BAB I LAPORAN KASUS
ANAMNESE
Tanggal : 3 Maret 2011 Nama
: Stiti Munsiah
Umur
; 73 tahun
Alamat
: RT 09 Kasang
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SD
Jenis kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Keluhan Utama
Pandangan mata kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu
Anamnesa khusus
+ 1 tahun yang lalu penderita merasa penglihatannya penglihatann ya berkurang pada kedua mata penderita, namun penglihatan yang sangat berkurang pada mata kanan penderita dan penderita telah menjalani operasi mata kanan tersebut 1 bulan yang lalu dan di tanam lensa. Mata berair (+), nyeri (-) sekret (-) gatal (-) bengkak (-), Penglihatan pada mata kanan penderita sekarang cukup jelas. Sebelum operasi penderita mengaku hanya dapat melihat lambaian tangan dari jarak dekat. sedangkan mata kiri penderita ketika melihat seperti tertutup oleh asap, mata tenang dan penurunan tajam penglihatan tersebut terjadi secara perlahan, kadang-kadang mata berair, sekret (-), gatal (-), bengkak (-), sakit kepala (-).
Riwayat Penyakit
Riwayat operasi katarak (+)
Dahulu
Riwayat trauma mata disangkal Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Anamnesa
Keluarga tidak ada mengalami kelainan yang sama dengan os
Keluarga
1
Riwayat Gizi
Cukup
Keadaan sosial
Cukup
ekonomi
STATUS OPHTHALMOLOGIS OD
OS
Visus Dasar
6/7
1/60
TIO : Digital
T.N
T.N
ortoforia
ortoforia
Kedudukan bola mata
Pergerakan bola mata
Duksi : baik
Duksi : baik
Versi : baik
Versi : baik
PEMERIKSAAN EXTERNAL OD
Jernih
pseudofakia
OS
keruh
Silia
Trichiasis (-)
Trichiasis (-)
Palpebra Superior
hiperemiS (-), edema (-)
hiperemi (-), edema (-)
hiperemi (-), edema (-)
hiperemi (-), edema (-)
Papil (-), folikel (-)
Papil (-), folikel (-)
Inferior Konjungtiva tarsus superior
2
Konjungtiva tarsus inferior
Papil (-), folikel (-)
Papil (-), folikel (-)
Konjungtiva Bulbi
Injeksi (-)
Injeksi (-),
Kornea
Jernih
Jernih
Bilik Mata Depan
Sedang, hipopion (-)
Sedang, hipopion (-)
Iris
Sinekia (-), tremulans (-)
Sinekia (-), tremulans (-)
Pupil
Isokor
Isokor
Diameter
3 mm
3mm
Lensa
Jernih
Keruh
seluruh,
Iris
Shadow Test (-), besarnya normal
PEMERIKSAAN SLIT LAMP Silia
Trichiasis (-)
Trichiasis (-)
Palpebra Superior
hiperemi (-), edema (-)
hiperemi (-), edema (-)
hiperemi (-), edema (-)
hiperemi (-), edema (-)
Konjungtiva tarsus superior
Papil (-), folikel (-)
Papil (-), folikel (-)
Konjungtiva tarsus inferior
Papil (-), folikel (-)
Papil (-), folikel (-)
Konjungtiva Bulbi
Injeksi (-)
Injeksi (-)
Kornea
Jernih
Jernih
Bilik Mata Depan
Sedang, hipopion (-)
Sedang, hipopin (-)
Iris
Kripta iris normal
Kripta iris normal
Pupil
Isokor
Isokor
Diameter
3 mm
3mm
Lensa
Pseudofakia, IOL sentral
Keruh
Inferior
seluruh,
Iris
Shadow Test (-), besarnya normal
3
VISUAL FIELD
TIDAK DILAKUKAN
FUNDUSKOPI
TIDAK DILAKUKAN
TONOMETRI
digital
N
N
palpasi PEMERIKSAAN UMUM Tinggi badan
: 156 cm
Berat badan
: 50 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi
: 76 x/menit
Suhu
: Afebris
DIAGNOSA : Post op katarak ECCE + IOL OD + katarak senilis matur OS DIAGNOSA BANDING : katarak senilis imatur OS ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Untuk anjuran operasi katarak dilakukan pemeriksaan GDS dan EKG PENGOBATAN : 1. Anjuran Operasi Katarak : ECCE, SICS, FACOEMULSIFICATION + IOL
PROGNOSA : Dubia at bonam
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Anatomi Lensa
Lensa adalah suatu struktur biconvex, avaskular, tidak bewarna, dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. lensa tergantung pada zonula dibelakang iris; zonula menghubungkannya dengan corpus cilliare. Disebelah anterior lensa terdapat aquos humor, disebelah posteriornya vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membrane semipermeabel (sedikit lebih permeable daripada dinding kapiler) yang melewatkan air dan elekrolit untuk makanannya.
