Gunawan Ali Kepaniteraan Klinik IKM FK UPH - 20080710002
Laporan Kasus Asma Bronkiale A. Identitas Pasien Nama
: Eka
Umur
: 36 tahun
Alamat
: Permata
No. RM
: 1242XX
Tanggal kunjungan: 23 Desember 2013 B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Desember 2013 pukul 20.15 di Unit Gawat Darurat Puskesmas Balaraja. Keluhan Utama: Sesak napas sejak sekitar lima jam yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Balaraja mengeluhkan sesak napas sejak sekitar lima jam yang lalu. Sesak disertai dengan napas berbunyi dan data terasa tercekat. Setelah mengalami sesak, pasien mengonsumsi obat salbutamol 4 mg dua kali dalam selang waktu sekitar 3 jam, namun keluhan tidak membaik. Serangan sesak tersebut sudah berulang, dan bulan ini sudah terjadi 5 kali. Menurut pasien, sesak dicetuskan oleh udara dingin. Pasien pernah mendapat obat inhaler Ventolin, namun setelah habis pasien tidak membeli lagi obat tersebut. Saat mengalami serangan, pasien mengaku aktifitasnya terganggu dan lebih memilih duduk. Keluhan batuk atau demam disangkal. Pasien tidak kehilangan kesadaran sejak keluhan muncul. Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien memiliki keluhan serupa. Dua dari tiga anak pasien memiliki keluhan serupa. Riwayat lingkungan Tidak ada temuan signifikan. C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: Kesan sakit sedang, tidak dapat berbicara satu kalimat penuh
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan
: 120/80 mmHg : 112 kali per menit, irama reguler, isi cukup : 36,5 oC
: 28 kali per menit, irama regular
Pemeriksaan Umum Kepala
: normosefal, jejas (-).
Mata
: bentuk kedua bola mata normal dan simetris, palpebra tidak edema, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, injeksi konjungtiva -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, pupil bulat isokor dengan diameter ± 3 mm,
Hidung
: ala dan vestibulum normal, septum nasi di tengah, nares bilateral paten, konka inferior bilateral hipertrofi dan hiperemis, tidak ada sekret
Telinga
: pinna normal, kanalis auditus eksterna normal, tidak ada sekret
Mulut
: mukosa lembab, tidak ada sianosis
Tenggorok
: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher
: bentuk normal, pergerakan bebas, kaku kuduk tidak ditemukan, tiroid tidak membesar
KGB
: tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
: tidak ada kelainan bentuk thorax, tidak tampak massa
Paru Inspeksi : kedua hemithoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tampak retraksi suprasternal dan supraklavikular Palpasi : taktil fremitus normal, simetris pada kedua hemithoraks Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : suara napas vesikular dengan ekspirasi memanjang, tidak ada ronkhi, tidak ada stridor, terdapat mengi di seluruh lapang paru pada inspirasi dan ekspirasi. Jantung Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di interkostal V linea midklavikula sinistra Perkusi : batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan, jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang jantung pada intercosta III parasternal kiri Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop Abdomen Inspeksi
: datar, tidak tampak massa, tidak ada skar
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bising usus positif normal Ekstremitas
: tidak ada sianosis, aktral hangat, capillary refill 1 detik, turgor baik
Kulit
: tidak ditemukan ikterus, ruam, atau sianosis
D. Pemeriksaan penunjang 1. Rencana pemeriksaan
Spirometri dan arus puncak ekspirasi
skin allergy test (prick test)
E. Diagnosis 1. Eksaserbasi akut asma sedang 2. Asma bronkiale persisten ringan F. Terapi Non-medikamentosa
o
Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh respon saluran napas terhadap pencetus
Edukasi
o
mengenai
pentingnya
mengenali
dan
menghindari
pencetus o
Sarankan berobat ke spesialis paru karena pasien membutuhkan obat pengontrol berupa glukokortikoid inhalasi
Medikamentosa
o
Suplementasi Oksigen 2 liter per menit
o
Terapi inhalasi (NaCl, Salbutamol, Bisolvon)
o
Salbutamol tab 4 mg 3x1
o
Dexamethason tab 0,5 mg 3x1
G. Prognosis Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad functionam : bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam
