LAPORAN Kasus Parkinson New Wny

LAPORAN KASUS PARKINSON

Oleh : EUDENSIA.A.W.GURU ( 06700099 )

Pembimbing Dr. UTOYO SUNARYO Sp. S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

Identitas Penderita •

 Nama pasien

: Bpk. Ahmad Madani

•

Jenis kelamin

: Laki-laki

•

Umur

: 63 thn

•

Alamat

: Gending-Probolinggo

•

Suku

: Madura

•

Agama

: Islam

•

Status marital

: Sudah Menikah

Ruangan

: Poli Saraf  

•

Pekerjaan

: Pensiunan

•

MRS

: -

•

Tanggal pemeriksaan : 5-11-2012

•

•

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR 

(Autoanamnesa) Keluhan utama

: Tangan gemetar terus menerus

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke polikilinik saraf RSUD Moh Saleh Probolinggo dengan keluhan kedua tangan gemetar dan kontrol karna obat habis. Pasien mengatakan kedua tangannya gemetar terus dan tiada henti khususx saat beraktivitas.  pasien merasa bergetar tanpa sadar dan tak terkendali. Pasien juga menjadi lambat jika berjalan dan lebih sulit tidur saat malam hari. Hal ini sudah dirasakan sejak 8 bln yang lalu. BAB dan BAK dalam keadaan normal.

Riwayat penyakit dahulu o

HT (+)

o

Kolesterol (+)

o

DM (-)

Riwayat pengobatan: Pasien mengatakan teratur mengkonsumsi obat HT

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat intoksikasi : Tidak ada alergi obat Riwayat sosial ekonomi: -

OBYEKTIF (O) Status Interna Singkat :

- Tensi

: 190/110 mmhg

- Nadi

: 86 x/menit

- RR

: 24 x/mnt

- Suhu

: 36,8°C

- Gizi

: cukup

- Kepala

: a/i/c/d = -/-/-/-

- Leher

: Pembesaran tyroid & KGB = -/-

- Paru-paru

: Rhonki / Wheezing = -/-

- Jantung

: Suara S1S2 tunggal reguler 

- Abdomen

: Turgor (Normal), BisingUsus (Normal)

- Hepar & Lien

: Tidak ada pembesaran

- ekstremitas

: Edema(-).

Status Psikiatri Singkat : TDL

Status Neurologik  A. Kesan Umum :

- Kesadaran kualitatif

: compos mentis

kuantitatif

: G C S : 4-5-6

- Pembicaraan disartri

: (-)

monoton

: (-)

scanning

: (-)

afasia - motorik

: (-)

- sensorik

: (-)

- Amnestik

: (-)

- Kepala Bentuk / besar : bulat

-

Asimetris

: (-)

Sikap paksa

: (-)

Torticollis

: (-)

Muka Mask

: (-)

Myopathik

: (-)

Fullmoon

: (-)

Lain – lain

: (-)

B. Pemeriksaan Khusus :

A. Rangsangan Selaput Otak : - Kaku Kuduk

: (-)

- Laseque Test

: (-)

- Kernig Test

: (-)

- Brudzinski Tanda Leher

: (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-) - Brudzinski Tanda Pipi

: TDL

- Brudzinski Tanda simpisis pubis

: TDL

B. Saraf Otak  Nervus I

KANAN

KIRI

Anosmia

TDL

Hiposmia

TDL

Parosmia

TDL

Halusinasi

TDL

Nervus II

Visus

KANAN

KIRI

DBN

Yojaya penglihatan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Melihat warna

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Funduskopi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI

KANAN

KIRI

Kedudukan bola mata :

ditengah

ditengah

Pergerakan bola mata : ke nasal

(+)

(+)

ke temporal atas

(+)

(+)

ke bawah

(+)

(+)

ke atas

(+)

(+)

ke temporal bawah

(+)

(+)

Celah mata (ptosis)

(-)

(-)

Bentuk

bulat

bulat

Lebar

3mm

3mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor  

r. cahaya langsung

(+)

(+)

r. cahaya konsensuil

(+)

(+)

Pupil

r. akomodasi

TDL

r. konvergensi

TDL

Nervus V

KANAN

KIRI

otot masseter

(+)

(+)

otot temporal

(+)

(+)

otot pterygoideus int / ext

(+)

(+)

KANAN

KIRI

kerutan dahi

simetris

simetris

tinggi alis

simetris

simetris

sudut mata

simetris

simetris

lipatan nasolabial

simetris

simetris

Cabang motorik 

Nervus VII

Waktu diam

Waktu gerak  Mengerut dahi

NORMAL

Menutup mata

NORMAL

Bersiul

NORMAL

Memperlihatkan gigi

Nervus VIII

TDL

KANAN

KIRI

Vertigo

tdk dilakukan

tdk dilakukan

 Nistagmus ke

tdk dilakukan

tdk dilakukan

Tinnitus aureum

tdk dilakukan

tdk dilakukan

Weber

tdk dilakukan

tdk dilakukan

Rinne

tdk dilakukan

tdk dilakukan

Schwabach

tdk dilakukan

tdk dilakukan

Tuli konduktif

tdk dilakukan

tdk dilakukan

Tuli perseptif

tdk dilakukan

tdk dilakukan

Vestibular 

Cochlear 

Nervus IX , X

Bagian Motorik  Suara biasa / parau / tak bersuara

: suara biasa

Menelan

: bisa

Kedudukan arcus pharynx

: normal

Kedudukan uvula

: normal

Pergerakan arcus pharynx / uvula

: normal

Vernet – rideau phenomenon

: tidak dilakukan

Detik jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian sensorik  Refleks muntah (pharynx)

