1
BAB 1 PENDAHULUAN
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang diseb disebab abka kan n oleh oleh Salm Salmon onel ella la typh typhi. i. Peny Penyak akit it ini ini dita ditand ndai ai oleh oleh pana panass yang berkepanjangan,
ditopang
dengan
bakteremia
tanpa
keterlibatan
struktur
endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosi fagositt monon mononukl uklear ear dari dari hati, hati, limpa, limpa, kelenj kelenjar ar limfe limfe usus, usus, dan Peyer’s Peyer’s patch. patch. Beberap Beberapaa termino terminolog logii lain lain yang yang erat kaitan kaitanny nyaa adalah adalah demam demam parati paratifoi foid d dan demam enterik. enterik. Demam paratifoid paratifoid secara patologik patologik maupun maupun klinis adalah sama deng dengan an dema demam m tifo tifoid id namu namun n biasa biasany nyaa lebi lebih h ring ringan an,, peny penyak akit it ini ini biasa biasany nyaa disebabkan oleh spesies Salmonella enteriditis, sedangkan demam enterik dipakai dipakai baik pada demam tifoid maupun demam demam paratifoid. 1 stilah typhoid berasal dari kata !unani typhos." typhos."erm erminolo inologi gi ini dipakai dipakai pada
penderita
yang
mengalami
demam
disertai
kesadaran
yang
tergan terganggu ggu.Pe .Peny nyakit akit ini juga juga merupa merupakan kan masalah masalah keseha kesehatan tan masyarak masyarakat at yang yang penting karena penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta sta ndar higiene industri pengolahan makanan yang masih rendah. Badan Badan #eseha #esehatan tan Dunia Dunia $%&'( $%&'( memperk memperkirak irakan an jumlah jumlah kasus kasus demam demam tifoid di seluruh dunia mencapai 1)*++ juta dengan --*)-- ribu kematian tiap tahunnya.Demam tifoid merupakan penyakit infeksi menular yang dapat terjadi pada anak maupun deasa./nak merupakan yang paling rentan terkena demam tifoid, alaupun gejala yang dialami anak lebih ringan dari deasa. Di hampir semua daerah endemik, insidensi demam tifoid banyak terj adi pada anak usia *10 tahun.
1
2
BAB 2 STATUS PASIEN
1. ANAMNESIS A. Iden Identi tita tass 1( den denti tita tass Pasie Pasien n 2ama 3 /n. /n. S& 4mur 3 5 tahun /lamat 3 Pabedilan #idul Pendidikan 3 "# 6enis #elamin 3 7aki*laki Suku 3 6aa /gama 3 slam "anggal "anggal masuk 8S 3 15 6uni -1) jam -0."anggal "anggal pemeriksaan 3 + 6uni -1) jam 1.-- %B ( denti dentitas tas orang orang tua pasien pasien 2ama ayah 3 "n. S 4mur 3 +9 tahun /lamat 3 Pabedilan #idul Pendidikan : S:/ Pekerjaan 3 irasasta &ubungan 3 ayah kandung 2ama bu 3 2y. # 4mur 3 + tahun /lamat 3 Pabedilan #idul : SD Pendidikan Pekerjaan 3 8" &ubungan 3 bu kandung B. Ke Kelu luha han n Utam Utama a Demam C. i!a"a i!a"att Pen"a# Pen"a#it it Se#a$a Se#a$an% n%
Pasien datang diantar kedua orang tuanya dengan keluhan demam sejak 1- hari yang lalu. Pada2minggu pertama, demam timbul perlahan, demam meningkat pada sore hingga malam hari dan menurun saat pagi teta tetapi pi sekara sekarang ng dema demam m teru teruss mene meneru russ ting tinggi gi.. Dema Demam m tida tidak k diser diserta taii menggigil menggigil.. #eluhan ini disertai disertai dengan B/B B/B cair selama kurang kurang lebih ; hari, setiap hari B/B <=hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut di seluruh lapang abdomen, mual, muntah 1< berisi makanan, lemas, sakit kepala,
2
BAB 2 STATUS PASIEN
1. ANAMNESIS A. Iden Identi tita tass 1( den denti tita tass Pasie Pasien n 2ama 3 /n. /n. S& 4mur 3 5 tahun /lamat 3 Pabedilan #idul Pendidikan 3 "# 6enis #elamin 3 7aki*laki Suku 3 6aa /gama 3 slam "anggal "anggal masuk 8S 3 15 6uni -1) jam -0."anggal "anggal pemeriksaan 3 + 6uni -1) jam 1.-- %B ( denti dentitas tas orang orang tua pasien pasien 2ama ayah 3 "n. S 4mur 3 +9 tahun /lamat 3 Pabedilan #idul Pendidikan : S:/ Pekerjaan 3 irasasta &ubungan 3 ayah kandung 2ama bu 3 2y. # 4mur 3 + tahun /lamat 3 Pabedilan #idul : SD Pendidikan Pekerjaan 3 8" &ubungan 3 bu kandung B. Ke Kelu luha han n Utam Utama a Demam C. i!a"a i!a"att Pen"a# Pen"a#it it Se#a$a Se#a$an% n%
