ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II
Disusun oleh: Dita Amanda Sakti
NIM. P07120111008
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS P ARTUS SPONTAN DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA
Disahkan: Hari/Tanggal :................
Disusun oleh: Dita Amanda Sakti
NIM. P07120111008
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
(
Pembimbing Pendidikan
)
(
)
BAB I TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setalah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan perubahan serviks. (Depkes RI, 2008). Persalinan
adalah
serangkaian
kejadian
yang
berakhir
dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Bagian Obstetri Ginekologi FKUPB, 2005). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Bari Abdul Saifudin, 2002). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
B. Faktor-Faktor penyebab Dimulainya Persalinan 1. Faktor hormonal Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone esterogen dan progresteron. Dimana progresteron bekerja sebagai relaksasi otot polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini menyebabkan atau merangasang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepaskannya oksitosin. Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor struktur uterus atau rahim membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga menganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi.
2. Faktor syaraf Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan menekan dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang merangsang timbulnya kontraksi uterus. 3. Faktor kekuatan plasenta Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk hormon progrestero dan esterogen. 4. Faktor nutrisi Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan. 5. Faktor partus Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin, amniotomo gagang laminaria.(prawiroha laminaria.(prawirohardjo,1997) rdjo,1997)
C. Etiologi Penyebab pasti persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan factor-faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Teori-teori yang kompleks terdiri dari : 1. Teori penurunan hormon Satu sampai dua minggu sebelum persalinan mulai terjadi penurunan kadar hormone
estrogen
penenang
otot-otot
dan polos
progesterone. rahim
dan
Progesterone akan
bekerja
menyebabkan
sebagai
kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun. 2. Teori plasenta menjadi tua Akan menyebabkan menyebabkan turunnya turunnya kadar estrogen dan dan progesterone. progesterone. 3. Teori distensi rahim Rahim yang membesar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga menganggu sirkulasi utero plasenter. 4. Teori iritasi mekanik Di belakang servix terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion di geser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. 5. Induksi partus a. Gagang laminaria :beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus f rankenhauser) rankenhauser)
b. Amniotomi : pemecahan ketuban c. Oksitosin drip :pemberian :pemberian oksitosin menurut tetesan per infuse. infuse.
D. Tanda Permulaan Persalinan 1. Lightening yaitu yaitu kepala turun memasuki memasuki pintu atas panggul panggul (PAP) terutama pada primi para. 2. Perut kelihatan kelihatan lebih lebih besar /melebar, fundus fundus uteri menurun. 3. Pola kesuria dan sasuk sasuk miksi karena kandung kandung kemih tertekan bagian bawah bawah janin. 4.
False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya kontraksi lemah dari uterus.
5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir, darah dari vagina (bloedy show). (Praworohardjo, (Praworohardjo, 2000).
E. Tanda dan gejala inpartu 1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat. 2. Keluar lendir dan darah lebih banyak. 3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar mendatar dan pembukaan pembukaan lengkap.( Praworohardjo, 2000)
F. Faktor esensial persalinan 1. Power Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. 2. Passageway Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut. 3. Passanger Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Psikologikal respon Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan perlukan. 5. Posisi ibu Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi ( melzack,dkk,1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok.
G. Kala dalam persalinan 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu: a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm. b.
Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu : 1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm 2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm 3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam. 2. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 3. Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 4. Kala IV Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)
H. Mekanisme persalinan normal 1. Engagement Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan. 3. Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin. 4. Putaran paksi dalam Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul. 5.
Ekstensi Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala. 7.
Ekspulsi Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
I.
Adapatasi/Perubahan Fisiologi dan Psikologi 1. Adaptasi janin a. Denyut jantung janin ( DJJ ) Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi DJJ rata-rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit sedangkan DJJ normal ialah 110 sampai 160 denyut/ menit b. Sirkulasi janin Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, k ontraksi uterus, tekanan darah, dan aliran darah tali pusat.kontraksi uterus selama masa persalinan
cenderung
mengurangi
sirkulasi
melalui
anterior
spirallis,
sehingga
mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa. c.
Pernafasan dan perilaku lain janin Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoreseptor pada aorta dan badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai pernafasan setelah lahir. Perubahan yang terjadi: 1) 7-2 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama 2) persalinan pervaginam) 3) Tekanan oksigen ( PO2 ) janin menurun 4) Tekanan karbondioksida ( PCO2 ) arteri meningkat 5) PH arteri menurun
2. Adaptasi ibu a. Perubahan kardiovaskuler Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk kedalam system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung sekitar 10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30 % - 50 % pada tahap II persalinan. b. Perubahan pernafasan Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik ( PH meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO2 menurun) c. Perubahan pada ginjal Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat dari : 1) Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi 2) Rasa tidak nyaman 3) Sedasi dan rasa malu d. Perubahan integument Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina ( muara vagina). Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda, meskipun meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi laserasi.
e. Perubahan musculoskeletal Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis, keletihan, proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm. f.
Perubahan neuriologis Menunjukkkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita terasa euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia diantara fraksi selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau merasa letih saat melahirkan.
g. Perubahan pencernaan Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap. h. Perubahan endokrin Sistem
endokrin
diakibatkan
oleh
aktif
selama
penurunann
persalinan. kadar
Awitan
progresteron
persalinan dan
dapat
peningkatan
estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar aliran darah dapat menurun akibat proses persalinan.
J. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Kala I a. Pengkajian 1) Anamnesa a) Nama, umur, dan alamat b) Gravida dan para c) Hari pertama haid terakhir (HPHT) d) Riwayat alergi obat e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? f)
Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium) 2) Pemeriksaan fisik a) Tunjukkan sikap ramah b) Minta mengosongkan kandung kemih c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. e) Pemeriksaan abdomen (1) Menentukan tinggi fundus (2) Kontraksi uterus (3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi (a)
Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
(b)
Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
(c)
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
(d)
Pemeriksaan dalam i.
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ii.
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
iii.
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan c. Perencanaan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan) Rasional:
untuk
mengetahui
kemajuan
persalinan
dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda –beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006) c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006) f)
Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke k iri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus keteganganansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan
kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 2. Kala II a. Pengkajian 1) Aktivitas /istirahat a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. b) Letargi. c) Lingkaran hitam di bawah mata. 2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. 3) Integritas Ego a) Respon emosional dapat meningkat. b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 4) Eleminasi. a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. e) Kontraksi uterus kuat terjadi
1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk. f)
Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. 7) Keamanan a) Diaforesis sering terjadi. b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Sexualitas a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina. c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. f)
Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan
jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal. 2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban c. Perencanaan 1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria evaluasi : a) Mengungkapkan penurunan nyeri b) Menggunakan control.nyeri.
tehnik
yang
tepat
untuk
mempertahan
kan
c) Istirahat diantara kontraksi Intervensi : a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan. f)
Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi. R/
Meningkatkan
kenyamanan,
memudahkan
turunnya
janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing. g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obatobatan dan mencegah komplikasi. 2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. Intervensi : a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptic R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. R/ Menurunkan resiko kontaminasi. Kolaborasi : f)
Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten
3. Kala III a. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. 4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6) Pemeriksaan fisik a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. b. Diagnosa keperawatan 1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. 2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. c. Perencanaan 1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi: a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. b) Kesadaran pasien bagus. Intervensi : Mandiri a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan. R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru. d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril. R/
Menghilangkan
kemungkinan
kontaminan
yang
dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Membantu menghindari regangan otot. f)
Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. Kolaborasi h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. i)
Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi
dan
berikan
ergonovin
maleat
(ergotrat)
setelah
penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. j)
Berikan antibiotik profilatik. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). b) Wajah tampak tenang. c) Wajah tampak tidak meringis. Intervensi : Mandiri a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi. b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. c) Ganti pakaian dan linen basah. R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. d) Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil
pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya
secara
tekanan
tiba-tiba
pada
saraf
pelvis
atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kolaborasi e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. 4. Kala IV a. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk 2) Sirkulasi a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eleminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual 6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara e) Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan
/
Pembelajaran.
Catat
obat-obatan
yang
diberikan,
termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. b. Diagnosa keperawatan 1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga c. Perencanaan 1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : a) Pasien melaporkan nyeri berkurang b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional
:
Membantu
mengidentifikasi
faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid Rasional
:
Trauma
dan
edema
meningkatkan
derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan d) Berikan kompres es Rasional
:
Es
memberikan
anastesia
lokal,
meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih f)
Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu i)
Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi Rasional
:
Jam-jam
pertama
setelah
kelahiran
memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional
:
Kontak
menghadap
wajah,
mata
dengan
berbicara
mata,
dengan
penggunaan suara
tinggi
posisi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. f)
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional
:
Informasi
menghilangkan
ansietas
yang
mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
BAB II TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Hari, tanggal
: Senin, 14 Oktober 2013
Pukul
: 08.30 WIB
Oleh
: Dita Amanda
Sumber data
: Pasien dan status pasien
Metode
: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
1. Identitas a. Pasien Nama
: Ny. N
Tanggal lahir
: 19 Mei 1978
Umur
: 34 tahun
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Suku
: Jawa
Alamat
: Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta
Tanggal Masuk
:14 Oktober 2013 jam 08.30
Dx Medis
: Intra partum G4P3Ab0Ah3
b. Penanggung jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 43 tahun
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta
Hubungan
: Suami
2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang (a) Keluhan utama Klien datang sendiri ke Puskesmas Mergangsan karena merasa hamil
9
bulan,
kenceng-kenceng,
nyeri
dijalan
lahir
dan
mulas.Gerakan bayi aktif. Kenceng-kenceng sudah dirasakan dihari yang sama pukul 7.30 pagi. (b) Riwayat kehamilan Ini adalah kehamilan keempat. Klien menyatakan melakukan ANC 2 kali di Puskesmas Mergangsan. Ibu tidak mendapat imunisasi TT selama kehamilan. Klien mengkonsumsi suplemen dari puskesmas.
Tidak
ada
keluhan
selama
3
trimester.
Klien
menyatakan mengalami mual muntah tidak berkebihan. Tidak ada penyakit selama kehamilan. Usia kehamilan sekarang 39 minggu. HPHT : 15 Januari 2013 HPL : 22 Oktober 2013. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu a) Riwayat Penyakit dan alergi Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi , diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. b) Riwayat Reproduksi (1) Riwayat menstruasi Klien menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama rata-rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid. (2) Riwayat Pernikahan Klien menikah satu kali di usia 18 tahun, usia pernikahan 17 tahun. (3) Riwayat Persalinan sebelumnya Anak ke
Kehamilan
Persalinan
Anak
No
Usia
UK
Penyulit
Jenis
Penolong
JK
BB
1
16 th
CB
-
Spontan
Bidan
L
3000gr
2
13 th
CB
-
Spontan
Bidan
P
2800gr
3
2 th
CB
-
Spontan
Bidan
P
2800gr
(4) Riwayat KB Klien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3 bulan. Klien pernah lupa untuk kontrol KB. (5) Riwayat Gangguan Reproduksi Klien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi. b. Riwayat Kesehatan keluarga 1) Genogram
Keterangan: = perempuan = laki-laki = klien hamil = garis pernikahan = garis keturunan = tinggal serumah 2) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat kelahiran kembar di keluarga.