1,2
Lensa terdiri dari kapsul lensa, nucleus dan korteks lensa. Kapsul lensa merupakan membrane basalis elastic yang dihasilkan epithelium lensa. Pada bagian anterior dibentuk sel epitel dan di posterior oleh serabut kortikal. Sintesa kapsul posterior berlangsung sepanjang kehidupan sehingga ketebalannya meningkat, sedangkan kapsul posterior relative konstan. Epitel lensa yaitu pada kapsul anterior berperan dalam mengatur metabolik aktifitas sel termasuk DNA, RNA, protein dan biosintesa lemak dan untuk menghasilkan ATP yang berguna untuk menghasilkan energi yang diperlukan lensa. Nukleus dan korteks lensa terbuat dari lamellar kosentris yang memanjang, serabut-serabut lamellar terus berproduksi sesuai usia..
1,2
Katarak II.1 Definisi
Kata katarak berasal dari bahasa latin- Cataracta yang berarti air terjun, karena orang yang menderita katarak mempunyai penglihatan yang
5
kabur seolah-olah penglihatannya dihalangi air terjun.
3
Katarak adalah
kekeruhan atau opasifikasi dari lensa mata atau kapsula lensa yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.
4,5,6
Kekeruhan ini terjadi akibat hidrasi
cairan lensa atau denaturasi protein lensa. Katarak dapat terjadi pada saat perkembangan
serat
atau
sesudah
serat
lensa
perkembangannya dan telah memulai proses degenerasi.
berhenti
dalam
7
Kekeruhan lensa dapat mengenai satu atau kedua mata dan tampak kekeruhan lensa yang mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih. Walaupun demikian, jika karatak mengenai satu mata tidak berarti akan menularkan ke mata lain.
8
II.2 Klasifikasi Katarak
Klasifikasi katarak yakni berdasarkan :
1,2,3
a. Waktu terjadi (katarak didapat dan congenital) b. Maturitas c. Morfologi. Klasifikasi katarak menurut waktu terjadinya yaitu :
1,2,3
1. Katarak didapat (acquired cataracts) , yakni > 99% katarak. a. Katarak senilis ( lebih dari >90% katarak) b. Katarak dengan penyakit sistemik c. Katarak sekunder dan komplikata 1. Katarak dengan heterochromia 2. Katarak dengan iridosiklitis kronik 3. Katarak dengan vasculitis retinal 4. Katarak dengan renitis pigmentosa d. Katarak ikutan (post-operasi katarak) e. Katarak traumatik 1. Kontusio atau perforasi rosette 2. Radiasi infrared (katarak glassblower) 3. Injury electrical 6
4. Radiasi ionisasi f.
Katarak toksik 1. Korticosteroid yang menginduksi katarak (lebih sering) 2. Chlorfromazin, miotik agen, busulfan jarang digunakan.
b. Katarak congenital (kurang dari 1 %) 1. Katarak Herediter a. Autosom-dominan b. Autosom perifer c. Sporadic d. X-linked.
3
2. Katarak berkaitan dengan kerusakan embrionik awal (transplacental) a. Rubella (40-60%) b. Mumps (10-22%) c. Hepatitis (16%) d. Toxoplasmosis (5%).
