Laporan Kasus Kasus
KANDIDIASIS KUTIS
Oleh: Arfa berrina Hendriana Riandini
Pembimbing: Fitria Salim
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH 2015
1
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis hanturkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
kesempatan
dan
kesehatan
bagi
penulis
sehingga
dapat
menyelesaikan tugas laporan kasus ini. Salawat dan salam semoga senantiasa Allah curahkan ke pangkuan baginda Rasulullah SAW yang telah mengantarkan umatnya dari alam kebodohan ke alam penuh dengan ilmu pengetahuan. Tugas laporan kasus ini membahas mengenai “ Kandidiasis kutis” dan merupakan salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin Banda Aceh. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr.Fitria Salim, M.Sc, Sp.KK yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan kasus ini. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada rekan-rekan dokter muda yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tugas ini. Semoga tulisan ini memberikan manfaat bagi kita dan perkembangan ilmu kedokteran.
Banda Aceh, Juni 2015
Penulis
3
DAFTAR ISI
Halaman KATA PENGANTAR ................................................................................. i ii DAFTAR ISI ............................................................................................... DAFTAR GAMBAR ................................................................................... iii DAFTAR TABEL ....................................................................................... iv PENDAHULUAN.................................................................... ...................... 1 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 3 Definisi................................................................. ................................ ..............
3
Epidemiologi ...................................................................................................
3
Etiologi ...........................................................................................................
4
Faktor predisposisi...........................................................................................
4
Patogenesis ....................................................................................................
4
Gambaran klinik...............................................................................................
6
Penegakan diagnosa .......................................................................................
8
Diagnosa banding ............................................................................................
10
Tatalaksana .....................................................................................................
13
Prognosis ........................................................................................................
13
LAPORAN KASUS .................................................................................... ANALISA KASUS......................................................................................... DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................
14 20 23
4
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Diagnosis banding ........................................................................... 16
5
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Gambar 2.
Tempat predileksi kandidiasis kutis ............................................ 8 Gambaran mikroskopis Candida albicans dengan KOH 10% .... 9
Gambar 3.
Koloni Candida albicans ..................................................................... 9
Gambar 4.
Lesi eritrasma..................................................................................... 10
Gambar 5. Gambar 6. Gambar 7. Gambar 8.
Lesi tinea corporis ..................................................................... 11 Lesi dermatitis seboroik.................................................................12 Lesi psoriasis vulgaris....................................................................12 Gambaran lesi pada daerah lipatan payudara................................15
6
PENDAHULUAN
Kandidiasis merupakan salah satu dermatomikosis superfisial yang sering terkena pada manusia dan disebabkan oleh jamur dari genus Candida, biasanya Candida albicans. Kandidiasis dikenal juga sebagai kandidosis, moniliasis dan
oidiomikosis. Infeksi akut ataupun kronik yang disebabkan oleh Candida biasanya menyerang mukosa dan kulit, tapi bisa juga menyebabkan infeksi sistemik yang serius.(1) Candida
albicans
merupakan
organisme
opportunistik,
yang
