LAPORAN KASUS Partus Spontan (Repaired)

PRESENTASI KASUS I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny.Tika apriyana

Umur

: 35 tahun

Pendidikan

: D3

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat Rumah

: Jl. Radar Raya no 10 Cijantung IV

Tgl.Masuk RS

: 09-01-2009

No.CM

: 25112008

DAFTAR MASALAH

a. Ibu

: G6P3A2H39 mgg

b. Janin : JPKTH, PK I laten

III.

DATA DASAR

Diperoleh secara autoanamnesis. Tanggal 10 januari 2009 pukul.16:00 a. Keluhan Utama : Keluar flek-flek sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. b. Keluhan Tambahan : Perut bagian bawah sering terasa mengencang. c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Kamar Bersalin RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan keluar flek-flek sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit., pasien mengaku merasa mules-mules yang hilang timbul sejak 3 jam yang lalu, Pasien mengaku hari pertama haid terakhir tanggal 30 maret 2008 dengan taksiran hari persalinan tangggal 7 januari 2009, dengan periode haid 28 hari, lama haid 5-7 hari terkadang di sertai rasa nyeri, perdarahan diantara haid tidak ada kecuali pada pertengahan bulan kedua kehamilan dengan darah sedikit dan hanya sebentar

Case presentation of “partus normal”

Page 1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

berwarna merah segar dan tidak sakit. Pasien mengaku merasa sering ingin kencing namun pasien tidak merasa haus dan lapar yang berlebihan, juga tidak merasa demam ataupun nyeri saat berkemih. dan menurut pasien saat dilakukan pemeriksaan USG tangggal 18 november 2008, dikatakan kesan hasil USG ; janin tunggal hidup, presentasi presentasi kepala, biometri janin sesuai rata-rata, usia kehamilan 32 minggu 5 hari dengan prediksi usia kehamilan saat ini 39 minggu 4 hari, Pasien mengaku pernah mengalami kehamilan 6 kali dengan yang sekarang dan mengalami persalinan yang normal sebanyak 3 kali 2 bayi laki-laki masing dengan berat 2900 gram dan 1 orang bayi perempuan juga dengan persalinan normal dengan berat saatlahir 2800 gram masing – masing masing persalinan dengan jarak 4 dan 3 tahun, semua anaknya pernah mendapatkan ASI dan tidak ada masalah dan tumbuh normal dan sehat sampai dengan sekarang. Pasien mengaku pernah mengalami keguguran selama dua kali berturut-turut pada tahun 2006 dan 2007. pada usia kehamilan yang sama yaitu pada usia kehamilan dua bulan. HPHT : 30 maret 2008. TP

: 7 januari 2009.

d. Perangai Pasien - Kooperatif

e. Riwayat Haid : - Menarche

: usia 14 tahun.

- Siklus

: 28 hari, teratur.

- Lamanya

: 5-7 hari.

- Nyeri N yeri haid

: tidak ada.

- Banyaknya : 2 kali ganti pembalut per hari.

f. Riwayat KB : - Spiral pada tahun 2005 (setelah dua minggu lepas spontan).











g. Riwayat Pernikahan : Kawin 1x usia kawin tahun 1996 usia pada saat nikah 24 tahun.

h. Riwayat Obstetri : 1. Laki-laki , normal, berat janin 2900 gram. 2. Laki-laki, normal, berat janin 2900 gram. 3. Wanita, normal , berat janin 2800 gram. 4. Th. 2006, kuretase. 5. Th.2007, kuretase. 6. ini. i.

Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat Hipertensi

: Disangkal

- Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal - Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

j.

- Riwayat Asma

: Disangkal

- Riwayat Alergi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat Hipertensi

: Disangkal

- Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal - Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal - Riwayat Asma

: Disangkal

- Riwayat Alergi

: Disangkal

k. Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal ANC di RS GS sejak usia kehamilan 32 minggu.











IV.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: KEADAAN UMUM

Kesadaran Kesan sakit Status gizi Sikap pasien Komunikasi Postur tubuh Dispnoe TB / BB

Compos mentis Sakit sedang Baik Kooperatif Baik Piknikus Tidak tampak 155 cm / 74 kg 2

TANDA VITAL

Tekanan darah Nadi

110/80 mmHg. 108 x/menit.

