satu kom#inasi tetap dan dosis &4$ mudah disesuaikan dengan #erat  #adan penderita.  #. Dengan jumlah ta#let yang le#ih sedikit maka akan le#ih mudah  pem#eriannya dan meningkatkan penerimaan penderita sehingga meningkatkan kepatuhan penderita. <. Dengan kom#inasi yang tetap, 5alaupun tanpa dia5asi, maka  penderita tidak #ias memilih jenis o#at tertentu yang akan ditelan.

d. Dari aspek manajemen logistik, &4$ FD1 akan le#ih mudah  pengelolaannya dan le#ih murah pem#iayaannya. $a#el + %9ek Samping &4$ Efk Sam!ing

Kmungkinan $nybab

Minor  #i$ak na%!" makan& !akit (er"t

"ata#aksana O%" "ruskan

'i%am(i!in

*at $imin"m !e*el"m ti$"r

malam

+,eri !en$i

,ra.inami$

Beri a!(irin /allo("rinol

Ke!em"tan !/$ ra!a

I+H

Beri itamin B6 (iri$ok!in

ter*akar $i kaki

1  100 mg (erari

arna kemeraan (a$a 'i%am(i!in

Beri (enela!an& ti$ak (erl

air !eni

$i*eri a(a-a(a

Mayor

Hntikan Obat

atal $an kemeraan (a$a k"lit

em"a eni! #

Beri antii!tamin  $ieal"a!i ketat

tre(tomi!in

tre(tomi!in $ientikan

angg"an tre(tomi!in ertigo $an ni!tagm"!)

tre(tomi!in $ientikan

 #"li

Ikterik / He(atiti! Im*a! e*agian *e!ar # Hentikan !em"a # *at (en,e*a* lain am(ai ikterik mengilang $i!ingkirkan) $an *ole $i*erikan e(ato(rotektor "nta $an confusion e*agian *e!ar # Hentikan !em"a #  suspected drug-induce lak"kan "i %"ng!i ati  pre-icteric hepatitis) angg"an (engliatan

Etam*"tol

Hentikan etam*"tol

Kelainan !i!temik& terma!"k !,ok $an ("r("ra

'i%am(i!in

Hentikan 'i%am(i!in

BULLA PARU0PARU EMFISEMA BULLOSA

PENDAHULUAN

Pem#agian klinis em9isema paru;paru pertama kali diajukan oleh Dikjman 7*6A-8, yang mem#edakan tiga jenis kelainan, yaitu em9isema kompensasi, em9isema o#strukti9 di9usa dan em9isema #ulosa. %m9isema kompensasi #ukanlah em9isema yang sesungguhnya, karena tidak terjadi kerusakan asinus. Qang terjadi  pada kelainan ini adalah hiperin9lasi #agian tertentu dari paru;paru yang mengisi ruang hemitoraks #esar yang terjadi karena atelektasis atau pem#edahan reseksi  paru;paru. %m9isema o#strukti9 di9usa le#ih dikenal dengan se#utan penyakit  paru;paru o#trukti9 kronik. %m9isema #ulosa ditandai oleh dilatasi dan kerusakan ruang udara terminal paru;paru, dapat terjadi kongenital tanpa kelainan paru;paru yang mendasari, namun dapat pula terjadi se#agai komplikasi dari penyakit paru;  paru o#strukti9 kronik dengan atau tanpa penyakit paru;paru lain. Dalam upaya menegakkan diagnosis, gejala;gejala em9isema #ulosa harus dapat di#edakan dengan gejala;gejala yang ditim#ulkan oleh em9isema kronik maupun #ronkitis kronik.7*8 %m9isema #ulosa #iasanya dialami oleh pasien dengan usia lanjut 7 2+ tahun8 yang sering menunjukkan adanya gangguan pada >entilasi, pertukaran gas, dan pengem#angan paru;paru disertai penurunan 9ungsi pernapasan. Distensi  #erle#ihan dari airspaeoli8 dan hiperadiolusen dengan mudah dilihat pada radiogra9i dada. etika #ullae semakin mem#esar, maka akan terjadi

e9ek

kompresi

dari

jaringan

paru;paru

yang

menye#a#ka terjadinya gangguan perna9asan. )anyak dokter dan ahli #edah enggan untuk mem#erikan saran inter>ensi #edah untuk kelompok pasien ini. al ini terutama karena peningkatan hasil tes 9ungsi paru setelah operasi kurang  #egitu #ermakna pada pasien emphysematous , khususnya mereka dengan em9isema #ullosa. Selain itu, se#agian #esar pasien gangguan 9ungsi paru yang telah #erat tidak dapat #ertahan terhadap prosedur operasi. 7!8

