LAPORAN BST STROKE HEMORAGIK
Diajukan untuk Melengkapi Melengkapi Tugas Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang
Disusun oleh : Siti Khotijah H2A0202
Pe!"i!"in# Klini$: %&'Isti(o!ah) S*'S
+AK,LTAS KEDOKTERAN ,NI-ERSITAS M,HAMMADI.AH SEMARANG SEMARANG 20/
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK ILM, PEN.AKIT SARA+
Presentasi laporan kasus dengan judul :
STROKE HEMORAGIK
Diajukan untuk Melengkapi Melengkapi Tugas Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang
Disusun Oleh: Siti Khotijah H!"#"# Telah Telah disetujui oleh Pem$im$ing: %ama pem$im$ing
Tanda Tangan
dr& Isti'omah( Sp&S
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK ILM, PEN.AKIT SARA+
Presentasi laporan kasus dengan judul :
STROKE HEMORAGIK
Diajukan untuk Melengkapi Melengkapi Tugas Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang
Disusun Oleh: Siti Khotijah H!"#"# Telah Telah disetujui oleh Pem$im$ing: %ama pem$im$ing
Tanda Tangan
dr& Isti'omah( Sp&S
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
BAB I
PENDAH,L,AN
Stro Stroke ke adal adalah ah peny penye$ e$a$ a$ kem kematia atian n dan dan disa disa$i $ili lita tass utam utama& a& Deng Dengan an kom$inasi seluruh tipe stroke se)ara keseluruhan( stroke menempati urutan ketiga penye$a$ utama kematian dan urutan pertama penye$a$ utama disa$ilitas& Mor$iditas yang le$ih parah dan mortalitas yang le$ih tinggi terdapat pada stroke hemoragik di$andingkan stroke iskemik& Hanya "* pasien yang mendapatkan kem$ali kemandirian ffungsionalnya& ungsionalnya&+#((,Menurut definisi .HO( stroke adalah suatu tanda klinis yang $erkem$ang se)ara )epat aki$at gangguan otak fokal atau glo$al aki$at dan dan gejala/gejala yang $erlangsung 0 jam atau le$ih dan dapat menye$a$kan kematian tanpa adanya penye$a$ lain yang jelas selain 1askular&+Stro Stroke ke hemo hemorag ragik ik
adal adalah ah strok strokee yang yang terja terjadi di apa$ apa$il ilaa lesi lesi 1asku 1askula lar r
intrase intrasere$ re$rum rum mengala mengalami mi ruptur ruptur sehing sehingga ga terjadi terjadi perdar perdaraha ahan n kedalam kedalam ruang ruang su$arak su$arakno noid id atau atau langsu langsung ng kedala kedalam m jaringa jaringan n otak& otak&+0- Stroke Stroke hemoragik hemoragik dapat di$agi di$agi menjadi menjadi su$tip su$tipe( e( yaitu yaitu perdar perdaraha ahan n intrase intrasere$ re$ral ral +PIS+PIS- yaitu yaitu terjadi terjadi perdarahan langsung kejaringan otak atau dise$ut juga se$agai perdarahan parenkim otak( dan perdarahan su$arakhnoid +antara ara)hnoid dan dan piamater-& +-
,
BAB II STAT,S STAT,S PASIEN I'
IDENTITAS %ama 2mur !gama 4enis Kelamin Suku Pekerjaan !lamat Status Diruang Tangga nggall Mas Masuk uk 7S Tanggal Tanggal pemeriksaan pemeriksaan %o 7M
: Tn&! : 3, tahun : Islam : 5aki/laki : 4a6a : Tidak $ekerja : Kendal : Menikah : Bangsal Kenanga 7S2D Tugurejo Tugurejo Semarang : #8 #8 Sep Septe tem$ m$er er "# "#3 3 : 3 Septem$ Septem$er er "#3 : 9#,,3
DA+TAR MASALAH I'
ANAMNESA
!namnesis dilakukan se)ara autoanamnesis dan alloanamnesis di Bangsal kenanga kenanga 7S2D Tugurejo Tugurejo Semarang Semarang pada tanggal 3 Septem$er Septem$er "#3 pukul #0&," #& Keluhan 2tama : Kelumpuhan anggota gerak kiri & 7i6ay i6ayat at Peny Penyak akit it Sekar ekaran ang g : a- Onset : Ti$a/ti$a Ti$a/ti$a saat sedang ke Kamar Mandi $- 5okasi : !nggota gerak kiri )- Kron ronologi : Pada dini hari tanggal #8 Septem$er "#3 pasien ti$a/ti$a terjatuh setelah dari Kamar Mandi( dan sempat tidak sadarkan diri& Pasien mengeluh anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan& Pasien merasa $adannya lemas( matanya tidak $ias ter$uka dan susah diajak komunikasi& Pukul "0&"" pasien diantar keluarganya ke I;D 7S2D Tugurejo Semarang karena pasien kehilangan kesadaran& d- Kual Kualit itas as : Kaki Kaki dan dan tang tangan an kiri kiri dapa dapatt dige digera rakk kkan an(( kaki
0
dan tangan
kiri
$isa
mela ela6an
gra1itasi e- Kuantitas
namun
tidak
$isa
mela6an
tahanan ringan& : Pasien sulit untuk $erjalan( jika $erjalan
harus di$antu f-
konomi Pasien tinggal $ersama anak/anaknya& Biaya pengo$atan ditanggung BP4S& Ke$iasaan merokok +=-( minum alkohol +/-( minum o$at/o$atan +/-& Kesan ekonomi : )ukup
II' PEMERIKSAAN +ISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Kenanga
7S2D Tugurejo
Semarang pada tanggal 3 Septem$er "#3 pukul #0&,"& A' Status Gene&alis a& Keadaan umum : Tampak sakit sedang $& Kesadaran Kualitatuif : ?ompos mentis Kuantitatif : ;?S : > 0M3@9A #9 )& Status ;ii : kesan )ukup d& @ital Sign TD
: #09C9 mmHg
%adi
: 3 Emenit( regular( isi dan tegangan )ukup
77
: "E C menit( regular
Suhu
: ,3(9 F?