Suhu

27 x/menit

Respiratory rate

36,7 °C KULIT

Turgor kulit Warna kulit Kelembaban Tekstur kulit Sianosis Ikterik

Baik Sawo matang Baik Flat Tidak tampak Tidak tampak KEPALA

Bentuk kepala

Normo cephaly

RAMBUT

Warna Distribusi Kekuatan akar rambut Nyeri tarik

Hitam merata Kuat tidak mudah dicabut Tidak ada WAJAH

Bentuk (simetris/asimetris) Anemis / An anemis Nyeri tekan sinus frontalis Nyeri tekan sinus maxillaaris Nyeri tekan sinus sphenoid

Simetris An anemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada











MATA ALIS

Warna

Hitam

Distribusi

Merata

Kekuatan Ketebalan

Tidak mudah dicabut Tebal

PALPEBRA

Oedem

Tidak ada

Ptosis

Tidak ada

Furunkel

Tidak ada

Exopthalmus

Tidak ada

Enopthalmus

Tidak ada

Konjungtiva

An anemis

BOLA MATA

Sklera Pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung

An ikterik Isokor +/+ +/+

TELINGA

Bentuk Nyeri tekan tragus Nyeri tekan mastoid Serumen Membran timpany

Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Intake HIDUNG

Deviasi septum Sekret Mukosa Oedem konka Tophi Sadle nose Lubang simetris

Tidak ada Tidak ada Livid Tidak ada Tidak ada Tidak ada Simetris BIBIR

Bentuk Labioschizis Sianosis

Simetris Tidak ada Tidak ada











Mukosa (kering/pecahpecah)

Tidak ada

MULUT

Gusi merah mudah

Tidak ada

Lidah fetor UVULA Posisi Deviasi Hiperemis Tonsil Karies Infected Plak Stent Gigi hilang

Tidak ada Tenang Sentral Tidak ada Tidak ada T1-T1 tenang Tidak ada Tidak ada ada Tidak ada Tidak ada

LEHER

Pembesaran kelenjar Deviasi trakea Kaku kuduk Kelenjar tiroid JVP

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak teraba

THORAK DEPAN

Pergerakan dada saat statis / dinamis Retraksi Hiperpigmentasi Benjolan Pelebaran vena superfisial Spidernevi Ginekomastia

Simetris Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

PARU

Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

Bentuk normal, ketinggalan gerak tidak ada Fremitus taktil sama di kedua lapang paru. Sonor di seluruh lapang paru Batas paru hepar pada IC VI garis m id clavicula kanan Batas paru lambung pada IC VIII garis axillaris anterior kiri SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.

JANTUNG

Inspeksi Palpasi

Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba di ICS IV, tidak kuat angkat













Perkusi

Auskultasi

Batas kiri jantung di ICS V garis mid clavicularis kiri Batas kanan jantung di ICS V garis mid ster nal kanan Batas atas jantung di ICS III garis para sternal kiri S1 S2 Reguler murmur tidak ada, gallop tidak ada THORAKS BELAKANG

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Tidak ada benjolan Fremitus taktil sama di kedua lapang paru Batas bawah paru kanan belakang setinggi Th. IX Batas bawah paru kiri belakang setinggi Th.X Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/ABDOMEN

Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Membuncit Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Timpani DJJ 145 kali/menit

EKSTREMITAS ATAS

Akral Palmar eritem Clubbing finger Sianosis Ikterik Motorik Sensorik

Hangat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Baik

EKSTREMITAS BAWAH

Akral Palmar eritem Clubbing finger Sianosis Ikterik Motorik Sensorik

Hangat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Baik REFLEKS-REFLEKS











Status Obstetri: 1. Pemeriksaan luar

INSPEKSI : perut membuncit. PALPASI : TFU

: 34 cm. His

: (+) sedang, 3 kali /10 menit, lamanya 20 detik, relaksasi baik.

Leopold I

: Teraba bagian lunak bundar dengan ballottement menempati fundus uteri.

Leopold II

: Teraba bagian kontinyu dari janin (punggung janin) Pada sisi kiri ibu.

Leopold III

: Teraba bagian keras dan bulat tidak dapat digerakan di Pintu atas panggul.

Leopold IV

: teraba 4/5.

AUSKULTASI : DJJ

: 148 dpm.

2. Inspekulo

Porsio licin, ostium uteri eksternum terbuka , fluxus (+), fluor albus (-)

3. Pemeriksaan Dalam

Porsio lunak, diameter 2 cm, ketuban (+) kepala berada di hodge 1

4. Pelvimetri Klinik











V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TELAH DIMILIKI

-

Pemeriksaan Laboratorium (17/11/2008) Hb

: 11,5

Leukosit

: 10500

LED

: 52/104

Erytrocit

: 4,02

Trombosit

: 175.000

Blooding time : 2,30 Clothing time : 10,58 10,58 MCV

: 80

MCH

: 28,5

MCHC

: 35,7

GULA DARAH (GIT) Nuchter /1 jam 111/139 (70-110 mg/dl) 2 jam PP/ 3 jam j am : 117/81 mg/dl