3. Pola Kebiasaan a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi Klien mengatakan nafsu makan meningkat, makan 3x sehari. Klien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan klien lebih sering minum air putih dan susu ibu hamil. Klien mengkonsumsi suplemen dari puskesmas. Menjelang persalinan klien tidak mau makan karena merasa kesakitan. Klien makan terakhir kemarin malam. 2) Pola eliminasi Klien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan. Klien b.a.b 1-2 hari sekali tidak ada k eluhan. 3) Pola aktivitas-istirahat Selama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga tidak ada keluhan, klien mengurangi aktivitas berat menjelang persalinan. Klien mengatakan dapat tidur cukup dirumah sejak jam 21.00-04.00. 4) Kebersihan diri Klien menyatakan mandi dua kali sehari. Klien menyatakan ingin selalu menjaga kebersihan dirinya karena akan merasa lebih nyaman. b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya sebagai anggota keluarga baru. b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai ibu dari janinnya dan sebagai istri. c) Harga diri
:klien tidak mengalami rendah diri walaupun hamil
yang keempat ini jaraknya kehamilan hanya 2 tahun d) Peran diri
: peran klien bertambah yaitu menjadi
ibu dari
anaknya yang keempat e) Ideal diri
: Klien berharap persalinannya dapat lancar dan
bayinya sehat 2) Intelektual Klien masih bingung dengan proses persalinan walaupun sudah kehamilan keempat. 3) Mekanisme koping Saat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani keluarganya. Klien mengekspresikan kesakitannya dengan berteriak minta tolong pada tenaga kesehatan dan minta ditemani.
4) Support system Semua keluarga mendukung klien. Selama dirawat klien ditunggu oleh suami dan dua anaknya. Klien melahirkan menggunakan jampersal. 4.
Pengkajian Fisik a. Keadaan umum
: Sedang, Composmentis
b. Berat badan
: 50 kg
Berat Badan sebelum hamil c. Tinggi badan
: 40 kg : 151 cm
d. Tanda-tanda vital
5.
Tekanan darah
:130/90 mmHg
Nadi
: 86 kali/menit
Suhu
: 35,5 º C
Respirasi
: 24 kali/menit
Pemeriksaan Fisik a. Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, wajah anemis (-), udem (-). b. Mata Mata bersih, conjungtiva anemis (-) dan sclera ikterik (-), kloasma (-) c. Telinga Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. d. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat. e. Kulit dan kuku Kuku bersih. Turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik, warna kulit merata. f.
Dada Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya, lesi (-) retraksi (-).
g. Payudara Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar . h. Abdomen Inspeksi Membesar sesuai UK 39 minggu, bekas luka operasi (-) Palpasi Janin tunggal, memanjang, TFU 31 cm
Leopold I
: bokong
Leopold II
: punggung di sebelah kiri
Leopold III
: Presentasi kepala
Leopold IV
: kepala sudah masuk PAP
His 3x30”/10’ Auskultasi: DJJ 137x/menit i.
Anogenetalia
:
Bersih, varises (-), labia membesar, lesi perineum (-), air ketuban (-) Pemeriksaan dalam: V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air ketuban (-). Anus : belum membuka, hemoroid (-) j.
Ekstremitas Ekstremitas atas : tonus otot (+), udem (-) Ekstermitas bawah : tonus otot (+), udem (-)
6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Hemoglobin ( 12 Juni 2013) Komponen
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Hemoglobin
12,8
12 – 16
g/dL
b. Pemeriksaan Golongan darah Golongan Darah
7.
:O
Persiapan alat a. Partus Set steril, terdiri dari : 1) Duk 2 buah 2) Sarung tangan 2 pasang 3) Benang tali pusat 4) ½ kocher 1 buah 5) Klem tali pusat 2 buah 6) Gunting tali pusat 1 buah 7) Gunting episiotomy 1 buah 8) Kassa dan deppres 5-6 buah 9) Kapas kering 10)
Duk penahan perineum 1 buah
11)
2 air steril (klorin)
12)
Heatching set, terdiri dari : Nald folder 1 buah Pinset anatomi 1 buah Pinset cirurgis 1 buah Gunting benang 1 buah Jarum, catgut, cromix, ceide Tampon vagina 1 buah Kassa/depress 4-5 buah kom kecil 1 buah Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril : a) Underpad 2 buah b) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg c) Kapas kering steril d) Betadine 10 % e) Cairan DTT f) Baskom berisi klorin 2 buah g) Ember untuk alat tenun kotor h) Bengkok 2 buah i) Kendil untuk plasenta j) Waslap k) Pembalut wanita l) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki, topi m) Kain untuk bedong
B. Asuhan Keperawatan Kala I-IV 1. Kala I a. Pengkajian Kala I Tanggal
: 14 Oktober 2013
Jam
: 08.30 WIB
1) Keluhan utama Klien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur, nyeri dipinggang, dorongan mengejan bertambah. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang. 2) Pengkajian fokus Pengkajian Kondisi Ibu
Hasil KU
: sedang, CM
TD
: 130/90 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Suhu : 35,5 oC Resp : 24x/ menit Nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi masuk pap Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus Kemajuan persalinan
PD( 8.30) : V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air ketuban (-) His 3x30”/10’ sedang
Janin Intake cairan
DJJ (+) 137x/menit, gerakan (+) dan
outake
Klien minum b.a.k
teh setengah, klien belum
b. Analisis Data Kala I Hari, tanggal
: Senin, 14 Oktober 2013
Jam
: 8.30 WIB Data
DS:
Masalah
Etiologi
Nyeri akut
Kontraksi uterus
Ansietas sedang
Kurang
a. Klien mengeluh kencengkenceng lebih teratur, nyeri dipinggang, dorongan mengejan bertambah b. Pengkajian nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi masuk pap Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus DO: a.
