Laporan Kasus
KEJANG DEMAM KOMPLEK Disusun untuk malaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soebandi Jember Oleh: Nur Ilhaini Sucipto, S.Ked. NIM:052010101047
Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A. dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A. dr. Ramzi Syamlan, Sp.A.
Lab/ Smf Ilmu Kesehatan Anak RSD. dr. Soebandi FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2011
1
Identitas Penderita Nama
: An. U
Umur
: 3 tahun
Tanggal lahir
: 23 Maret 2007
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: jl. Pxx Axx Jember
Nama Ayah
: Tn. R
Umur
: 45 tahun
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Nama Ibu
: Ny. E
Umur
: 35 tahun
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Anamnesis Anamnesis dilakukan pada ibu penderita (heteroanamnesis) hari ke lima masuk rumah sakit (MRS). Riwayat Penyakit 1.
Keluhan Utama Demam dan kejang
2.
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien batuk berdahak. Pasien tidak
pilek, sesak, maupun demam. Sejak tujuh hari SMRS pasien sumer-sumer kemudian demam tinggi, demam sepanjang hari tidak pernah turun. Pasien batuk berdahak dan sesak napas namun tidak pilek. Nafsu makannya berkurang. Pasien tidak mual dan muntah. Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dalam batas normal. Pasien sudah minum bodrexin tetap tidak membaik. 2
Lima hari SMRS pasien dibawa ke PKM klatakan, opname satu hari, dibawa pulang karena tidak ada perkembangan. Pasien tetap demam tinggi, batuk dan sesak. Tiga hari SMRS pasien tetap demam dan disertai kejang tiga kali sehari, setiap kejang lebih dari satu jam. Sifat Kejang pasien melihat ke atas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti menggigit, setelah kejang pasien menangis. Pasien batuk berdahak dahak dan sesak napas namun tidak pilek. Nafsu makannya berkurang tanpa disertai mual maupun muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Dua hari SMRS pasien tetap demam disertai kejang tiga kali sehari, setiap kejang lebih dari satu jam. Sifat kejang pasien melihat ke atas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti menggigit, setelah kejang pasien menangis. Pasien batuk berdahak dahak dan sesak napas namun tidak pilek. Nafsu makannya berkurang tanpa disertai mual maupun muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Satu hari SMRS pasien tetap demam disertai kejang tiga kali sehari, setiap kejang lebih dari satu jam. Sifat kejang pasien melihat ke atas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti menggigit, setelah kejang pasien menangis. Pasien batuk berdahak dahak dan sesak napas namun tidak pilek. Nafsu makannya berkurang tanpa disertai mual maupun muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi dengan keluhan utama demam dan kejang. Pasien datang ke IGD dr. Soebandi dalam keadaan demam dan kejang. Pasien mulai kejang sejak di rumah sampai di IGD kira-kira 30 menit. Di IGD pasien diberi obat yang dimasukkan ke dubur, kemudian tidak beberapa lama kejang berhenti dan pasien menangis. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang kanak-kanak (RKK) RSD. Dr. Soebandi. Hari kedua MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak. Pasien tidak kejang maupun pilek. Nafsu makannya masih berkurang. BAK dan BAB dalam batas normal dan tidak muntah. Hari ketiga MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak. Pasien tidak kejang maupun pilek. Nafsu makannya membaik namun masih berkurang jika dibandingkan dengan sebelum sakit. BAK dan BAB dalam batas normal dan tidak muntah. Hari keempat MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak, namun sesaknya tidak terlalu sering. Pasien tidak kejang maupun pilek. Nafsu makannya membaik namun masih berkurang jika dibandingkan dengan sebelum sakit. BAK dan BAB dalam batas normal dan tidak muntah. Hari kelima MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak, namun sesaknya tidak terlalu sering. Pasien tidak kejang maupun pilek. Nafsu makannya bertambah. BAK dan BAB dalam batas normal dan tidak muntah. 3
Riwayat Penyakit Dahulu Penderita pernah menderita demam diikuti kejang tiga bulan dan lima bulan SMRS. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga dan saudara dari penderita yang menderita penyakit yang sama disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal. Ibu penderita menyatakan bahwa penderita tidak pernah berinteraksi dengan orang yang batuk lama atau sedang menjalani pengobatan sakit paru. Riwayat Pemberian Obat Bodrexin Silsilah Keluarga
Keterangan: Pasien (3 tahun) Laki-laki Perempuan Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama hamil ibu penderita tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke posyandu/ bidan. Umur Ibu penderita saat hamil berusia 31 tahun. Ibu penderita selama hamil tidak pernah sakit berat. Makanan ibu hanya tempe dan tahu. Makan 3 kali sehari.
4
Pasien adalah anak kelima dari ibu GvP4Ao. Pasien dilahirkan spontan, cukup bulan, ditolong dukun, lahir langsung menangis. Berat badan lahir tidak tahu, warna ketubannya tidak tahu. Riwayat Pemberian Makanan 0-1 minggu
: ASI
1 minggu - 7 bulan: ASI + Pisang 7 bulan - 1 tahun : ASI + pisang + nasi tim 1 tahun
: nasi tim
2 tahun-sekarang : nasi dengan menu keluarga Kesan: riwayat pemberian makan dari segi kualitas dan kuantitas tidak sesuai usia. Riwayat Tumbuh Kembang Menurut ibu selama balita pasien tidak pernah dibawa ke posyandu. Riwayat Pertumbuhan: BBL: tidak tahu BBS: 10,5 kg PBL: Tidak tahu TBS: 90 cm Kesan: riwayat pertumbuhan kurang. Riwayat Perkembangan Motorik kasar: Usia 3 bulan mulai bisa mengangkat kepala Usia 10 bulan mulai bisa duduk Usia 14 bulan mulai bisa berdiri Usia 18 bulan mulai bisa berjalan Motorik halus: Usia 9 bulan mulai bisa memegang benda-benda kecil / mainan Usia 11 bulan mulai bisa mengucapkan kata. Kesan: riwayat perkembangan cukup baik Sosial: Menurut orang tua penderita, penderita mulai dapat berinteraksi dengan keadaan sekitarnya pada usia 2 tahun. Kesan: riwayat sosial kurang. Mental/ intelegensia: Pasien selalu ingin tahu terhadap benda-benda yang dilihatnya selalu memegang dan memasukkan benda ke dalam mulut sejak usia 4 bulan. Emosi 5
Sejak pasien sudah mulai bisa duduk, pasien sudah dapat mengenal anggota keluarganya dan tidak rewel jika berinteraksi dengan orang sekitarnya. Kesan: intelektual dan emosi sesuai dengan usia anak. Riwayat Imunisasi: Pasien belum pernah diimunisasi. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah penderita bekerja sebagai buruh tani dengan gaji penghasilan tiap bulan rata-rata Rp. 500.000,-. Ibu penderita tidak bekerja. Penderita tinggal serumah dengan ayah, ibu dari bapak pasien. Rumahnya berukuran kirakira 7 X 8 meter, 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang makan, dan dapur. Kamar mandi bergabung dengan tempat buang air besar. Rumah berlantai semen dan berdinding tembok kasar. Setiap kamar memiliki jendela kayu yang dapat dibuka tutup, dapur masih berlantai semen dan berdinding tembok. Sumber air minum berasal dari sumur, dan air selalu dimasak terlebih dahulu sebelum diminum. Kesan: Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Kesadaran komposmentis, kejang dan demam.
Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan.
Sistem pernafasan
Sistem gastrointestinal: Nafsu makan kurang, BAB dalam batas normal.
Sistem Urogenital
Sistem integumentum : turgor kulit normal
Sistem muskulokeletal: tidak ada keluhan, nyeri sendi tidak ada
: Batuk berdahak disertai sesak namun tidak pilek. : BAK lancar, warna kuning, tidak sakit saat kencing.