B' Status Inte&nus
9
a Ke*ala
Kesan meso)ephal& " Mata
Konjungti1a palpe$ra anemis +/C/-( Sklera ikterik +/C/-( pupil anisokor +0mmC(9mm) reflek pupil direk +/C=-( reflek pupil indirek +/C=-& 1 Telin#a
Sekret +/C/-( darah +/C/-( nyeri tekan mastoid +/C/-( pem$esaran K;B+/C/% Hi%un#
%apas )uping hidung +/C/-( sekret +/C/-( epistaksis +/C/-( deformitas +/e Mulut
Bi$ir kering +/-( $i$ir sianosis +/-( lidah kotor +/-( gusi $erdarah +/-( Tonsil T#/T#( faring hiperemis +/-& Lehe&
Simetris( trakea di tengah( pem$esaran K;B +/-( tiroid +%ormal-( nyeri tekan+/-( 4@P meningkat +/-&
# Tho&a3 De3t&a De*an 1. Inspeksi Bentuk dada
Hemitorak Dinamis 2. Palpasi Stem fremitus %yeri tekan Pele$aran I?S !r)us ?osta 3. Perkusi
4. Auskultasi Suara dasar Suara tam$ahan
Sinist&a
G 5ateral posterior Simetris Simetris
!ntero
G 5ateral posterior Simetris Simetris
!ntero
DeEtra A sinistra DeEtra A sinistra +/ +/ +/ +/ %ormal %ormal Sonor diseluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru @esikuler .heeing+/-( ronki +/-
Bela$an# 1. Inspeksi
3
@esikuler .heeing+/-( ronki +/-
Bentuk dada Hemitorak 2. Palpasi Stem fremitus %yeri tekan Pele$aran I?S 3. Perkusi Suara lapang paru Peranjakan paru
Dalam $atas normal Simetris
Dalam $atas normal Simetris
DeEtra A sinistra +/+/-
DeEtra A sinistra +/ +/-
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Sulit dinilai Sulit dinilai
4. Auskultasi Suara dasar Suara tam$ahan
@esikuler .heeing+/-( ronki +/-
Ta!*a$ ante&io& *a&u
@esikuler .heeing+/-( ronki +/-
Ta!*a$ *oste&io& *a&u
SD : 1esikuler
SD
:
1esikuler ST : ronki +/-( 6heeing +/-
ST : ronki +/-( 6heeing +/-
4o& 5
Inspeksi
: i)tus )ordis tidak tampak
5
Palpasi
: i)tus )ordis tidak tera$a
5
Perkusi
:
$atas atas
: I?S II parasternal sinistra
pinggang jantung
: I?S III parasternal sinistra
$atas kanan $a6ah
: I?S @ linea sternalis deEtra
kiri $a6ah
: I?S @ linea mid)la1i)ula sinistra # )m kearah medial
konfigurasi jantung
: dalam $atas normal
5
!uskultasi
: reguler
Suara jantung murni: SI(SII +normal- reguler& Suara jantung tam$ahan gallop +/-( murmur +/h A"%o!en
Inspeksi
: Permukaan datar( 6arna sama seperti kulit di sekitar(
ikterik +/-( spider ne1i +/-& !uskultasi : Bising usus +=- tiap 9 detik( $ruit hepar +/-( $ruit aorta a$dominalis+/-( $ruit a& ilia)a deEtra +/-( $ruit a& ilia)a sinistra +/-& Perkusi
: Timpani seluruh regio a$domen( pekak sisi +=- normal(
pekak alih +/-( ruang trau$e +timpani-& Palpasi
: %yeri tekan +/-( hepar tidak tera$a( lien tidak tera$a( O$turator Sign+=-
i E$st&e!itas Superior /C/ /C/ /C/ /C/
!kral dingin Oedem Sianosis 4aundi)e
B' Status Neu&olo#is #& Kepala Bentuk %yeri tekan Simetris & 5eher Sikap ;erakan Kaku kuduk
Inferior /C/ /C/ /C/ /C/
: mesosefal :/ : simetris : normal : normal :/
,& %er1i ?ranialis % I& +O5
Kanan
Kiri
%ormal
%ormal
% II& +OPTIK2S-
Kanan
Kiri
Daya penglihatan 5apang pandang
%ormal %ormal
%ormal %ormal
% III&+OK25OMOTO7I2SPtosis 7eflek )ahaya langsung ;erak mata ke atas ;erak mata ke $a6ah 7eflek akomodasi ;erak mata medial 2kuran pupil Bentuk pupil Diplopia
Kanan +/midriasis %ormal %ormal %ormal %ormal 0 mm Bulat )entral reguler +/-
Kiri +/ %ormal %ormal %ormal %ormal %ormal (9 mm Bulat )entral reguler +/-
% I@& +T7OKH5>!7IS;erak mata lateral $a6ah Diplopia
Kanan %ormal +/-
Kiri %ormal +/-
% @& +T7I;>MI%2S-
Kanan
Kiri
Menggigit Mem$uka mulut 7eflek masseter Sensi$ilitas 7eflek kornea
+=+=+=+=+=-
+=+=+=+=+=-
% @I& +!BD2S>%;erak mata ke lateral Diplopia
Kanan %ormal +/-
Kiri %ormal +/-
% @II& +
Kanan
Kiri
Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata 5ipatan naso/la$ia Sudut mulut Senyum Menggem$ungkan pipi Ti) fasialis
%ormal +/ %ormal %ormal %ormal normal normal /
%ormal %ormal %ormal %ormal merot +/+//
8
% @III& +!K2STIK2SMendengar suara
Kanan %ormal
Kiri %ormal
Penurunan pendengaran
+/-
+/-
% I& +;5OSO2S-
Kanan
Kiri
!rkus faring Sengau Tersedak
simetris +/+/+/-
simetris +/+/+/-
% & +@!;2S-
Kanan
Kiri
!r)us faring Bersuara Menelan
Simetris +=+=-
Simetris +=+=-
% I& +!KS>SO7I2SMemalingkan kepala Mengangkat $ahu Sikap $ahu
Kanan !dekuat !dekuat simetris
Kiri !dekuat !dekuat Simetris
%& II +HIPO;5OS2S-
Kanan
Kiri
Sikap lidah !rtikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah
%ormal Pelo / = /
%ormal Pelo / / /
Kanan
Kiri
Tidak ada Tidak ada Tidak ada %ormal
Tidak ada Tidak ada Tidak ada %ormal
%ormal 0/0/0 %ormal +=- normal +=- normal
%ormal ,/,/, %ormal +=- normal +=- normal
+=- normal +=- normal
+=- normal +=- normal
Badan dan anggota gerak ANGGOTA GERAK ATAS Ins*e$si: Drop hand ?la6 hand Kontraktur .arna kulit Siste! !oto&i$ : ;erakan Kekuatan Tonus Sensi$ilitas %yeri Rele$ isiolo#i$ : Bisep Trisep
#"
kiri
7adius Rele$ Patolo#i : Hoffman Tromer
+=- normal
+=- normal
+/+/-
+/+/-
ANGGOTA GERAK BA6AH
Kanan
Kiri
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada %ormal
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada %ormal
%ormal 0/0/0 %ormal +/+=- normal %ormal %ormal
%ormal ,/,/, %ormal +/+=- normal %ormal %ormal
Kanan
Kiri
/ /
/ /
/ /
/ /
/ / /
/ / /
Inspeksi: Drop foot ?la6 foot Pit)herJs foot Kontraktur .arna kulit Siste! !oto&i$ ;erakan Kekuatan Tonus Klonus 7eflek fisiologik +patellaSensi$ilitas %yeri
Keterangan Rele$ Patolo#is Ba$inski ?haddo)k Ran#san# Menin#eal Kaku Kuduk Kernig sign Ran#san# Ra%i$ule& Tes 5asegue Tes Patrik Tes Kontra Patrik
0& Pemeriksaan Otonom Dan
Seorang laki/laki 3, tahun datang diantar keluarganya ke I;D 7S2D Tugurejo Semarang karena penurunan kesadaran dan anggota gerak ##
kiri tidak dapat digerakkan& Pasien merasa $adannya lemas( dan susah diajak komunikasi& Mual +/-( muntah +/-( nyeri kepala +=-( demam +/-( kejang +/-( $i)ara pelo +=-( B!B dan B!K normal& Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang ( ;?S >0M3@9( TD:
#09C9 mmHg( mata anisokor dengan
diameter ukuran pupil mata kanan 0mm dan pupil mata kiri (9 mm& Terdapat parese n& @II dan n& II sinistra sentral dan Hemiparese sinistra spastik& -' DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
: Hemiparese sinistra spastik Parese n&@II dan n& II sinitra sentral
Diagnosis Topis
: Pons
Diagnosis >tiologis
: Stroke Hemoragik
-I' PLANNING
#& DE a& 5a$oratorium : darah rutin( elektrolit( ;DS( profil lipid $& ?T/S)an kepala non kontras & Terapi Medika mentosa a& Inj )iti)olin E 9"" mg $& Inj asam traneEamat , E # g )& Manitol drip 0 E #9 )) d& Inj ranitidin E 9" mg e& !mlpodipin # E #" mg %on medika mentosa: a& Bed rest $& Terapi latihan fisik dan latihan mo$ilisasi ,& Monitoring :
#
a& Keadaan umum $& Tanda 1ital )& Defisit neurologi 0&
>dukasi a& Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien( penye$a$( faktor pen)etus dan penatalaksanaan& $& Menjelaskan kepada keluarga dan pasien untuk latihan fisioterapi jika keluhan mereda
PROGNOSA
uo ad 1itam
: du$ia ad malam
uo ad sanam
: du$ia ad malam
uo ad fungsionam