Pasien datang diantar kedua orang tuanya dengan keluhan demam sejak 1- hari yang lalu. Pada2minggu pertama, demam timbul perlahan, demam meningkat pada sore hingga malam hari dan menurun saat pagi teta tetapi pi sekara sekarang ng dema demam m teru teruss mene meneru russ ting tinggi gi.. Dema Demam m tida tidak k diser diserta taii menggigil menggigil.. #eluhan ini disertai disertai dengan B/B B/B cair selama kurang kurang lebih ; hari, setiap hari B/B <=hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut di seluruh lapang abdomen, mual, muntah 1< berisi makanan, lemas, sakit kepala,
3
kering keringat at dingin dingin dan nafsu nafsu makan makan menuru menurun. n. #eluha #eluhan n ini tidak tidak diserta disertaii dengan batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah. B/# tidak ada keluhan. Pasi Pasien en semp sempat at diba dibaa a ke dokt dokter er pada pada hari hari ke*+ ke*+ dema demam m dan dan mendapat obat sirup penurun panas yang di minum + kali sehari dengan dosis 1 > cth, tetapi demam tidak turun. #arena keluhan demam yang tidak juga turun serta nyeri perut terus menerus, maka orang tua pasien membaa pasien ke 8S4D %aled. D. i!a"a i!a"att Pen"a Pen"a#it #it Dahul Dahulu u Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien juga menyangkal menyangkal pernah pernah masuk rumah sakit sebelum sebelum ini. 8iayat batuk lama dengan pengobatan selama ) bulan disangkal. 8iayat alergi makanan dan obat di sangkal. E. i!a"a i!a"att Pen"a Pen"a#it #it Kelua Kelua$%a $%a /ngg /nggot otaa kelu keluar arga ga dan dan ling lingku kung ngan an sekit sekitar ar yang sakit sakit deng dengan an keluhan yang sama di sangkal. &. i!a"a i!a"att tum'u tum'uh h #em' #em'an% an% - ? + bul bulan an 3 ber berea eaks ksii dan dan mengo engoce ceh h spo spont ntan an + ? ) bulan 3 mulai memegang benda disekitarnya ) ? 0 bulan 3 mulai dapat membalikan tubuh 0 ? 1 bulan 3 mencoba bisa duduk 1 * 15 bulan 3 mecoba berdiri dan berjalan dengan bantuan 15 ? ; bulan 3 sudah mulai mulai bisa berjalan sendiri ; ? +) bulan bulan 3 mulai mulai berjalan berjalan lebih lebih lama lama (. i!a"a i!a"att Imun Imunis isasi asi munisasi &ep. B B@A DP"*&B Polio @ampak
/al /al 4sia 1 hari 4sia 1 bulan 4sia bulan 4sia 1 bulan 4sia 0 bulan
4langan
4sia + dan ; bulan 4sia ,+ dan ; bulan
H. i!a"at i!a"at #ehamil #ehamilan an dan dan )e$salin )e$salinan an bu pasien rutin memeriksakan kehamilanya ke bidan sebanyak ; kali dan
mendapat imunisasi "" < dan tidak mengalami penyulit I. i!a"a i!a"att )e$ )e$ina inatal tal dan )*st )*st nata natall Pasien lahir normal di tolong bidan lahir cukup bulan $+5 minggu(, lahir tanpa penyulit, langsung menangis dan BB7 +.---gr.
4
2. PEMEIKSAAN &ISIK #eadaan umum 3 tampak sakit sedang #esadaran 3 @: "anda * tanda vital 3 "ekanan darah 3 1--=9- mm&g 2adi 3 0) <=menit, regular, isi kuat rekuensi 2apas 3 ; <=menit Suhu 3 +5,; -@ Status antopometri BB 3 15 kg "B 3 11 cm Status giCi 3 BB=4 3 SD 1 $AiCi baik( "B=4 3 SD - $normal( BB="B 3 SD - $normal( B:=4 3 SD $normal( #epala 3 bentuk kepala normocephal, masa $*(, edema $*(, • •
• • • •
deformitas $*( 3 konjungtiva anemis $*=*(, sclera ikterik $*=*(, reflek pupil
:ata
direk $E=E( isokor "elinga
3 simetris, @/F tenang=tenang, :" intake, serumen *=*
&idung
3 deviasi *, P@&*, @2 tenang=tenang, secret *=*
:ulut
3 bibir sianosis $*(, perdarahan $*(, lidah kotor dengan tepi
"enggorok
hiepremis $E( 3 orofaring, uvula tenang, "1*"1 tdk hiperemis
7eher
3 pembesaran #AB $*(, pembesaran kelenjar tiroid $*(
"horaks 3 /nterior 3 • nspeksi Palpasi
3 normotorak, simetris, retraksi $*(, lesi $*( 3 2" *, ekspansi pernapasan simetris
Perkusi
3 sonor di semua lapang paru
/uskultasi
3 @or B61 dan B6 reguler,: $*(, A $*( Pulmo Vesikular Breath Sound disemua lapang paru, ronkhi $*=*(, heCing $*=*(
/bdomen
3 inspeksi
3 datar, supel, lesi $*(
auskultasi
3 B4$E( normal
perkusi3 timpani di semua regio
5
palpasi
3 2" $E( di regio epigastrium epigastrium, hipokondria kanan, lumbal kanan, dan umbilicus, hepatosplenomegali $*(, ginjal tidak teraba, tidak teraba massa.