TD : 130/90 mmHg
b.
His 3x/10’/30’’
c.
PD : Pembukaan 3 cm, presentasi kepala
DS: a. Klien terus meminta tolong pada tenaga kesehatan b. Klien mengatakan tidak kuat menahan nyeri c. Klien menanyakan kapan boleh mengejan DO: a. TD : 130/90 mmHg, Nadi : 86x/menit, Suhu : 35,5 oC, Resp : 24x/ menit b. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang
pengetahuan tentang persalinan
prosedur
c. Rencana Keperawatan Kala I No. 1
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Senin, 14 Oktober 2013 Jam 8.30 Nyeri akut berhubungan dengan
Setelah
kontraksi uterus, ditandai dengan
asuhan
DS:
selama kala I nyeri klien
a. Klien mengeluh kenceng-
dapat
kenceng lebih teratur, nyeri dipinggang, dorongan mengejan bertambah b. Pengkajian nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi
keperawatan teratasi
a. Klien mampu
tindakan
membantu
meredakan
kiri
dapat rasa
nyeri, misal : penggunaan
meningkatkan
penurunan nyeri non
teknik nafas dalam, miring
nyaman sehingga nyeri
farmakologis(nafas dalam) b. Klien memahami
kiri, berikan musik relaksasi c. Anjurkan klien cukup makan dan minum kemajuan persalinannya.
c. RR: 16-20 x per
mmHg
cukup d. Pengetahuan
tentang persalinan
menyebabkan
d. N: 60-100 x per e. TD:100-120/80-90
membutuhkan
kemajuan
menit menit
dapat berkurang c. Nyeri
penggantian energi yang
fisiologis persalinan
T : Nyeri terus menerus
miring
menerapkan teknik
Q : nyeri k enceng-kenceng
S : Skala nyeri 8
tingkat
yang b. Teknik nafas dalam dan
d. Beri tahu pada klien tentang
pinggang
dapat
nyeri b. Lakukan
nyeri adalah proses
abdomen menjalar ke
vital
menunjukkan
dengan
kriteria:
a. Tanda-tanda meningkat
masuk pap
R : nyeri terjadi di daerah
DO:
dilakukan a. Observasi tanda-tanda vital
kecemasan e. Lakukan dalam
pemeriksaan tiap
4
jam
dan
observasi His dan DJJ tiap 30 menit
sehingga
berkurang nyeri
berkurang. e. Mengetahui kala I
kemajuan
a. TD : 130/90 mmHg b. His 3x/10’/30’’ Dita
c. PD : Pembukaan 3 cm,
Dita
presentasi kepala 2
Senin, 14 Oktober 2013 Jam 08.30 Ansietas sedang berhubungan
Setelah
dengan kurang pengetahuan
asuhan
tentang prosedur persalinan d.d :
selama kala I ansietas
DS: a. Klien terus meminta tolong pada tenaga kesehatan b. Klien mengatakan tidak kuat
klien
b. Klien
tidak bisa tenang
saling a. Hubungan saling terbuka
terbuka dan saling percaya
dapat
dengan klien
kepercayaan klien
mengetahui memahami
fisiologis persalinan c. Kecemasan
klien
berkurang
kecemasan klien akan
klien
membantu klien dalam
c. Kaji
tingkat
kecemasan
klien
menit N:
60-100
c. Menentukan kebutuhan persalinan
mengejan
dapat
menurunkan kecemasan mengejan
x
per
anjurkan
klien orang
mendampingi
dan terdekat
tentang
mengurangi
kecemasan f. Pendampingan orang
TD:100-120/80-90 mmHg
intervensi yang sesuai
dan d. Pengetahuan
kemajuan persalinan klien
f. Dampingi
menit f.
proses
mengatasi cemas
e. Ajarkan klien kapan harus e. Pengetahuan
d. RR: 16-20 x per e.
