LAPORAN KASUS BEDAH
MAMMAE ACCESSORIA SINISTRA REGIO AKSILA
Disusun oleh :
Winda Chandra
406152082
Pembimbing :
dr. Suryo Adji, Sp.B
dr Adi Purnomo, Sp.B
dr. Edmond, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMBU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
20 April 2017 – 26 Mei 2917
LAPORAN KASUS BEDAH
Identitas Pasien
Nama : Ny. Dewi Anti Haryanto
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mangunsari RT 06/02
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Kewarganegaraan : WNI
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Bangsal : Flamboyan
Status Perawatan : BPJS Kelas III
Tanggal ke Poli Bedah : 4 April 2017
Tanggal Masuk RS : 5 April 2017
Tanggal Operasi : 6 April 2017
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dari pasien pada tanggal 5 April 2017 pukul 14.00 WIB di bangsal Flamboyan RS Bhayangkara, Semarang.
Keluhan Utama
Terdapat benjolan pada payudara sebelaj kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 1 tahun SMRS, penderita mengaku teraba benjolan di payudara kiri sebesar telur puyuh, benjolan dapat digerakkan, nyeri (-), merah (-),.
Sejak ± 1 bulan SMRS penderita mengaku benjolan semakin membesar, nyeri (+), merah (-), mengeluarkan cairan (-).
Penderita mengeluhkan benjolan terasa semakin kencang dan nyeri menjelang mensturasi.
Pasien menyangkal pernah terjadi kemerahan, gatal, dan panas pada kulit diatas benjolan dan menyangkal keluar nanah atau darah. Pasien tidak demam, tidak ada penurunan berat badan, dan tidak ada penurunan nafsu makan, pasien belum pernah berobat untuk keluhannya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat penyakit jantung/paru : Disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal
Riwayat operasi/trauma : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat penyakit jantung/paru : Disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal
Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobatan terhadap keluhannya
Riwayat Kebiasaan
Pola makan
Tidak terganggu, pasien makan sebanyak 3 kali sehari
Pola Tidur
Tidak terganggu, pasien tidur 7-8 jam sehari
Pola Olahraga
Pasien sangat jarang melakukan olahraga, hanya sering mengikuti kegiatan CFD 1 kali dalam sebulan.
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya perawatan ditanggung BPJS kelas III
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 April pukul 14.00 di Bangsal Flamboyan, RS Bhayangkara Semarang
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110.70 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu Aksla : 36,7 C
Data Antropometri
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Status Gizi : 25,34 (normo weight)
Status Generalis
Kepala :
Bentuk normochepal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah. Kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata :
Palpebra superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak edema/cekung. Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-). Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
Telinga :
Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-), Kelenjar Getah Bening (KGB) pre-retro aurikuler dextra et sinistra tidak teraba membesar, liang telinga dextra et sinistra lapang.
Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak pucat dan tidak hiperemis.
Mulut :
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.
Leher :
Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.
Thoraks :
Paru
– Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak tampak retraksi dinding dada
– Palpasi : Tidak ada krepitasi, stem fremitus kanan-kiri depan belakang sama kuat
– Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : Suara nafas vesikuler, thonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di Intercostal Space (ICS) V
Perkusi : Redup
Batas jantung kanan sepanjang garis dari ICS V Parasternal Line (PSL) destra
Batas jantung atas ICS III PSL Sinistra
Batas jantung kiri ICS III PSL Sinistra, ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut buncit, warna kulit tampak kecoklatan, tidak terdapat kelainan kulit
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar &lien tidak teraba membesar
Anus dan Genitalia :
Tidak dilakukan.
Ekstremitas :
Akral teraba hangat, tidak terdapat edema dan sianosis pada kedua ekstremitas, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik.