: du$ia ad malam
BAB II TIN7A,AN P,STAKA
I'
Deinisi
Stroke hemoragik
adalah stroke yang terjadi apa$ila lesi 1askular
intrasere$rum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan kedalam ruang
#,
su$araknoid atau langsung kedalam jaringan otak&+0- Stroke hemoragik dapat di$agi menjadi su$tipe( yaitu perdarahan intrasere$ral +PIS- yaitu terjadi perdarahan langsung kejaringan otak atau dise$ut juga se$agai perdarahan parenkim otak( dan perdarahan su$arakhnoid +antara ara)hnoid dan piamater-& +-
II' E*i%e!iolo#i
Stroke merupakan penye$a$ kematian ketiga dan penye$a$ utama ke)a)atan& Sekitar "( * dari populasi $arat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya akan meninggal pada tahun $erikutnya dan $ertahan hidup dengan ke)a)atan dan sepertiga sisanya dapat sem$uh kem$ali seperti semula& Dari keseluruhan data di dunia( ternyata stroke se$agai penye$a$ kematian men)apai 8* +sekitar 0 juta dari total kematian pertahunnya-& +,Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang $esar dalam kehidupan modern saat ini& Di Indonesia( diperkirakan setiap tahun terjadi 9""&""" penduduk terkena serangan stroke( sekitar (9 * atau #9&""" orang meninggal( dan sisanya )a)at ringan maupun $erat& 4umlah penderita stroke )enderung terus meningkat setiap tahun( $ukan hanya menyerang penduduk usia tua( tetapi juga dialami oleh mereka yang $erusia muda dan produktif& Stroke dapat menyerang setiap usia( namun yang sering terjadi pada usia di atas 0" tahun& !ngka kejadian stroke meningkat dengan $ertam$ahnya usia( makin tinggi usia seseorang( makin tinggi kemungkinan terkena serangan stroke&+0-
III' Anato!i %an -as$ula&isasi Ota$ Sistem persyarafan utama manusia ter$agi atas $agian yaitu sistem
syaraf pusat +otak- dan sistem syaraf tepi +tulang $elakang-& #&Otak +sistem syaraf pusat-
#0
Otak mempunyai lima $agian utama( yaitu: otak $esar +sere$rum-( otak tengah +mesensefalon-( otak ke)il +sere$elum-( sumsum sam$ung +medulla o$longata-(dan jem$atan 1arol a& Otak $esar +sere$rumOtak $esar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental( yaitu yang $erkaitan dengan kepandaian +intelegensi-( ingatan +memori-(kesadaran( dan pertim$angan& Otak $esar merupakan sum$er dari semua kegiatanCgerakan sadar atau sesuai dengan kehendak( 6alaupun ada juga $e$erapa gerakan refleks otak& Pada $agian korteks sere$rum yang
#9
$er6arna kela$u terdapat $agian penerima rangsang +area sensor- yang terletak di se$elah $elakang area motor yang $erfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon rangsangan& Selain itu terdapat area asosiasi yang menghu$ungkan area motor dan sensorik& !rea ini $erperan dalam proses $elajar( menyimpan ingatan( mem$uat kesimpulan( dan $elajar $er$agai $ahasa& Di sekitar kedua area terse$ut dalah $agian yang mengatur kegiatan psikologi yang le$ih tinggi& Misalnya $agian depan merupakan pusat proses $erfikir +yaitu mengingat( analisis( $er$i)ara( kreati1itas- dan emosi& Pusat penglihatan terdapat di $agian $elakang& $& Otak tengah +mesensefalonOtak tengah terletak di depan otak ke)il dan jem$atan 1arol& Di depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar kelenjar endokrin& Bagian atas +dorsal- otak tengah merupakan lo$us optikus yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata( dan juga merupakan pusat pendengaran& )& Otak ke)il +sere$elumSere$elum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi se)ara sadar( keseim$angan( dan posisi tu$uh& Bila ada rangsangan yang merugikan atau $er$ahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan& d& 4em$atan 1arol +pons 1aroli4em$atan 1arol $erisi sera$ut saraf yang menghu$ungkan otak ke)il $agian kiri dan kanan( juga menghu$ungkan otak $esar dan sumsum tulang $elakang& e& Sumsum sam$ung +medulla o$longataSumsum sam$ung $erfungsi menghantar impuls yang datang dari medulla spinalis menuju ke otak& Sumsum sam$ung juga mempengaruhi jem$atan( refleks fisiologi seperti detak jantung( tekanan darah( 1olume dan ke)epatan respirasi( gerak alat pen)ernaan( dan sekresi kelenjar pen)ernaan& Selain itu( sumsum sam$ung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti $ersin( $atuk( dan $erkedip& & Sumsum tulang $elakang +medulla spinalis-
#3
Pada penampang melintang sumsum tulang $elakang tampak $agian luar $er6arna putih( sedangkan $agian dalam $er$entuk kupu/kupu dan $er6arna kela$u& Pada penampang melintang sumsum tulang $elakang ada $agian seperti sayap yang ter$agi atas sayap atas dise$ut tanduk dorsal dan sayap $a6ah dise$ut tanduk 1entral& Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang $elakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang $elakang melalui tanduk 1entral menuju efektor& Pada tanduk dorsal terdapat $adan sel saraf penghu$ung +asosiasi konektor- yang akan menerima impuls dari sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motori)
-as$ula&isasi Ota$ Dua pertiga depan kedua $elahan otak dan struktur su$ kortikal
mendapat dari sepasang arteri karotis interna( sedangkan sepertiga $agian $elakang yang meliputi sere$elum( korteks oksipital $agian posterior dan $atang otak( memperoleh darah dari sepasang arteri 1erte$ralis kanan dan kiri yang kemudian $ersatu menjadi arteri $asillaris& Kedua arteri utama ini dise$ut sistem karotis interna dan sistem 1erte$ro$asiller& Kedua sistem ini $eranastomosis
mem$entuk
sirkulus
arteriosus
.illisi&
Sirkulus
ini
merupakan lingkaran tertutup dan $erada didasar hipotalamus )hiasma
#
optikum& Sirkulus ini( mempunyai salah satu )a$ang aorta yang menjadi arteri perforata&+9Trunkus $rakiosefalik mun)ul dari arkus aorta di $elakang manu$rium sternum dan $er)a$ang menjadi arteri su$kla1ia kanan dan arteri karotis komunis kanan setinggi sendi sternokla1ikula& Sedangkan arteri karotis komunis kiri dan arteri su$)la1ia kiri mun)ul langsung dari arkus aorta& !rteri karotis komunis kemudian $er)a$ang menjadi arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna kanan dan kiri setinggi kartilago tiroid dengan posisi arteri karotis eksterna disisi medial&+9!rteri karotis eksterna $er)a$ang / )a$ang menjadi arteri tiroid superior( arteri lingual( arteri fasial( arteri maksillaris anterior& Sedangka arteri karotis interna( $erjalan sepanjang leher $agian dalam tampa per)a$angan& Selama perjalanannya melalui kanalis karotikus dari tulang petrosus dan sinus ka1ernosus( mem$eri per)a$angan +ke)il/ke)il- ke dasar telinga tengah kli1us duramater( ganglion semilunar dari saraf trigeminus dan kelenjar di pitiutari& Di$a6ah kanalis optikus( arteri karotis interna masuk kedalam ruang su$arakhnoid dan mem$eri per)a$angan arteri oftalmika& !khir per)a$angan ini akan $eranastomosis dengan arteri fasial dan arteri maksilaris interna yang merupakan )a$ang arteri karotis eksterna& Pada le1el setinggi )iasma optikum yang $erputar mem$entuk sudut( dan masuk ke1isura sil1ii( memper)a$angkan arteri komunikans