mengindikasikan suatu keadaan patologi dan biasanya didapatkan pada pasien dengan kekebalan tubuh menurun, pasien yang menjalani pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu yang lama, peningkatan ph kulit atau mukosa dan penyakit endokrin seperti diabetes mell itus.(2) Penelitian yang dilakukan oleh Havlickova, Czaika, Friedrich mengenai epidemiologi mikosis pada kulit di seluruh dunia, untuk Asia hanya pada penelitian di Cina yang mendapati Candida spp dan berada pada posisi ketiga (14%). Secara umum jika melihat data epidemiologi yang ada infeksi Candida tidak terlalu banyak jika dibandingkan dengan penyakit jamur lainnya. Faktor predisposisi kandidiasis mungkin semakin dikenal oleh masyarakat, sehingga kasus tersebut bukanlah yang paling sering ditemukan. (3) Penelitian mengenai kandidosis kutis pada suatu provinsi di Irak menunjukkan persentase kandidosis kutis sebanyak 26,2% dari seluruh infeksi jamur pada kulit. Di Indonesia insidensi kandidiasis kutis menempati urutan ketiga dalam insidensi dermatomikosis. Di beberapa kota seperti Makassar, Medan dan Denpasar, kandidiasis kutis memiliki angka insidensi tertinggi diantara penyakit dermatomikosis lain. (3, 4) Prinsip penatalaksanaan pada pasien kandidiasis kutis adalah membunuh jamur dan menjaga higenitas diri serta status imun yang baik. Infeksi kulit primer nonhematogen biasanya terjadi pada area lipatan terutama pada pasien dengan faktor resiko obesitas dan diabetes.(5) Obat topikal golongan azol dan polienes termasuk clotrimazol, mikonazol, dan nistatin efektif digunakan. Disamping itu bedak mikonazol dapat diberikan untuk menjaga agar daerah lipatan tetap kering. Prognosis umumnya baik, tergantung dari ringan dan beratnya faktor resiko. (2, 6)
7
Makalah laporan kasus ini merupakan salah satu syarat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior dan tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui penyakit kandidiasis kutis secara menyeluruh. Kandidiasis kutis merupakan kompetensi 4A, yakni lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit secara mandiri dan tuntas. Berdasarkan hal tersebut, penulis ingin melakukan penulisan laporan kasus mengenai kandidiasis kutis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Kandidiasis atau kandidosis adalah infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans atau anggota lain dari genus Candida. Orgnisme ini sering menyerang
kulit, kuku, mukosa, dan saluran pencernaan. Candida Albicans merupakan organisme umum yag ada di saluran pecernaan manusia, traktus genitourinaria, dan kulit.(7) Organisme tersebut akan berubah menjadi patogen pada saat kondisi lingkungannya mendukung pertumbuhan sehingga akan menyebabkan lesi di kulit. Daerah yang paling sering terkena adalah lipatan perianal dan inguial, lipatan perut, lipatan inframammae, daerah interdigital, dan daerah aksila karena daerah-daerah tersebut mempunyai kehangatan dan kelembaban yang lebih tinggi dari daerah lain.(2) Epidemiologi
Penelitian yang dilakukan di National Skin Centre, Singapura, dari tahun 1999-2003 menempatkan kandidosis (11,1%) pada urutan ketiga kasus mikosis terbanyak setelah dermatofitosis (57%) dan pitiriasis versikolor (25,2%). Dari seluruh kasus kandidosis yang ditemukan, kandidosis intertriginosa merupakan kasus terbanyak (69,8%). Hal ini disebabkan karena faktor iklim di Singapura yang panas dan lembab. Hasil yang serupa juga ditemukan pada penelitian yang dilakukan di Bangladesh, dimana kandidosis menempati urutan ketiga dari infeksi jamur superfisial.(8) Penelitian mengenai kandidosis kutis pada suatu provinsi di Irak menunjukkan persentase kandidosis kutis sebanyak 26,2% dari seluruh infeksi jamur pada kulit. Distribusi dari kandidosis kutis menunjukkan kandidosis intertriginosa secara signifikan lebih tinggi (62,9%) dibanding dengan bagian kulit lain. Mengenai jenis kelamin, kandidosis intertriginosa paling banyak terkena pada wanita (64%).(4)
8
9
Etiologi Candida berukuran sangat kecil, bentuknya oval, berdinding yeast-like fungi
yang berkembang biak dengan tunas atau blastospora. Genus Candida itu sendiri terdiri dari 200 spesies yang sangat beragam. Hanya beberapa spesies yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia, misalnya: Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida troicalis, Candida krusei, Candida kefyr, Candida guilliermondii, Candida lusitaniae, Candida stellatoidea, dan Candida dubliniensis.(9) Candida dapat tumbuh dengan mudah di medium agar darah. Pada medium
tersebut, Candida berbentuk sifat-sifat yang khas seperti: menonjol dari permukaan medium, permukaan koloni halus, licin, berwarna putih kekuningkuningan, dan berbau ragi. (9)
Faktor Predisposisi
Adapun faktor predisposisi dari infeksi Candida ada lah sebagai berikut: (7) 1. Faktor mekanik, seperti adanya trauma, hambatan lokal pada permukaan epitel, gigi palsu, pakaian ketat dan obesitas. 2. Faktor nutisi, seperti avitaminosis, kurang zat besi dan malnutrisi. 3. Psikologi, seperti umur yang terlalu tua atau terlalu muda, ibu hamil dan haid. 4. Penyakit sistemik, seperti Sindrom Down, penyakit endokrin (diabetes mellitus, Cushing disease, hipoadrenalin, hipotiroid, hipoparatiroid), penyakit keganasan dan penyakit imunodefisiensi. 5. Obat-obatan seperti orang-orng yang minum terapi kortikosteroid dan kontrasepsi oral. Patogenesis Candida albicans merupakan flora normal dari permukaan mukosa.
