FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYA MUHAMMADIYAH H YOGYAKARTA
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF
Ruang : Poly penyakit saraf
NO.RM: xxxxx
Dokter yang merawat : dr.TH Suryono,Sp.S Nama Lengkap
:
Ny. ES
Umur
:
60 th
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Lembah Hijau, Mertoyudan
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Ibu rumah tangga
Datang ke poli syaraf
:
13 Juli 2011
Diagnosis
:
Parkinson disease’s
Jam : 10.00 WIB
1. Tanggal 13 Juli 2011 ( Rabu ) ANAMNESIS Keluhan utama
: tangan kanan bergetar terus menerus ± 11tahun
SMRS Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan tangan kanan bergetar ± 11tahun SMRS. Tangan kanannya terus menerus bergetar tiada henti. Pasien juga merasakan kekakuan jika kepalan kepalan tangannya tangannya bergetar tersebut tersebut digerakkan digerakkan seperti terasa ada tahanan. tahanan. Pasien juga merasa tangannya bergetar tiada berhenti dan tak terkendali.
Anamnesis Sistem
-
Neurologi Neuro logi
:Nyeri ping pinggang gang (-), Panas (-), pusin pusing g (-), kesadar kesadaran an menurun (-), kelemahan anggota gerak (-), kejang (-), tremor (+)
1
-
Respirasi
: Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
-
Kardiovaskular
: Pucat (-), debar-debar (-),
-
Gastrointestinal
: Muntah (-), mual (-), nyeri perut (-), BAB lancar
-
Urogenital
: BAK lancar, nyeri BAK (-)
-
Muskuloskeletal
: lemah anggota gerak (-)
PEMERIKSAN FISIK Keadaan umum
:
Baik
Kesadaran
:
CM
GCS
:
EVM (456)
Tensi
:
130/ 90 mmHg
Nadi
:
80 x/menit
Respirasi
:
20 x/menit
Suhu
:
36º C
Kepala
:
Conjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, tremor pada
Vital Sign
rahang, lidah, kening, dan kelopak mata (-) Leher
:
Tekanan vena jugularis tidak meningkat, Lnn teraba
Jantung
:
Suara S1 dan S2 reguler, bising (-)
Abdomen
:
Bunyi usus (+) normal, supel
Ekstrimitas
:
Hemiparesis (-), oedem (-), tremor tangan kanan (+)
Neurologi
:
Tes Hoffman Tromner (-), Tes lassegue (-), tes Patrick
(-),Kontra patrick (-)
tonus otot kanan 5 5
kiri 5 5
2
DD
: parkinson disease’s
TERAPI
:
Leparson tablet 3x1 Trihexilphenidyl tablet 2x1 Calc tablet 1x1
Penyakit Parkinson
3
Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegenerative otak yang berkembang perlahan pada kebanyakan orang. Hal ini dapat diartikan bahwa seseorang dengan penyakit Parkinson dapat hidup dengan penyakit Parkinson selama dua puluh tahun atau lebih dimulai saat pertama kali diagnosis ditegakan. Bagaimanapun menderita penyakit parkinsosn tidak berarti bahwa penderita tidak dapat memiliki kualitas hidup yang baik karena penyakit ini tidak dapat disembuhkan, dokter akan lebih focus dan berusaha untuk menemukan terapi yang dapat mengontrol gejala penyakit Parkinson dan memungkinkan penderita untuk memanajemen penyakitnya sendiri. Normalnya terdapat sel otak (neuron) pada otak manusia yang memproduksi dopamine. Neuron ini berpusat pada sebagian area otak yang disebut substantia nigra. Dopamine adalah zat kimia yang menyampaikan pesan antara substantia nigra dan bagian lain dari otak untuk mengontrol pergerakan pada tubuh manusia. Dopamine membantu manusia untuk memiliki gerakan koordinasi otot yang halus. Ketika sekitar 60-80% dopamine yang diproduksi oleh sel rusak dan sel tidak dapat menghasilkan dopamine yang cukup, gejala motorik dari penyakit Parkinson akan muncul. Proses Diagnosis
Penyakit
parkinson
didiagnosis
berdasarkan
tanda
dan
gejala
dan
mengesampingkan penyakit lain yang memberikan gejala yang sama. Penderita harus memiliki dua atau lebih gejala primer dari penyakit parkinson dimana salah satunya tremor saat istirahat atau bradikinesia. Pada kebanyakan kasus, diagnosis penyakit parkinson dibuat setelah observasi dimana gejala berkembang dan menjadi menetap untuk beberapa waktu. Setelah melakukan pemeriksaan neurologi dan anamnesis, ahli saraf mungkin akan melakukan CT Scan atau MRI sebagai standar lain untuk diagnosis penyakit parkinson. Pemeriksaan ini dapat mengesampingkan penyakit lain seperti
tumor
otak, stroke, lesi fokal) yang memberikan gejala parkinsonian. Pemeriksaan laboraturium mungkin dilakukan untuk mendeteksi komponen darah yang abnormal yang mungkin berhubungan dengan penyakit lain.