Kesan: pasien mengalami gangguan sistem serebrospinal, pernapasan dan gastrointestinal. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan umum sedang, kesadaran komposmentis, status gizi dengan metode Z score BB/ TB anak usia 2-5 tahun adalah baik. Tanda-tanda vital terdiri dari frekuensi jantung 108 x/ menit, frekuensi pernapasan 35x/ menit, suhu 37,7 0C, Waktu pengisian kapiler < 2 detik. Turgor kulit normal. Otot dalam batas normal. Tulang tidak ada deformitas, gerakan bebas, tidak nyeri jika digerakkan. Kesan: Pada pemeriksaan umum, keadaan umum sedang, frekuensi jantung 108 x/ menit dan nafas 35x/ menit, status gizi baik turgor kulit dalam batas normal. 6
Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan kepala: - Bentuk
: Bulat dan simetris
- Rambut
: hitam, lurus
- Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, dan tidak terdapat edema periorbita.
- Hidung
: tidak terdapat sekret, bau, perdarahan, pernapasan cuping hidung.
- Telinga
: tidak terdapat sekret maupun perdarahan, dan tidak berbau.
- Mulut
: tidak sianosis maupun bau
- Tonsil
: dalam batas normal
- Lidah
: dalam batas normal
Pemeriksaan leher: - KGB
: tidak ada pembesaran
- Tiroid
: tidak ada pembesaran
Pemeriksaan status neurologis: - Tanda meningeal: tidak didapatkan kaku kuduk, Brudzinski I, Brudzinski II maupun Kernig. - Motorik:
tonus otot normal, reflek fisiologis positip normal, dan tidak didapatkan reflek
patologis. Pemeriksaan dada: iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba. Pada perkusi dan auskultasi jantuk didapatkan redup dan S1S2 tunggal. Pada pemeriksaan paru-paru kanan dan kiri bagian depan dan belakang menunjukkan paru simetris, tidak terdapat retraksi, fremitus suara sulit dievaluasi (sde), terdapat krepitasi subkutis, perkusi sonor, didapatkan suara nafas vesikuler tanpa rhonki dan wheezing. Perut tampak agak cembung, tidak terdapat distensi, nyeri tekan, hepatomegali dan splenomegali. Pada perkusi didapatkan suara timpani dan pada auskultasi bising usus (BU) normal. Pada pemeriksaan anogenital, terdapat anus dan tampak genital perempuan dalam batas normal. Tidak didapatkan kemerahan maupun kelainan lainnya. Anggota gerak atas dan bawah serta kanan dan kiri teraba akral hangat dan tidak terdapat edema. Kesan pemeriksaan khusus dalam batas normal.
7
Pemeriksaan Penunjang (laboratorium) a. Hematologi Hematologi
MRS
H8 MRS
Hb
10,1 g/dl
9,5 g/dl
LED
70/90
-
Leukosit
48,8 x 109 /L
31,5 x 109 /L
Hitung Jenis
-/-/-/30/66/4
441 x 109 /L
Hematokrit
31 %
30,4 %
Trombosit
334 x 109 /L
-
Golongan darah/ Rh
O/+
-
b. Serologi (widal) MRS: Salmonella Thyp O + 1/40 Salmonella Thyp H + 1/40 Salmonella ParaThyp A + 1/40 Salmonella ParaThyp B + 1/20 Kesan: Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar HB kurang dari normal dan peningkatan jumlah leukosit pada penderita Resume Seorang anak perempuan usia 3 tahun, BB 10,5 kg, TB: 90 cm, datang dengan keluhan utama demam dan kejang. Riwayat penyakit sekarang: 1. Batuk berdahak Sejak satu bulan SMRS sampai waktu pemeriksaan (hari kelima MRS). 2. Demam dan sesak nafas Sejak tujuh hari SMRS sampai waktu pemeriksaan. 3. Nafsu makan berkurang Sejak tiga hari SMRS sampai waktu pemeriksaan. 4.