3
II.3 Katarak Senilis a. Definisi
Katarak senilis adalah katarak primer yang terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.
2,8
Namun, jika disertai dengan penyakit lainnya seperti
diabetes mellitus yang akan terjadi lebih cepat. Kedua mata dapat terlihat derajat kekeruhan yang sama atau berbeda.
9
b. Epidemiologi Katarak senilis
Penuaan merupakan penyebab katarak yang terbanyak. Katarak akibat penuaan merupakan penyebab umum gangguan penglihatan. Berbagai studi cross-sectional melaporkan prevalensi katarak pada individu berusia 65-74 tahun adalah sebanyak 50%; prevalensi ini meningkat hingga 70% pada individu diatas 75 tahun.
5
7
Tidak ada perbedaan ras dan jenis kelamin terhadap penurunan penglihatan
5
c.Klasifikasi Katarak Senilis
a. Berdasarkan maturitas yakni sebagai berikut : 1.Stadium insipient 2.Stadium imatur 3.Stadium matur 4.Stadium hipermatur b. Berdasarkan morfologisnya, yakni sebagai berikut : 1.Katarak subcapsular 2.Katarak nuclear 3.Katarak kortikal 4.Christmas tree cataract
12
d. Etiologi Katarak Senilis
Penyebab katarak senilis belum diketahui secara pasti. Diduga terjadi karena : 1. Proses pada nucleus Oleh karena serabut- serabut yang terbentuk lebih dahulu selalu terdorong kearah tengah, maka serabut-serabut lensa bagian tengah menjadi lebih padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan ion calcium dan sclerosis. Pada nucleus ini kemudian terjadi penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi lebih hipermetrop. Lamakelamaan nucleus lensa yang pada mulanya bewarna putih, menjadi kekuning-kuningan.
2
2. Proses pada korteks Timbulnya celah-celah diantara serabut-serabut lensa, yang berisi air dan penimbunan calcium, sehingga lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung, dan membengkak, menjadi lebih miop.berhubung 8
adanya perubahan refraksi kea rah myopia pada katarak kortikal, penderita seolah-olah mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.
2
e. Patofisiologi Katarak Senilis
Patofisiologi terjadinya katarak senilis terjadi sangat kompleks. Dan belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun demikian, pada lensa katarak secara karakteristik terdapat agregrat-agregat protein yang menghamburkan cahaya dan mengurangi transparansinya. Perubahan protein lainnya akan mengakibatkan perubahan warna lensa menjadi kuning atau coklat.. temuan tambahan mungkin berupa vesikel diantara serat-serat lensa atau migrasi epitel dan pembesaran epite-epitel yang menyimpang. Sejumlah faktor yang diduga turut berperan dalam terbentuknya katarak, antara lain kerusakan oksidatif (dari proses radikal bebas) sinar UV, dan malnutrisi.
1,5
f. Diagnosis
Berdasarkan maturitasnya, katarak diklasifikasikan sebagai berikut : a. Stadium insipient Dimana mulai timbul katarak akibat proses degenerasi lensa. Kekeruhan lensa berbentuk bercak-bercak kekeruhan yang tidak teratur. Pasien akan mengeluh gangguan penglihatan seperti melihat ganda, dengan satu matanya. Pada stadium ini proses degenerasi belum menyerang cairan mata kedalam lensa sehingga akan terlihat bilik mata depan dengan kedalaman yang normal, iris dalam posisi biasa disertai dengan kekeruhan ringan pada lensa. Tajam penglihatan pasien belum terganggu.
9
Dengan koreksi, visus masih dapat 5/5-5/6. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari 9
roda), terutama mengenai korteks anterior, sedang aksis relative masih jernih. Gambaran inilah yang disebut spokes of a wheel, yang nyata bila pupil dilebarkan. Pada stadium lanjut, gambaran baji dapat dilihat pula pada pupil yang normal.