Fkstremitas
#ulit
3
Superior
3 akral hangat, @8" + detik, Fdema $*=*(
nferior
3 akral hangat, @8" + detik, Fdema $*=*(
3 petekie $*(, lesi $*(
+. ESUME
Pasien datang diantar kedua orang tuanya dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Pada minggu pertama, demam timbul perlahan, demam meningkat pada sore hingga malam hari dan menurun saat pagi tetapi sekarang demam terus menerus tinggi. Demam tidak disertai menggigil. #eluhan ini disertai dengan B/B cair selama kurang lebih ; hari,, setiap hari B/B <=hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut, mual, muntah 1< berisi makanan, lemas, pusing, keringat dingin dan nafsu makan menurun. #eluhan ini tidak disertai dengan batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah. B/# tidak ada keluhan. Pasien sudah berobat ke dokter dan mendapat obat penurun panas dan obat batuk yang di minum + kali sehari dan setelah diobati keluhan tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris, tifoid tongue, serta palpasi abdomen terdapat
nyeri tekan
kanan, lumbal kanan, dan umbilicus. ,. DIA(N-SIS BANDIN( a. Demam "ifoid b. D& . PEMEIKSAAN PENUN/AN( a. 7aboratorium 1( Darah rutin &emoglobin 11, gr G
di regio epigastrium, hipokondria
6
&ematokrit + G "rombosit 1-.--- mm + 7eukosit +.;-- mm + :@H 9; mikro m+ :@& pg :@&@ +) g=dl Fritrosit ;.+-- mm Fosinophil - G Basophil -G 2eutrofil batang - G 2eutrofil segmen 9 G 7imfosit - G :onosit G
Kimia Klini# 0ele#t$*lit
2a 3 1+;,5 mg=dl # 3 ;,-; mg=dl @l 3 1-1,5 mg=dl ( %idal "est • • • • • • • •
S. "yphi ' 3 Positif 1=+S. "yphi & 3 Positif 1=+S. Paratyphi /*' 3 2egatif S. Paratyphi /*& 3 2egatif S. Paratyphi B*' 3 2egatif S. Paratyphi B*& 3 2egatif S. Paratyphi @*' 3 2egatif S. Paratyphi @*& 3 2egatif
+( munoserologi • •
/nti Dengue g: 3 2egatif /nti Dengue gA 3 2egatif
. DIA(N-SIS KE/A
7
Demam "ifoid 3. TEAPI a. 2on medikamentosa * "irah baring * Diet makanan lunak yang mudah dicerna * 2utrisi "#"P b. :edikamentosa * HD 87 ) cc=jam I 1+;; cc=hari
1- kg pertama ; cc < 1- kg I ;- cc 1- kg kedua cc < 5 kg I 1) cc "otal ) cc /ntrain ;<1)- mg H bila suhu lebih dari +5 -c 8anitidin <- mg H #loramfenikol +<;- mg H selama 1;*1 hari Dosis 9 mg=kgBB=hari 15 kg J 9 mg I 1+- mg=hari dibagi + I ;- mg /tau bila kloramfenikol tidak ada 3 @efota
* * *
*
4. P-(N-SIS * Kuo ad vitam * Kuo ad sanationam * Kuo ad functionam
3 ad bonam 3 ad bonam 3 ad bonam
BAB + TIN/AUAN PUSTAKA A. De5inisi
Demam tifoid atau typhus abdominalis merupakan penyakit infeksi sistemik terutama mengenai sistem retikuloendotelial, jaringan limfoid
8
intestinal, dan kantung empedu, yang disebabkan oleh kuman basil gram negatif Salmonella typhimaupun Salmonella paratyphi. Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi$%idoyo, --5(. Demam tifoid merupakan penyakit endemik di ndonesia. Demam tifoid adalah penyakit demam sistemik akut generalisata yang disebabkan oleh Salmonella typhi, biasanya menyebar melalui ingesti makanan dan air yang terkontaminasi, ditandai dengan bakteremia berkepanjangan serta invasi oleh patogen dan multifikasinya dalam sel*sel fagosit mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah bening, dan plak Peyeri di ileum $Sudoyo, dkk. --)(. B. E)idemi*l*%i
Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat
luas.