DEFINISI

)ulla adalah ruang #erisi udara 7diameter mulai dari * eolar. )ulla mirip dengan #le# yaitu pengumpulan udara di su#pleura, di antara lapisan;lapisan pleura >iseral, yang dise#a#kan oleh rupturnya al>eolus. 3dara masuk melalui jaringan interstitial ke dalam lapisan 9i#rosa tipis pleura >isera. al ini mirip dengan aneurisma yang terjadi pada dinding arteri. )iasanya tim#ul di  #agian apikal paru;paru. )le#;#le# keeolar. )ulla paru;paru hampir  selalu multiple, tetapi #erada dalam satu segmen atau lo#us. Eokasi #ulla tersering adalah di lo#us atas paru;paru. )ulla #erukuran #esar 7le#ih dari +"L hemitoraks8 di lo#us kanan paru;paru, yang #iasa dijumpai pada pria usia muda atau setengah  #aya, #iasa dise#ut giant #ullous emphysema atau >anishing lung syndrome,

terutama #ila #ulla memenuhi hampir seluruh hemitoraks. )aik #le# maupun  #ulla, sama;sama dapat menye#a#kan pneumotoraks spontan.7*, +, -8

/am#ar . )le# dan )ulla pada paru;paru 7+8 ETIOLOGI

Penye#a# em9isema #ullosa #elum sepenuhnya diketahui, dianggap #ah5a  penye#a#nya hampir sama dengan em9isema yang lain yaitu #atuk kronis, hilangnya elastisitas paru, #ron
penderita

juga

seperti

genetik

dan

usia

juga

mempengaruhi

 #erkem#angnya penyakit ini. Dan ditemukan adanya kaitan antara merokok dan di9isiensi *;antitripsin dengan ter#entuknya #ulla. 7*, B8 adangkala penting untuk mem#agi pasien dengan #ulla paru;paru ke dalam dua grup #esar, yaitu 7*8 pasien PP& 7penyakit paru;paru o#strukti9  kronis8 dan 7!8 pasien dengan parenkim paru;paru di antara #ulla yang relati9  normal tanpa o#struksi aliran udara. elompok kedua ini #iasanya memiliki ri5ayat mun
Insiden #ulla paru;paru meningkat pada pasien dengan sindrom Mar9an dan sindrom %hlers;Danlos, yang menunjukkan hu#ungan antara kelainan  jaringan ikat dengan penyakit #ulla. arenanya, kemungkinan adanya diagnosis  penyakit jaringan ikat sema
lasi9ikasi pada pasien dengan #ulla #ertujuan untuk memudahkan e>aluasi pasien yang menjadi kandidat pem#edahan dan meramalkan 9ungsi  pernapasan pas
/am#ar . 4. Multiple #ulla ). )ulla yang #esar pada lo#us superior.7+8

PATOFISIOLOGI

Penjelasan mengenai pato9isiologi terjadinya #ulla paru;paru pertama kali diajukan oleh 8!!ke dan 9lades 7*6+!8, se#agai #erikut : a5alnya, mekanisme katup #ola 7ball%4al4e8 antara #ulla dan #ronkus menye#a#kan #ulla mem#esar  seentilasi yang #aik tetapi tanpa disertai per9usi yang #aik, sehingga tim#ul ham#atan gerak di9ragma dan dinding dada, pergeseran mediastinum dan  penekanan pada sisi paru;paru yang sehat di sekitarnya dan pada paru;paru kontralateralnya. 7*8 . Mekanisme ter#entuknya #ulla #elum diketahui dengan pasti. Salah satu  penjelasan yang menjadi perde#atan adalah terjadinya degradasi serat elastik paru;  paru yang dipi
sehingga

terjadi

peningkatan

tekanan

al>eolar,

yang

menye#a#kan udara merem#es ke ruang instertitial paru;paru. emudian udara akan #ergerak ke hilus, terjadilah pneumomediastinum. Dengan meningkatkan tekanan intra;mediastinum, tim#ul ruptur pleura parietal di daerah mediastinum

