Laporan Kasus Kejang Demam + Diare 2:31 AM
I.
Agus Haryono
No comments
ANAMNESIS
Identitas
- Nama penderita
: An. N
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 3 tahun
- Nama ayah
: Tn. M
Umur
: 33 tahun
Pekerjaan
: Honorer
Pendidikan
: SMA
- Nama ibu
Umur
: Ny. R
: 25 tahun
Pekerjaan
Pendidikan
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
- Hubungan dgn orangtua
: Anak kandung
- Agama
: Islam
- Suku
: Jawa
-Alamat
: Marga 3
Riwayat Penyakit
Keluhan utama
: Kejang
Keluhan tambahan
: demam, BAB cair, muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSAY pada tanggal 28 Desember 2010 dengan keluhan BAB cair ± 2 kali, berwarna kuning, k uning, tidak berampas, disertai lendir, tetapi tidak disertai darah, dan tiap BAB kirakira kira banyaknya ¼ gelas aqua. Keluhan ini disertai muntah ± 2 kali berupa air barcampur
makanan, kira-kira banyaknya ¼ gelas aqua. Pasien juga demam dan badannya lemas. ± 5 jam kemudian pasien kejang yang berlangsung ± 10 menit, tangan dan kaki lurus dan kaku. Kemudian pasien dibara ke Rumh Sakit Ahmad Yani
Keluhan kejang baru pertama kali di alami oleh pasien. Karena khawatir, pasien dibawa ke RS Kota Bandar Lampung dan pada saat di RS, pasien mengalami kejang kembali berlangsung > 15 menit, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan yang diberi lewat anus dan setelah kejang, pasien menangis. Karena keadaan tersebut, akhirnya pasien langsung di rujuk ke RSAM. Setibanya di RSAM, pasien kejang kembali, kejang disertai demam dan kembali diberi pengobatan lewat anus. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu, dan riwayat trauma di sangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien menyangkal anaknya pernah mengalami kejang baik disertai demam ataupun tidak sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini.
Riwayat Kehamilan
Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir ditolong oleh bidan, lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat. Berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 49 cm. Pasien adalah anak pertama.
Riwayat Makanan
Umur : 0-1 bulan
1-13 bulan
: ASI
: susu tambahan (Lactogen) + nasi tim saring + bubur saring + buah
Riwayat Imunisasi
BCG
: 1 x (1 bulan scar (-)
Polio
: 1 x (2 bulan)
DPT
: 1 x (2 bulan)
Campak
: -
Hepatitis B
: -
Kesan
: imunisasi tidak lengkap
II.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
- Kesadaran
: compos mentis
- Nadi
: 110 x/menit
- Respirasi
: 30 x/menit
- Suhu
: 37,3 C
- BB
: 9 kg
- Tinggi badan
: 73 cm
- Status gizi
: baik
0
Status Generalis
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
- Pucat
: (-)
- Sianosis
: (-)
- Ikterus
: (-)
- Perdarahan
: (-)
- Oedem umum
: (-)
- Turgor
: cukup
- Pembesaran KGB
: (-)
KEPALA
- Bentuk
: normochepali
- UUB
: datar
- Rambut
: hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Kulit
: ketombe (-)
- Mata
: sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tidak cekung
- Telinga
: simetris, liang lapang, serumen (-)
- Hidung
: septum deviasi (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)
- Mulut
: bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil ditengah
LEHER
- Bentuk
: simetris
- Trakhea
: ditengah
- KGB
: tidak membesar
- Kaku kuduk
: (-)
THORAKS
- Bentuk
: normal, simetris
- Retraksi
: (-)
JANTUNG
- Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi
: ictus cordis teraba pada sela iga IV garis miclavicula sinistra
- Perkusi
:
- batas sela iga II garis parasternal sinistra
- batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra
- batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra
-Auskultasi
PARU
: bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
ANTERIOR
KIRI
POSTERIOR
KANAN
KIRI
KANAN
Inspeksi
Pergerakan thorak =Kanan
Pergerkan thorak = Kiri
Pergerakan Pergerakan thorak =Kanan thorak
= Kiri
Palpasi
Fremitus taktil
Fremitus taktil
Fremitus taktil
Fremitus taktil
= Kanan
= Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Ronchi (-)
Ronchi (-)
Ronchi (-)
Ronchi (-)
= Kanan = Kiri
Perkusi
Sonor
Auskultasi Vesikuler
ABDOMEN
- Inspeksi
: datar dan simetris
- Palpasi
: nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi
: timpani
- Auskultasi
: bising usus (+) normal
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin
: laki- laki, anus (+), tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
- Superior
: tidak ada kelainan
- Inferior
: tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIS
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk
: (-)
Kernig test
: (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinky II
: (-)
Sistem motorik
Superior ka / ki
Inferior ka / ki
- Gerak
aktif/ aktif
aktif / aktif
- Tonus
normotonus
normotonus
- Klonus
-/-
- /-
- Atrophi
-/-
-/-
- Reflek fisiologis
+/+
+/+
- Refleks patologis
III.
-/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Darah rutin
-
Hb
: 10,6 gr/dl
-
Hematokrit
:-
-
LED
: 20 mm/jam
-
Leukosit
: 6.900/ ul
-
Trombosit
:-
-
Diff. Count
: 0/0/0/79/16/5
-
Malaria
: (-)/ belum ditemukan
-/-
RESUME
I.