Data
%orld
&ealth
'rganiCation
$%&'(
tahun
--+
memperkirakan terdapat sekitar 19 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi )--.--- kasus kematian tiap tahun. ; Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 0G merupakan kasus raat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 1* kali lebih besar dari laporan raat inap di rumah sakit. Di ndonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan +5=1--.--- penduduk=tahun dan di daerah perkotaan 9)-=1--.--- penduduk= tahun atau sekitar )--.--- dan 1. juta kasus per tahun.4mur penderita yang terkena di ndonesia dilaporkan antara +*10 tahun pada 01G kasus. + Salmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia $manusia sebagai natural
reservoir(.:anusia
yang 10
terinfeksi
Salmonella
typhi
dapat
mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka aktu yang sangat bervariasi.Salmonella typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. /kan tetapi S. "yphi
9
hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada ra seage, dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi $temp )+L@(. 1 "erjadinya penularan Salmonella typhi sebagian
dan mudah
besar
melalui
minuman=makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembaa kuman, biasanya keluar bersama ? sama dengan tinja $melalui rute oral fekal I jalurr oro*fekal(. Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro*fekal dari seorang ibu pembaa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian. 1 C. Eti*l*%i
Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Aram negatif, mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. :empunyai antigen somatic $'( yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen $&( yang terdiri dari protein dan envelope antigen $#( yang terdiri dari polisakarida.:empunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin.Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor*8 yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.Bakteri Salmonella typhi mempunyai beberapa komponen antigen yaitu 3 1. /ntigen dinding sel $o( merupakan polisakarida dan bersifat spesifik grup . /ntigen flagella $&( yg merupakan kompnen protein berada dlm flagella,bersifat spesifik spesies. +. /ntigen virulen $Hi( merupakan polisakarida,beradadi kapsul.Berhubungan dengan daya invasif bakteri dan efektifitas vaksin.Fndotoksin merupakan bagian terluar dinding sel terdiri dari 3 a. antigen ' yg sdh dilepaskan b. lipopolisakarida c. lipid /. #etiga antigen tadi di tubuh akan membentuk antibodi aglutinin. 4. Outer Membran Protein : a. /ntigen inimerupakanbagian dari dinding sel terluar
10
b. ungsinya sebagai barier fisik yg mengendalikan masuknya Cat dan cairan ke dlm membran sitoplasma c. Sebagai reseptor untuk bakteriofag M bakteriosid D. Pat*%enesis
Patogenesis demam tifoid melibatkan ; proses kompleks yang mengikuti ingesti organism, yaitu3 1( penempelan dan invasi sel* sel pada Peyer Patch, ( bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus limfatikus
mesenterica,
dan
organ*
organ
e
intestinal
sistem
retikuloendotelial +( bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, ;( produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar c/:P di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal. :asuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di la mbung $p& ( banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. 4ntuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah 1- dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria, post gastrektomi, penggunaan obat* obatan seperti antasida, &* bloker, dan Proton Pump nhibitor. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Bila respon imunitas humoral mukosa usus $g/( kurang baik maka kuman akan menembus sel* sel epitel $sel*: merupakan selnepitel khusus yang yang melapisi Peyer Patch, merupakan port de entry dari kuman ini( dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel* sel fagosit terutama makrofag. #uman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibaa ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika.
11
Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah $mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik(
dan menyebar ke seluruh organ
8etikuloendotelial tubuh terutama hati dan 7impa. Di organ* organ 8FS ini kuman meninggalkan sel* sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda* tanda dan gejala infeksi sistemik. Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara NintermittenO ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada anak* anak gangguan mental ini biasanya terjadi seaktu tidur berupa mengigau yang terjadi dalam + hari berturut* turut.1,; Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan $S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ(.Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi sel* sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Fndoto
12
seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ lainnya. Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan Cat* Cat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel, sistem vaskuler, yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologis. 1,;
13
Bagan .1 Patogenesis Demam "ifoid E. Mani5estasi Klinis
:anifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih bervariasi bila dibandingkan dengan penderita deasa. Bila hanya berpegang pada gejala atau tanda klinis, akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak, terutama pada penderita yang lebih muda, seperti pada tifoid kongenital ataupun tifoid pada bayi. :asa inkubasi rata*rata bervariasi antara 9 ? - hari, dengan masa inkubasi terpendek + hari dan terpanjang )- hari. Dikatakan baha masa inkubasi mempunyai korelasi dengan jumlah kuman yang ditelan, keadaan umum=status giCi serta status imunologis penderita. 1,;, %alupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis besar gejala*gejala yang timbul dapat dikelompokkan 3
Demam satu minggu atau lebih.
Aangguan saluran pencernaan
Aangguan kesadaran
Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi.Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat. Setelah minggu kedua, gejala= tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung mungkin disertai ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat. Demam yang terjadi pada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada orang deasa, kadang*kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise pattern, dapat pula mendadak tinggi dan remiten $+0 ? ;1 o @( serta dapat pula bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid kongenital. 7idah tifoid biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat dengan tanda*tanda antara lain, lidah tampak kering, diolapisi selaput tebal, di bagian belakang tampak lebih pucat, di bagian ujung dan tepi lebih kemerahan.