: tidak dilakukan

Refleks pallatum molle

: tidak dilakukan

NERVUS XI

KANAN

KIRI

Mengangkat bahu

Normal

Normal

Memalingkan kepala

Normal

Normal

Tengah

Tengah

NERVUS XII

Kedudukan lidah waktu istirahat ke waktu gerak ke

normal

Atrofi

(-)

(-)

Fasikulasi / tremor

(-)

(-)

Kekuatan lidah menekan

(+)

(+)

 bagian dalam pipi

3. Extremitas

A. Superior  Inspeksi Atrofi otot

: (-)

Pseudohypertrofi

: (-)

 Nyeri

: (-)

kontraktur

: (-)

konsistensi

: lembek  

normal

: normal

reaksi myotonik

: (-)

Palpasi

Perkusi

Motorik 

Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Lengan -

M. Deltoid (abduksi lengan atas)

:

kanan

kiri

5

5

-

M. biceps (flexi lengan bawah)

:

5

5

-

M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :

5

5

-

Flexi sendi pergelangan tangan

:

5

5

-

Ekstensi pergelangan tangan

:

5

5

-

Membuka jari – jari tangan

:

5

5

-

Menutup jari – jari tangan

:

5

5

Tonus otot - tonus otot lengan

hipotoni

- hypotoni

(-)

(-)

- Spastik

(-)

(-)

- rigid

(+)

(+)

- rebound Phenomen

tidak dilakukan

Refleks fisiologis -

BPR

NORMAL

TPR

NORMAL

Refleks Patologis -

Hoffman

(-)

(-)

-

tromner

(-)

(-)

-

SENSIBILITAS -

Eksteroseptik

: normal

-

Propioseptik

: normal

-

Enteroseptik

: tidak dilakukan

-

Rasa kombinasi

: tidak dilakukan

inspeksi

: normal

-

 palpasi

: normal

-

 perkusi

: normal

B. Inferior  -

Motorik  Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Tungkai

KANAN

KIRI

-

Flexi artic coxae (tungkai atas)

:

5

5

-

Extensi artic coxae (tungkai atas)

:

5

5

-

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

:

5

5

-

Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :

5

5

-

Flexi plantar kaki

:

5

5

-

Ekxtensi dorsal kaki

:

5

5

-

Gerakan jari-jari

:

5

5

 NORMAL

Tonus otot tungkai

KIRI

- hypotoni

(-)

(-)

- Spastik

(-)

(-)

- rigid

(-)

(-)

- rebound Phenomenon

(-)

(-)

Refleks fisiologis

- KPR

Normal

Normal

- BPR

Normal

Normal

Refleks patologis 

Babinsky

(-)

(-)



Chaddok

(-)

(-)



Openheim

(-)

(-)



Gordon

(-)

(-)



Gonda

(-)

(-)



Schaeffer

(-)

(-)



Rossolimo

(-)

(-)



Mendel-Bechterew

(-)

(-)



Stransky

(-)

(-)

SENSIBILITAS 

Eksteroseptik

: normal



Propioseptik

: normal



Enteroseptik

: tidak dilakukan



Rasa kombinasi

: tidak dilakukan

C. Badan •

Inspeksi

•

Palpasi

: Normal

Otot perut

: dbn

Otot pinggang

: dbn

Kedudukan diafragma: - gerak

: Normal

- istirahat : Normal •

Perkusi

: Normal

•

Auskultasi

: Normal

•

Motorik

: Tidak dilakukan

D. Kolumna Vertebralis

: Tidak dilakukan

E. Gerakan-gerakan involunter •

Tremor  o

Waktu istirahat

: (+)

o

Waktu gerak

: (++)

F. Gait dan keseimbangan

Koordinasi Jari tangan-jari tangan

: TDL

Jari tangan-hidung

: TDL

Ibu jari kaki-tangan

: TDL

Tumit-lutut

: TDL

Pronasi-supinasi Tapping dgn jari-jari tangan

: TDL

Tapping dgn jari-jari kaki

: TDL

Fungsi luhur

: dbn

Refleks-refleks primitif

: TDL

Susunan saraf otonom

: dbn

Pemeriksaan Penunjang 

CT scan



MRI ( Magnetic Resonance Imaging)

KESIMPULAN Anamnesa 

Pasien mengatakan tangan gemetar khususnya saat beraktivitas yang dirasakan semenjak 8 bln yang lalu



Malam menjadi sulit tidur 



Jalan menjadi lebih lambat

Pemeriksaan fisik : o

KU

o

Tensi :

190/110 mmhg

 Nadi

:

86 x/menit

o

RR

:

24 x/mnt

o

Suhu

:

36,8°C

o

:

Baik  

Diagnosa Banding : Tremor EssensiaL

ASSESMENT (A)

DIAGNOSA : - Diagnosis Klinis

: Hipertensi stage III Insomnia Jalan semakin lambat (bradikinesia) Tremor 

Rigiditas - Diagnosis Topik

: Substansia Nigra

- Diagnosis Etiologi

: Parkinson

PLANNING 

TERAPI Terapi Umum Terapi fisik, latihan / olahraga, diet dan nutrisi Terapi Khusus Levodopa Amantadine 200-300 mg/hari Bromokriptin MAO Inhibitor - selegine