Organisme ini dapat diisolasi dari orofaring, traktus gastrointestinal dan vagina dari individu yang sehat. Pada kondisi pertahanan tubuh terganggu, Candida spp bisa keadaan patologis. .(10) Infeksi yang disebabkan oleh Candida dipengaruhi oleh faktor virulensi jamur dan sistem pertahanan tubuh host. Candida spp berinteraksi dengan sel
10
epitel selama membentuk koloni dan menyebabkan penyakit. Interaksi dari candida spp dengan sel epitel meliputi : adhesi, invasi dan induksi yang
menyebabkan kerusakan sel epitel. Selanjutnya sel epitel merespon terhadap infeksi kandida dengan mensekresikan proinflamatori sitokin dan memproduksi faktor yang menghambat pertumbuhan dari organisme. (10) Kemampuan yeast (ragi) dari Candida albicans untuk menempel pada epitel merupakan faktor penting bagi kandida untuk menginvasi jaringan. Perlekatan kandida pada permukaan epitel dibantu oleh komponen protein dan mannan pada dinding sel kandida. Kandida memiliki permukaan C3d- binding protein yang membantunya untuk melakukan perlekatan. Kemampuan perlekatan dari Candida sangat erat kaitannya dengan patogenesis infeksi.(11) Ada beberapa spesies Candida yang lebih sering menyebabkan patogen karena kemampuan perlekatan
yang bagus. Perlekatan diperantarai oleh berbagai adhesin yang terdapat di permukaan dinding sel jamur. Beberapa adhesin hanya diekspresikan oleh hifa, dimana yang lainnya bisa diekspresikan oleh hifa ataupun yeast. Sel yeast lebih mudah menyebar, sedangkan hifa lebih sering menginvasi epitel dan jaringan endotel dan dapat menghindar dari makrofag. Kemampuan berubah dari satu bentuk ke bentuk lainnya mempunyai pengaruh langsung dalam kapasitas organisme dalam menimbulkan penyakit. Selanjutnya organisme yang melekat menyerang dan masuk diantara sel epitel. Invasi kedalam sel epitel dapat terjadi dengan menginduksi endositosis. Penetrasi terjadi karena aspartil protease dan degradasi E-cadherin dan interepitelial junction.(9, 10) Invasi pada sel host oleh Candida melalui penetrasi dan merusak dinding luar sel. Transmigrasi lebih sering diperantarai secara fisik atau melalui proses enzimatik. Posfolipid dan protein sebagai faktor kimia utama untuk merusak membran sel. Enzim posfolipase yang dihasilkan oleh posfolipid, mengakibatkan lisisnya sel dan memfasilitasi invasi jaringan. Aktivitas enzim tersebut fokus pada pertumbuhan hifa dan posfolipase yang ada di ekstra sel diperlukan untuk invasi jaringan. Aspartyl protease enzim berperan dalam menginvasi jar ingan pada kasus yang disebabkan oleh Candida. (9, 10)
11
Gejala klinis
Pada pasien dengan infeksi Candida biasanya mengeluhkan gatal pada tempat predileksi dan tampak lesi makula eritematous berbatas tegas tepi ireguler dengan permukaannya berskuama tipis disertai lesi khasnya yaitu lesi satelit.(7) Kandidiasis kutis meliputi: (2) a. Lokalisata: intertriginosa dan daerah perianal 1. Kandidiasis intertriginosa Lesi-lesi timbul pada tempat predileksi, yaitu daeah-daerah lipatan kulit, seperti aksila, inframammae, lipat paha, intergluteal, antara jari-jari tangan dan jari-jari kaki, sekita pusat, dan leher. Kelainan yang tampak berupa kemerahan kulit yang berbatas tegas, erosi, dan bersisik. Lesi-lesi tersebut sering dikelilingi oleh lesi-lesi satelit berupa vesikel-vesikel dan pustula milier, yang bila memecah meninggalkan daerah-daerah yang erosi dan selanjutnya dapat berkembang menyerupai lesi-lesi primernya. Kelainan pada sela-sela jari sering ditemukan pada orang yang banyak berhubungan dengan air, seperti tukang cuci atau petani sawah. 2. Kandidiasis perianal Infeksi kandida pada kulit sekitar anus, yang banyak ditemukan pada bayi bayi, dikenal sebagai kandidiasis popok ( Diaper rash). Hal ini sering disebabkan oleh popok basah yang tidak segera diganti sehingga menyebabkan iritasi kulit sekitar genitalia dan anus. Popok yang basah menyebabkan maserasi kulit, dan Candida tumbuh dengan subur dan terjadilah kandidiasis perianal atau kandidiass
popok. Bentuk nodular granulomatosis kandidosis di daerah popok, muncul sebagai kusam, eritem, dan nodul dengan bentuk yang tidak teratur, kadang-kadang dasar yang eritem merupakan reaksi biasa untuk organisme Candida atau infeksi Candida yang disebabkan oleh steroid. Meskipun infeksi dermatofit jarang terjadi
di daerah popok, tetapi kasus ini sering ditemukan.
12
b.Kandidiasis Kutis Generalisata Lesi terdapat pada glabrous skin. Biasanya daerah intertriginosa ikut terkena, seperti lipat payudara, intergluteal, umbilikus, aksila, lipat paha, sering disertai glossitis, stomatitis, dan paronikia. Kelainan dapat berupa eksematoid yang disertai vesikel-vesikel dan pustula-pustula milier yang generalisata. Penyakit ini sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidiasis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik sehingga daya tahan tubuh bayi tersebut rendah. Pada bayi baru lahir yang menderita kandidosis kutis generalisata, dengan vesikopustul di atas eritem muncul pada saat bayi baru lahir atau beberapa jam setelah lahir. Lesi pertama kali muncul di muka, leher dan menyebar ke seluruh tubuh dalam waktu 24 jam. c. Paronikia dan Onikomikosis Paronikia dan onikomikosis adalah peradangan kuku dan bantalan kuku. Paronikia dapat bersifat akut dan kronis. Paronikia akut disebabkan oleh bakeri, sedangkan paronikia kronis disebabkan oleh Candida sebagai patogen tunggal atau ditemukan bersamaan dengan bakteri lain seperti Proteus atau Pseudomonas sp. Ini merupakan proses peradangan kronis pada lipatan kuku proksimal dan
matriks kuku. Hal ini terutama terjadi pada orang-orang yang tangannya sering terendam dalam air seperti pada ibu rumah tangga. Gambaran klinis berupa eritema pada lipatan kuku proksimal, pembengkakan tidak bernanah, kuku menjadi
tebal,
mengeras,
dan
berlekuk-lekuk,
kadang-kadang
berwarna
kecoklatan, tidak rapuh, tetap berkilat, tidak terdapat sisa jaringan di bawah kuku seperti pada tine unguium, dan hilangnya kutikula. d.Kandidiasis Kutis Granulomatosa Bentuk ini sering menyerang anak-anak. Lesi berupa papul merah yang ditutupi oleh krusta yang tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya, membentuk granuloma menyerupai tanduk. Lokasi tersering adalah pada muka, kepala, tungkai, dan di dalam rongga faring.