FUNGSI GINJAL Ureum : 15 Creatinin : 0,76

URIN Warna

: kuning

PH

: 6,5

Kejernihan

: jernih











SEDIMEN

-

-

Eritrocyle

: 0-1/LPB

Leucocyle

: 5-7

Cylinder

:-

Kristal

: – : –

Epitel

: 2-4

Pemeriksaan Laboratorium (24/11/2008) Hb

: 12,7 g/dl

Ht

: 41 %

Eritrosit

: 4,7 juta

Leukosit

: 10500 / μ / μl

Trombosit

: 179000

GDS

: 156

USG (tanggal 18 november 2008) o

Janin Tunggal Hidup, Presentasi kepala biometri janin sesuai rata-rata usia kehamilan 32 minggu 5 hari.

-

o

DBP

= 92 cm.

o

AC

= 337 cm.

o

TBJ gram

= 3250 gr.

o

FL

= 6,9 mm

CTG (tanggal 10-1-2009) o

Frekuensi dasar

: 130 dpm











VI.

VII.

DIAGNOSIS KERJA

Ibu

: G6P3A2 Hamil 39 minggu dengan kontraksi.

Janin

: Janin Presentasi kepala Tunggal Hidup.

RENCANA PENATALAKSANAA PENATALAKSANAAN N

Rencana Diagnosis:

-

Observasi tanda-tanda vital, DJJ

-

Observasi kontraksi dan perdarahan

-

Cek DPL, UL, GDS

Rencana Terapi:

-

Rencana awal partus pervaginam o

-

Nilai ulang 8 jam lagi.

Antisipasi HPP o

Pasang iv line besar.

o

Siapkan uterotonika .

o

Manajemen aktif kala II

Rencana Pendidikan: Menjelaskan pada pasien dan keluarga akan keadaan ibu pada rencana yang akan dilaksanakan. dilaksanak an.

VIII. PROGNOSIS













IX.

CATATAN KEMAJUAN (SOAP)

Tanggal

: 10-1-2009

Jam

: 06:00 wib

S

: Mules (-), Gerak Gerak janin (+), keluar air (-), perdarahan perdarahan (-)

O : Keadaan umum

Kesadaran

: Baik, : Compos Mentis

Tensi : 100/70 mmHg, Nadi : 80 80 x/menit, Suhu : 36,7 ° C RR

: 20 x/menit,

St.Generalis:

D.B.N St.Obstetri:

Kontraksi (-), DJJ: 140 dpm, I : v/u tenang, perdarahan (-) VT : pembukaan 2 cm, porsio p orsio kenyal, kepala janin H1 A : G6P3A2 Hamil 39 39 minggu, minggu, JPKTH , PK I laten.











S : 36,8 ˚ C, P : 22 x/menit, St.Generalis:

D.B.N St.Obstetri:

HIS (+1) irreg Djj : 138 dpm I

: u/v tenang

VT : porsio kenyal pembukaan pembukaan 2 cm, posisi kepala janin berada berada di hodge I

A : G6P3A2 H aterm Janin, Presentasi kepala Tunggal Hidup, PK I laten. P : - Observasi tanda-tanda vital /4 jam.

- Observasi Djj dan His /1 jam - Observasi tanda-tanda inpartu. - Observasi pengeluaran pervaginam.

Tanggal 10-1-2009, pkl. 20:00 WIB S

: mules (+), gerak janin (+), keluar air (-) ( -)











- Observasi Djj dan His /1 jam. - Observasi tanda-tanda inpartu. - Observasi pengeluaran pervaginam. - Observasi perdarahan. - Rencana partus pervaginam pervaginam nilai ulang 6 jam.

Tanggal 10-1-2009 pkl. 23:45 WIB.

S : Os ingin mengedan mengedan , keluar cairan cairan / air lewat vagina (+) (+) O : Keadaan Keadaan umum : baik, Kesadaran

: compos mentis.

TD

: 120/70 mmHg.

N

: 108 x/menit.

RR

: 24 x/menit .

S

: 36,5 ˚C.

Status generalis

lain-lain : DBN Status obstetric :

HIS 4 x /10/40,











Interpretasi plasenta di sentral, robekan di marginal di lakukan masase fundus → kontraksi baik, eksplorasi RE II

Tanggal

: 11-1-2009

Jam

: 03:00 WIB.

2 jam post partum

S : mules (+), sakit (+), perdarahan pervaginam (+) ± 10 cc. O : Keadaan umum : baik Kesadaran

: compos mentis.