posterior yang
kemudian menghu$ungkan arteri sere$ri media dengan arteri sere$ri posterior dalam lingkaran sirkuli .illisi& !rteri karotis interna ini selanjutnya $er)a$ang menjadi arteri sere$ri anterior dan arteri sere$ri media&+9(3(!rteri sere$ri anterior $erjalan melalui $agian medial atas dari )hiasma optikum dan selanjutnya terletak di fisura longitudinalis lo$us frontalis& !rteri ini memasok darah daerah lo$us frontalis dan parietalis( $aik untuk korteks sensorik maupun motorik& !rteri sere$ri anterior kiri $erhu$ungan dengan arteri sere$ri anterior kanan melalui arteri komunikans anterior yang merupakan $agian sirkulus arteriosus .illisi&+3(!rteri sere$ri media yang merupakan arteri ter$esar( ter$agi dan $er)a$ang untuk memasok darah se$agian $esar daerah permukaan lateral
#
lo$us frontalis( parietalis( dan temporalis termasuk korteks motorik( korteks sensorik( insula dan korteks sensorik( insula dan korteks auditorik& !rteri 1erte$ralis( merupakan per)a$angan dari arteri su$kla1ia dan masuk kedalam rongga tengkorak melalui foramen magnum& Kedua arteri 1erte$aralis kemudian $ersatu menjadi arteri $asillaris yang $erjalan sepanjang pons 1aroli& Se$elum $ersatu menjadi arteri $asillng laris( arteri 1erte$ralis ini memper)a$angkan arteri spinalis posterior dan arteri spinalis arterior yang memperdarahi medulla spinalis& ?a$ang lainnya dan yang $esar adalah arteri sere$elaris posterior in1erior +PI?!- yang mensuplai $agian inferior sere$elum& ?a$ang/)a$ang arteri $asillaris adalah )a$ang ke)il dispons dan arteri sere$erallis anterior inferior yang memperdarahi $agian inferior dan anterior sere$ellum& Selain itu( arteri $asillaris memper)a$angkan arteri la$irin yang memperdarahi meatus akustikus interna untuk mensuplai telinga dalam& ?a$ang akhir dan merupakan )a$ang utama arteri $asillaris adalah arteri sere$ri posterior dan )a$ang arteri sere$elaris superior yang memperdarahi $agian superior&+3(-
Dikutip dari kepustakaan 3
;am$ar #& !rteri dilihat dari dasar tengkorak Dikutip dari kepustakaan 3
#8
I-' Etiolo#i
Penye$a$ stroke hemoragik sangat $eragam( yaitu: +(a& $& )& d&
Perdarahan intrasere$ral primer +hipertensif7uptur kantung aneurisma 7uptur malformasi arteri dan 1ena Kelainan perdarahan seperti leukemia( anemia aplastik( ITP( gangguan fungsi hati( komplikasi o$at trom$olitik atau antikoagulan( hipo
fi$rinogenemi dan hemophilia& e& Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak& f& Penyakit inflamasi pada arteri dan 1ena -'
+a$to& &esi$o st&o$e he!o&a#i$ Ber$agai faktor resiko $erperan $agi terjadinya stroke antara lain: +(-
#&
perdarahan otak& !dapula yang
dapat
mengganggu kelan)aran aliran darah otak sehingga menim$ulkan iskemik& $& 4enis kelamin dan penuaan( pria $erusia 39 tahun memiliki resiko terkena stroke iskemik ataupun perdarahan intrasere$rum le$ih tinggi sekitar " * daripada 6anita& 7esiko terkena stroke meningkat sejak usia 09 tahun& Setelah men)apai 9" tahun( setiap penam$ahan usia , tahun meningkatkan risiko stroke se$esar ##/"*( dengan peningkatan $ertam$ah seiring usia terutama pada pasien yang $erusia le$ih dari 30 tahun dimana pada usia ini 9* stroke ditemukan& )& 7i6ayat keluarga dan genetika( kelainan turunan sangat jarang menjadi penye$a$ langsung stroke& %amun gen $erperan $esar dalam $e$erapa
"
faktor risiko stroke misalnya hipertensi( penyakit jantung( dia$etes( dan kelainan pem$uluh darah& d& 7as di !merika Serikat( insidens stroke le$ih tinggi pada populasi kulit hitam daripada populasi kulit putih& 5elaki negro memiliki insidens 8, per #""&""" ji6a dengan tingkat kematian men)apai 9#* sedang pada 6anita negro memiliki insidens 8 per #""&""" ji6a dengan tingkat kematian ,8(*& 5elaki kulit putih memiliki insidens 3( per #""&""" ji6a dengan tingkat kematian men)apai 3(,* sedang pada 6anita kulit putih memiliki insidens 98 per #""&""" ji6a dengan tingkat kematian ,8(*&
&
Pe)ahnya
pem$uluh darah otak menim$ulkan perdarahan otak( dan apa$ila pem$uluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak terganggu mengaki$atkan sel/sel otak mengalami kematian& 2sia ," tahun merupakan ke6aspadaan terhadap mun)ulnya hipertensi( makin lanjut usia seseorang makin tinggi kemungkinan terjadinya hipertensi& $& Penyakit jantung( $e$erapa penyakit jantung $erpotensi menye$a$kan stroke dikemudian hari antara lain: penyakit jantung rematik( penyakit jantung koroner( dan gangguan irama jantung&
hipertensi(
dia$etes
mellitus(
o$esitas
ataupun
hiperkolesterolemia& )& Dia$etes mellitus( $erdasarkan sifat lesi sere$ral( stroke di$agi menjadi yaitu iskemikCinfark dan perdarahan& Sekitar " * kasus stroke iskemik
dan
"
*
lainnya
#
merupakan
stroke
hemoragik&
IskemikCinfark sere$ral terjadi aki$at oklusi sementara atau permanen& Sedangkan perdarahan sere$ral spontan terjadi aki$at pe)ahnya aneurisma arteri penetrating otak yang dise$a$kan oleh hipertensi atau pe)ahnya pem$uluh darah yang a$normal +aneurisma( !@M- dengan manifestasi perdarahan intrasere$ral atau perdarahan su$ara)hnoid&
-I' Patoisiolo#i St&o$e He!o&a#i$ Strok hemoragik( yang merupakan sekitar #9 * sampai " * dari
semua strok( dapat terjadi apa$ila lesi 1askuler intrasere$rum mengalami rupture sehingga mengalami perdarahan su$arakhnoid atau langsung kedalam jaringan otak& Pada perdarahan intrasere$ral terjadi didalam su$stansi atau parenkim otak +di dalam piamater-& Penye$a$ utamanya adalah hipertensi( khususnya yang tidak terkontrol& Perdarahan ini( arteri yang $erfungsi mem1askularisasi otak ruptur atau pe)ah( sehingga akan menye$a$kan ke$o)oran darah ke otak( dan kadang menye$a$kan otak tertekan karena adanya penam$ahan 1olume )airan& Pada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri& Peru$ahan degeneratif ini dan ditam$ah dengan tekanan darah tinggi( dapat mem$entuk penggem$ungan/penggem$ungan ke)il setempat yang dise$ut aneurisma Cahrcot-Bouchard & !neurisma ini merupakan suatu locus minorus resisten +5M7-& Pada lonjakan tekanan darah sistemik( misalnya se6aktu marah( saat akti1itas yang mengeluarkan tenaga $anyak( mengejan dan se$againya dapat menye$a$kan pe)ahnya 5M7 ini& Oleh karena itu stroke hemoragik dikenal juga
se$agai Lstres stroke&
Pada
perdarahan
su$arakhnoid( penye$a$ tersering dari perdarahan ini adalah rupturnya aneurisma arterial yang terletak didasar otak dan perdarahan dari malformasi 1askuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater& Se$again dari lesi 1askuler yang dapat menye$a$kan pendarahan su$araknoid adalah aneurisma sakular +Berry- dan malformasi arterio 1ena +M!@- mekanisme lain pada stroke hemoragik adalah pemakaian kokain atau amfetamin karena at/at ini dapat menye$a$kan hipertensi $erat dan pendarahan intrasere$rum atau