14
Bila penyakit makin progresif, akan terjadi deskuamasi epitel sehingga papila lebih prominen. 8oseola lebih sering terjadi pada akhir minggu pertama dan aal minggu kedua.:erupakan suatu nodul kecil sedikit menonjol dengan diameter ? ; mm, berarna merah pucat serta hilang pada penekanan.8oseola ini merupakan emboli kuman yang didalamnya mengandung kuman salmonella, dan terutama didapatkan di daerah perut, dada, kadang*kadang di bokong, ataupun bagian fleksor lengan atas. 7impa umumnya membesar dan sering ditemukan pada akhir minggu pertama dan harus dibedakan dengan pembesaran karena malaria. Pembesaran limpa pada demam tifoid tidak progresif dengan konsistensi lebih lunak. 8ose spot, suatu ruam makulopapular yang berarna merah dengan ukuran 1 ? mm, sering kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak ndonesia. 8uam ini muncul pada hari ke 9 ? 1- dan bertahan selama *+ hari.1,;, &. Pene%a#an Dia%n*sis 1. Anamnesis
Aejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan penderita deasa. :aas tunas rata*rata 1-*- hari. !ang tersingkat ; hari jika infeksi terjadi melalui makanan,sedangkan yang terlamasampai +- hari jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodormal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. #emudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu 3 a. Demam Pada kasus*kasus yang khas, demam berlangsung + minggu. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur*angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam
15
minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur*angsur turun dan normal kembali pada kahir minggu ketiga b. Aangguan saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tak sedap. Bibir kering dan pecah* pecah $ragaden(. 7idah ditutupi selaput putih kotor, ujung tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung. &ati dan limfa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal, bahkan dapat terjadi diare. c. Aangguan kesadaran 4mumnya kesadaran penderita menurun alaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. 6arang terjadi sopor, koma dan gelisah. 2. Peme$i#saan &isi# Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara ?;- hari dengan
rata*rata antara 1-?;- hari.Aejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, hal tersebut dapat terjadi disebabkan oleh faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik penjamu, serta lama sakit di rumahnya.Penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu stepladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama. Setelah itu demam akan bertahan tinggi. Pada minggu ke*;, demam turun perlahan secara lisis.Demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada minggu pertama, gejala klinisnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi=diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis.Dalam minggu ke*, gejala telah lebih jelas, yaitu berupa demam, bradikardia relatif $peningkatan suhu 1 o@ tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi 5 kali per menit(, lidah yang
16
berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, ganguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, dan psikosis. +. Peme$i#saan )enun6an% Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu 3 1. Pemeriksaan darah tepi Pada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang dengan peningkatan laju endap darah, gangguan eritrosit normokrom normositer, yang diduga karena efek toksik supresi sumsum tulang atau perdarahan usus."idak selalu ditemukan leukopenia, diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin dalam peredaran darah. Sering hitung leukosit dalam batas normal dan dapat pula leukositosis, terutama bila disertai komplikasi lain. "rombosit jumlahnya menurun, gambaran hitung jenis didapatkan limfositosis relatif, aneosinofilia, dapat shift to the left ataupun shift to the right bergantung pada perjalanan penyakitnya.SA'" dan SAP" seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. #enaikan SA'" dan SAP" tidak memerlukan penanganan khusus. Aambaran sumsum tulang menunjukkan normoseluler, eritroid dan mieloid sistem normal, jumlah megakariosit dalam batas normal. 1,;,) . 4ji serologis 4ji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Holume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1*+ m7 yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan. :etode pemeriksaan serologis imunologis
ini
dikatakan
mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. /kan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan dalam uji $poliklonal atau monoklonal( dan aktu pengambilan spesimen $stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit(. )
17
Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi 3 a( 4ji %idal 4ji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S.typhi yaitu uji %idal. 4ji telah digunakan sejak tahun 150). Pada uji %idal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Prinsip uji %idal adalah serum penderita dengan pengenceran yang berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang sama. 6ika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi. Pengenceran
tertinggi
yang
masih
menimbulkan
aglutinasi
menunjukkan titer antibodi dalam serum. :aksud uji idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu 1.
/glutinin ' $dari tubuh kuman(
.
/glutinin & $flagel kuman(
+.
/glutinin Hi $simpai kuman(.
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin ' dan & yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid.Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pada demam tifoid mula*mula akan terjadi peningkatan titer antibodi '. /ntibodi & timbul lebih lambat, namun akan tetap menetap lama sampai beberapa tahun, sedangkan antibodi ' lebih cepat hilang. Pada seseorang yang telah sembuh, aglutinin ' masih tetap dijumpai setelah ;*) bulan, sedangkan aglutinin & menetap lebih lama antara 0 bulan ? tahun. /ntibodi Hi timbul lebih lambat dan biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit. Pada pengidap S.typhi, antibodi Hi cenderung meningkat. /ntigen Hi biasanya tidak dipakai untuk menentukan diagnosis infeksi, tetapi hanya dipakai untuk menentukan pengidap S.typhi.
18
Di ndonesia pengambilan angka titer ' aglutinin Q 1=;dengan memakai uji idal slide aglutination $prosedur pemeriksaan membutuhkan aktu ; menit( menunjukkan nilai ramal positif 0)G. /rtinya apabila hasil tes positif, 0)G kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer ' aglutinin sekali periksa Q 1=-- atau pada titer sepasang terjadi kenaikan ; kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. /glutinin & banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Hi aglutinin dipakai pada deteksi pembaa kuman S. typhi $karier(. Banyak peneliti mengemukanan baha uji serologi idal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif. /da faktor yang mempengaruhi uji %idal yaitu faktor yang berhubungan denganpenderita dan faktor teknis.
aktor yang berhubungan dengan penderita, yaitu 1. Pengobatan
dini
dengan
antibiotik,
pemberian
kortikosteroid. . Aangguan pembentukan antibodi. +. Saat pengambilan darah. ;. Daerah endemik atau non endemik. . 8iayat vaksinasi. ). 8eaksi anamnesik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi.
aktor teknik, yaitu 1. /kibat aglutinin silang. . Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. +. "eknik pemeriksaan antar laboratorium.
Beberapa keterbatasan uji %idal ini adalah3
2egatif Palsu
19
Pemberian antibiotika yang dilakukan sebelumnya $ini kejadian paling sering di negara kita, demam ?R kasih antibiotika ? Rnggak sembuh dalam hari ?R tes %idal( menghalangi respon antibodi. Padahal sebenarnya bisa positif jika dilakukan kultur darah.