13
Gambar 1. Tempat predileksi kandidiasis kutis.(7) Penegakan Diagnosa
1. Anamnesis Pada anamnesis pertama ditanyakan tentang faktor predisposisinya. Kandidiasi kutis biasanya terjadi pada lipatan kulit yang lembab dan termaserasi. Keluhan yang sering terjadi adalah gatal, kemerahan, dan daerah yang termaserasi. Kulit nyeri, inflmasi, eritematous, dan ada satelit vesikel/pustul, bula atau papulopustular yang pecah meninggalkan permukaan yang kasar dengan tepi yang erosi.(7) 2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik dijumpai lesi makula eritematous berbatas tegas tepi reguler dengan permukaannya berskuama tipis disertai lesi khasnya yaitu lesi satelit.(7) 3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Langsung Pemeriksaan ini merupakan cara paling mudah dan metode yang paling efektif untuk mendiagnosis, tapi tidak cukup untuk menyingkirkan bukti klinis yang lain. Pemeriksaan dengan kerokan kulit dengan penambahan KOH 10%
14
akan memperlihatkan elemen Candida berupa sel ragi blastospora, pseudohifa atau hifa bersepta. Pemeriksaan langsung tidak dapat menentukan identifikasi etiologi secara spesifik dan kurang sensitif dibandingkan dengan biakan. Hasil negatif tidak selalu bukan disebabkan oleh Candida. Pemeriksaan langsung mempunyai nilai sensitifitas dan spesifisitas sebesar 89,4% dan 83,9%.(2)
Gambar 2. Gambaran mikroskopis Candida albicans dengan KOH 10%
(11)
b. Pemeriksaan Kultur Biakan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk mendiagnosis infeksi Candida. Sabround Dextrose Agar (SDA) merupakan media standar yang banyak
digunakan untuk pemeriksaan jamur. Media ini mengandung 10gr pepton, 40gr glukosa, dan 10gr agar, serta ditambahkan 1000ml air. Penambahan antibiotika pada SDA digunakan untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Biakan diinkubasi pada suhu kamar yaitu 25-27oC dan diamati secara berkala untuk melihat pertumbuhan koloni. Koloni berwarna putih sampai kecoklatan, basah, atau mukoid dengan permukaan halus. (2)
Gambar 3. Koloni Candida Albicans.(11)
15
c. Pemeriksaan Histologi Dari pemeriksaan histologi didapatkan bahwa spesimen biopsi kulit dengan perwarna periodic acid-schiff (PAS) menampakkan hifa tak bersepta. Hifa tak bersepta yang menunjukkan kandidiasi kutis berbeda dengan tinea. (12)
Diagnosa Banding
a. Eritasma Ciri-ciri dari eritrasma adalah berupa patch di interglueal, kulit perianal dan area inframammae dengan gambaran jelas, kering dan kecoklatan. Jarang terdapat erupsi pada area-area yang terkena. Lesinyan asimptomatik kecuali pada selangkangan, dimana mungkin akan terasa sedikit gatal dan panas. Pasien dengan lesi eritrasma yang luas biasanya juga menderita penyakit lain yang menjadi faktor predisposisinya, contohnya diabetes mellitus atau penyakit lain yang melemahkan sistem imun. Eritrasma dapat disebabkan oleh Cornybacterium minutissimum. Ini adalah bakteri gram postif, berbentuk non spora yang dapat
menyebabkan granuloma pada lapisan kulit atau bakterimia pada pasien imunokompromais. Pada pemeriksaan lampu wood akan ditemukan warna merah bata ( coral red ) yang merupakan hasil dari prophyrin .(2)
Gambar 4. Lesi Eritrasma. (13)
16
b. Tinea Korporis Tinea Korporis termasuk dari semua infeksi dermatofita superfisial yang menyerang bagian kulit kecuali kepala, jenggot, muka, kaki, tangan, dan selangkangan. Gambaran khasnya ditandai dengan satu atau lebih lingkaran, batas tegas,
eritematous,
permukaan
hipopigmentasi.