su$araknoid& !neurisma yang menjadi sum$er PS! dan PIS mempunyai per$edaan letak dan ukuran& Pada PIS( aneurisma sering mun)ul pada arteri/ arteri di dalam parenkim otak dan aneurisma ini ke)il& Sedangkan aneurisma pada perdarahan su$arakhnoid mun)ul dari arteri/arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran le$ih $esar& Perdarahan dapat dengan )epat menim$ulkan
gejala
karena
tekanan
struktur/struktur
saraf
didalam
tengkorak& Iskemia adalah konsekuensi sekunder dari pendarahan $aik yang spontan maupun kromatik& Berdasarkan presentasi klinis pasien +.<%S-& Telah menyusun klasifikasi PS! karena aneurisma& Sistem yang mem$agi pasien PS! $erdasarkan derajat kega6atannya ini mempunyai implikasi terhadap prognosis pasien& Sistem kalsifikasi PS! .<%S ini adalah se$agai $erikut +derajat # prognosisnya paling $aik( derajat 9 terjelek( defisit didefinisikan disini se$agai hemiparesis atau afasia-&+#& +Derajat #- ;?S A #9( tidak ada defisit fokal & +Derajat - ;?S A #,/#0( tidak ada defisit fokal ,& +Derajat ,- ;?S A #,/#0( ada defisit fokal 0& +Derajat 0- ;?S A /#( dengan atau tanpa defisit fokal 9& +Derajat 9- ;?S A N( dengan atau tanpa defisit
Biasanya stroke hemoragik se)ara )epat menye$a$kan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran& %amun( apa$ila perdarahan $erlangsung lam$at( pasien kemungkinan $esar mengalami nyeri kepala he$at( yang merupakan khas perdarahan su$araknoid +PS!-& Tindakan pen)egahan utama untuk perdarahan otak adalah mengendalikan tekanan darah&
+#(9(-
Pada stroke perdarahan( kematian neuron terjadi karena , hal $erikut : #& >fek toksik darah( eritrosit dapat menye$a$kan kematian sel/sel neuron & Peningkatan TIK yang $eraki$at iskemia glo$al karena penekanan pem$uluh darah diseluruh otak& Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik ,& Pelepasan agen/agen 1asokonstriktor seperti serotonin( progstaglandin(dan darah yang mengaki$atkan terjadinya iskemik fokal dan akhirnya kematian neuron&
,
;am$ar &#& Daerah Terjadi Perdarahan Intrasere$ral Paling Sering
5okasi paling sering terjadinya aneurisma sere$ri pada daerah sekitar arteri kommunikans anterior dan arteri sere$ri anterior( pada per)a$angan dekat arteri sere$ri media dan per)a$angan antara arteri $asiler dan arteri sere$ri posterior& Terjadinya perdarahan parenkim otak pada aneurisma terse$ut merupakan perdarahan intrasere$ral&8(," Perdarahan intrasere$ral terdiri dari tiga fase( +# perdarahan a6al( +- ekspansi hematoma( dan +,- edema perihematom& Perdarahan a6al terjadi karena ruptur arteri sere$ri yang dise$a$kan faktor risiko yang telah dise$utkan se$elumnya& >kspansi hematoma terjadi $e$erapa jam setelah gejala a6al terjadi dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial& >kspansi ini akan $erlangsung $e$erapa menit sampai $e$erapa jam& >kspansi hematoma juga akan mengganggu integritas jaringan lokal +)edera otak primer yang diaki$atkan dari efek masa hematom-&
0
;am$ar && Patogenesis Perdarahan Intrasere$ral ?edera otak sekunder( se$agian $esar( menye$a$kan perdarahan intraparenkim otak dan terjadi melalui $e$erapa mekanisme( seperti +#sitotoksisitas darah( +- hipermeta$olisme( +,- eksitotoksisitas( +0 penye$aran tekanan( dan +9- stres oksidatif dan inflamasi& Keseluruhan hal ini pada akhirnya menye$a$kan gangguan ire1ersi$el neuro1askular dan diikuti dengan gangguan sa6ar darah otak( dan edema yang diikuti kematian sel otak se)ara masif& Selain itu( gangguan aliran keluar 1ena yang tero$struksi akan menginduksi pelepasan trom$oplastin( yang menye$a$kan koagulopati& 5e$ih dari sepertiga pasien( terjadi ekspansi hematom yang dise$a$kan hiperglikemia( hipertensi( dan antikoagulan& 2kuran a6al hematom dan ke)epatan penye$aran hematom merupakan salah satu faktor prognostik untuk menentukan per$urukan neurologis& 2kuran hematoma
9
," ml $erhu$ungan dengan tingginya mortalitas& Diikuti penye$aran hematoma( edema sere$ri ter$entuk sekitar hematoma yang dise$a$kan inflamasi dan gangguan sa6ar darah otak& >dema peri/hematoma ini merupakan penye$a$ utama terjadi per$urukan neurologis dan terus $erkem$ang hingga $e$erapa hari sejak perdarahan a6al& Perdarahan intrasere$ral mempunyai daerah predileksi pada otak seperti talamus( putamen( sere$elum( dan $atang otak& Selain daerah otak yang rusak karena perdarahan( otak sekeliling dapat rusak karena tekanan yang dise$a$kan efek masa hematom& Peningkatan tekanan intrakranial dapat terjadi& Pada sekitar 0"* kasus I?H( perdarahan menye$ar sampai 1entrikel sere$ri menye$a$kan perdarahan intra1entrikel& Perdarahan intra1entrikel
dapat
menye$a$kan
hidrosefalus
o$struksi
dan
memper$uruk prognosis& I?H dan edema yang terjadi dapat mengganggu dan menekan jaringan sekitar& Hal ini yang menye$a$kan gangguan neurologis&,3 Tergesernya parenkim otak dapat meningkatkan tekanan darah intrakranial dengan menye$a$kan sindroma herniasi& Patoisiolo#i Pe&%a&ahan Su"a&a$hnoi%
Proses patologis yang terjadi pada PS! adalah terjadi pe)ahnya darah arteri se)ara ti$a/ti$a yang terjadi pada ruang su$arakhnoid atau ke $agian otak& Pada perdarahan su$arakhnoid( perdarahan dise$a$kan dari aneurisma Berry pada salah satu arteri pada dasar otak( sekitar sirkulus .illis&
3
;am$ar &, Patofisiologi Terjadinya Perdarahan Su$ara)hnoid
Se$agian $esar kasus dise$a$kan oleh pe)ahnya aneurisma pada per)a$angan
arteri/arteri
$esar& Penye$a$
lain
adalah
malformasi
arteri1ena atau tumor& >fek patologis dari perdarahan su$arakhnoid $ersifat
multifokal&
Pada
PS!(
terjadi
iritasi
meningens
yang
mengaki$atkan peningkatan TIK dan mengganggu autoregulasi sere$ri& ;angguan ini dapat terjadi dengan adanya 1asokonstriksi akut( agregasi platelet mikro1askular( dan hilangnya perfusi mikro1askular sere$ri yang menye$a$kan penurunan aliran darah otak dan iskemik sere$ri&
-II'Gejala Klinis
;ejala neurologis yang tim$ul tergantung $erat ringannya gangguan pem$uluh darah dan lokasinya& Manifestasi klinis stroke akut dapat $erupa: +((8a& Kelumpuhan 6ajah atau anggota $adan +$iasanya hemiparesis- yang tim$ul mendadak $& ;angguan sensi$ilitas pada satu atau le$ih anggota $adan +gangguan hemihipestesi )& Peru$ahan mendadak status mental +somnolen( delirium( letargi(stupor( atau komad& !fasia +$i)ara tidak jekas(kurangnya u)apan( atau kesulitan memahami e& f& g& h& i&
u)apanDisartria +$i)ara pelo atau )adel;angguan penglihatan +hemianopia atau monokuler- atau diplopia !taksia +trunkal atau anggota $adan@ertigo( mual dan muntah( atau nyeri kepala& ;ejala prodromal $erupa nyeri kepala he$at dan mendadak( kesadaran
sering terganggu up and do6n( tanda rangsang meanings +=- pada PS! ;ejala klinis perdarahan intrasere$ri: a& Sering pada usia dekade 9/ $& Tidak ada gejala prodromal yang jelas )& Kadang hanya $erupa nyeri kepala he$at( mual( muntah d& Sering terjadi 6aktu siang hari( 6aktu $ergiat( emosi e& Sering disertai kesadaran menurun ;ejala klinis perdarahan su$ara)hnoid: a& Sering pada usia dekade ,/9 dan $& ;ejala prodromal $erupa nyeri kepala he$at dan mendadak )& Kesadaran sering terganggu up and do6n d& Tanda rangsang menings +=-