2
b. Stadium imatur 1,2 Pada stadium ini lensa yang degenerative mulai menyerap cairan mata ke dalam lensa sehingga lensa menjadi cembung. Pada stadium ini terjadi pembengkakan lensa yang disebut sebagai katarak intumesen. Pada stadium ini dapat terjadi miopisasi akibat lensa mata menjadi cembung, sehingga pasien merasa tidak perlu kacamata sewaktu membaca dekat. Akibat lensa yang bengkak, iris terdorong ke depan, bilik mata dangkal dan sudut bilik mata akan sempit atau tertutup. Pada stadium ini dapat terjadi glaucoma sekunder.
9
Kalau tidak ada kekeruhan dilensa, maka sinar dapat masuk kedalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Oleh karena kekeruhan dibagian posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini, akan dipantulkan sehinnga pada pemeriksaan, terlihat dipupil, ada daerah yang terang sebagai refleks pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap, akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut iris shadow test (+).
2
c. Stadium Matur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini terjadi kekeruhan seluruh lensa. Tekanan cairan di dalam lensa sudah dalam keadaan seimbang dengan cairan dalam keadaan seimbang dengan cairan dalam mata sehingga ukuran lensa akan menjadi normal kembali. Pada pemeriksaan terlihat iris dalam posisi normal, bilik mata depan normal, sudut bilik mata depan terbuka normal, dan uji
10
bayangan iris negative. Tajam penglihatan sangat menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif.
9
Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara. Iris shadow test membedakan stadium matur dari imatur dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika.
10
Dengan melebarkan pupil akan
tampak bahwa kekeruhan hanya terdapat pada daerah pupil saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium imatur (iris shadow test (+)), dengan koreksi, visus tetap buruk, hanya dapat menghitung jari, bahkan dapat lebih buruk lagi 1/300 atau satu tak hingga, hanya ada persepsi cahaya, walaupun lensanya belum keruh seluruhnya. Keadaan ini disebut stadium vera matur.
2
d. Stadium Hipermatur Dimana pada stadium ini terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan korteks lensa dapat mencair sehingga nucleus lensa tenggelam didalam korteks lensa (kataraks morgagni). Pada stadium ini terjadi juga degenerasi kapsul lensa sehingga bahan lensa ataupun korteks lensa yang cair keluar dan masuk kedalam bilik mata depan. Pada stadium hipermatur akan terlihat lensa yang lebih kecil daripada normal, yang akan mengakibatkan iris tremulans, dan bilik mata depan terbuka. Pada uji bayangan iris terlihat positif walaupun seluruh lensa telah keruh sehingga keluar dari kapsul, lalu masuk bilik mata depan maka akan timbul reaksi jaringan uvea berupa uveitis. Bahan lensa ini juga dapat menutup jalan keluar cairan bilik mata sehingga disebut glaucoma fakolitik
g. Penyulit Katarak
4,7
1. Glaucoma , melalui proses : - Fakotopik - Fakolitik 11
- Fakotoksik 2. Dislokasi Lensa h.
Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Preparat iodine b. Protein lensa c. Hormone d. Zat yang berkurang pada kekeruhan lenda missal : vitamin, ATP, mineral Pengobatan medikamentosa pada katarak belum memperlihatkan hasil yang jelas hanya untuk psikologis pasien 2. Bedah katarak
4,8,9
Ada beberapa teknik pada operasi katarak senilis, berikut ini dapat dilihat keuntungan dan kerugian dari beberapa teknik bedah katarak tersebut :
Jenis bedah
Keuntungan
Kerugian
katarak Intra
capsular
cataract
Semua komponen lensa
Insisi lebih besar
diangkat
Edema pada macula
Komplikasi pada vitreus
Sulit pada usia <40
extraction (ICCE)
tahun
Extra cataract extraction
capsular
Insisi kecil
Jarang terjadi komplikasi vitreus
Endopthalmitis
Jarang dilakukan
Kekeruhan pada kapsul posterior
Dapat terjadi
12
(ECCE)
Edema pada macula
perlengketan iris dengan
lebih jarang
kapsul
Trauma terhadap endothelium kornea lebih sedikit
Retinal detachment lebih sedikit
Fakoemulsifikasi
Lebih mudah dilakukan
Insisi kecil
Astigmata jarang terjadi
Perdarahan lebih sedikit
Teknik paling cepat
Small
incision
Insisi lebih kecil
cataract
surgery
Prosedur cepat
Memerlukan dilatasi pupil yang baik
Pelebaran luka jika ada IOL
Komplikasi dislokasi lensa
(SICS) i. Indikasi Operasi
1
a. Indikasi Klinis : bila katarak matur, untuk mencegah penyulit yang
ditimbulkan b. Indikasi sosial : bila kekeruhan lensa tidak dapat lagi melakukan
pekerjaan sehari-hari
j.