Skuama
Progresivitasnya
central
kering,
lebih clearing
berskuama
sering
dan
ditemukan
menghasilkan
garis
biasanya
patch
dipermukaannya. melingkar
yang
menyebabkan keluhan ini disebut juga dengan kurap. Dibeberapa kasus, ada juga berbentuk numular, polisiklik. Di US T.rubrum, M.canis, T. Mentagraphites lebih sering menyebabkan penyakit ini, walaupun bisa juga disebabkan oleh spesies lain. Diagnosanya ditegakkan dengan ditemukan fungi dibawah mikroskop pada kerokan kulit, sebagai tambahan untuk penegakkan diagnosis bisa juga dilakukan pemeriksaan penunjang.(2)
Gambar 5. Lesi Tinea Korporis.(7)
c. Dermatitis Seboroik Dermatitis seboroik biasanya terjadi pada 2-5% populasi. Penyakit ini biasanya bersifat kronis, superfisial, dengan predileksi inflamasi lesi pada kepala (rambut), alis mata, bulu mata, lipatan mulut, telinga, area sternal, aksila, inframammae, umbilikal, selangkangan dan gluteal. Karakteristik dari penyakit ini adalah adanya skuama pada daerah eritematous kadang-kadang disertai rasa gatal.
17
Etiologinya sangat bermacam-macam, tapi mungkin terkait dengan adanya yeast (ragi) lipofilik yaitu pityrosporum ovale yang memproduksi bahan aktif. Pasien dengan dermatitis seborik mungkin menunjukkan kenaikan dari interferon gamma, mengeluarkan IL-6, IL-1b dan IL-4.
(2)
Gambar 6. Lesi Dermatitis Seboroik.(7)
d. Psoriasis Vulgaris Psoriasis merupakan peradangan kronik pada kulit dengan etiologi mendasar adalah genetik. Karakteristiknya berupa perubahan pada pertumbuhan dan diferensiasi epidermis yang disebabkan oleh berbagai faktor biokimia, immunologi dan abnormalitas vaskular. Psoriasis berhubungan dengan kelainan pada keratinosit.(7) Bentuk lesi berupa makula eritematous, kering dan ditutupi dengan skuama tebal bewarna putih. Tempat predileksinya terdapat di kepala, kuku, daerah ekstensor, dan umbilikal. Angka kejadian psoriasis sam antara laki-laki dan perempuan. Jumalah populasi di USA yang terkena psoriasis adalah 1-2 %.
(2)
Gambar 7. Lesi Psoriasis vulgaris.(7)
18
Tatalaksana
1.Farmakoterapi (14) a. Topikal :
Obat pilihan: golongan azol selama 2-3 minggu
Alternatif: siklopiroksolamin selama 2- 3 minggu atau nistatin selama 4-6 minggu
b. Sistemik, digunakan pada lesi yang luas dan imunokompromise
Obat pilihan: ketokonazol 200 mg/hari selama 1-2 minggu
Obat alternatif: itrakonazol 1x 200 mg/hari (kasus generalisata)
2.Non Farmakoterapi:
Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi Infeksi kulit primer nonhematogen biasanya terjadi pada area lipatan
terutama pada pasien dengan faktor resiko obesitas dan diabetes. Obat topikal golongan azol dan polienes termasuk clotrimazol, mikonazol, dan nistatin efektif digunakan.
(5)
Bila disertai dengan radang akut atau rasa gatal yang hebat, maka
dapat ditambahkan preparat kombinasi antimikotik steroid untuk waktu singkat (1 minggu), dilanjutkan dengan obat antimikotik. (14) Terapi nonmedikametosa yang penting untuk kandidiasis adalah menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi.(6) Prognosis
Prognosis kandidiasis umumnya baik dan dipengaruhi oleh berat atau ringannya faktor predisposisi.(6)
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
: Ny. F
Alamat
: Kampung Mulia, No: 46
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Guru
Status Pernikahan
: Menikah
Hp
: 085296707930
No.RM
: 0-71-30-0
Tanggal pemeriksaan : 3 juni 2015
Anamnesis
Keluhan Utama
: Bercak kemerahan di lipatan payudara kanan
Keluhan tambahan
: Gatal
Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien datang ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin dengan keluhan bercak kemerahan di lipatan payudara kanan. Bercak kemerahan sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu sebelum datang ke rumah sakit. Awalnya muncul bercak kemerahan disertai gatal dan diikuti dengan timbulnya bintil bintil kecil padat. Pasien mengaku rasa gatal semakin
bertambah
saat
beraktifitas
dan
berkeringat, serta apabila cuaca terasa panas. Rasa gatal
berkurang
setelah
selesai
mandi
dan
menggunakan bedak tabur pada bercak kemerahan. Pasien juga menderita diabetes mellitus dan rutin kontrol gula darahnya ke poli endorin RUDZA. Pasien sudah mendapatan obat dari poli kulit dan kelamin dan keluhan berkurang untuk bercak
19
20
kemerahan dan gatal. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi. Riwayat Pemakaian obat
: Insulin , ketokonazol krim
Riwayat penyakit dahulu
: Tinea unguium
Riwayat penyakit keluarga
:Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan penyakit kulit seperti pasien.
Riwayat kebiasaan sosial
: Kebiasaan mandi 2x sehari menggunakan sabun. Pasien sering berkeringat pada malam hari.
Pemeriksaan fisik kulit
Status dermatologis Regio
: Inframammae Dextra
Deskripsi Lesi : Makula dan patch eritematous berbatas tegas dengan tepi ireguler, bentuk
bervariasi,
ukuran
numular
sampai
plakat
dengan
permukaan maserasi. vesikel dan papul disekitarnya ( lesi satelit). Jumlah multipel, konfigurasi korimbiformis dengan distribusi regional. Pemeriksaan 3 juni 2015
Gambar 8. Gambaran lesi pada daerah lipatan payudara
21
Diagnosis banding
1. Kandidiasis Kutis 2. Eritrasma 3. Tinea korporis 4. Dermatitis Seborrhoik 5. Psoriasis Vulgaris
Tabel 1. Diagnosis banding Penyakit
Kandidiasis
Eritrasma
Kutis Regio
Tinea
Dermatitis
Psoriasis
Korporis
Seboroik
Vulgaris
Lipatan
Interglut
Semua bagian
Kepala,
Kepala, kuku,
perianal dan
eal, kulit
kulit, kecuali
alis mata,
daerh
inguial,
perianal,
kepala,
bulu mata,
ekstensor, dan
lipatan
dan area
jenggot,
lipatan
umbilikal
perut,
inframam
muka, kaki,
mulut,
lipatan
mae
tangan, dan
telinga,
selangkangan
area
inframamm ae, daerah
sternal,
interdigital,
aksila,
dan daerah
inframamm
aksila
ae, umbilikal, selangkang an, gluteal
Deskrip-
Tampak
Tampak
Tampak patch
Tampak
Tampak
si Lesi
makula
patch
eritematous,
patch
makula
eritematous
warna
batas tegas,
eritematous
eritematous,
berbatas
hiperpigme
tepi ireguler,
atau
kering, dan
tegas tepi
ntasi,
permukaanny
hiperpigme
ditutupi
reguler
ukuran
a berskuama
ntasi batas
skuama tebal
dengan
bervariasi,
tipis
permukaan
dan
tidak tegas, berwarna putih tepi
22
berskuama
tampak
ireguler,
tipis
kering
bentuk bervariasi, permukaan nya berskuama tipis
Pemerik saan Penunja ng
Pemeriksa
Pemeriksa
Pemeriksaan
Pemeriksa
Pemeriksaan
an KOH
an Wood
KOH 10%
an
Kaarsvlek
10%
Lamp
ditemukan
histopatolo
phenomena,
ditemukan
didapatkan
gambaran
gi dijumpai
Auspitz sign,
budding
perubahan
hifa double
parakeratos
dan fenomena
yeasts,
warna
contour
is fokal
Koebner (+)
psudohifa,
menjadi
dengan
dan atau
merah bata
beberapa
hifa
coral red )
netrofil,
bersepta
terdapat akantosis, spongiosis.
Gambar
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengakkan diagnosis adalah:
23
1.Pemeriksaan langsung dengan KOH 10% Tidak dilakukan, diharapkan terdapat gambaran budding yeast , pseudohifa dan hifa bersepta. 2.Kultur SDA Tidak dilakukan, diharapkan akan tumbuh koloni
Candida dengan
karakteristik keputihan dan mukoid setelah 3-5 hari pembiakan. 3.Pemeriksaan lampu wood Tidak dilakukan, diharapkan tidak terdapat perubahan warna saat pemeriksaan. 4. Fenomena Kaarsvlek Tidak dilakukan, diharapkan tidak terdapat adanya perubahan warna menjadi putih seperti lilin saat dilakukan goresan pada skuama lesi. 5. Auspitz sign Tidak dilakukan, diharapkan tidak terdapat adanya bintik-bintik perdarahan ( pin point bleeding) saat penggoresan diteruskan. 6. Fenomena Koebner Tidak dilakukan, diharapkan tidak terdapatnya lesi berbentuk linier atau bekas garukan.
Resume
Seorang perempuan 56 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan bercak kemerahan dan gatal di lipatan payudara kanan sejak lima hari yang lalu. Pasien mengaku rasa gatal semakin bertambah saat beraktifitas dan berkeringat, serta apabila cuaca terasa panas. Rasa gatal berkurang setelah selesai mandi dan menggunakan bedak tabur pada bercak kemerahan.