dan mengaki#atkan terjadinya pneumotoraks. Pemeriksaan histopatologi dan mikroskop elektron pada jaringan yang diam#il intraoperati9 tidak menunjukkan adanya de9ek pada pleura >iseral yang memungkinkan terjadinya perem#esan udara dari #ulla ke ruang pleura.  7*8 Pada re9erensi yang lain dikatakan #ah5a de9isiensi  *;antitripsin merupakan 9aktor risiko #erkem#angnya gejala;gejala pada saluran napas, munitas elastase intrapulmonal dan netro9il elastase 7dihasilkan dari sel;sel in9lamasi8 tidak terkontrol yang menye#a#kan terjadinya panaeolar distal dari #ronkiolus terminalis. Proses ini akan #erlanjut menjadi pem#esaran ruang udara distal disertai ter#entuknya #le#s, kista dan #ulla. arena dinding al>eolar yang kaya kapiler turut rusak pada daerah em9isema, ruang udara yang mem#esar ini memiliki rasio >entilasi per9usi

yang tinggi yang menye#a#kan ter#entuknya

ruang rugi 9isiologis. Peningkatan ruang ruang rugi perna9asan ini akan menurunkan e9isiensi #ernapas, dan menye#a#kan peningkatan kerja napas dan gangguan pertukaran udara.

7*8

erusakan dinding al>eolar juga menye#a#kan penurunan kemampuan rekoil elastis paru;paru dan penurunan tra
rekoil elastik disertai kolapsnya jalan napas ekspirasi menghasilkan hiperin9lasi dan adanya udara yang terperangkap 7air;trapping8 pada daerah em9isema. iperin9lasi ini dapat menekan jaringan paru;paru disekitarnya sehingga rasio >entilasi per9usi akan menurun pada daerah paru;paru yang mengalami  penekanan, yang lama kelamaan menye#a#kan ganggauan pertukaran udara dan hipoksemia. 7*8 esulitan #ernapas pada pasien;pasien dengan #ulla paru;paru terjadi karena dinding dada mengem#ang se
Diagnosis #ulla paru;paru ditegakkan #erdasarkan anamnesis, pemeriksaan 9isik dan penunjang. Pada anamnesis perlu ditanyakan mengenai ke#iasaan merokok dan ri5ayat penyakit dahulu, seperti asma, kelainan kongenital dan PP&./ejala klinis yang mun
ital paru;paru, peru#ahan;  peru#ahan pada tekanan intrathorakal juga te#entuknya kista dan pneumothoraks /ejala klinis yang paling menonjol pada pasien #ulla paru;paru adalah sesak  napas, mulai dari derajat ringan sampai derajat #erat, sesuai kriteria dari ugh

Jones. $idak jarang, #ila #ulla
7*, +, -8

$a#el !. riteria dispneu menurut ugh;Jones 7*8 Derajat De9inisi " $idak ada dispneu pada saat akti9itas I Dispneu saat #erlari atau naik tangga II Dispneu saat #erjalan atau #ersepeda mela5an arah angin III $idak mampu #erjalan le#ih dari *""" m I( $idak mampu #erjalan le#ih dari *"" m ( Dispneu saat #erjalan dalam rumah, memakai pakaian atau men
7*, -8

Dalam hal ini pemeriksaan radiologi digunakan untuk mengidenti9ikasi ukuran, lokasi dan penye#aran  spa&e !&&up#ing lessi!n. Selain itu, pemeriksaan ini juga #erguna untuk menilai kondisi parenkim paru;paru di sekitar #ulla yang  #erman9aat untuk memprediksi meningkatnya 9ungsi paru;paru setelah operasi. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan dalam diagnosis #ulla paru;paru antara lain adalah 9oto polos toraks, #ronkogra9i, angiogra9i, 1$ Sentilasi;per9usi 74entilati!n%perfusi!n s&anning 8.7*8 1 !t! *h!raks Pada 9oto polos toraks, diagnosis #ulla paru;paru dapat ditegakkan apa#ila ditemukan daerah hiperlusens, a>askular, #er#atas tegas dengan dinding tipis. Dinding #ulla menunjukkan gam#aran khas seperti helai ram#ut, tetapi terkadang hanya se#agian dinding saja yang dapat terlihat. arena #ulla akan memerangkap udara pada saat ekpirasi, ukurannya akan relati9 le#ih mem#esar selama ekspirasi. /am#aran toraks pada saat inspirasi dan ekspirasi seringkali juga diperlukan untuk mem#edakan em9isema di9usa dengan #ulla paru;paru yang le#ih terlokalisasi. Pada em9isema di9usa, ekspirasi tidak meningkatkan >olume hemitoraks seolume hemitoraks se#agai aki#at dari de9lasi yang terjadi di paru;  paru normal di sekitar #ulla. 7*8