Kontraindikasi Katarak
2
6
a. Infeksi sekitar mata dilakukan anel test b. Tekanan bola mata cukup tinggi c. Fungsi retina harus baik d. Keadaan umum harus baik (hioertensi, diabetes mellitus, batuk kronis)
13
e. Adanya astigmatisma. k.
Kompikasi bedah katarak
4
1. Komplikasi mayor selama operasi
rupture kapsul lensa (
biasanya pada ICCE), perdarahan, kehilangan vitreus. 2. Hipotensi 3. Perlengketan koroid 4. Glaucoma pada apakia 5. Edema kornea 6. Edema makula cystoids 7. Endoftalmitis 8. Iris proplaps 9. Perlengketan membran descement l. Follow up pasca operasi katarak 1. Visus 2. Tanda-tanda komplikasi pasca bedah katarak 3. TIO
14
BAB III PEMBAHASAN
Pada kasus Ny. S ditegakkan diagnosis post op katarak senilis matur OD + IOL dan katarak senilis matur OS dari anamnesis dan pemeriksaan ophtalmologi . Katarak adalah suatu keadaan patologik pada lensa mata dimana lensa menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa, atau denaturasi protein lensa. Kekeruhan ini terjadi akibat gangguan metabolisme normal lensa yang dapat timbul pada berbagai usia tertentu . Dari identitas penderita, penderita berumur 73 tahun datang dengan keluhan utama pandangan mata kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu, dari keluhan utama kita ketahui kemungkinan terganggunya media refraksi penderita. Gangguan refraksi dapat berupa katarak, katarak pada usia tersebut disebut katarak senilis. Perjalanan penyakit penderita ditemukan bahwa penurunan tajam penglihatan secara perlahan dan mata tenang, yang merupakan ciri dari suatu proses katarak. Katarak dapat terjadi akibat suatu trauma Jika dinilai dari trauma, yang dapat menyebabkan penderita tidak bisa melihat yakni katarak traumatika. Dari anamnesis didapatkan riwayat trauma disangkal. Katarak juga dapat terjadi akibat komplikasi penyakit sistemik seperti penyakit diabetes melitus, namun pada kasus ini penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tersebut. Dari anamnesa juga didapatkan penderita pernah operasi katarak pada mata sebelah kanan dan di tanam lensa sekitar 1 bulan yang lalu. Setelah dioperasi penderita mengaku tajam penglihatannya membaik. Penderita juga datang ke RSUD Raden Mattaher untuk Kontrol ulang hasil operasinya tersebut dan ingin menjadwalkan operasi mata yang satunya lagi yaitu mata kirinya. 15
Dari anamnesis juga didapatkan informasi bahwa penderita tidak mengeluh matanya merah dan gatal, Mata penderita juga tidak mengeluarkan sekret. Hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan infeksi pada mata seperti keratitis yang dapat menurunkan tajam penglihatan, dan juga menyingkirkan kemungkinan komplikasi pasca operasi karena tajam penglihatan mata yang telah dioperasi meningkat. Nyeri pada kedua mata juga disangkal khususnya pada mata kanan yang telah di operasi. Ini bisa menyingkirkan kemungkinan komplikasi pasca operasi seperti glaucoma. Bengkak juga tidak ada, ini juga bisa menyingkirkan komplikasi pasca bedah seperti edema pada kornea. Dari pemeriksaan ophtalmologi didapatkan visus mata kanan penderita setelah dioperasi dan ditanam lensa penglihatan