TD : 120/70 mmHg. N : 90 x/menit. RR : 20 x/menit S : 36,4 ˚C. St. generalis :

DBN St. obstetric : Tenang, perdarahan (-) A : P4A2 riwayat partus spontan 2 jam yang lalu, hemodinamik stabil. P : R Dx/ : - Observasi TTV & perdarahan /jam. R Th/ : mobilisasi bertahap.











ANALISA KASUS Dari pengkajian kasus ini didapatkan data dari pemeriksaan

ANAMNESIS :

-

Pasien datang dengan G 6P3A2 hamil 40 minggu

-

HPHT tanggal : 30 maret 2008, TP : 7 januari 2009

-

Dengan keluhan

flek-flek dan mules-mules yang yang hilang hilang timbul sejak 3 jam

sebelum masuk rumah sakit.

PEMERIKSAAN OBSTETRIK : A. Pemeriksaan luar 

INSPEKSI : 



perut membuncit.

PALPASI : 

TFU

: 34 cm.



His

: (+) sedang, 3 kali /10 menit, lamanya 20 detik, relaksasi baik.













B. Inspekulo 

Porsio licin, ostium uteri eksternum terbuka , fluxus (+), fluor albus (-)

C. Pemeriksaan Dalam 

Porsio lunak, diameter 2 cm, ketuban (+) kepala berada di hodge I

D. Pelvimetri Klinik 

Promontorium tdk teraba



L11/3-1/3



PT > 9,5



Sacrum konkaf











DIAGNOSIS KERJA

Ibu

: G6P3A2 Hamil 39 minggu dengan kontraksi

Janin : Janin Presentasi kepala Tunggal Hidup

PENATALAKSANAAN Rencana Diagnosis:

1. Observasi tanda-tanda vital, DJJ 2. Observasi kontraksi dan perdarahan 3. Cek DPL, UL, GDS Rencana Terapi:

1. Rencana awal partus pervaginam a. Nilai ulang 8 jam lagi. 2. Antisipasi HPP











-

Follow up 2 jam post partum Tanggal

: 11-1-2009

Jam

: 03:00 wib.

S : mules (+), sakit (+), perdarahan pervaginam (+) ± 10 cc. O : Keadaan umum : baik Kesadaran : compos compos mentis. TD : 120/70 mmHg. N : 90 x/menit. RR : 20 x/menit S : 36,4 ˚C. St. generalis :

DBN St. obstetric :











IV. KESIMPULAN Pasien adalah seorang ibu yang berpendidikan, berada di ambang usia produktif dan sudah cukup banyak memiliki anak yaitu 3 orang. Pasien memiliki riwayat abortus sebanyak 2 kali dengan penanganan kuretase. Pasien datang ke rumah sakit sedang dalam keadaan inpartu kala I laten pembukaan 2 cm dengan keadaan belum pecah selaput ketuban dengan janin presentasi kepala tunggal hidup, kepala janin berada di hodge 1, keadaan panggul ibu normal. Direncanakan Direncanakan therapi partus spontan pervaginam dengan penilaian ulang 8 jam kemudian. Pasien melewati kala I aktif selama 3 jam 45 menit, melewati kala II selama 35 menit, melewati kala III selama 5 menit. Pasien berhasil melahirkan bayi pervaginam dengan berat badan bayi normal dengan nilai APGAR SCORE 8/9. Kondisi ibu setelah persalinan baik dengan hemodinamik stabil, kontraksi uterus dirangsang dengan oksitosin 10 UI diberikan secara parenteral intra muskular dan











TINJAUAN PUSTAKA

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Partus normal disebut juga partus spontan yaitu bila bati lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Hampir 96 % janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ditemukan : 1. Ubun-ubun kecil kiri depan : 58% 2. Ubun-ubun kecil kanan depan : 23% 3. Ubun-ubun kecil kanan belakang : 11%













Tanda – Tanda – tanda tanda inpartu : 1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering teratur. 2. Keluar lender bercampur darah (show yang lebih banyak lagi karena robekanrobekan kecil pada serbiks). 3. Kadang-kadang Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, pembukaan telah ada.











Pada kala II (kala pengeluaran). Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir kuat, cepat dan lebihlama (2-3 menit sekali), kepala janin telah masuk ruang PAP sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, ibu merawsa seperti buang air besarkarenantekanan pada rectum dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum











DAFTAR PUSTAKA

1. Prof.Dr R,MPH; synopsis obstetric dalam persalinan Jilid 1.Ed.2 Jakarta ; EGC,1989, 99-107. 2. Prof.Dr. Wiknjosastro H ; Ilmu kebidanan dalam fisiologi dan mekanisme persalinan normal; yayasan bina pustaka sareono prawiharjo,Ed.3,1994; 91- 180.

LAPORAN KASUS Partus Spontan (Repaired)

Recommend Documents