/am#ar 2. $ampak )ulla pada hemithoraks de=tra 74,)8 )ulla yang #esar pada lo#us paru kanan atas. 7+8

Pada 9oto polos juga dapat dijumpai penekanan jaringan paru;paru oleh  #ulla disertai penekanan pada dia9ragma. Penekanan dia9ragma ini #ersi9at terlokalisir, dengan permukaan atas dia9ragma yang sedikit
Seiring dengan #ertam#ahnya usia dan #erlanjutnya ke#iasaan merokok, kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan 9oto toraks juga akan #ertam#ah  #anyak, seperti dilaporkan oleh il#urn dkk 7*66+8: pada 26B pekerja galangan kapal yang menjalani pemeriksaan 9oto toraks, dijumpai #ulla pada *".L  perokok dan hanya *,L pada yang tidak merokok.!" 4ngka ini akan semakin  #esar apa#ila dilanjukan dengan pemeriksaan 1$ Sensional.  7*8 Penggunaan pertama 1$ Saluasi #ulla dilakukan oleh Fiore dkk 7*6A!8, yang menunjukkan #ah5a 1$ S
9oto

polos

tetap

memegang

peranan

penting.

Diagnosis

 pneumotoraks pada pemeriksaan 9oto polos dapat ditegakkan apa#ila terlihat

gam#aran garis pleura >iseral. )ila gam#aran ini sulit ditemukan, dapat dilakukan  prosedur tam#ahan. Prosedur pertama, pasien di9oto pada posisi tegak dan ekspirasi maksimal. Dengan olume paru;paru akan #erkurang tetapi >olume udara dalam rongga pleura tetap sehingga permukaan pleura >iseral yang  #erkontak dengan udara le#ih keaskular tetap pada posisi 9oto apapun, dan justru mengalami pem#esaran relati9 pada saat ekspirasi maksimal. Diharapkan, kedua  prosedur ini dapat mem#antu mem#edakan pneumotoraks dan #ulla paru;paru.

7*8

C /am#ar +.748 1$ S
sign8 pada hasil 1$ S
#erlokasi

di

su#;pleural,

disertai

em9isema

paraseptal

atau

sentrilo#ullar. R1$ juga sangat #erharga untuk mem#edakan #ulla #esar  terisolasi yang potensial untu direseksi, dari #ulla yang disertai em9isema generalisata yang tidak #isa direseksi. 7*8 Se#elum 1$ Saluasi pre;operati9. Qaitu untuk  mengenali adanya #ronkhiektasis atau kompresi pada #ronkus oleh #ulla di dekatnya. 7*8 $ 6ngi!grafi Pemeriksaan lain yang juga #erma9aat apa#ila tidak ada 1$ Seolar pada #agian peri9er dari  paru;paru adalah indikator utama masih adanya sirkulasi kapiler di paru;paru, yang menandakan #ah5a #agian paru;paru terse#ut masih 9ungsional. Dengan adanya 1$ S
7*8

/am#ar -. 1ontoh gam#aran angiogra9i paru;paru yang menunjukkan area tanpa  pem#uluh darah di dua per tiga in9erior hemitoraks kiri. Pem#uluh;pem#uluh darah ini mengalami kompresi dan terdorong ke atas. 768

; (emeriksaan Rasi! entilasi;  per9usi mem#erikan gam#aran 9ungsi sirkulasi paru;paru yang akan menam#ah in9ormasi mengenai gam#aran struktur paru;paru yang didapat dari 1$ Sentilasi per9usi ini dapat mem#antu menunjukkan area hipoper9usi relati9 yang menjadi kandidat reseksi pada pem#edahan Eung (olume Redu
/am#ar B. 1ontoh gam#aran pemeriksaan >entilasi;per9usi paru;paru yang menunjukkan area tanpa uptake di area kanan atas paru;paru 768 4simetri 9ungsi kedua #elahan paru;paru mengindikasikan dilakukan tindakan #edah pada sisi yang le#ih parah dengan risiko yang le#ih rendah dan kemungkinan per#aikan yang le#ih tinggi. /aensler dkk 7*6A8 menunjukkan  #ah5a pemeriksaan ini #erman9aat untuk menentukan per#edaan 9ungsi kedua  #elahan paru;paru, tetapi tidak terlalu #erman9aat dalam lokalisasi dan penentuan