penderita membaik dimana dari anamnesis sebelum operasi penderita hanya dapat melihat lambaian tangan (1/300) namun sekarang penderita visusnya 6/7. Hal ini menunjukkan keberhasilan operasi. Pada mata kiri penderita yang belum operasi didapatkan penurunan visus yaitu 1/60. Dari pemeriksaan didapatkan perubahan kejernihan lensa. Lensa menjadi keruh. Hal tersebut yang menjadi kemungkinan sebab penurunan tajam penglihatan. Pada pemeriksaan kornea mata kanan, didapatkan kornea jernih, tidak ada komplikasi berupa perlengketan membrane descement. Kripta iris juga normal sehingga kemungkinan prolaps iris juga tidak ada. Pada pupil pasien isokor, irisnya normal dan lensanya keruh seluruh serta shadow test (+), COA sedang kemungkinan penderita mengalami katarak matur. Hal ini dikarenakan dilihat dari visus yang sangat menurun dan dilihat dari kelainan diatas. Jika dilihat dari stadium katarak senilis maka diketahui perbedaan pemeriksaan eksternalnya yaitu
16
Insipient
Imatur
Matur
Hipermatur
Tajam
5/5
Sd 1/60
1/300- 1/∞
1/∞
penglihatan
koreksi
Kekeruhan
Ringan
Sebagian
Seluruh
Massif
COA
Normal
Dangkal
Normal
Dalam
Iris
Normal
Terdorong
Normal
Tremulans
Sempit
Normal
Terbuka
Sudut
dengan
bilik Normal
mata Besar lensa
Normal
Lebih besar
Normal
Kecil
Cairan lensa
Normal
Bertambah
Normal
Berkurang
Penyulit
Normal
Glaucoma
Uveitis Glaucoma
Pada penatalaksanaan selanjutnya yaitu pada mata kiri penderita sebaiknya dilakukan operasi katarak : yaitu : ECCE, atau SICS atau teknik FACO + IOL karena untuk memperkecil risiko komplikasi post operasi katarak dan penambahan IOL untuk
mengurangi
penggunaan
kacamata
dengan
speris
terlalu
tinggi
dan
memperbaiki tajam penglihatan.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2005. 128-139 2. Vaughan DG, Asbury T, Riodan Eva P. Oftalmologi umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika 2000. 175-183 3. Norman S. Jaffe, Mark S. Jaffe, Gary S. Jaffe. Cataract Surgery and Its Complications. Edisi kelima. Toronto Philadephia : The C.V. Mosby Company . 1984 4. Kanski Jack J. Clinical Ophtalmology. Edisi 6. Saunders Elsevier. British. 2008 5. Vicente Victor D Ocampo Jr, MD. Senile Cataract. Department of
Ophthalmology, Asian Hospital and Medical Center, Philippines. 2011. Available in URL http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview 6. Anynomous.
Types
of
senile
cataract.
Available
in
URL
http://www.livestrong.com/article/78866-types-senile-cataracts/ 7. Daniel. Oftalmologi. Suspensi Oftalmik untuk katarak senilis. Majalah farmacia.
Edisi
Juni
2008,
Halaman
:
46.
Available
in
URL
http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=816 8. Syis.
Moh
Z.
Katarak
senilis.
2009.
Available
in
URL
http://refmedika.blogspot.com/2009/02/katarak-senilis.html 9. Sayuti Kemala NST. Diagnosa dan Penatalaksanaan Katarak. Bagian Mata FK UNAND RS Dr. M Jamil Padang. 2000. Available in URL http://www.linkpdf.com/ebookviewer.php?url=http://repository.unand.ac.id/278/1/Diagnosa_dan_Penatalaks anaan_Katarak.pdf 10. Ilyas S. Dasar-dasar Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2006. 1-17, 111-112
18