4
Menurut
pengalaman ahli saraf, sering ditemukan
kesulitan
untuk
mendiagnosis pada tahap awal penyakit. Tidak ada pemeriksaan darah atau laboraturium yang tersedia untuk membantu diagnosis dan ahli saraf harus melakukan observasi pada pasien dengan sebaik mungkin. Pada banyak kasus, diagnosis dapat dilakukan setelah beberapa waktu saat tremor atau gejala klasik lainnya menjadi konsisten. Salah satu hal penting yang perlu diingat dalam diagnosis penyakit perkinson adalah adanya dua atau lebih dari ke empat gejala utama yang muncul setelah beberapa waktu yaitu: •
Bergetar atau tremor
•
Gerakan yang melambat atau bradikinesia
•
Kekauan atau rigiditas pada lengan, kaki dan tubuh
•
Kesulitan dengan keseimbangan dan mungkin jatuh disebut juga posural instability.
Terapi Obat
Menurut penelitian terkini ,tidak ada terapi yang dapat menyembuhkan penyakit Parkinson.
Sebagai
gantinya,terapi
dapat
mengontrol
gejala
yang
sangat
mengganggu bagi penderita Penyakit Parkinson. Terapi meliputi pengobatan dan terapi bedah. Terapi lain termasuk, modifikasi gaya hidup secara umum, terapi fisik dan terapi bicara. Penelitian terkini mengatakan bahwa penderita yang mendapat terapi memiliki kualitas hidup yang lebih baik daripada penderita yang tidak mendapat terapi. Dengan kata lain, pengobatan mungkin dapat mengubah perkembangan penyakit Parkinson. Sejak diketahui penyebab utama penyakit Parkinson adalah kurang dopamine pada otak, banyak obat penyakit Parkinson yang mencoba untuk mengisi dopamine atau meniru aksi kerja dopamine . obat ini secara umum membantu mengurangi kekakuan otot, meningkatkan kecepatan dan koordinasi gerakan dan mengurangi tremor.
5
Levodopa/ carbidopa
Levodopa telah dikembangkan sejak tahun 1960 merupakan obat pertama yang terbukti efektif untuk terapi penyakit neurodegenerative kronik seperti penyakit Parkinson. Levodopa dalam bentuk pil diabsorbsi dalam darah melalui usus kecil dan berjalan melalui sirkulasi darah sampai diotak dimana obat ini akan diubah menjadi dopamine. Saat obat diubah menjadi dopamine, dopamine akan disimpan didalam neuron sampai saat dibutuhkan yaitu pada saat pergerakan tubuh. Levodopa tetap menjadi agen utama untuk manajemen penyakit Parkinson. Levodopa paling sering digunakan dengan kombinasi obat lain yaitu carbidopa. Carbidopa adalah obat yang dapat meningktkan kerja levodopa didalam otak dan mengurangi efek samping levodopa seperti mual dan muntah. Efek samping dari levodopa adalah •
Mual dan muntah
•
Hilang nafsu makan
•
Tekanan darah rendah
•
Bingung
•
Diskinesia (jika digunakan dalam jangka waktu lama 3-5tahu0 yaitu gerakan wajah,lengan,kaki dan tubuh yang involunter, tidak teratur, menggeliat, biasanya terjadi 1-2 jam setelah dosis levodopa diabsorbsi dalam darah.
