LAPORAN PARTUS FISIOLOGIS
1. Identitas Pasien
Nama
: NKP
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 30 tahun
Status
: Menikah
Agama
: Hindu
Suku/Bangsa
: Bali/Indonesia
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Br. Kubu, Karangasem
Nama Suami
: WB
Pekerjaan Suami
: Buruh
MRS
: 27 Desember 2008 pkl. 02.00 WITA
2. Anamnesis Keluhan Utama
Sakit perut mau melahirkan Anamnesis Umum
Penderita datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan sejak pkl. 20.00 WITA (26/12/08), sakit perut dirasakan dari perut atas dan bawah dan juga dirasakan sampai ke punggung, makin lama dirasakan makin sering dan dirasakan makin keras dan tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh keluar lendir bercampur darah pada pkl.20.00 WITA (26/12/08). Tidak ada keluhan keluar air. Gerak anak dirasakan baik, dominan di sisi kanan. PP Test (+) pada bulan Mei 2008. BAB/BAK BAB/BAK (+) normal.
17
Anamnesis Khusus
Riwayat Menstruasi
Menarche pada umur 13 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 sampai 30 hari, lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi
HPHT : 15 Maret 2008
TP
: 22 Desember 2008
Riwayat Pernikahan Penderita menikah 1 kali selama kurang lebih 12 tahun
Riwayat persalinan 1. Perempuan, lahir spontan, ditolong bidan, 3000 gram, umur 11 tahun. 2. Laki-laki, lahir spontan di rumah sakit, 2700 gram, 10 tahun 3. Perempuan, lahir spontan, ditolong bidan, 3000 gram, umur 1,5 tahun 4. Ini
Riwayat Ante Natal Care (ANC) Kontrol kehamilan di bidan ~ teratur, sudah pernah USG.
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Penderita pernah menggunakan IUD selama 7 tahun setelah melahirkan anak yang kedua. Dilepas sejak 3 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi).
Riwayat Penyakit di Keluarga Tidak ada dalam keluarga penderita memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi).
18
3. Pemeriksaan Fisik Status Present
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu tubuh aksila
: 36,7°C
Tunggi Badan
: 155 cm
Berat Badan
: 68 kg
Status General
Kepala
: Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru
: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Sesuai status obstetri
Ekstremitas:
Akral hangat: ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ Oedem :
ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-
Status Obstetri Mammae
Inspeksi Hiperpigmentasi aerola mammae Penonjolan glandula Montgomery (+) Abdomen
Inspeksi Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae gravidarum (striae livide dan striae albicantes), tidak tampak bekas luka sayatan Palpasi
Pemeriksaan Leopold I. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah process xiphoideus. Teraba bagian bulat dan lunak. Kesan bokong.
19
II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di kanan. III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala). IV. Bagian bawah sudah masuk 3/5 bagian dari pintu atas panggul
Tinggi Fundus Uteri 33 cm
His (+) 3-4 kali/10’ ~35- 40”
Gerak janin (+)
Auskultasi Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 12.12.11 Vagina
Blood slym (+), karankula himenalis (+) VT (Pk. 02.10) Pembukaan servik 5 cm, efficement 50%, ketuban (+) teraba kepala, UUK di depan, penurunan Hodge II tidak teraba bagian kecil/tali pusat
4. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 27 Desember 2008: WBC : 10,8 103/μL (4-11) HGB : 12,7 g/dL (11,5-16) RBC
: 4,43 10 6/μL (3,5-5,5)
PLT
: 258 10 3/μL (150-450)
BT
: 1’25’’
CT
: 7’55’’
5. Diagnosis
G4P3003, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I fase aktif PBB 3255 gram
6. Penatalaksanaan
Tx : Ekspektatif pervaginam Mx : Observasi CHPB, keluhan, vital sign
20
KIE: Penderita dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana tindakan
7. Perjalanan Persalinan Penderita
27 Desember 2008 Pk 03.00 S
: Penderita ingin mengedan dan merasa ingin BAB Ketuban pecah spontan, jernih
O
: His (+), 3-4x/10’ ~ 40-45”, DJJ (+) 12.12.12 (144 x/menit) Vulva membuka dan Anus menonjol VT
P Ø lengkap, ketuban (-) jernih teraba kepala, UUK depan, ↓ H III + tidak teraba bagian kecil/tali pusat
Ass
: G4P3003, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II PBB 3255 gram
P
: Pimpin persalinan
Pk 03.10 Lahir bayi, P spt B, perempuan, segera menangis, dengan BB 3400 gram, PB 50cm, AS 8-9 Anus (+), kelainan (-) Manajemen aktif kala III 1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU 2. Lakukan perasat PTT 3. Masase Fundus Uteri Pk 03.15 Lahir plasenta kesan lengkap, Injeksi Methergin 1 amp (IM), kalsifikasi (-), perdarahan minimal, robekan jalan lahir jahit luka Ass
: P4004, P spt B, PP hari 0
P
:
- Tx
: Cefadroxyl tab 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg (kalau perlu) SF 2 x 1 tab Metil ergometrin 3 x 0,125mg
- Mx
: Observasi 2 jam PP
21
- KIE
: Mobilisasi dini ASI eksklusif KB post partum
Tabel evaluasi 2 jam postpartum Waktu
TD
N
RR
Kontraksi
Perdarahan
Kandung
Tinggi
uterus
aktif
kemih
f. uteri
03.15
120/80
90
20
+
-
kosong
2 jr bpst
03.30
120/80
90
20
+
-
kosong
2 jr bpst
03.45
120/80
86
20
+
-
kosong
2 jr bpst
04.00
120/80
86
20
+
-
kosong
2 jr bpst
04.30
120/70
80
20
+
-
kosong
2 jr bpst
05.00
120/70
80
20
+
-
kosong
2 jr bpst
8. Perkembangan Pasien di Ruangan
28 Desember 2008 S
: Keluhan subjektif (-), ASI (+) sedikit, BAK (+), BAB (-), flatus (+)
O
: St. Present KU baik TD : 120/80 mmHg
R : 20x/menit
N : 84x/menit
Tax: 36,6°C
St. General :
Mata
: anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru
Abdomen
: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
: Sesuai status obstetri
Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ Oedem :
ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-
22
St. Obstetri :
Payudara -
Inspeksi
: pembengkakan (-), retraksi puting susu (-)
-
Palpasi
: colostrum (+)
Abdomen -
Inspeksi
: distensi (-)
-
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
-
Palpasi
: TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik
Vagina -
Inspeksi
: Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jaritan luka terawat baik
A
: P4004, P spt B, PP hari 1
P
: Pdx : Tx : Cefadroxyl 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg (kalau perlu) SF 2 x 1 tab Metilergometrin 3 x 1 tab KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB post partum, higienitas diri BPL
23