KGB :
Tidak teraba membesar pada aksila, supraklavikula, infraklavikula
Status Lokalis
Mammae Sinistra Regio Aksila
- Inspeksi :
Tampak benjolan pada mammae sinistra region alsila yang berjumlah 1 buah dengan diameter 4 cm berbentuk bulat, berbatas tegas, warna sama dengan kulit sekitar
Palpasi :
Teraba massa dengan konsistensi lunak, kenyal, ukuran diameter sekitar 4 cm, berbentuk bulat, berbatas tegas, permukaan rata, dapat digerakkan dari dasar, tidak terfiksasi pada kulit, mobilitas (+) kesemua arah, nyeri tekan (+)
-
Initial Plan Diagnosis
Laboratorium Darah (5 April 2017)
Nama Pemeriksaan
Hasil
Angka Normal
Satuan
Hematologi
Hematokrit
43.5
40-50
%
MCV
87,5
80-97
m3
MCH
27,8
26,5-33,5
Pg
MCHC
31,7
31,5-35,0
g/dl
RDW
12,6
10,0 s.d 15,0
%
MPV
9,9
6,5 s.d 11,0
m3
PDW
13,0
10,0 s.d 18,0
%
Waktu Perdarahan
2'10"
1 s.d 5
Menit
Waktu Pembekuan
7'50"
6 s.d 16
Menit
Hemoglobin
13,8
13,0 – 18,0
g/dl
Eritrosit
4.97
4,5 – 5,5
Juta/mm3
Trombosit
259000
150.000-450.00
/mm3
Leukosit
10100
4000 – 11.000
/mm3
Assessment
Diagnosis Kerja :
Mammae Accessoria Sinistra Regio Aksila
Diagnosis Banding :
Fibroadenoma Mammae Sinistra
Initial Plan Treatment
Pre-operatif
Inform consent
Pemeriksaan TTV
Pemeriksaan laboratorium terakhir sebelum op
Infus RL 20 tpm
Injeksi Cebactam 1 gr (1 jam pre-op)
Puasa 6 jam sebelum operasi
Operatif
Eksisi
Laporan Operasi
Tanggal, jam operasi : 6 April 2017 jam 08.00
Nama dokter bedah : dr. Suryo Adji, Sp.B
Nama dokter anestesi : dr. Anton, Sp.An
Jenis anestesi : Anestesi Umum
Diagnosa pra bedah : Mammae accessoria sinistra
Diagnosa pasca bedah : Mammae accessoria sinistra
Uraian Pembedahan :
Informed Consent
Pasien dalam anestesi umum tidur dalam posisi terlentang
Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah sekitar yang ingin diakukan tindakan
Pasang duk steril
Insisi diatas tumor sampa menembus subkutis
Diseksi dengan klem bengkok mengelilingi tumor
Jepit tumor menggunakan klem dan selanjutnya tumor di eksisi
Rawat perdarahan
Memasang drain untuk luka
Luka operasi dijahit secara simple interrupted
Luka ditutup degan sufratulle dan kassa kering
Operasi selesai
Post Operatif
Infus RL 20 tpm
Cebactam 1 x 1g IV
Ketorolac 3 x 30 g
Initial Plan Monitoring
Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Skala nyeri
Initial Plan Education
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien yaitu tumor jinak yang berada dibawah kulit yang terdiri dari lemak
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan operasi yang akan dilakukan untuk mengangkat massa tersebut
Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan rekurensi yang dapat terjadi setelah operasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kontrol dan rawat luka setelah operasi
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : ad bonam
Quo ad sananctionam : ad bonam
Komplikasi yang dapat terjadi
Mammae accessoria jarang menimbulkan komplikasi, tetapi dilaporkan pada beberapa kasus dapat mengalami perubahan patologi anatomi berupa fibroadenoma maupun fibrokarsinoma
Nyeri luka operasi
Infeksi luka operasi
Perdarahan pasca operasi
Resume
Seorang perempuan berusia 23 tahun datang ke poli klinik bedah umum RS Bhayangkara pada tanggal 4 April 2017 dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri. Benjolan mulai dirasakan pasien sejak ± 1 tahun SMRS, pasien mengaku teraba benjolan di payudara kiri sebesar telur puyuh, benjolan dapat digerakkan, nyeri (-), merah (-),.
Sejak ± 1 bulan SMRS pasien mengaku benjolan semakin membesar, nyeri (+), merah (-), mengeluarkan cairan (-).
Pasien mengeluhkan benjolan terasa semakin kencang dan nyeri menjelang mensturasi.
Pasien menyangkal pernah terjadi kemerahan, gatal, dan panas pada kulit diatas benjolan dan menyangkal keluar nanah atau darah. Pasien tidak demam, tidak ada penurunan berat badan, dan tidak ada penurunan nafsu makan, pasien belum pernah berobat untuk keluhannya.
Dari pemeriksaan fisik tanggal 5 April 2017 pukul 14.00 WIB di bangsal Flamboyan RS Bhayangkara Semarang, didapatkan
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, Glasgow Coma Scale 15
Tanda vital : dalam batas normal
Status generalis
Kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, paru, jantung, abdomen, ekstremitas, kulit, dan KGB dalam batas normal.
Status lokalis
- Inspeksi :
Tampak benjolan pada region mammae sinistra lateral, jumlah 1 buah dengan diameter 4 cm berbentuk bulat, berbatas tegas, warna sama dengan kulit sekitar
Palpasi :
Teraba massa dengan konsistensi lunak, kenyal, ukuran diameter sekitar 4 cm, berbentuk bulat, berbatas tegas, permukaan rata, dapat digerakkan dari dasar, tidak terfiksasi pada kulit, mobilitas (+) kesemua arah, nyeri tekan (+)