Dopamin Agonist
Dopamin agonis adalah obat golongan lain dari levodopa. Ketika levodopa di ubah menjadi dopamine didalam otak, dopamine agonist sebenarnya meniru efek dopamine tanpa harus diubah. Dopamine agonist sering menjadi obat pertama yang diresepkan untuk terapip enyakit Parkinson tetapi juga dapat digunakan pada tahap selanjutnya bersamaan dengan carbidopa atau levodopa. Dibawah ini adalah dopamine agonist yang paling sering digunakan di U.S.:
6
•
Pramipexole -efektif untuk terapi awal pada gejala motorik penyakit Parkinson dan berperan penting pada pengendalian fluktuasi motorik.
•
Ropinirole -efektif untuk terapi awal pada gejala motorik penyakit Parkinson dan berperan penting pada pengendalian fluktuasi motorik
•
Rotigotine -digunakan sekali sehari secara transdermal (ditempel pada kulit) yang diganti setiap 24 jam. -dari clinical trial menunjukan neurpro juga bekerja efektif seperti dopamine agonist oral -efek samping yang paling sering terjadi adalah iritasi kulit biasanya ringan.
•
Apomorphine -sekarang obat ini digunakan sebagai obat penolong untuk penderita penyakit Parkinson tahap lanjut. -obat ini dapat digunakan paling banyak 5 kali sehari sebagai obat penolong.
Dopamine agonist dapat digunakan efektif sebagai obat tunggal pada penyakit Parkinson tahap awal atau dikombinasikan dengan carbidopa atau levodopa. Efek samping dari dopamine agonist adalah:
7
•
Waktu tidur yang berlebihan
•
Halusinasi visual
•
Bingung
•
Bengkak pada pergelangan kaki
•
Diskinesia
•
Kepribadian kompulsif (tidak dapat mengontrol belanja, makan, dan kebutuhan sexual)
Obat antikolinergik
Golongan obat paling tua yang digunakan sebagai terapi penyakit Parkinson contohnya seperti artane dan cogentin. Obat ini sangat membantu untuk penderita penyakit Parkinson yang masih muda dengan keluhan utama tremor dengan efek samping minimal. Efek samping dari obat antikolinergik adalah: •
Bingung
•
Halusinasi
•
Penurunan memori jangka pendek
•
Mulut kering
•
Pandangan kabur
•
Retensi urin
COMT –inhibitor
COMT –Inhibitor hanya efektif ketika dikombinasikan dengan levodopa. Ketika seseorang meminum levodopa, ada salah satu enzim tubuh yang disebut catechol-O-methyltranserase (COMT) merubah sebagian levodopa menjadi bentuk yang tidak berguna. COMT –Inhibitor menghalangi enzyme COMT dari merubah levodopa menjadi bentuk yang tidak berguna sehingga membuat levodopa menjadi lebih tersedia didalam otak dan membantu mengurangi gejala penyakit perkinson.
8
Ada dua macam COMT-Inhibitor yang tersedia dipasaran yaitu entacapone dan tolcapone. Entacapone diresepkan pada setiap pemakaian levodopa dan telcapone digunakan 3 kali sehari tidak peduli berapapun dosis levadopa yang diresepkan. COMT-Inhibitor
memperpanjang
manfaat
levodopa.
