Gunawan Ali Kepaniteraan Klinik IKM FK UPH - 20080710002
Laporan Kasus Demam Dengue A. Identitas Pasien Nama
: Siti Asroh
Umur
: 19 tahun
Alamat
: Badak Anom
No. RM
: 1242XX
Tanggal kunjungan: 18 Desember 2013 B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Desember 2013 pukul 15.40 di Unit Gawat Darurat Puskesmas Balaraja. Keluhan Utama: Demam sejak lima hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Balaraja mengeluhkan demam sejak lima hari yang lalu. Demam dirasa mendadak tinggi, dirasa lebih tinggi di malam hari (suhu tidak diukur dengan termometer), dan tidak disertai menggigil. Keluhan disertai nyeri kepala di bagian belakang kepala. Nyeri kepala dirasa seperti ditekan di kedua sisi. Pasien juga mengeluhkan badan terasa nyeri terutama di punggung dan pinggang, disertai rasa lemas. Pada hari pertama demam pasien mengeluh BAB cair satu kali, namun setelahnya BAB dirasa kembali normal. Keluhan mual, muntah, nyeri perut disangkal. Adanya mimisan, gusi berdarah, berdarah, atau ruam di kulit disangkal. Pasien sudah minum obat warung, namun demam hanya turun sebentar dan naik kembali. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami keluhan serupa. Riwayat lingkungan Terdapat dua orang di sekitar rumah pasien yang diketahui menderita demam berdarah. C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: Kesan sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan
: 110/70 mmHg : 96 kali per menit, irama reguler, isi cukup : 37,1 oC
: 20 kali per menit, irama regular
Pemeriksaan Umum Kepala
: normosefal, rambut distribusi merata dengan warna normal.
Mata
: bentuk kedua bola mata normal dan simetris, palpebra tidak edema, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, injeksi konjungtiva -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, pupil bulat isokor dengan diameter ± 3 mm,
Hidung
: ala dan vestibulum normal, septum nasi di tengah, nares bilateral paten, konka inferior bilateral hipertrofi dan hiperemis, tidak ada sekret
Telinga
: pinna normal, kanalis auditus eksterna normal, tidak ada sekret
Mulut
: mukosa lembab, tidak ada sianosis, lidah kotor (+)
Tenggorok
: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher
: bentuk normal, pergerakan bebas, kaku kuduk tidak ditemukan, tiroid tidak membesar
KGB
: tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
: tidak ada kelainan bentuk thorax, tidak tampak massa
Paru Inspeksi : kedua hemithoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi interkostal Palpasi : taktil fremitus normal, simetris pada kedua hemithoraks Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : suara napas vesikular, dengan ronki basah halus saat inspirasi di kedua lapang paru, tidak ada mengi. Jantung Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di interkostal V linea midklavikula sinistra Perkusi : batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan, jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang jantung pada intercosta III parasternal kiri Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop Abdomen Inspeksi
: datar, tidak tampak massa, tidak ada skar
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bising usus positif normal Ekstremitas
: tidak ada sianosis, aktral hangat, capillary refill 1 detik, turgor baik
Kulit
: tidak ditemukan ikterus, ruam, atau sianosis
Uji Rumple-Leede: negatif D. Pemeriksaan penunjang 1. Darah lengkap:
Hemoglobin 14,2 g/dL
Leukosit 3.000 sel/µL
Trombosit 144.000 sel/µL
Hematokrit 42%
2. Widal
Antigen O: 1/160
Antigen H: 1/160
3. Rencana pemeriksaan
Serologi Dengue IgM
Periksa ulang Widal dalam 1 minggu
E. Diagnosis 1. Diagnosis kerja: Demam dengue 2. Diagnosis banding: Demam tifoid F. Terapi Non-medikamentosa
o
Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh virus yang dibawa oleh nyamuk
o
Edukasi bahwa penyakit tersebut biasanya akan reda setelah 7 hari
o
Edukasi mengenai tanda bahaya yaitu nyeri perut yang berat, muntah terus menerus, sesak, gusi berdarah, atau darah pada muntah dan sarankan segera bawa ke rumah sakit apabila muncul tanda bahaya
o
Pastikan kecukupan cairan
o
Sarankan untuk melakukan gerakan 3M
o
Kontrol 3 hari ke depan
Medikamentosa
o
Parasetamol tab 500 mg 3 x 1
o
Vitamin B kompleks 1 x 1
G. Prognosis Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad functionam : bonam Quo ad sanactionam: bonam