 #esarnya lesi, karena in9ormasi sema
7*8

KOMPLIKASI Keg&n&*&n

$sutsui dkk 7*6AA8 telah merumuskan tiga gam#aran radiologi yang sering ditemukan pada pasien dengan #ulla dan keganasan, yaitu: *. opasitas nodular di dalam atau di sekitar #ulla !. pene#alan parsial atau di9us dinding #ulla . tanda sekunder dari #ulla 7peru#ahan diameter,
)ulla dapat dengan mudah terkena in9eksi karena terhu#ung dengan saluran trakeo#ronkial misalnya karena organisme pyogeni<, aspergillus, dan  jamur yang #isa #erkem#ang menjadi myati9, dan pem#edahan hanya dilakukan pada kasus;kasus yang sulit sem#uh yang memerlukan drainase atau eksisi. Eiyod pada tahun *626 telah melaporkan adanya #ulla yang #erisi
In9eksi pada #ulla ini akan mengaki#atkan #erkurangnya ukuran #ulla dan terjadinya kontraksi 9i#rotik. Produksi
7*, **8

Hem!-i*i*

Pasien yang memiliki kelainan #ulla dengan komplikasi hemoptisis harus menjalani

#ronkhoskopi untuk

menyingkirkan

kemungkinan

adanya lesi

endo#ronkhial. Demikian pula kemungkinan diagnosis superin9eksi 4spergillus  juga harus dapat disingkirkan terle#ih dahulu. e#anyakan hemoptisis yang terjadi terkait dengan #ulla yang terin9eksi dan dapat dio#ati seati9. Dengan hilangnya in9eksi, hemoptisis #iasanya akan #erhenti dengan sendirinya. Fitzgerald dkk 7*6B28 dan )erry dan &
7*8

Pneum!!#&*

)ulla paru;paru merupakan 9aktor predisposisi terjadinya pneumotoraks. Pneumotoraks pada pasien dengan #ulla terjadi karena ruptur #ulla. Pneumotoraks  jenis ini tidak #oleh hanya diterapi dengan pemasangan
akan

menye#a#kan

ter#entuknya

9istula

#ronkopleural

yang

menye#a#kan paru;paru sulit mengem#ang sepenuhnya. arenanya, reseksi #ulla disertai penutupan
7*8

4ngka rekurensi pneumotoraks spontan dari #er#agai studi #erkisar antara *-;+! persen. Se#agian #esar terjadi dalam periode - #ullan sampai ! tahun setelah pneumotoraks pertama. )ukti radiologis #erupa ditemukannya 9i#rosis  paru;paru, ha#itus pasien yang astenikus, ri5ayat ke#iasaan merokok dan usia muda dilaporkan se#agai 9aktor risiko independen rekurensi pneumotoraks spontan ini. 'amun demikian, ditemukannya #ulla paru;paru #ersamaan dengan  pneumotoraks ternyata tidak dapat dipakai untuk memprediksi kemungkinan terjadinya rekurensi pneumotoraks. Studi yang dilakukan oleh Smith dkk 7!"""8 tidak #erhasil mengumpulkan
7*8

Se#uah studi kasus oleh Sato

dkk 7!"""8 melaporkan satu kasus

 pneumotoraks #erulang pada pasien dengan #ulla. 'amun demikian, pada pasien ini dijumpai penyakit lain yaitu poliomielitis ju>enilis yang #erhu#ungan dengan terjadinya kelainan jaringan insterstitial paru;paru. 7*8 PEMBEDAHAN

$ujuan pem#edahan pada #ulla paru;paru adalah meru#ah status 9ungsional sisi  paru;paru yang terkena, yaitu dengan: *. menghilangkan gangguan restriksi paru;paru !. meningkatkan komplians paru;paru dan diameter jalan napas