Tanpa
levodopa
COMT-Inhibitor tidak memiliki efek pada gejala penyakit Parkinson. Efek samping dari COMT-Inhibitor adalah bingung,halusinasi,perubahan warna urin (merah kecoklatan),dan diare. MAO-B inhibitor
MAO-B adalah enzyme didalam otak yang secara alamiah memecah beberapa zat kimia didalam otak seperti dopamine. MAO-B Inhibitor memnatu menghalangi pemecahan dopamine didalam otak sehingga membuat dopamine lebih tersedia didalam otak dan mengurangi beberapa gejala motorik yang berhubungan dengan penyakit Parkinson. MAO-B Inhibitor
atau selegiline
sebelumnya
diperkirakan sebagai neuroprotektif yang diartikan obat ini dapat menghentikan kematian neuron penghasil dopamine dan menghambat perkembangan gejala penyakit Parkinson. Efek samping dari MAO-B Inhibitor adalah mual ringan, mulut kering, konstipasi, bingung, halusinasi. Terapi operasi
Operasi mungkin digunakan untuk mengontrol gejala penyakit Parkinson dan meningkatkan kualitas hidup ketika pengobatan berhenti menjadi efektif ketika pengobatan menimbulkan efek samping seperti menghentak dan diskinesia yang tidak dapat ditoleransi. Tidak setiap penderita penyakit Parkinson adalah kandidat yang baik untuk menjalani terapi operasi. Sebagai contoh jika penderita tidak pernah berespon atau berespon sangat sedikit terhadap pengobatan levodopa atau carbidopa, terapi operasi mungkin tidak efektif. Hanya sekitar 10 % penderita penyakit Parkinson yang diperkirakan pantas menjadi kandidat untuk terapi operasi
9
Ketika operasi dapat menjadi terapi pilihan yang efektif untuk gejala untuk gejala lain penyakit Parkinson, hanya gejala yang sebelumnya dapat membaik dengan levodopa yang memiliki potensi untuk membaik setelah operasi. Terapi operasi dikhususkan untuk penderita Parkinson yang lelah dengan terapi obat atau yang mengalami fluktuasi motorik yang berat seperti diskinesia. Setiap prosedur operasi memiliki risikonya masing-masing. Penderita Parkinson yang pantas untuk menjalani operasi dapat membatalkan operasi jika mereka merasa risiko yang mereka ambil lebih besar daripada manfaat yang diperoleh dari operasi Deep Brain Stimulation
Deep brain stimulation adalah prosedur operasi yang digunakan untuk terapi jenis kelemahan gejala neurologi, terutama pada gejala kelemahan pada penyakit Parkinson seperti tremor, rigiditas, kekakuan, gerakan yang lambat, dan masalah berjalan. Prosedur operasi ini juga digunakan untuk terapi tremor yang biasanya menjadi gangguan gerakan neurologi. Deep brain stimulation tidak merusak jaringan otak yang sehat tetapi dengan menghancurkan sel saraf. Disamping itu prosedur operasi akan menghambat sinyal listrik dari area target didalam otak. Saat ini prosedur operasi ini hanya digunakan untuk pasien yang gejala penyakitnya tidak dapat dikontrol secara adekuat dengan pengobatan. Deep brain stimulation digunakan
operasi
yang
menanamkan
neurostimulator
yang
berfungsi
menghantarkan stimulasi listrik ke area target pada otak yang mengontrol gerakan, dan menghambat sinyal saraf abnormal yang menyebabkan tremor dan gejala penyakit Parkinson. Sebelum dilakukan operasi, ahli bedah saraf menggunakan MRI atau CT Scan untuk identifikasi lokasi target secara tepat didalam otak dimana sinyal listrik saraf menyebabkan gejala penyakit Parkinson. Secara umum, area target pada otak adalah thalamus, nucleus subthalamus dan globus palidus.