meningkatkan
rasa takut dan kecemasan
nyeri adalah proses d. Beri tahu klien tentang
86x/menit, Suhu : 35,5 oC,
b. Klien tampak gelisah dan
hubungan
teratasi b. Tunjukkan sikap menerima b. Pengungkapan
proses persalinan
DO:
Resp : 24x/ menit
dapat
a. Klien
c. Klien menanyakan kapan
a. TD : 130/90 mmHg, Nadi :
keperawatan
dengan kriteria:
menahan nyeri
boleh mengejan
dilakukan a. Bina
dari
terpercaya
menurunkan kecemasan Dita
Dita
d. Catatan Perkembangan Kala I No Dx
Waktu
Implementasi
1
Senin,
14 1) Mengukur TTV
Evaluasi S : Klien mengatakan nyeri
Oktober 2013 2) Menganjurkan Jam 8.30
klien
nafas dalam
berkurang dengan miring kiri, tidak lapar, cemas
3) Mengobservasi His dan
O : TD : 130/90 mmHg
DJJ
- Jam 8.45 His 3x30”/10’
4) Membantu pemeriksaan
DJJ
dalam
137x/menit
pembukaan 3cm
5) Menganjurkan
klien
-
posisi miring kiri
Jam 9.30 His 4x40”/10’
DJJ
6) Menganjurkan
klien
139x/menit
pembukaan 6
sarapan dan minum
-
Jam
132x/menit Dita
9.50
DJJ
pembukaan
lengkap Selaput ketuban (+), STLD (+), anus membuka A : nyeri akut P : Persiapkan persalinan
Dita 2
Senin,
14 1) Mengkaji
Oktober 2013 Jam 8.30
tingkat
ansietas klien
proses persalinan normal
2) Menginformasikan
O
kemajuan persalinan 3) Memberitahu
proses
persalinan normal 4) Menganjurkan
2. Kala II Tanggal : 14 Oktober 2013 Jam : 9.50
:Klien
tampak
kapan
harus
mengerti mengejan,
tampak lebih tenang A : ansietas sedang
suami
klien menunggu klien
Dita
S :Klien mengatakan mengerti
P
:
pantau
persalinan
Dita
kemajuan
a. Pengkajian Kala II 1) Keluhan utama Klien mengeluh sudah tidak kuat menahan ingin mengejan, dorongan b.a.b bertambah. 2) Pengkajian fokus Pengkajian
Hasil
Kondisi Ibu
KU
: sedang, CM
TD
: 130/90 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Suhu : 35,5 oC Resp : 24x/ menit Nyeri : P : nyeri karena adanya proses pengeluaran janin Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus Usaha mengejan baik, posisi litotomi, tanda dehidrasi (-) Jalan lahir
Kepala janin masuk dasar pap,pembukaan 10 cm , vulva dan anus membuka, perinium tidak ada tanda ruptur, ketuban belum pecah
Janin
DJJ (+) 132x/menit, presentasi kepala, gerakan (+)Kepala masuk 5/5 bagian
Intake
dan
outake
cairan
Klien minum teh setengah gelas, tidak ingin minum, klien belum b.a.k
Proses Persalinan Waktu
Proses
9.50
Pasien
tampak
ingin
mengejan,
portio
tidak
teraba, kepala turun, pembukaan lengkap 10.15
Partus spontan presentasi kepala, Apgar score
7/9, jenis kelamin perempuan, BBL 2800 gram 10.20
Plasenta
lahir
spontan,
lengkap,
manual
eksplorasi kesan bersih, kontraksi uterus baik, uterus 2 jari diatas umbulikus,perineum utuh, perdarahan normal
b. Analisis Kala II Hari, tanggal
:Senin, 14 Oktober 2013
Jam
: 9.50 Data
DS:
Masalah Nyeri akut
a. Klien mengeluh sudah tidak kuat
Etiologi Proses persalinan
menahan ingin mengejan, dorongan b.a.b bertambah b. Nyeri : P : nyeri karena adanya proses pengeluaran janin Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus DO: a. Kepala janin sudah masuk pap b. PD : pembukaan 10 cm c. Vulva dan anus membuka d. Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan DS : a. Ibu mengatakan ingin mengejan b. Ibu mengatakan nyeri di jalan lahir DO : a. Ibu mengejan sebelum diperintahkan bidan/perawat b. Perineum tampak menipis dan anus terbuka c. PD: pembukaan lengkap
Resiko
Pengeluaran
injury ibu
janin spontan
d. Ketuban belum pecah DS : a. Klien mengeluh haus dan lelah b. Klien
mengatakan
tidak
ingin
minum c. Klien mengatakan makan terakhir tadi malam DO : a. Terdapat perdarahan normal kala II b. Klien berkeringat banyak
Risiko
Perdarahan
defisit
persalinan,
volume
intake
cairan
adekuat
tidak
c. Rencana Keperawatan Kala II No. 1
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Senin, 14 Oktober 2013 Jam 9.50 Nyeri akut berhubungan dengan
Setelah
proses persalinan, ditandai
asuhan
dengan
selama kala II nyeri klien
DS:
dapat
a. Klien mengeluh sudah tidak
kriteria:
kuat menahan ingin
dilakukan a. Observasi tanda-tanda vital keperawatan teratasi
vital
meningkat
dapat
menunjukkan
dengan
a. Klien mampu
a. Tanda-tanda
tingkat
nyeri b. Lakukan membantu
tindakan
yang b. Teknik nafas dalam dan
meredakan
miring
kiri
dapat rasa
mengejan, dorongan b.a.b
menerapkan teknik
nyeri, misal : penggunaan
meningkatkan
bertambah
penurunan nyeri
teknik nafas dalam, miring
nyaman sehingga nyeri
kiri, berikan musik relaksasi
dapat berkurang
b. Nyeri : P : nyeri karena adanya proses pengeluaran janin
non farmakologis (nafas dalam) b. Klien memahami
c. Anjurkan klien cukup makan c. Nyeri dan minum
penggantian energi yang
Q : nyeri kenceng-kenceng,
nyeri adalah proses
d. Beri tahu pada klien tentang
mulas
fisiologis persalinan
kemajuan persalinannya.
