Partus normal Nama Pasien
:
Ny. Ti
BB : ______ Kg
Jenis kelamin
:
P
TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir $iagnosa !asuk "#
: 2 th %&P'(' )aturien aterm kala * +ase laten
Tgl. !asuk "# Tgl. Keluar "#
, Peny Penyaki akitt utama utama
:
Partu Parturie rien n aterm aterm-- tungg tunggal al hiu)hiu)- kala kala *Koe *Koe *$ 0
, Penyakit )enyerta :
:
1
, Kom)likasi
:
1
Tinakan
:
Partus )eraginam
K3%*(T(N &. P3!3"*K#((N KL*N*#
U"(*(N K3%*(T(N $okter U%$ an atau $okter #)esialis
2. L(B5"(T5"*U!
46- 4t- Leukosit- Trom6osit !asa )erarahan !asa )em6ekuan (mission test $o))ler
7. "($*5L5%*/*!(%*N% "($*5L5%*/*!(%*N%
o))ler 1ctg 1usg 1 usg
3L3KT"5!3$*K 8. K5N#ULT(#* . (#3#!3N KL*N*#
Pemeriksaan $PJP o1$okter/$r. "uangan
9. 3$UK(#*
Penelasan $iagnosis "encana tera)i "encana Tinakan Tuuan "esiko Kom)likasi
;. P3N%*#*(N <5"!
Prognosa "encana Tera)i Lem6ar 3ukasi *n+orme onsent )engisian )artogra+
Koe *$ *0 !
&
2
, (ministrasi Keuangan =. P"5#3$U" ($!*N*#T"(#* , Pena>alan Tinakan ?. T3"(P*/!3$*K(!3NT5#( *neksi 56at (nestesi Lidocain 2% 2 amp Oxytocin Methergine
airan *n+us 56at 5ral
Amoksisilin 500 mg 3X1 tab 12
&'. $*3T/NUT"*#*
!akan 6iasa
&&. T*N$(K(N
Partus normal
&2. !5N*T5"*N% &.Pera>at
!onitoring tana ital
7.$okter $PJP
!onitoring &8 ke6utuhan )asien !onitoring tana ital !onitoring lochia!onitoring kontraksi uterus
&7. !5B*L*#(#*
&.(kitas harian maniri
&8. 5UT5!3 Keluhan : Pemeriksaan Klinis
Bayi an i6u sehat #esuai PPK
Lama ra>at
#esuai PPK
&. "3N(N( PUL(N%/ 3$UK(#*
4ygiene )erorangan #urat )engantar kontrol KB Pasca salin an)em6erian asi eksklusi+
akarta- @@@
Pelaksana Aerikasi :
C______________________D Keterangan
Beri tana C F D
: :
Eang harus ilakukan
: :
Bisa aa atau ak Bila suah ilakukan
No. "! : _______________ : ________________ : ________________ "3N(N( "(G(T
2 hari
Aarians
: Tiak
4("* K3 7
8
9
K3T3"(N%(N
;
Aisite atas inikasi
iTT$ keluarga)asien- okter.
Tergantung )ilihan %( atau "egional (nestesi
56at Pulang
Taha)an mo6ilisasi sesuai konisi )asien
A("*(N#
L*N*(L P(T4G(E <5"! ()enisis Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir $iagnosa !asuk "#
: : :
____________________ BB : ______ Kg ____________________ TB : ______ cm ____________________ Tgl. !asuk "# Tgl. Keluar "#
, Penyakit utama , Penyakit )enyerta : , Kom)likasi
: : :
()enisis (kut Tan)a )eny )enyerta Tan)a kom)likasi
Koe *$ 0
K.7
Tinakan
:
()enektomi
Koe *$ *0
47.09
K3%*(T(N
U"(*(N K3%*(T(N
&. P3!3"*K#((N KL*N*# $okter *%$ an atau $okter #)esialis 2. L(B5"(T5"*U!
$arah lengka) !asa )erarahan !asa )em6ekuan %ula arah se>aktu
7. "($*5L5%*/*!(%*N% Thoraks +oto 3L3KT"5!3$*K
8. K5N#ULT(#*
. (#3#!3N KL*N*# 9. 3$UK(#*
3K% $okter Beah CumumD $okter (nestesi $okter *nternis $okter Lain Pemeriksaan $PJP o1$okter/$r. "uangan Penelasan $iagnosis "encana tera)i "encana Tinakan Tuuan "isiko Kom)likasi Prognosa
&
2
;. P3N%*#*(N <5"!
"encana Tera)i : Lem6ar 3ukasi *n+orme onsent
=. P"5#3$U" ($!*N*#T"(#*
, (ministrasi Keuangan
, Pena>alan Tinakan ?. T3"(P*/!3$*K(!3NT (n6iok !e"riaxone 1 gram #$2& 'am *neksi (n nyeri (etorolak t)i)d (n muntah Ondancetron b)i)d 56at (nestesi Mida*olam+ #$, 0+1-0+& mg kg .as Anestesi /2O+ eo+ #so l4 64piacain 0+5 % hiperbarik 12+5 mg
airan *n+us
7inger Laktat+ acl+ 8extrose 5%
56at 5ral
!e9adroksil 500 mg 3X1 tab 12 7oboransia 1X1 tab : 7ani;dine 2X1 tab :
&'. $*3T/NUT"*#*
!akan lunak !akan 6iasa
&&. T*N$(K(N
()enektomi *A<$ "inger Laktat 2''' cc/28 am
&2. !5N*T5"*N% &.Pera>at 2.$okter "uangan 7.$okter $PJP
!onitoring tana ital !onitoring &8 ke6utuhan )asien !onitoring tana ital !onitoring 6ising usus !onitoring tana ital !onitoring 6ising usus an luka o)
&7. !5B*L*#(#*
&.Tirah Baring 2. $uuk i Tem)at ur 7. (kitas harian maniri
&8. 5UT5!3 Keluhan : Pemeriksaan Klinis
Nyeri aerah o)erasi Luka o)erasi
#esuai PPK
Lama ra>at
&. "3N(N( PUL(N%/ 3$UK(#*
Penelasan mengenai )erkem6angan )enyakit 6erkaitan tera)i an nakan yang suah ilakukan
Penelasan mengenai iet yang i6erikan sesuai engan keaaan umum )asien #urat )engantar kontrol
Kara>ang-@.
Pelaksana Aerikasi:
C______________________D Keterangan
Beri tana C F D
: : : :
Eang harus ilakukan Bisa aa atau ak Bila suah ilakukan
L5%5 H N(!( "# No. "! : _______________
"encana 4ari ra>at
: 7 4ari
Aarians
: Ea / Tiak
4("* K3 7
8
9
K3T3"(N%(N
;
Usia I 8' Th
Usia I 8' th Aisite atas inikasi
iTT$ keluarga)asien- okter.
Tergantung )ilihan %( atau "egional (nestesi
56at Pulang 56at Pulang 56at Pulang 56at Pulang
Taha)an mo6ilisasi sesuai konisi )asien
A("*(N#