-III' Dia#nosis
Perdarahan intrasere$ral merupakan kega6atdaruratan& Diagnosis dan manajemen yang )epat diperlukan karena per$urukan terjadi pada $e$erapa jam setelah onset serangan& 5e$ih dari "* pasien akan mengalami penurunan ;?S poin se$elum ti$a pada pelayanan kesehatan ga6at darurat dan penilaian a6al pada ruang ga6at darurat& !pa$ila terjadi penurunan kesadaran se$anyak 3 poin pada pasien prehospital( telah diketahui angka mortalitasnya 9*&
Hal yang perlu dilakukan adalah menentukan apakah stroke yang diderita adalah stroke infark atau hemoragik& Pem$uatan diagnosis stroke iskemik atau perdarahan di pusat neurologis tidak sulit karena adanya ?T/ S)an( tetapi karena alat ini hanya dijumpai pada kota $esar( maka diagnosis harus di$uat $erdasarkan pemeriksaan klinis& a' Ana!nesis
Hal yang harus diketahui adalah mengenai onset gejala( apakah gejala dialami pada saat pasien sedang $erakti1itas( $agaimana perjalanan gejala( faktor/faktor risiko yang ada pada pasien( $erapa kali serangan telah dialami oleh penderita& !pakah serangan disertai nyeri kepala( mual dan muntah& Hal lain yang perlu ditanyakan juga adalah apakah pasien mengalami kesemutan separuh $adan( gangguan penglihatan( apakah terjadi penurunan intelektualitas( dan ri6ayat pemakaian
o$at
se$elumnya& 7i6ayat trauma juga perlu ditanyakan& "' Pe!e&i$saan +isi$
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi tanda 1ital( pemeriksaan umum meliputi kepala( jantung( paru( a$domen( dan ekstremitas& Pemeriksaan kepala dan leher +)edera kepala aki$at jatuh saat kejang( $ruit karotis( dan tanda distensi 1ena jugular pada gagal jantung kongestif-& Pemeriksaan
neurologis
dan
skala
stroke&
Pemeriksaan
neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis( rangsang selaput otak( sistem motorik( sikap dan )ara jalan( refleks koordinasi( sensorik( dan fungsi kognitif& Skala stroke yang digunakan adalah %IHSS + National Institutes of Heart Stroke Scale-& Hipertensi +tekanan darah sistolik di atas " mmHg- $iasanya ditemukan pada stroke hemoragik& Tekanan darah a6al yg tinggi $erhu$ungan dengan kerusakan neurologis dini& Hal yang sama juga $erlaku pada demam& Onset akut defisit neurologis( peru$ahan kesadaran atau status mental le$ih sering ditemukan pada stroke hemoragik& Hal ini
8
dise$a$kan karena peningkatan tekanan intrakranial& Meningismus dapat juga terjadi karena darah pada ruang su$arakhnoid& Defisit neurologis yang terjadi tergantung daerah otak yang terli$at& !pa$ila terkena pada hemisfer yang kiri( sindroma $erikut dapat terjadi: #& Hemiparesis kanan & Kehilangan sensorik pada $agian kanan tu$uh ,& Ke)enderungan melihat pada se$elah kiri 0& Kehilangan lapangan pandang se$elah kanan 9& !fasia Sindrome stroke lainnya $erhu$ungan dengan perdarahan intrasere$ral( $er1ariasi mulai dari nyeri kepala ringan sampai gangguan neurologis& Perdarahan sere$ri pada onset a6al dapat menim$ulkan kejang& Ta$el &#& Per$edaan Stroke Hemoragik dan Stroke Iskemik
;ejala Permulaan .aktu serangan Peringatan se$elumnya %yeri kepala Muntah Kejang/kejang Kesadaran menurun Bradikardi Perdarahan di retina Papiledema Kaku kuduk( Kernig( Brudinki Ptosis 5okasi
Stroke Hemoragik Sangat akut !ktif / == == == == === +dari hari I== = ==
Stroke Iskemik Su$akut Bangun pagi == / / / =C/ = +terjadi hari ke 0/ / /
== Su$kortikal
/ KortikalCsu$kortikal
Ta$el && Per$edaan Perdarahan Intrasere$ral dan Perdarahan Su$arakhnoid
;ejala %yeri kepala Kaku kuduk Kernig ;angguan n III( I@ Kelumpuhan ?airan sere$rospinal Hipertensi
1'
Perdarahan Intrasere$ral == = = = +$ila $esarBiasanya hemiplegi >ritrosit #""" ==
Pe!e&i$saan Penunjan#
,"
Perdarahan Su$arakhnoid === === === === Hemiparesis >ritrosit 9""" /
;ejala stroke yang ditandai dengan nyeri kepala he$at( muntah( tekanan darah sistolik " mmHg( defisit neurologis fokal( gangguan kesadaran( dan onset se)ara ti$a/ti$a diasumsikan merupakan stroke hemoragik&,8 2ntuk mem$edakan perdarahan atau iskemik dan penye$a$ gangguan neurologis yang lain( pemeriksaan neuroimaging stroke yang merupakan gold standard adalah ?T/S)an atau M7I& Tingginya angka per$urukan neurologis setelah I?H untuk mengetahui apakah perdarahan aktif dapat $erlanjut selama $e$erapa jam setelah onset&
?T/S)an dapat mem$erikan informasi mengenai lokasi(
ukuran infark atau perdarahan( apakah perdarahan dapat menye$ar ke ruang intra1entrikular( serta mem$antu peren)anaan operasi& Di antara pasien yang diperiksa head ?T dalam , jam setelah onset I?H( /,* mengalami ekspansi hematoma& >kspansi hematom diketahui merupakan per$urukan klinis dan peningkatan mor$iditas dan mortalitas& Pemeriksaan M7I dapat menunjukkan infark pada fase akut dalam $e$erapa saat setelah serangan yang dengan pemeriksaan ?T/S)an $elum terlihat& Sedangkan pemeriksaan M7I pada perdarahan intrasere$ral $aru dapat terdeteksi setelah $e$erapa jam pertama perdarahan& Pemeriksaan ini rumit serta memerlukan 6aktu lama sehingga kurang digunakan pada stroke perdarahan akut& !ngiografi dilakukan pada kasus yang selektif terutama pada perdarahan intrasere$ral non hipertensi( perdarahan yang letaknya atipis& 2ntuk men)ari kemungkinan !@M( aneurisma atau tumor se$agai penye$a$ perdarahan intrasere$ral& Pemeriksaan la$oratorium yang dianjurkan adalah darah lengkap( elektrolit( kadar ureum( kadar kreatinin( dan glukosa& Kadar kreatinin yang tinggi $erhu$ungan dengan adanya ekspansi hematom& Kadar glukosa yang tinggi juga menunjukkan adanya ekspansi hematoma dan prognosis yang le$ih $uruk& Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk menentukan keadaan hematologi yang mempengaruhi stroke( misalnya anemia atau polisitemia& Selain itu( kadar gula darah diperiksa untuk mengetahui adanya DM& Tingginya kadar gula darah $erkaitan dengan angka ke)a)atan dan
,#
kematian& Kadar gula darah diperiksa juga untuk menyingkirkan hipoglikemia yang mem$erikan gam$aran klinik menyerupai stroke& Pemeriksaan elektrolit serum untuk memeriksa osmolaritas serum yang $erkaitan dengan dehidrasi dan pem$erian osmoterapi pada penderita stroke dengan peningkatan tekanan intrakranial&
darah(
pungsi
lum$al
+apa$ila
dugaan
kuat
perdarahan
su$arakhnoid( tetapi gam$aran ?T s)an normal-( elektroensefalografi +terutama pada paralisis Todd-& 2ntuk mem$edakan stroke iskemik akut dan stroke perdarahan( jika sarana tidak memungkinkan( dapat menggunakan sistem skoring Siriraj Stroke Score8
,
Siriraj Stroke S)ore A +(9 Derajat Kesadaran- = + muntah- = + sakit kepala- = +"(# tekanan darah diastol- +, ateroma- # &!pa$ila skor yang didapatkan N # maka diagnosisnya stroke non perdarahan dan apa$ila didapatkan skor # maka diagnosisnya stroke perdarahan&
!5;O7ITM! ST7OK> ;!4!HM!D!