Positif Palsu Beberapa jenis serotipe Salmonella lainnya $misalnya S. paratyphi /, B, @( memiliki antigen ' dan & juga, sehingga menimbulkan reaksi silang dengan jenis bakteri lainnya, dan bisa menimbulkan hasil positif palsu $false positive(. Padahal sebenarnya yang positif kuman non S. typhi $bukan tifoid(.
b( "es "4BFJ "es "4BFJ merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat $kurang lebih menit( dengan menggunakan
partikel
yang
berarna
untuk
meningkatkan
sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen '0 yang benar*benar spesifik yang hanya
ditemukan pada
Salmonella serogrup D. "es ini sangat akurat
dalam diagnosis
infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi g: dan tidak mendeteksi antibodi gA dalam aktu beberapa menit. %alaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes "4BFJ ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan baha tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji %idal. Penelitian oleh 7im dkk $--( mendapatkan hasil sensitivitas 1--G dan spesifisitas 1--G.1 Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 95G dan spesifisitas sebesar 50G.0 "es ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. )
20
/da ; interpretasi hasil 3
Skala *+ adalah 2egatif Borderline. "idak menunjukkan infeksi demam tifoid. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang +* hari kemudian.
Skala ;* adalah Positif. :enunjukkan infeksi demam tifoid
Skala R ) adalah positif. ndikasi kuat infeksi demam tifoid
Penggunaan antigen -0 7PS memiliki sifat* sifat sebagai berikut3
mmunodominan yang kuat
Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi $antigen Hi dan & kurang imunogenik( dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B.
Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit " sehingga respon antibodi dapat terdeteksi lebih cepat.
7ipopolisakarida dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor yang lain.
Spesifitas yang tinggi $0-G( dikarenakan antigen -0 yang jarang ditemukan baik di alam maupun diantara mikroorganisme
#elebihan pemeriksaan menggunakan tes "4BFJ 3
:endeteksi infeksi akut Salmonella
:uncul pada hari ke + demam
Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella
Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit
&asil dapat diperoleh lebih cepat
c( :etode enzyme immunoassay $F/( D'"
21
4ji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik g: dan gA terhadap antigen ':P - kD S. typhi. Deteksi terhadap g: menunjukkan fase aal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap g: dan gA menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi gA spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode yphidot-M ! yang merupakan modifikasi dari metode yphidot ! telah dilakukan inaktivasi dari gA total sehingga menghilangkan
pengikatan
kompetitif
dan
memungkinkan
pengikatan antigen terhadap g : spesifik. Penelitian oleh Puraningsih dkk $--1( terhadap -9 kasus demam tifoid baha spesifisitas uji ini sebesar 9).9;G dengan sensitivitas sebesar 0+.1)G, nilai prediksi positif sebesar 5.-)G dan nilai prediksi negatif sebesar 01.))G. 1) Sedangkan penelitian oleh Aopalakhrisnan
dkk
$--( pada
1;;
kasus demam tifoid
mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 05G, spesifisitas sebesar 9).)G dan efisiensi uji sebesar 5;G.Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 90G dan spesifisitas sebesar 50G. 4ji dot
F/ tidak
mengadakan reaksi silang dengan
salmonellosis non*tifoid bila dibandingkan dengan %idal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji %idal, sensitivitas uji dot F/ lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji %idal positif.Dikatakan baha yphidot-M ! ini dapat menggantikan uji %idal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat. Beberapa
keuntungan
metode
ini
adalah
memberikan
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan
22
untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah $karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit(, tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. #euntungan lain adalah baha antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama ) bulan bila disimpan pada suhu ;L@ dan bila hasil didapatkan dalam aktu + jam setelah penerimaan serum pasien.) d( :etode enzyme-linked immunosorbent assay $F7S/( 4ji FnCyme*7inked mmunosorbent /ssay $F7S/( dipakai untuk melacak antibodi gA, g: dan g/ terhadap antigen 7PS '0, antibodi gA terhadap antigen flagella d $&d( dan antibodi terhadap antigen Hi S. typhi. 4ji F7S/ yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich F7S/. @haicumpa dkk $100( mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 0G pada sampel darah, 9+G pada sampel feses dan ;-G pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji F7S/ pada sampel urine didapatkan sensitivitas )G pada satu kali pemeriksaan dan 0G pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 1--G.15 Penelitian oleh adeel dkk $--;( terhadap sampel urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 1--G pada deteksi antigen Hi serta masing*masing ;;G pada deteksi antigen '0 dan antigen &d. Pemeriksaan terhadap antigen Hi urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan, terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis. ) e( Pemeriksaan dipstik 4ji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi g: spesifik terhadap
23
antigen 7PS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi g: anti-humanimmobilized
sebagai reagen kontrol.
Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.