R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus DO: a. Kepala janin sudah masuk
c. RR: 16-20 x per
mmHg
d. Pengetahuan
tentang persalinan
menyebabkan
d. N: 60-100 x per e. TD:100-120/80-90
cukup kemajuan
menit menit
membutuhkan
kecemasan Dita
sehingga berkurang.
berkurang nyeri
pap
Dita
b. PD : pembukaan 10 cm c. Vulva dan anus membuka d. Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan 2
Senin, 14 Oktober 2013 Jam 9.50 Risiko injuri berhubungan
Setelah
dengan pengeluaran janin
asuhan
spontan ditandai dengan:
selama
DS :
terhindar
a. Ibu mengatakan ingin
injury dengan kriteria
sesuai
a. Tanda vital dalam
benar
mengejan b. Ibu mengatakan nyeri di jalan lahir DO : a. Ibu mengejan sebelum diperintahkan bidan/perawat b. Perineum tampak menipis dan anus terbuka c. PD: pembukaan lengka d. Ketuban belum pecah
dilakukan a. Kaji elastisitas perineum keperawatan b. Membantu kala
II
dari
klien
kateterisasi
kandung kemih
resiko c. Anjurkan
ibu perintah
120-100
dengan
5 IU/500 cc RL 20 tpm
mmhg, diastole 80-
dilakukan
b. Mencegah kandung
trauma kemih
dan
mempermudah turunnya janin. c. Menghindari terjadinya rupture.
60 mmHg Nadi : 60100x permenit RR :
indikasi episiotomy
mengejan
batas normal TD : d. Kelola pemberian oksitosin systole
a. Mengidentifikasi
d. Oksitosin Dita
memacu
berkontraksinya rahim
20-24 x permenit b. Posisi ibu aman dari injuri c. Jalan
Dita lahir
perineum dari ruptur
dan
terhindar
3
Senin, 14 Oktober 2013 Jam 9.50 Risiko
deficit
berhubungan perdarahan
cairan
Setelah
dengan
asuhan
volume
persalinan
dan
intake tidak adekuat ditandai
selama
dilakukan a. Monitor keperawatan kala
terhindar
II,
dari
kekurangan
kemungkinan
tanda dehidrasi c. RR: 16-20 x per menit
minum c.
Klien
selama tanda-
mengatakan
makan
d. N: 60-100 x per menit
b. Klien berkeringat banyak
banyak proses
f.
hemostasis karena
dehidrasiatau kelelahan b. Memonitor tanda dehidrasi
minum
persalinan
lebih
dini
muntah
dapat
menyelamatkan klien
jika tidak ada mual dan c. Cairan
lebih
cepat
diabsorbsikan
d. Lakukan pemberian cairan parenteral dengan infuse
lambung dan
melalui
dibandingkan
dengan
mmHg
makanan
untuk
padat
mencegah
dehidrasi
S: 36,0-37,50C
a. Terdapat perdarahan normal g. Turgor kulit elastis kala II
cairan
e. TD:100-120/80-90
terakhir tadi malam DO :
kehilangan
(darah, keringat)
klien c. Anjurkan
adekuat
b. Klien mengatakan tidak ingin
TTV
mengindikasikan
kekeringan
a. Pola
ada
dan
risiko
cairan dengan kriteria:
b. Tidak
vital, a. Perubahan
kulit
gangguan
DS :
lelah
turgor
membrane mukosa terhadap
volume b. Monitor
intake
tanda-tanda
klien
dengan :
a. Klien mengeluh haus dan
inspeksi
d. Memberi rehidrasi dengan Dita
cepat
pada
pembuluh
darah Dita
d.
Catatan Perkembangan Kala II No Dx
Waktu
Implementasi
1
Senin,
14 1) Menganjurkan
Oktober 2013 Jam 9.50
Evaluasi klien
nafas dalam 2) Memberikan
S : Klien mengatakan nyeri, masih kuat untuk mengejan
intake
cairan
O
:
Bayi
lahir
spontan
presentasi kepala, Apgar score
3) Memberikan
musik
untuk relaksasi
7/9, jenis kelamin perempuan, BBL 2800 gram.Ibu tampak kesakitan.
Dita
A : nyeri akut P :Manajemen aktif kala III
Dita 2
Senin,
14 1) Mengatur
Oktober 2013 Jam 9.50
posisi
klien
litotomi
S : Klien mengatakan nyeri dijalan lahir
2) Menganjurkan
klien
mengejan dengan benar
O : Perineum utuh, jalan lahir utuh, kontraksi uterus (+)
3) Memberikan oksitosin 5 A : Risiko injury ibu IU IM
P : Manajemen aktif kala III
Dita 3
Senin,
14 1) Menganjurkan
Oktober 2013 Jam 9.50
Dita klien
sering minum 2) Memonitor perdarahan
S : Klien mengatakan lelah dan lega O : perdarahan normal, tidak
3) Memasang infus RL 30 ada tanda dehidrasi berat tpm di tangan kiri
A :Risiko devisit volume cairan P : Manajemen aktif kala III
Dita Dita
3. Kala III a. Pengkajian Kala III Hari, tanggal
:Senin , 14 Oktober 2013
Jam
: 10.25 WIB
1) Keluhan utama: Klien mengeluh mulas di rahim, lelah 2) Pengkajian focus Pengkajian
Hasil
Kondisi ibu
KU sedang, CM, tampak lelah, tidak tampak tanda dehidrasi berat
Plasenta
Lahir spontan, manual eksplorasi kesan bersih, lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi
Uterus
Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir
Ruptur ringan, tidak terdapat luka episiotomi
Perdarahan
Perdarahan dalam batas normal dari pelepasan plasenta dan rupture <500cc
Intake cairan
Intake cairan 150 cc, infuse RL
3) Pertolongan BBL Waktu
Tindakan
10.15
Membersihkan jalan nafas dengan suction Memotong dan merawat tali pusat. Menghangatkan bayi dengan duk Mengidentifikasi jenis kelamin : laki-laki Mengidentifikasi distress dan kecacatan : Tidak ada Mengidentifikasi APGAR skor menit 1 : 7 Memberikan pada ibu untuk IMD
b. Analisis data kala III Hari, tanggal
: Senin, 14 Oktober 2013
Jam
: 10.15 WIB Data
Masalah
DS :
Risiko
Ibu mengeluh haus dan lelah
volume cairan
DO : a. Terdapat perdarahan normal b. Ibu berkeringat banyak c. Intake cairan 150 cc + RL infuse
deficit
Etiologi Perdarahan persalinan
c. Rencana Keperawatan Kala III No.