Dari hasil
pemeriksaan fisik di regio inframammae dextra dijumpai adanya makula dan patch eritematous berbatas t egas, tepi ireguler, bentuk bervariasi ,ukuran numular plakat dan permukaan maserasi, vesikel dan papul (lesi satelit) , konfigurasi korimbiformis dan distribusi regional. Diagnosis klinis
Kandidiasis kutis
24
Tatalaksana
Prinsip penatalaksanaan pada pasien kandidiasis kut is adalah membunuh jamur dan menjaga higenitas diri serta status imun yang baik a. Farmakoterapi
Sistemik:
1. Flukonazol 150 mg 1 x1 sehari single dose 2. Cetirizin 10 mg tab 2 x 1 selama 7 hari
Topikal:
1.Tiamisin 2% + Mikonazol Nitrat 2% ( pagi, malam ) 2.Bedak salysil talk ( sore) Edukasi
1. Penjelasan mengenai penyebab penyakit pasien. 2. Menjaga kebersihan diri dan pakaian melalui mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, mengganti pakaian yang lembab atau basah, serta mencuci pakaian yang telah digunakan. 3. Hindari menggaruk pada daerah yang gatal ter lalu kuat. 4. Penggunaan obat sesuai dengan instruksi dokter Prognosis
1.Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
2.Quo ad sanactionam : dubia ad bonam 3.Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
ANALISA KASUS
Diagnosa pada pasien dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis didapatkan informasi pasien wanita berumur 56 tahun datang dengan keluhan bercak kemerahan di lipatan payudara kanan. Bercak kemerahan disertai dengan rasa gatal. Keluhan ini sudah dirasakan sejak lima hari yang lalu sebelum datang ke rumah sakit . Bercak kemerahan disertai dengan adanya bintil disekitar bercak kemerahan. Gatal makin bertambah saat beraktifitas dan berkeringat. Keluhan dirasakan berkurang setelah selesai mandi dan menggunakan bedak tabur pada bercak kemerahan. Pasien penderita diabetes mellitus dan rutin kontrol gula darahnya. Sesuai dengan teori Kandidiasis kutis adalah infeksi jamur primer atau sekunder yang disebabkan oleh genus Candida. Manifestasi yang ditimbulkan bisa akut, subakut dan kronik. Jamur biasanya berkoloni pada keadaan kulit yang lembab, intertrigo merupakan manifestasi klinis yang umum pada kulit yang tidak berambut.
Biasanya
berlokasi
di
genitokrural,
gluteal,
intradigital
dan
inframammae. Faktor predisposisi yang sering menyebabkan infeksi ini adalah obesitas, diabetes mellitus, memakai pakaian yang ketat dan faktor pekerjaan. Pada individu yang sehat, infeksi Candida biasanya menyebabkan gangguang fungsi barrier epitel dan dapat terjadi pada semua umur. Spesies ini biasanya menyerang bagian superfisial dan merespon cepat terhadap pengobatan, sedangan kandidiasis sistemik biasanya dialami oleh pasien dengan immunodeficiency. Kandidiasis kutis muncul dengar rasa gatal, eritematous diatas kulit dengan permukaan maserasi dengan lesi satelit vesikopustul di area intertriginosa. Pustu l ini bisa pecah dan meninggalkan dasar yang eritema dengan koleret.(7, 15) Pasien penderita diabetes mellitus dan sering berkeringat. Kedua faktor resiko ini berperan penting dalam timbulnya penyakit Kandidiasis kutis. Beberapa studi yang dilakukan terhadap patogenesis disfungsi imun pada diabetes mellitus, menunjukkan bahwa kemotaksis leukosit, adheren dan fagositosis terganggu terutama pada hiperglikemi dan asidosis diabetik. Disamping itu bukti juga menunjukkan bahwa fungsi dan respon sel T di kulit terhadap antigen juga menurun pada penderita diabetes mellitus.(16) Candida albican beriteraksi dengan
25
26
sel epitel pada tubuh manusia, baik sebagai flora normal ataupun patogen invasif. Candida bisa menyerang sel epitel karena pada permukaanya terdapat komponen
protein dan mannan yang membantunya untuk melakukan perlekatan. Selanjutnya penetrasi kedalam sel epitel individu dan mendegradasi interepitealial cel junction dan lewat diantara sel epitel dan Invasi kedalam sel epitel. Invasi diperantarai oleh penetrasi aktif dan endositosis dengan mendegradasi protein yang terdapat di interepithealial cell junction seperti E-adherin yang menyebabkan proteolisis.
Disamping itu invasi dari Candida menyebabkan kerusakan sel epitel karena sekresi protoase dan posfolipase o leh mikroorganisme.(10) Berdasarkan pemeriksaan fisik deskripsi lesi berupa makula dan patch eritematous, dapat ditegakkan beberapa diagnosa banding diantaranya kandidiasis kutis, eritrasma, tinea korporis, dermatitis seboroik dan psoriasis vulgaris. Manifestasi yang sering dijumpai pada kandidiasi kutis berupa gambaran makula dan patch eritematous dan terdapat satelit vesikopustul disertai rasa gatal. (7) Pada eritrasma terdapat lesi patch hiperpigmentasi pada daerah lipatan, penderita biasanya merasa gatal dan ada rasa terbakar. Wood lamp merupakan alat diagnostik untuk eritrasma, dan warna yang dihasilkan pada pemeriksaan adalah merah bata (coral red ).(2) Pada dermatitis seboroik ditemukan lesi
biasanya