;,-
Penelitian oleh Aasem dkk $--( mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar )0.5G bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 5).G bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 55.0G dan nilai prediksi positif sebesar 0;.)G. - Penelitian lain oleh smail dkk $--( terhadap +- penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 0-G dan spesifisitas sebesar 0)G.1 Penelitian oleh &atta dkk $--( mendapatkan rerata sensitivitas sebesar ).+G yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid. 4ji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.) +. Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada aal penyakit, sedangkan pada sta dium berikutnya di dalam urine dan feses. &asil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. aktor*faktor yang mempengaruhi
24
hasil biakan meliputi $1( jumlah darah yang diambil $( perbandingan volume darah dari media empedu dan $+( aktu pengambilan darah. Holume 1-*1 m7 dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan *; m7.Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar -.*1 m7.Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. &al ini dapat menjelaskan teori baha kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah alaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya.:edia pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu $ "all ( dari sapi dimana dikatakan media Aall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut. Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif ;-*5-G atau 9-*0-G dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 1-*-G pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai.Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama $1-*1G( hingga minggu ketiga $9G( dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 5-*0G kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. :etode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan te rapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari*hari. Pada keadaan
25
tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak.Salah satu penelitian pada anak menunjukkan baha sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur sumsum tulang. ,) #egagalan
dalam
isolasi=biakan
dapat
disebabkan
oleh
keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan aktu pengambilan spesimen yang tidak tepat. %alaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya aktu yang dibutuhkan $*9 hari( serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita. ;. Pemeriksaan kuman secara molekuler :etode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi D2/ $asam nukleat( gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi D2/ dengan cara polymerase chain reaction $P@8( melalui identifikasi antigen Hi yang spesifik untuk S. typhi. Penelitian oleh &aTue dkk $1000( mendapatkan spesifisitas P@8 sebesar 1--G dengan sensitivitas yang 1- kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi 1* bakteri=m7 darah.Penelitian lain oleh :assi dkk $--+( mendapatkan sensitivitas sebesar )+G bila dibandingkan dengan kultur darah $1+.9G( dan uji %idal $+.)G(.
26
#endala yang sering dihadapi pada penggunaan metode P@8 ini meliputi risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan*bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses P@8 $hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses(, biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. 4saha untuk melacak D2/ dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian. ) (. Panatala#sanaan 1. Medi#ament*sa a( Simptomatik Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah Paracetamol dengan dosis 1- mg=kg=kali minum, sedapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung :ethamiCole 2a yaitu antrain atau 2ovalgin. b( /ntibiotik /ntibiotik yang sering diberikan adalah 3 1,;, •
@hloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever terutama di ndonesia. Dosis yang diberikan untuk anak* anak -*1-- mg=kg=hari dibagi menjadi ; dosis untuk pemberian intravena biasanya cukup - mg=kg=hari. Diberikan selama 1-*1; hari atau sampai 9 hari setelah demam turun. Pemberian ntra :uskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri.
Pada kasus malnutrisi atau
didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai 1 hari.
27
#elemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh, dan carier. •
@otrimo
gabungan dari
jenis
antibiotika
trimetoprim dan sulfameto
Dosis
dan Sulfameto
dibagi dalam dosis. 4ntuk pemberian secara syrup dosis yang diberikan untuk anak ;* mg=kg=kali minum sehari diberi kali selama minggu. Ffek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti /nemia megaloblastik, 7eukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa 2egara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten. •
/mpicillin dan /mo
•
Sefalosporin generasi ketiga $@eftria
koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid H $de
28
mg=kg dalam +- menit untuk dosis aal, dilanjutkan 1 mg=kg tiap ) jam sampai ;5 jam. 4ntuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang* kadang diperlukan tranfusi darah. Sedangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan laparotomi disertai penambahan antibiotika metronidaCol. 2. N*n medi#ament*sa a. "irah baring Seperti kebanyakan penyakit sistemik, istirahat sangat membantu.
Pasien harus diedukasi untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai pemulihan. b. 2utrisi Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein $"#"P( rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus. Sebaiknya rendah selulosa $rendah serat( untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita demam tifoid, basanya diklasifikasikan atas diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi biasa. c. @airan Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. @airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat,
ada
komplikasi,
makan.@airan
harus
penurunan
mengandung
kesadaran elektrolit
serta dan
yang kalori
sulit yang
optimal.#ebutuhan kalori anak pada infus setara dengan kebutuhan cairan rumatannya. d. #ompres air hangat :ekanisme
tubuh
terhadap
kompres
hangat
dalam
upaya
menurunkan suhu tubuh yaitu dengan pemberian kompres hangat pada daerah tubuh akan memberikan sinyal ke hipotalamus melalui sumsum tulang
belakang.
#etika
reseptor
yang
peka
terhadap
panas
dihipotalamus dirangsang, sistem efektor mengeluarkan sinyal yang memulai
berkeringat
dan
vasodilatasi
perifer.Perubahan
ukuran
29
pembuluh darah diatur oleh pusat vasomotor pada medulla oblongata dari tangkai otak, dibaah pengaruh hipotalamik bagian anterior sehingga terjadi vasodilatasi. "erjadinya vasodilatasi ini menyebabkan pembuangan= kehilangan energi= panas melalui kulit meningkat $berkeringat(, diharapkan akan terjadi penurunan suhu tubuh sehingga mencapai keadaan normal kembali.&al ini sependapat dengan teori yang dikemukakan oleh /den $-1-( baha tubuh memiliki pusat pengaturan suhu #thermore"ulator$ di hipotalamus. 6ika suhu tubuh meningkat, makapusat pengaturan suhu berusaha menurunkannya begitu juga sebaliknya.9 H. P$*%n*sis Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat
kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. /ngka kematian pada anak*anak adalah ,)G dan pada orang deasa adalah 9,; G. Sehingga rata*ratanya adalah ,9G. I. K*m)li#asi #omplikasi demam tifoid dapat dibagi bagian 3 ; 1. #omplikasi pada usus halus a( Perdarahan usus Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benCidin. 6ika perdarahan banyak terjadi melena dapat disertai nyeri perut dengan tanda ? tanda renjatan. b( Perforasi usus "imbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi pada bagian distal ileum.Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dirongga peritoneum yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.
c( Peritonitis Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus.Ditemukan gejala akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang, dan nyeri tekan.