. meningkatkan rasio >entilasi per9usi 2. mengurangi ruang rugi 9isiologi768 eempat tujuan ini le#ih mudah di
7*8

Pem#edahan akan mem#erikan man9aat pada pasien dengan  spa&e !&&up#ing lesi!n atau parenkim non 9ungsional terlokalisasi yang menekan  jaringan paru;paru yang normal. %ksisi untuk mengangkat spaentilasi dan per9usi #agian paru;paru yang sehat dapat #erjalan kem#ali, dan terjadi  penurunan ruang rugi serta >olume residual. Pem#edahan yang dilakukan harus sedapat mungkin menpertahankan jaringan paru;paru yang masih #er9ungsi, antara lain dengan menghindari reseksi mayor seperti lo#ektomi. Prinsip ini  penting, terutama pada pasien;pasien dengan penyakit paru;paru yang mendasari terjadinya #ulla. 7*8 Indikasi umum dilakukannya tindakan pem#edahan pada pasien dengan #ulla  paru;paru adalah: *. esulitan #erna9as sedang sampai #erat !. )ulla yang meliputi le#ih dari *@ hemitoraks . /am#aran 1$ S
2. Ditemukannya komplikasi #ulla, seperti pneumotoraks, in9eksi, keganasan atau hemoptisis. Pasien dengan kategori I dan II merupakan kandidat yang ideal untuk   pem#edahan dengan hasil yang memuaskan. Sedangkan pasien;pasien dengan kategori III dan I( harus diseleksi dengan ketat se#elum diputuskan untuk untuk  dilakukan pem#edahan, karena pasien dalam kategori ini memiliki hasil akhir   #erupa 9ungsi pernapasan dan penurunan gejala yang le#ih sulit diramalkan. )ulla yang disertai kerusakan jaringan paru;paru yang #erat juga menjadi kendala dalam tindakan pem#edahan karena jenis terapi yang dapat dilakukan le#ih ter#atas, salah satu diantaranya adalah transplantasi paru;paru. 7*8 Sedangkan yang menjadi kontraindikasi tindakan #edah pada pasien dengan #ulla paru;paru antara lain: *. )erat #adan yang tidak normal 7HB"L atau *"L )) ideal8 !. Penyakit penyerta yang meningkatkan risiko pem#edahan . $idak #ersedia ikut dalam upaya reha#ilitasi 9isik pra dan  pas
Teni O-e#&*i

Pem#edahan dapat dilakukan dengan dua pendekatan, yaitu torakotomi ter#uka 7open thora
)er#agai penelitian terus dilakukan untuk mem#andingkan e9ekti9itas (4$S di#adingkan torakotomi ter#uka, namun sampai kini #elum ada penelitian yang #erhasil menunjukkan superioritas dari salah satu teknik di#andingkan yang lain, terutama terkait dengan #iaya yang diperlukan.  7*8 Dalam #e#erapa dekade terakhir, (4$S mengalami perkem#angan yang  pesat,

didukung dengan

perkem#angan tekhnologi dan semangat

untuk 

mengem#angkan tindakan operasi yang minimal in>asi9. Di#andingkan dengan rongga lain dalam tu#uh, dada adalah rongga yang paling entilasi satu paru;  paru8, akan dijumpai ruangan yang er alat;alat operasi. Dari sisi lain, pelepasan sitokin pro;in9lamasi dan anti;in9lamasi pasensional dan (4$S $orakotomi kon>ensional

7*8

(4$S

euntungan Masa pera5atan@pemulihan em#ali #ekerja pas
Eama Eama Ee#ih murah

1epat 1epat Ee#ih mahal



minimal

 'amun demikian, #iaya yang diperlukan untuk (4$S, terutama di negara  #erkam#ang, masih terlalu #esar. arenanya, perlu dikem#angkan #e#erapa strategi khusus untuk mengurangi #iaya;#iaya ini, antara lain dengan modi9ikasi instrumen pem#edahan, pem#atasan penggunaan alat;alat khusus dan penggunaan teknik penjahitan per endoskopik yang #aik se#agai alternati9 penggunaan stapler   per endoskopik. 7*8 Satu hal yang penting dalam mengem#angkan (4$S, adalah #ah5a teknik  ini #ukanlah pengganti torakotomi, tetapi le#ih se#agai pelengkap yang diperlukan oleh ahli #edah dalam menangani kasus;kasus #edah toraks. arenanya (4$S harus dilakukan oleh ahli #edah yang sudah mahir melakukan operasi torakotomi. Penggunaan (4$S le#ih ditujukan untuk pneumotoraks spontan primer. Sedangkan untuk pneumotoraks spontan sekunder 7disertai kondisi patologis paru;paru lain8 dan pasien;pasien yang pernah menjalani torakotomi se#elumnya 7dikha5atirkan telah terjadi perlekatan;perlekatan8 le#ih  #aik menjalani terapi dengan torakotomi. 7*8 $indakan #edah untuk #ulla antara lain adalah drainase intraka>iter  7 9r!mpt!n8, #ulektomi dan reseksi paru;paru.