Anamnesis
Pasien laki- laki, berusia 13 bualn, datang dengan keluhan 1 hari SMRS, mencret- mencret ± 20 kali, mencret berupa cairan dan tiap mencret kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua, keluhan ini diseratai demam dan mual, namun tidak disertai muntah maupun batuk pilek. Pasien juga mengalami kejang, yang berlangsung > 15 menit, serangan terjadi 1 kali, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan lewat anus dan setelah kejang pasien menangis dan merespon orang sekitar. Dalam sehari pasien mengalami kejang ± 3 kali. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu dan riwayat trauma disangkal.
II. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
- Kesadaran
: compos mentis
- Nadi
: 110 x/ menit
- Respirasi
: 30 x/ menit
- Suhu
: 37,3 C
- BB
: 9 kg
0
III. Laboratorium
1.
Darah rutin
-
Hb
: 10,6 gr/dl
-
Hematokrit
:-
-
LED
: 20 mm/jam
-
Leukosit
: 6.900/ul
-
Trombosit
:-
-
Diff. Count
: 0/0/0/79/16/5
IV. Diagnosa kerja
Kejang demam Sederhana + Diare Akut
V. Diagnosis Banding
Kejang Demam Kompleks
Meningitis
VI. Penatalaksanaan
o
IVFD RL gtt X/mnt
o
O2 1 l/menit
o
Kutoin 30 mg/12 jam
o
PCT
o
Gentamicin 20 mg/12 jam
o
Cotrimoxazol 2 dd 1/2
o
Zink sulfat 2x1
o
Cek darah lengkap
VII.Pemeriksaan anjuran
-
Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula d arah)
-
Pungsi lumbal
-
EEG
VII. Prognosis
- Quo ad vitam
: bonam
- Quo ad functionam
:dubia ad bonam
- Quo ad sanationam
: bonam
FOLLOW UP PASIEN
Pemeriksaan Fisik
21-07-2010
Keluhan
- Kejang (+)
22-07-2010
- Kejang (-)
23-07-2010
- Kejang (-)
- Demam (+)
- Demam (-)
- Demam (-)
- Mencret (+)
- mencret (-)
- Mencret (-)
- Mual (+)
- Kembung (+)
Tampak sakitsedang
Tampak sakit sedang
Tampak sakit sedang
Kesadaran
Composmentis
Composmentis
Composmentis
Nadi
110 x/menit
121 x/menit
116 x/menit
Frek.napas
32 x/menit
35 x/menit
31 x/menit
Suhu
37,6° C
37,3° C
36,9° C
Keadaan umum
Terapi:
21-07-2010
22-07-2010
- IVFD RL gtt X/mnt
- Th/ teruskan
- O2 1 l/menit
- KCL
- Kutoin 30 mg/12 jam
- PCT
- Gentamicin 20 mg/12 jam
23-07-2010
- Os boleh pulang
- Cotrimoxazol 2 dd 1/2
- Zink sulfat 2x1
- Cek darah lengkap
ANALISA KASUS
1.Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa kasus di atas kurang tepat, karena berdasarkan :
Anamnesa :
Pasien An A, laki-laki Usia 13 bulan Mengalami kejang berulang sebanyak 3 kali dengan lama lebih dari 15 menit, tipe kejang klonik, setelah kejang pasien sadar. Kejang disertai demam 1 hari SMRS pasien mengalami mencret ± 20 x, cairan >> ampas, ± ¼ gelas aqua, lendir (-), darah (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status Present
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Vital sign
Nadi
: 110 x/menit
RR
: 32 x/menit
Suhu
: 37,5 º C
BB
: 9 Kg
Tinggi Badan
: 73 cm
Gizi
: Baik
Status Neurologis
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk
: (-)
Kernig test
: (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinky II
: (-)
Sistem motorik
Superior ka / ki
Inferior ka / ki
- Gerak
aktif/ aktif
aktif / aktif
- Tonus
normotonus
normotonus
- Klonus
-/-
- /-
- Atrophi
-/-
-/-
- Reflek fisiologis
+/+
+/+
- Refleks patologis
-/-
-/-
Maka diagnosa yg lebih tepat adalah :
Kejang demam Kompleks + Diare akut
Karena, pasien tersebut terdapat beberapa gejala pada kejang demam kompleks, diantaranya :
1.
Kejang lama > 15 menit
2.
Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum di dahului kejang parsial
3.
Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
2.Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?
Penatalaksanaan kasus ini kurang tepat
o
IVFD RL gtt X/mnt
o
O2 1 l/menit
o
Kutoin 30 mg/12 jam
o
PCT
o
Gentamicin 20 mg/12 jam
o
Cotrimoxazol 2 dd 1/2
o
Zink sulfat 2x1
o
Cek darah lengkap
Karena, pada pasien dengan kejang demam kompleks + Diare akut seharusnya mendapat terapi :
-
IVFD KAEN 3B gtt X/ menit
-
Paracetamol syrup 3 x 1 cth ( bila demam)
-
Asam Valproat 2 dd ½ cth/12 jam
-
Zink 20 mg/hari
-
Lanjutkan pemberian makan
Pemeriksaan anjuran
-
Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)
-
Pungsi lumbal
Kami menganjurkan pemeriksaan elektrolit pada pasien ini, karena kemungkinan kejang yang terjadi pada pasien ini bisa disebabkan oleh gangguan elektrolit. Namun, pada pasien ini, pemeriksaan tersebut tidak dikerjakan, sehingga tidak dapat dibuktikan.