terdapat di tempat-tempat kelenjar sebum dan biasanya lesi bisa bewarna kekuningan dengan dasar eritema. (2).Pada tinea korporis tampak lesi anular dengan pinggir eritematous, biasanya pinggir lesi vesikular dan terdapat gambaran central healing. Lesi bisa serpiginosa dan annular membentuk gambaran ringworm like.(7)
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengakkan diagnosa adalah KOH 10%. Dari pemeriksaan akan didapatkan gambaran budding yeast cells (2 spora dengan berbentuk angka 8) dengan atau tanpa pseudohifa atau hifa
bersepta. Pseudohifa merupakan gambaran seperti untaian sosis. Sedangakan hifa pada kandidiasis kutis tidak selalu ada. Dari pemeriksaan ini kita dapat menegakkan diagnosa kandidiasis kutis. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan KOH karena pasien menolak. Penegakan diagnosis kandidiasis kut is pada pasien ini didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik kulit.(17)
27
Pada tanggal 3 juni 2015, pasien datang untuk kontrol ulang dan ditemukan keluhan
gatal
berkurang,
bercak
kemerahan
mulai
menghilang
setelah
menggunakan obat yang diberikan dari poli kulit dan kelamin. Hal ini sesuai dengan teori bahwa antifungi golongan azol menghambat sintes ergosterol yang terdapat di dinding sel bakteri. Obat antifungal yang diberikan ini bersifat fungistatik.(18) Pasien mendapatkan terapi antifungal oral yaitu flukonazol 150 mg yang merupakan antifungal selektif. Bioavailabilitasnya tinggi dan interaksi obat juga jarang terjadi karena efek flukonazol terhadap enzim mikrosomal hati adala h yang terendah dari semua azol. Disamping itu pasien juga diberikan cetirizin 10 mg yang merupakan antihistamin generasi kedua untuk mengurangi rasa gatal pada pasien. Selanjutnya pasien juga diberikan antifungal topikal yaitu mikonazol,yang berfungsi untuk merusak dinding sel jamur dengan biosintesis ergesterol yang menyebabkan
meningkatnya
permiabelitas
yang
akan
mempengaruhi
pertumbuhan dan ketahanan jamur. Pada pasien ini juga diberikan bedak salysil talk yang mempunyai komposisi asam salisilat 2% dan talk 98%. Pada konsentrasi 2% asam salisilat memiliki efek antipruritus.(19) Pada pasien ini diberikan edukasi agar menghindari faktor predisposis agar penyakit tidak berulang, salah satunya adalah menjaga kebersihan diri serta agar menjaga daerah lipatan tetap kering. (18)
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Dabas PS. An Approach to Etiology, Diagnosis and Management of Diferent Types of Candidiasis. Journal of Yeast and Fungal Research. 2013;4(6):63-74. 2. James WD. Andrew's Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. Elsevier; 2000. p. 261-321. 3. Seru RS. Suling PL. Pandeleke HEJ. Profil Kandidiasis Kutis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Prof. dr. R.D.Kandaou Manando Periode 2009-2011. Jurnal e-Biomedik ( eBM). 2013;1(1):561-5. 4. Wowor SR. Pandaleke HEJ. Kapantow MG. Profil Kandidosis Intertriginosa di Poliklinik Kulit dan Kelamin BLU RSUP Prof. DR.R.D.Kandou Manado Periode Januari-Desember 2012. Fakultas Kedokteran Sam Ratu langi. 2012. 5. Rex JH. Walsh TJ. Sobel JD. Filler SG. Pappas PG. Dismukes WE ea. Practice Guidlines for The Treatment of Candidiasis. Clinical Infectious Diseases. 2000;30:662-78. 6. Kuswadji. Kandidosis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 4 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011. p. 106-9. 7. Rosen T. fitzpatrick's. Dermatology in General Medcine. In: Mc Graw Hill, editor. 8 ed2010. p. 1824-8. 8. Hidayati AN. Suyoso S. Hinda DP. Sandra E. Mikosis Superfisialis di Divisi Mikologi Unit Rawat Jalan Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD dr.Soetomo Surabaya Tahun 2003-2005. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. 2009;21(1-8). 9. Dismukes WE. Pappas PG. Sobel JD. Clinical Mycology. New York: Oxford University Press; 2003. p. 143. 10. Zhu W. Filler SG. Interactions of Candida albicans with epithelial cells. Cellular Microbiolgy. 2009;12(3):273-82. 11. hay RJ. Moore M. Rooks Textbook of Dermatology. 8 ed: Willey-Blackwell; 2010. p. 1277-367. 12. Suyoso S. Ervianti E. Jusuf B. Pedoman Diagnosis dan Terapi Edisi III. Surabaya: Bag/SMF Ilmu Kulit dan Kelamin RSU Dokter Soetomo; 2005. p. 72-7. 13. Brown RG. Robin. Lecture Note on Dermatology. 8 ed. Jakarta: Erlangga; 2005. p. 22. 14. Adi S dkk. Kandidiasis. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia ( PERDOSKI) Panduan Pelayanan Medis Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Jakarta2011.
29
15. Ellis D. Management of Cutaneous Fungal Infections. Mycology Unit, Women's Children's Hospital Adelaide. 16. Saifullah. Mutjaba G. Diabetic's Skin a Storehouse of Infections. Journal of Pakistan Association of Deramtologist. 2009;19:34-7. 17. Brooks G. Butel J. Morse S. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: EGC; 2007. p. 266-8. 18. Katzung BG. Farmakologi Dasar dan Klinik. 10 ed. Jakarta: EGC; 2010. p. 809. 19. Sulistyaningrum SK. Nilasari H. Effendi EH. Penggunaan Asam Salisilat dalam Dermatologi. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas I ndonesia. 2012;62(7):277-84.