D#&in&*e in#&&;ie#  7)rompton8

Prosedur ini pertama kali diperkenalkan oleh Monaldi se#agai tekhnik dua tahap, untuk mengurangi risiko terjadinya pneumotoraks dan perlekatan pleura. Dilakukan dengan memasukkan iodine pa
#ulla

tiga

minggu

kemudian.

emudian

M<4rthur

7*6BB8

mengem#angkan tekhnik satu tahap atau tekhnik )rompton. Se#agian keiseral dan dinding #ulla. Setelah itu, pleura dan #ulla di#uka di antara jahitan dan kateter Foley dimasukkan. )alon kateter dikem#angkan dengan udara, jahitan diperketat, kemudian ujung kateter dimasukkan ke 5ater sealed. Se#agai tam#ahan,
7*, *!8

$ekhnik )rompton ini sederhana, aman dan e9ekti9 apa#ila dilakukan pada  pasien yang tepat. Eokasi #ulla yang tepat dapat diketahui dengan 1$ S
7*, *!8

/am#ar A. Drainase intraka>iter )rompton 7*!8

Bue!mi

Indikasi umum yang diterima untuk operasi #ullektomi elekti9 adalah dispneu yang #erat 5alaupun telah mendapatkan penanganan medis pada pasien dengan em9isema dan #ulla yang #erukuran sekurang;kurangnya "L dari hemithoraks . Seseorang dengan #ulla #erukuran kurang dari "L dari hemitoraks tidak

terlalu

#erman9aat

untuk

dilakukan

reseksi

dan

#e#erapa

ahli

merekomendasikan sekurang;kurangnya +"L akan le#ih optimal. 7*8 ontraindikasi #ullektomi yaitu >anishing lung syndrome, #roniseral di#alik ke arah atas dan dipasang stapler di #agian #asal #ula. Stapler dipasang #erkali;kali sampai seluruh  permukaan yang ter#uka di #agian #asal #ula tertutup. Dua lapis pleura ini  #ertindak se#agai landasan stapler dan men
/am#ar 6 . )ullektomi dengan pendekatan torakotomi ter#uka

7*8

)ulektomi dengan (4$S yang #anyak dikerjakan adalah dengan teknik   portal. Pasien di#aringkan dalam posisi lateral deku#itus dengan 9leksi meja operasi tepat di #a5ah areola mamae. Portal torakoskop dipasang pada ruang interkostal B atau A di garis mid;aksilaris. Portal kedua diletakkan di depan ujung skapula pada garis aksilaris posterior, dan portal ketiga diletakkan di ruang interkostal + atau - di garis aksilaris anterior. Setelah instrumen siap, hemitoraks diperiksa dengan seksama untuk menisualisasi yang le#ih #aik dari #atas;#atas #ula dan jaringan paru;

 paru yang masih sehat. $erkadang dijumpai pula perlekatan pleura yang memerlukan tindakan adesiolisis. Setelah itu, pada #atas pinggir #ula dipasang stapler endoskopik atau #isa juga dengan menjahit tepi #atas pemotongan #ula.