Prognosis
10
Meskipun kebanyakan penderita tetap membutuhkan terapi obat setelah melakukan deep brain stimulation, banyak penderita yang mengalami pengurangan gejala yang sangat besar dan mampu menggurangi pengobatannya dengan baik. Pengurangan dosis obat sudah pasti memperbaiki efek samping seperti diskinesia (gerakan involunter yang disebabkan penggunaan levodopa dalam jangka waktu lama). Ada 13% kemungkinan terjadinya infeksi, stroke, perdarahan cranial, atau komplikasi lain yang berhubungan dengan anastesi. Penderita yang menjadi kandidat untuk deep brain stimulation adalah yang telah menderita gejala penyakit parkinson setidaknya selama 5 tahun, dengan atau tanpa diskinesia, memiliki respon yang baik terhadap pengobatan terutama carbidopa atau levodopa, memiliki gejala parkinson yang mengganggu aktivitas sehari-hari, telah mencoba pengobatan lain seperti entacapone,talcapone, selegiline atau amanadine tanpa hasil yang bermanfaat. Thalamotomy
Thalamotomy adalah jenis operasi otak dimana thalamus yaitu sebuah area yang sangat kecil di otak dihancurkan. Sebelum operasi, harus dilakukan CT Scan atau MRI untuk identifikasi lokasi secara tepat untuk terapi. Operasi pada satu sisi otak mempengaruhi sisi lain dari tubuh. Jika penderita menderita tremor pada tangan kanan maka sisi kiri otak akan diterapi. Prosedur operasi dapat diulangi pada sisi otak yang lain jika dibutuhkan tetapi hal ini akan meningkatkan risiko pada kemampuan bicara dan kognitif setelah operasi. Thalamotomy biasanya dikhususkan untuk penderita yang berusia kurang dari 65 tahun dengan fungsi intelektual dan memori normal. Selama operasi, pasien dalam keadaan terjaga, tetapi area kulit kepala dimana alat-alat dimasukan diberi anastesi lokal. Susbtansi dingin yang ekstrim yaitu cairan nitrogen, beredar didalam probe. Probe yang dingin menghancurkan target jaringan otak. Kemudian probe dikeluarkan dan luka ditutup.
11
Pada operasi ini biasanya dibutuhkan waktu untuk tinggal di rumah sakit selama 2 hari. Kebanyakan orang pulih secara menyeluruh dalam waktu 6 minggu. Thalamotomy jarang dilakukan saat ini. Terapi ini mungkin digunakan untuk terapi tremor berat pada satu sisi tubuh ( biasanya pada tangan atau kaki yang tidak berrespon
terhadap
pengobatan.
Terapi
ini
tidak
membantu
untuk
bradikinesia,gangguan bicara dan kesulitan berjalan.
Pallidotomy
Pada penyakit parkinson, bagian otak yang disebut globus palidus mengalami overactive yang menyebabkan penurunan aktivitas dari bagian lain otak yang mengontrol pergerakan. Pada pallidotomy, operasi menghancurkan sebagian kecil bagian dari globus palidus dengan membuat luka. Hal ini akan mengurangi aktivitas pada area tersebut yang mungkin membantu menghilangkan gejala gerakan seperti tremor dan kekauan. Sebelum operasi harus dilakukan CT Scan atau MRI untuk identifikasi lokasi yang tepat untuk terapi. Pallidotomy mungkin bukan pilihan yang baik untuk terapi ketika penderita tidak berespon pada levodopa. Operasi pada satu sisi mempengaruhi sis lain dari tubuh. Pallidotomy mungkin dapat dipertimbangkan pada penderita penyakit parkinson tahap lanjut. Saat ini dokter sudah jarang melakukan pallidotomy. Disamping itu, dokter menggunakan deep brain stimulation yaitu prosdur operasi yang tidak mengahancurkan jaringan otak dan memiliki risiko yang lebih kecil dari pallidotomy. Subthalamotomy
Subthalamotomy adalah jenis operai otak dimana subthalamus yaitu area keecil oada otak dihancurkan. Sebelum operasi harus dilakukan CT SCAN atau MRI untuk identifikasi lokasi secara tepat untuk terapi. Operasi pada satu sisi tubuh mempengaruhi sisi yang berlawanan dengan tubuh.selama operasi pasien dalam keadaan terjaga tetapi kulit kepala tempat dimasukan alat akan di matirasa dengan
12
anaastesi. Operasi biasnaya membutuhkan dua hari untuk tetap tinggal dirumah sakit. Subhtalamotomy saat ini sudah jarang digunakan.
13