,,
I8' Penatala$sanaan
,0
Setelah e1aluasi dan diagnosis pasien( terapi yang dilakukan di ruang ga6at darurat adalah:#" #& Sta$ilisasi jalan napas a& Pemantauan terhadap status neurologis( tanda 1ital( dan saturasi oksigen dalam jam pertama pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata& $& Pem$erian oksigen pada keadaan saturasi oksigen N 89*& Oksigen di$erikan literCmenit& )& Per$aiki jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring pada pasien yang tidak sadar& Berikan $antuan 1entilasi pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran& d& Intu$asi >TT + Endotracheal Tube- atau 5M! + Laryngeal ask !ir"ay- diperlukan pada pasen hipoksia +pO N 3" mmHg atau p?O 9" mmHg-( yang $erisiko terjadi aspirasi atau syok& & Sta$ilisasi Hemodinamik a& Berikan )airan kristaloid atau koloid& Hindari pem$erian )airan hipotonik seperti dekstrosa& $& Dianjurkan pemasangan ?@? +Central #enous Catheter - untuk memantau ke)ukupan )airan& Tekanan dijaga 9/# mmHg& )& Optimalisasi tekanan darah d& Bila tekanan darah sistolik N #" mmHg dan )airan sudah men)ukupi( maka o$at/o$atan 1asopressor dapat di$erikan se)ara titrasi seperti dopamin dosis sedangCtinggi( norepinefrin atau epinefrin dengan target tekanan darah sistolik se$esar #0" mmHg& e& Hipo1olemia harus dikoreksi dengan larutan salin normal& ,& Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial +TIKa& Pemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema sere$ral harus dilakukan dengan memperhatikan per$urukan gejala dan tanda neurologis pada hari pertama setelah serangan stroke& $& Monitor TIK harus dilakukan pada pasien dengan ;?S N 8 dan penderita yang mengalami penurunan kesadran karena penurunan TIK& Sasaran terapi adalah TIK kurang dari " mmHg dan ?PP " mmHg& )& Penatalaksanaan untuk menurunkan peningkatan TIK: / Tinggikan posisi kepala "/,"o / Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan 1ena jugular / Hindari pem$erian )airan glukosa atau )airan hipotonik / Hindari hipertermia
,9
/ /
/
4aga normo1olemia Osmoterapi atas indikasi se$agai $erikut: o Manitol "(9/"(9" gramCkgBB( selama " menit( diulangi setiap 0/3 jam dengan target N ,#" mOsmC5& o Kalau perlu( furosemide dengan dosis inisial # mgCkgBBCi1 Paralisis neuromuskular yang dikom$inasi dengan sedasi dapat mengurangi naiknya TIK dengan mengurangi naiknya tekanan intratorakal dan tekanan 1ena aki$at $atuk( suction( bucking
/
$entilator & Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak dan tekanan tinggi intrakranial pada stroke iskemik( dan dapat
di$erikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi& 0& !pa$ila kejang( dapat di$erikan diaepam $olus lam$at intra1ena 9/" mg dan diikuti pem$erian fenitoin loading dose #9/" mgCkg $olus dengan ke)epatan maksimum 9" mgCmenit& Bila kejang $elum teratasi( ra6at di I?2& 9& Pada stroke perdarahan intrasere$ral( pem$erian antikon1ulsan profilaksis dapat di$erikan selama # $ulan( kemudian diturunkan( dan dihentikan $ila kejang tidak dijumpai selama pengo$atan& 3& Pengendalian suhu tu$uh: a& Setiap pasien demam harus dio$ati dengan antipiretika dan diatasi penye$a$nya& $& Berikan asetaminofen 39" mg $ila suhu le$ih dari ,(9/,(9 o?& )& Pada pasien fe$ris atau $erisiko terjadi infeksi( harus dilakukan kultur dan hapusan +trakea( darah( urin- dan di$erikan anti$iotik& Penatalaksanaan pada ruang ra6at inap& #& ?airan di$erikan )airan isotonis seperti "(8* salin untk menjaga eu1olemi dengan ke$utuhan )airan ," mlCkgBBChari& & %utrisi a& %utrisi enteral paling lam$at di$erikan dalam 0 jam( nutrisi oral hanya $oleh di$erikan setelah tes fungsi menelan $aik& $& Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran( nutrisi di$erikan melalui pipa nasogastrik& )& Pada keadaan akut( komposisi kalori 9/," kkalCkgChari( dengan komposisi: i& Kar$ohidrat ,"/0"* dari total kalori
,3
ii& 5emak "/,9* +pada gangguan nafas dapat di$erikan le$ih tinggi ,9/99*iii& Protein "/,"* +pada keadaan stres ke$utuhan protein #(0/ (" gCkgBBChari( pada gangguan fungsi ginjal N "( gCkgBBChari-& ,& Pen)egahan dan Komplikasi a& Mo$ilisasi untuk men)egah komplikasi
su$akut
malnutrisi(
pneumonia( trom$osis 1ena dalam( em$oli( deku$itus perlu dilakukan $& Berikan anti$iotika sesuai indikasi& )& Pen)egahan deku$itus dengan mo$ilisasi 0& Penatalaksanaan medis lain a& Pemantauan kadar glukosa darah diperlukan& Hiperglikemia +K;D #" mgCdl- pada stroke akut harus dio$ati dengan titrasi insulin& Hipoglikemia $erat +N9"mgCd5- harus dio$ati dengan dekstrosa 0"* intra1ena atau infuse glukosa #"/"*& $& !nalgesik dan antimuntah sesuai indikasi )& Berikan H antagonis sesuai indikasi d& Hati/hati dalam menggerakkan( penyedotan
lendir(
atau
memandikan pasien karena dapat mempengaruhi TIK& e& Kandung kemih yg penuh dikosongkan( se$aiknya dengan kateterisasi intermiten& Penatalaksanaan Tekanan Darah pada Stroke !kut#" Pada pasien dengan stroke perdarahan intrasere$ral akut( apa$ila TDS "" mmHg atau Mean !rterial Pressure +M!P- #9" mmHg( tekanan darah diturunkan dengan o$at antihipertensi se)ara kontiniu dengan pemantauan TD setiap 9 menit& !pa$ila TDS #" mmHg atau M!P #," mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intra)ranial( dilakukan pemantauan tekanan intra)ranial& Tekanan darah diturunkan dengan menggunakan o$at antihipertensi intra1ena se)ara kontinu atau intermiten dengan pemantauan tekanan perfusi sere$ral 3" mmHg& !pa$ila TDS #" mmHg atau M!P #," mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intra)ranial( tekanan darah diturunkan se)ara hati/hati dengan menggunakan o$at antihipertensi intra1ena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah
,
setiap #9 menit hingga M!P ##" mmHg atau tekanan darah #3"C8" mmHg& Pada studi I%T>7!?T "#"( penurunan TDS hingga #0" mmHg masih diper$olehkan& Pada pasien stroke perdarahan intrasere$ral dengan TDS #9"/" mmHg( penurunan tekanan darah dengan )epat hingga TDS #0" mmHg )ukup aman& Penanganan nyeri termasuk upaya penting dalam penurunan tekanan darah pada penderita stroke perdarahan intrasere$ral& Pemakaian o$at antihipertensi parenteral yang dianjurkan adalah golongan penyekat $eta +la$etalol dan esmolol-( penyekat kanal kalsium +nikardipin dan diltiaem- intra1ena& Pada perdarahan su$araknoid +PS!- aneurismal( tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan $ersama pemantauan tekanan perfusi sere$ral untuk men)egah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PS! serta