Diagnosa
Tujuan
1
Senin, 14 Oktober 2013
Intervensi
Rasional
Jam 10.20 Risiko
deficit
cairan
Setelah
dilakukan
asuhan a. Monitor
tanda-tanda a. Perubahan TTV mengindikasikan
berhubungan
keperawatan selama kala III,
vital, inspeksi turgor kulit
gangguan
perdarahan
klien terhindar dari deficit
dan membrane mukosa
kemungkinan
volume
terhadap kekeringan
dehidrasiatau kelelahan
dengan persalinan,
volume
intake
tidak
cairan
dengan
adekuat
kriteria:
DS :
a. Pola intake klien adekuat
b. Monitor
c.
a. Terdapat perdarahan normal b. Ibu
Tidak
ada
tanda-tanda
dehidrasi
dini dapat menyelamatkan klien
banyak
amnion
f.
plasenta
utuh
mengakibatkan
perdarahan e. Cairan lebih cepat diabsorbsikan
e. Anjurkan banyak minum selama
TD:100-120/80-90 mmHg
melalui
proses
dengan
persalinan jika tidak ada
c. Intake cairan 150 g. S: 36,0-37,5 C h. Turgor kulit elastis
tidak
perdarahan
uterus setelah lepasnya
0
cc + RL infus
yang
d. Monitor keras lembutnya d. Uterus yang lembek beresiko
d. RR: 16-20 x per menit
berkeringat e. N: 60-100 x per menit
karena
kehilangan b. Memonitor tanda dehidrasi lebih
cairan (darah, keringat)
keutuhan c. Plasenta a. Ibu mengeluh haus b. Perdarahan dalam batas c. Observasi plasenta dan membran beresiko dan lelah normal DO :
hemostasis
mual dan muntah f.
Berikan
methergin
makanan
dibandingkan padat
dan
untuk mencegah dehidrasi f.
IM
lambung
Methergin
mengurangi
jumlah
perdarahan
0.2 mg Dita Dita
d. Catatan Perkembangan Kala III No Dx
Waktu
1
Senin,
Implementasi
Evaluasi
14 1) Mengkaji
Oktober 2013 Jam 10.20
jumlah
perdarahan
S : Klien mengatakan lemas, tidak pusing, perut mulas
2) Memberikan
intake
cairan
O : Plasenta lahir spontan, manual
3) Memberikan
injeksi
metergin 0.2 mg IM 4) Memonitor infuse RL
eksplorasi
kesan
bersih, lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi.Ibu tidak tampak tanda dehidrasi berat.
Dita
A : Risiko deficit volume cairan P:monitor TTV dan perdarahan
Dita
4. Kala IV a. Pengkajian Hari, Tanggal
: Senin, 14 Oktober 2013
Jam
: 10.25
1) Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri dan mulas di jalan lahir. Ibu lelah dan lemas. 2) Pengkajian Fokus Pengkajian
Hasil
Kondisi Ibu
KU : sedang TD: 100/60 mmHg Stabil, composmentis, segera melakukan IMD
Kontraksi uterus
Kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus
Perineum
Ruptur ringan, tidak dilakukan heatcing
Perdarahan
Perdarahan <500 cc
Kondisi BBL
KU sedang, usaha nafas spontan, warna merah muda, gerak aktif, reflek mencari putting baik. Antropometri : BBL 2800 gram, LD 32 cm, PB 49 cm, LK, 34 LP 31, Jenis kelamin perempuan. APGAR
skor 5 menit : 9. Injeksi vit k (+), salep mata chlorampenicol (+) Plasenta
Lahir
spontan,
eksplorasi
kesan
lengkap, bersih,
manual tidak
ada
peradarahan abnormal b. Analisis Data Kala IV Data
Masalah
DS :
Risiko infeksi
a. Klien mengeluh perih pada
Etiologi Pertahanan tubuh
jalan lahir
tidak
b. Klien mengatakan darah nifas
primer adekuat
(integritas
keluar dari jalan lahir
kulit
di perinium tidak
DO :
utuh)
a. P4A0Ah4 hari ke-0 b. Terdapat lokea rubra DS :
Kurang
Ibu mengatakan sudah lupa dengan
perawatan
setelah
melahirkan
tentang
partum
Ibu tampak bingung dengan
melahirkan
informasi
perawatan post
DO :
perawatan
pengetahuan
Kurang terpapar
sesudah
c. Rencana Keperawatan Kala IV NO 1
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Senin, 14 Oktober 2013 Jam 10.20 WIB Risiko infeksi berhubungan dengan
Setelah diberikan tindakan a. Observasi tanda-tanda
pertahanan tubuh primer tidak
keperawatan selama kala IV
adekuat (integritas kulit di perinium
klien
tidak utuh)
dengan kriteria:
DS :
a. Meningkatnya
b. Bebas infeksi
b. Klien mengatakan darah nifas
tanda-tanda (rubor,
kalor,
jahitan ruptur perinium
DO : b. Terdapat lokea rubra
infeksi
dolor, tumor) luka bekas
keluar dari jalan lahir a. P4A0Ah4 hari ke-0
terjadi
penyembuhan luka
a. Klien mengeluh perih pada jalan lahir
tidak
c.