Demam disertai kejang/ kejang saat demam Sejak tanggal tiga hari SMRS sampai empat hari MRS Pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi dalam kondisi kejang kira-kira 30 menit. Penderita
pernah menderita demam diikuti kejang 3 bulan dan 5 bulan lalu. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal. Keluarga dan saudara dari penderita yang menderita penyakit yang sama disangkal. Tidak ada keluarga yang batuk lama. Tidak ada keluarga
8
yang asma. Tidak ada keluarga yang alergi. Ibu penderita menyatakan bahwa penderita tidak pernah berinteraksi dengan orang yang batuk lama atau sedang menjalani pengobatan sakit paru. Riwayat kehamilan dan persalinan tidak pada tenaga kesehatan. Riwayat makanan dari segi kualitas dan kuantitas tidak sesuai usia. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan cukup baik. Riwayat Imunisasi buruk. Riwayat social dan ekonomi cukup. Pada anamnesis system pasien mengalami gangguan pada system serebrospinal, pernapasan dan gastrointestinal. Pada pemeriksaan umum, keadaan umum sedang, denyut nadi dan nafas adalam batas normal, status gizi baik. Pada pemeriksaan laboratorium HB kurang dari normal dan leukositosis. Diagnosis Kejang demam kompleks (KDK) dan pneumonia Diagnosis Banding - Ensefalitis - Meningitis - Abses Otak Penatalaksanaan -
Terapi supportif
1. Membebaskan jalan nafas, berikan oksigen 2. Pada saat kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. 3. Menjaga keseimbangan air dan elektrolit. 4. Menjaga agar demam tidak tinggi. -
Infus PD ¼ 10 TPM makro
-
Penatalaksanaan pada saat kejang:
1. Diazepam rektal 0.5-0.75 mg/kgBB atau 5 mg untuk anak dengan berat badan < 10 atau 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Jika kejang belum berhenti, pemberian diazepam rektal dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. 2. Diazepam IV BB 0.3-0.5 mg/ kgBB perlahan-lahan 1-2 mg/ menit. Jika ditengah-tengah injeksi, kejang berhenti, injeksi dihentikan. 3. Jika belum teratasi fenitoin IV dengan dosis awal 10-20 mg/ kg BB/ hari (dengan kecepatan 1 mg/ kg/ menit atau kurang dari 50 mg/ menit) 4. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang ICU. -
Bila demam:
1. Kalau perlu: metamizole 10-15 mg/ kg BB/ kali atau paracetamol ¼ tablet 500 mg tablet. 9
2. Kompres seluruh tubuh (pilihan kompres paling baik untuk anak adalah dengan menggunakan alkohol) 3. Atasi penyebab demam dalam kasus ini diduga penyebab demam adalah pneumonia. -
Terapi Antibiotik
1. Beri ampisilin (25-50 mg/kgbb/kali IV atau IM setiap 6 jam) pantau 24 jam selama 72 jam pertama. Bila respon baik lanjutkan selama lima hari. Selanjutnya terapi diberikan di rumahsakit atau dirumah dengan amoksisilin oral (15 mg/kgbb/ kali tiga kali sehari) selama lima hari berikutnya. 2. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat minum atau makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgbb/kali IM atau IV setiap 8 jam) -
Kebutuhan kalori: 900 kkal/ hari
-
Kebutuhan protein: 18 gram/ hari
Planning 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Edukasi Pada Orang Tua a. Menerangkan tentang penyakit kejangnya kepada orang tua. b. Memberikan dan menerangkan cara penanganan kejang kepada orang tua. c. Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali. d. Menerangkan beberapa hal yang bisa dlakukan orang tua bila dirumah anak kejang: -
Tetap tenang dan tidak panik
-
Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
-
Bila tidak sadar posisikan anak terlentang dengan posisi miring, agar bisa membersihkan muntahan atau lendir di mulut dan hidung.
-
Ukur suhu, catat lama kejang dan suhunya
-
Berikan diazepam rektal selama kejang dan jangan berikan jika kejang telah berhenti
-
Bawa ke dokter jika kejang telah berulang/ terjadi lebih dari lima menit.
Perencanaan dan Usulan Pemeriksaan Usul Foto Thorax Prognosis Dubia et bonam 10