30
. #omplikasi diluar usus halus a( Bronkitis dan bronkopneumonia Pada sebagian besar kasus didapatkan batuk, bersifat ringan dan disebabkan oleh bronkitis, pneumonia bisa merupakan infeksi sekunder dan dapat timbul pada aal sakit atau fase akut lanjut. #omplikasi lain yang terjadi adalah abses paru, efusi, dan empiema. b( #olesistitis Pada anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhi minggu kedua dengan gejala dan tanda klinis yang tidak khas, bila terjadi kolesistitis maka penderita cenderung untuk menjadi seorang karier. c( "yphoid ensefalopati :erupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa kesadaran menurun, kejang ? kejang, muntah, demam tinggi, pemeriksaan otak dalam batas normal. Bila disertai kejang ? kejang maka biasanya prognosisnya jelek dan bila sembuh sering diikuti oleh gejala sesuai dengan lokasi yang terkena. d( :eningitis :enigitis oleh karena Salmonella typhi yang lain lebih sering didapatkan pada neonatus=bayi dibandingkan dengan anak, dengan gejala klinis tidak jelas sehingga diagnosis sering terlambat. "ernyata peyebabnya adalah Salmonella ha%anadan Salmonella oranembur" . e( :iokarditis #omplikasi ini pada anak masih kurang dilaporkan serta gambaran klinis tidak khas.nsidensnya terutama pada anak berumur 9 tahun keatas serta sering terjadi pada minggu kedua dan ketiga.Aambaran F#A dapat bervariasi antara lain 3 sinus takikardi, depresi segmen S", perubahan gelombangan , /H blok tingkat , aritmia, supraventrikular takikardi. f( nfeksi saluran kemih Sebagian kasus demam
tifoid
mengeluarkan
bakteri
Salmonella typhi melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis maupun pilonefritis dapat juga merupakan penyulit demam
tifoid.
Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan
31
glomerulonefritis yang dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sidrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk. g( #arier kronik "ifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit demam tifoid, tetapi mengandung kuman Salmonella typhosa di sekretnya.#arier temporer* ekskresi S.typhi pada feces selama tiga bulan.&al ini tampak pada 1-G pasien konvalesen. 8elapse terjadi pada *1-G pasien biasanya *+ minggu setelah demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme memiliki bentuk sensivitas yang sama seperti semula. aktor predisposisi menjadi kronik karier adalah jenis kelamin perempuan, pada kelompok usia deasa, dan cholelithiasis. Pasien dengan traktus urinarius
yang
abnormal,
seperti
schistosomiasis,
mungkin
memgeluarkan bakteri pada urinya dalam aktu yang lama.
BAB , SIMPULAN
Demam tifoid pada anak disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi yang ditularkan melalui jalur fecal*oral yang mana pada nantinya akan masuk ke saluran cerna dan melakukan replikasi dapal ileum terminal.
32
Demam tifoid pada anak memiliki gejala yang cukup spesifik berupa demam, gangguan gastro intestinal, dan gangguan saraf pusat.Demam yang terjadi lebih dari 9 hari terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari.Aejala gastrointestinal bisa terjadi diare yang diselingi konstipasi.Pada cavum oris bisa didapatkan i&oid on"ue yaitu lidah kotor dengan tepi hiperemi yang mungkin disertai tremor.Aangguan Susunan Saraf Pusat berupa Sindroma 'tak 'rganik, biasanya anak sering mengigau aktu tidur.Dalam keadaan yang berat dapat terjadi penurunan kesadaran seperti delirium, supor sampai koma. Diagnosis cukup ditegakkan secara klinis.Pemeriksaan penunjang yang dapat menunjang infeksi Demam "ifoid ini adalah Darah 7engkap, 4ji %idal, atau pemeriksaan serologi khusus yaitu g: dan gA antiSalmonella. Penatalaksanaan penyakit ini meliputi + pokok utama yaitu3 istirahat dengan tirah baring yang cukup, Diet "inggi #alori "inggi Protein 8endah Serat, dan /ntibiotika yang memiliki efektivitas yang cukup tinggi terhadap kuman Salmonella typhi.
DA&TA PUSTAKA 1.
Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam 3 Buku ajar infeksi M 35
pediatri tropis. Fd. . 6akarta 3 Badan Penerbit D/ --5. h. ++5*;. . 8eCeki, Sri. Demam tifoid. --5. Diunduh
dari
http3==medicastore.com=artikel=+5=DemamU"ifoidUpadaU/nakU/paUyangUP +.
erluUDiketahui.html. 6anuari -1. Paitro 4F, 2oorvitry :, Darmoandoo %. Demam "ifoid. Dalam 3 Soegijanto S, Fd. lmu Penyakit /nak 3 Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi 1. 6akarta 3 Salemba :edika, --31*;+.