7*,

*28

/am#ar *". Prosedur )ulle
Reseksi paru;paru #erupa lo#ektomi atau segmentektomi jarang dilakukan  pada #ulla paru;paru, tetapi mungkin menjadi prosedur pilihan apa#ila seluruh

lo#us atau segmen sudah diganti oleh #ulla. Eo#ektomi dapat mengurangi risiko ke#o
E(RS telah menjadi terapi yang e9ekti9 se#agai tam#ahan pada  penatalaksanaan pasien dengan em9isema #erat. E(RS dilakukan se#agai upaya untuk mengem#alikan hu#ungan antara >olume paru;paru dan ukuran dinding dada, yang akan meningkatkan mekanika pernapasan, kerja pernapasan dan keseim#angan >entilasi per9usi 7olume total paru;paru se#anyak !"; "L.7*, B8 E(RS yang dilakukan dengan mengangkat daerah hiperin9lasi yang  per9usinya #uruk dapat memper#aiki kondisi pasien. 'amun demikian, se#agai salah satu jenis operasi mayor, E(RS memiliki angka mor#iditas dan mortalistas yang tinggi. 3ntuk itu, dikem#angkan #er#agai metode E(RS yang in>asi9  minimal tanpa perlu melakukan torakotomi.

7*8

Pasien yang menjalani E(RS #ilateral pada lo#us atas tanpa #ulla menunjukkan peningkatan kapasitas paru;paru total paksa, F%(*, aliran ekspirasi, konduktansi jalan napas, dan penurunan hiperin9lasi pada $E1, yang semuanya terjadi karena peningkatan kemampuan rekoil elastik paru;paru. Pas
meningkatnya 9ungsi paru;paru yang tersisa. Pas
dan

peningkatan

tekanan

transdia9ragmatik

karena

otot;otot

 pernapasan turut #ekerja.7*, B, **8 Pasien;pasien dengan em9isema #ulosa #erat mengalami peningkatan yang  #ermakna dari toleransi terhadap akti9itas setelah eksisi #ulla, mekanisme yang mendasari peningkatan ini adalah mengem#angnya paru;paru yang semula tertekan oleh #ulla. 7*, B8 Eung (olume Reduas
re
dan

peningkatan

kemampuan

mekanik

paru;paru

dengan

 #erkurangnya kompresi 9ungsional pem#uluh;pem#uluh darah pulmonal.  7*, B8 K!m-i&*i Pembe'&.&n '&n Pen&ng&n&nn5&

Pem#edahan pada em9isema #ulosa tidak sulit dilakukan apa#ila indikasinya

tepat,

disertai

pemilihan

teknik

operasi

yang

sesuai

dan

 penatalaksanaan pas
udara pasasi dengan #aik. onser>asi jaringan paru;paru yang masih normal ini sangat penting untuk menjamin per#aikan 9ungsional paru;paru dari  pasien. Fi#rin glue selain #er9ungsi se#agai #ahan penyam#ung, juga dapat memper
omplikasi lain yang mungkin terjadi pas
Penatalaksanaan

paripurna

untuk

#ulla

paru;paru

adalah

dengan

 pem#edahan. asus;kasus yang asimtomatik memang #elum mem#utuhkan tindakan #edah. Pada keadaan semaati9 7non  #edah8. $erapi konser>ati9 juga dilakukan pada pasien;pasien yang menolak untuk  menjalani pem#edahan atau yang mempunyai kontraindikasi terhadap tindakan  #edah. 7*8 Pasien;pasien yang termasuk dalam kategori ini harus menjalani  pemantauan #erkala disertai pera5atan pro9ilaksis paru;paru yang ketat.

Pera5atan

itu

meliputi

menghilangkan

ke#iasaan

merokok,

dan

jika

memungkinkan menghilangkan paparan terhadap #ahan iritan paru;paru lain,  penaluasi ulang untuk menilai  perlunya dikerjakan terapi #edah. 7*8 KESIMPULAN

)ulla pada paru;paru #anyak dihu#ungkan dengan pneumotoraks spontan, tetapi perannya se#agai 9aktor predisposisi pneumotoraks #erulang masih #elum terungkap dengan jelas. )anyak 9aktor yang terkait dengan #ulla paru;paru,namun karena kasus #ulla paru;paru ini masih
7*8

Diagnosis #ulla dengan memperhatikan anamnesis, pemeriksaan 9isik dan  pemeriksaan radiologi yang sesuai diperlukan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pem#edahan. Saat ini telah #erkem#ang #er#agai pilihan pem#edahan yang dapat dilakukan pada #ulla paru;paru. Pemilihan tindakan operasi disesuaikan dengan ke#utuhan klinis, ketersediaan alat, dan ke#iasaan operator. Penanganan yang #aik  tentu saja akan mem#erikan hasil yang memuaskan, terutama dari segi  peningkatan kualitas hidup pasien.

7*8