Tanda vital dalam batas normal TD:
100-120/80-90
vital dan tanda infeksi pada luka jahitan
a. Observasi tanda infeksi mengetahui ketidaknormalan lebih dini
b. Ajarkan ibu untuk merawat
b. Perawatan perinium yang
perinium dan perawatan
rutin dengan antiseptik
luka jahitan secara
meminimalkan resiko infeksi
mandiri. c. Anjurkan ibu untuk
c. Merawat luka secara rutin
merawat luka setiap
setelah mandi dapat
selesai mandi
mencegah infeksi
d. Anjurkan ibu menjaga
d. Genetalia yang bersih bebas
kebersihan genetalia dan
dari bakteri patogen sehingga
mengganti pembalut
mencegah infeksi
sesering mungkin
mmHg N: 860-100x/menit R: 16-20x/menit o
S:36-37,5 C
e. Kolaborasi dengan ahli gizi
e. Makanan tinggi protein
untuk pemberian makanan
mempercepat penyembuhan
tinggi protein selama
luka
dirawat di Puskesmas dan
anjurkan ibu mengkonsumsi makanan tinggi protein f. Kelola pemberian
f. Amoxicilin merupakan
amoxicilin 3 x 500 mg. Dita 2
antibiotik sebagai profilaksis Dita
Senin, 14 Oktober 2013 jam 11.00 WIB Kurang pengetahuan berhubungan
Setelah diberi asuhan
dengan kurang terpapar informasi,
keperawatan selama kala IV,
ditandai dengan:
pengetahuan klien
DS :
meningkat dengan kriteria:
demonstrasikan
membuat klien lebih paham
a. Klien dapat mengetahui
perawatan perinium
cara
Ibu mengatakan sudah lupa dengan
perawatan
setelah
melahirkan DO : Ibu tampak bingung dengan perawatan sesudah melahirkan
a. Kaji ulang tentang kebutuhan belajar klien b. Jelaskan dan
perawatan perinium dan perawatan luka jahitan b. Klien dapat mempraktekkan cara
untuk
melakukan
pendidikan kesehatan b. Penjelasan dan demonstrasi perawatan
perinium
dan luka jahitan c. Kaji pemahaman klien
c. Mengevaluasi pemahaman
setelah dilakukan
klien
pendidikan kesehatan
perkembangan pemahaman
perawatan luka jahitan di perinium
a. Dasar
mengetahui
klien. Dita
Dita
d. Catatan Perkembangan Kala IV No Dx
Waktu
1
Senin,
Implementasi 14
Evaluasi
1) Menganjurkan
Oktober 2013
klien
Jam 10.20
menjaga
pada
untuk
selalu
kebersihan
jalan lahir
S : klien mengatakan mengerti dengan anjuran perawat O : Klien tampak mengerti dengan anjuran perawat
2) Mengajarkan ibu untuk A : risiko infeksi merawat perinium
P : anjurkan ibu melakukan
3) Menganjurkan ibu untuk mengompres
perawatan perineum dirumah
perinium
Dita
dengan betadin 4) Mengelola
pemberian
amoxicilin 3 x 500 mg. Dita 2
Seninm
14 1) Memberi
Oktober 2013 Jam 11.00
penjelasan
perawatan post partum 2) Mengajari
teknik
menyusui yang benar
S : KLien mengatakan paham dengan penjelasan perawat O : Posisi menyusui benar, ASI (+) A : kurang pengetahuan
Dita
P : anjurkan ibu melakukan teknik menyusui yang benar Dita
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan intrapartum pada persalinan spontan meliputi pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, menyusun perencanaan keperawatan, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi serta dokumentasi dengan kasus persalinan normal di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus Ny. N dengan persalinan normal didapat diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus b.
Ansietas
berhubungan
dengan
kurang
pengetahuan
tentang
prosedur
persalinan 2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pengeluaran janin dan rupture perinium b. Risiko injury berhubungan dengan proses persalinan, pengekuaran bayi c. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah 3. Kala III a. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah 4. Kala IV: a. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh) b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Ketercapaian tujuan keperawatan belum semua dapat tercapai karena pasien masih membutuhkan perawatan dan observasi post partum.
A. Saran Untuk perawat/bidan 1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara sesama perawat maupun tim kesehatan lain
2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan asuhan keperawatan sesuai standar 3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada klien Untuk praktikan 1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik nyata di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan 2. Diharapkan
mampu
memanfaatkan
kesempatan
yang
singkat
untuk
mendapatkan pembelajaran yang banyak di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan 3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya apabila ada hal yangbelum dimengerti Untuk Keluarga Klien 1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada 2. Diharakan mampu kooperatif terhadap semua instruksi dari para tenaga kesehatan