perdarahan
ulang&
2ntuk
men)egah
terjadinya
perdarahan
su$arakhnoid $erulang( pada pasien stroke perdarahan su$arakhnoid akut( tekanan darah diturunkan hingga TDS #0"/#3" mmHg& Sedangkan TDS #3"/#" mmHg sering digunakan se$agai target TDS dalam men)egah resiko terjadinya 1asospasme( namun hal ini $ersifat indi1idual( tergantung pada usia pasien( $erat ringannya kemungkinan 1asospasme dan komor$iditas kardio1askular& Calcium Channel Blocker +nimodipin- telah diakui dalam $er$agai panduan penatalaksanaan PS! karena dapat memper$aiki keluaran fungsional pasien apa$ila 1asospasme sere$ral telah terjadi& Pandangan akhir/akhir ini
menyatakan
$ah6a hal
ini
neuroprotektif dari nimodipin& Tindakan $edah
terkait
dengan efek
+ligasi( em$olisasi(
ekstirpasi( maupun gamma knife% dianjurkan jika penye$a$nya adalah aneurisma atau malformasi arteri/1ena +arterio$enous malformation( !@M-& Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertim$angkan hingga le$ih rendah dari target di atas pada kondisi tertentu yang mengan)am target organ lainnya( misalnya diseksi aorta( infark miokard akut( edema paru( gagal ginjal akut dan ensefalopati hipertensif& Target
,
penurunan terse$ut adalah #9/9* pada jam pertama( dan TDS #3"C8" mmHg dalam 3 jam pertama& Bahkan( se$uah re1ie6 sistematik dan $e$erapa penelitian multisenter di ?hina menunjukkan tekanan darah sistolik di atas #0" sampai #9" mmHg dalam # jam I?H meningkatkan risiko se$anyak dua kali terhadap kematian& Pemakaian o$at/o$atan neuroprotektor $elum menunjukkan hasil yang efekif( sehingga sampai saat ini $elum dianjurkan& %amun( )iti)olin sampai saat ini masih mem$erikan manfaat pada stroke akut& Penggunaan )iti)olin pada stroke iskemik akut dengan dosis E#""" mg intra1ena , hari dan dilanjutkan dengan oral E#""" mg selama , minggu dilakukan dalam penelitian I?T2S + International Citicholin Trial in !cute Stroke-&#" Pasien stroke hemoragik harus dira6at di I?2 jika 1olume hematoma ," m5( perdarahan intra1entrikuler dengan hidrosefalus( dan keadaan klinis )enderung mem$uruk& Bila terdapat gagal jantung( tekanan darah harus segera diturunkan dengan la$etalol i1 #" mg +pem$erian dalam menit- sampai " mg +pem$erian dalam #" menit- maksimum ,"" mgQ enalapril i1 "(39/#&9 mg per 3 jamQ kaptopril , kali 3(9/9 mg per oral& 8'
Ko!*li$asi Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling
ditakutkan pada perdarahan intrasere$ral& Per$urukan edem sere$ri sering mengaki$atkan deteoriasi pada 0/0 jam pertama& Perdarahan a6al juga $erhu$ungan dengan deteorisasi neurologis( dan perluasan dari hematoma terse$ut adalah penye$a$ paling sering deteorisasi neurologis dalam , jam pertama& Pada pasien yang dalam keadaan 6aspada( 9* akan mengalami penurunan kesadaran dalam 0 jam pertama& Kejang setelah stroke dapat mun)ul& Selain dari hal/hal yang telah dise$utkan diatas( stroke sendiri adalah penye$a$ utama dari disa$ilitas permanen&+##(#8I' P&o#nosis Prognosis $er1ariasi $ergantung pada tingkat keparahan stroke dan lokasi serta
ukuran dari perdarahan& Skor dari Skala Koma ;lasgo6 yang rendah $erhu$ungan dengan prognosis yang le$ih $uruk dan mortalitas yang le$ih
,8
tinggi& !pa$ila terdapat 1olume darah yang $esar dan pertum$uhan dari 1olume hematoma( prognosis $iasanya $uruk dan out)ome fungsionalnya juga sangat $uruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi& !danya darah dalam 1entrikel meningkatkan resiko kematian dua kali lipat& Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang $erhu$ungan dengan peradarahan intraser$ral juga memiliki out)ome fungsonal yang $uruk dan tingkat mortalitas yang tinggi&#" 8II'
Pen1e#ahan Pen)egahan primer pada stroke meliputi upaya memper$aiki gaya
hidup dan mengatasi $er$agai risiko& 2paya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok risiko tinggi yang $elum pernah terserang stroke& Be$erapa pen)egahan yang dapat dilakukan adalah: +#((,a& Mengatur pola makan yang sehat $& Melakukan olah raga yang teratur )& Menghentikan rokok d& Menghindari minum penyalahgunaan o$at e& Memelihara $erat $adan yang layak f&
Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral $agi yang $eresiko tinggi
g& Penanganan dan $eristirahat yang )ukup h& Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat ad1is dokter dalam hal diet dan o$at i&
Pemakaian antiplatelet Pada pen)ehagan sekunder stroke( yang harus dilakukan adalah
pengendalian risiko yang tidak dapat dimodifikasi( dan pengendalian risiko yang dapat dimodifikasiseperti hipertensi( dia$etes mellitus( ri6ayat TI!( dislipidemia( dan se$againya& +#((,-
0"
KESIMP,LAN
Menurut definisi .HO( stroke adalah suatu tanda klinis yang $erkem$ang se)ara )epat aki$at gangguan otak fokal atau glo$al aki$at dan gejala/gejala yang $erlangsung 0 jam atau le$ih dan dapat menye$a$kan kematian tanpa adanya penye$a$ lain yang jelas selain 1askular& Stroke hemoragik
adalah stroke yang terjadi apa$ila lesi 1askular
intrasere$rum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan kedalam ruang su$araknoid atau langsung kedalam jaringan otak& Stroke hemoragik dapat di$agi menjadi su$tipe( yaitu perdarahan intrasere$ral +PIS- yaitu terjadi perdarahan langsung kejaringan otak atau dise$ut juga se$agai perdarahan parenkim otak( dan perdarahan su$arakhnoid +antara ara)hnoid dan piamater-& Stroke dapat menyerang setiap usia( namun yang sering terjadi pada usia di atas 0" tahun& !ngka kejadian stroke meningkat dengan $ertam$ahnya usia( makin tinggi usia seseorang( makin tinggi kemungkinan terkena serangan stroke& Penanganan ga6at darurat pada stroke hemoragik adalah e1aluasi )epat dan diagnosis( Terapi umum +suportif-( Sta$ilisasi jalan napas dan pernapasan( Sta$ilisasi hemodinamikCsirkulasi( Pemeriksaan a6al fisik umum( Pengendalian peninggian TIK( Penanganan transformasi hemoragik( Pengendalian kejang( Pengendalian suhu tu$uh& Pen)egahan primer pada stroke meliputi upaya memper$aiki gaya hidup dan mengatasi $er$agai risiko& 2paya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok risiko tinggi yang $elum pernah terserang stroke&
D!
0#
