LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA CA PARU
KELOMPOK 2 : 1. ABDUL TAKDIR
(6160807150001)
2. CINDHY DWISASTIKA K
(616080716005)
3. DENADA ALICIA TOMATALA
(616080716007)
4. HERVINA LUZWINTA ZAGOTO
(616080716015)
5. HERID BATTRIANSAH
(616080715013)
6. HIRMA DELVINA
(616080716016)
7. IPUTU RIAN ADI PUTRA
(616080716017)
8. NIA AMALIA
(616080716031)
9. NOVIA INRIANI
(616080716033)
10. NURBAITI
(616080716036)
11. PRICHELLIA S.N. LONDO
(616080716039)
12. PROVENSIA SERFIKA DUA SIKA
(616080716040)
13. ROSNAWATI
(616080716049)
14. YANTI OKTAVINA
(616080716055)
STIKES MITRA BUNDA PERSADA BATAM TAHUN AJARAN 2016/2017
LAPORAN PENDAHULUAN PADA CA PARU DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Konsep penyakit 1. Definisi Kanker paru atau disebut karsinoma bronkogenik merupakan tumor ganas primer system pernapasan bagian bawah yang bersifat epithelial dan berasal dari mukosa percabangan bronkus. Penyakit ini jarang terjadi dan paling sering terjadi didaerah industry (Sylvia A. A. price). Sedangkan menurut susan Wilson dan june Thompson, 1990, kanker paru adalah suatu pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel anaplastic dalam paru. 2. Etiologi Penyebab dari kanker paru masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalsi jangka panjang dari bahan-bahan karsiogenik merupakan factor utama, tanpa mengesampingkan kemungkinan peran predisposisi hubungan keluarga ataupun suku bangsa atau ras serta status imunologis seperti kekebalan tubuh. Dari beberapa kepustakaan kebiasaan merokok menjadi penyebab utama dan penyebab lain seperti polusi udara, diet yang kurang mengandung (vitamin , selenin dan betakaronin), infeksi saluran pernapasan kronik, dan keturunan/genetic. (sudoyo aru). 3. Anatomi dan fisiologi Paru-paru adalah organ pada sistem pernapasan, yang berfungsi menukar oksigen dari udara luar dengan karbon dioksida dari darah melalui proses respirasi. Respirasi merupakan proses pertukaran gas yang keluar masuk saluran pernafasan, melibatkan sistem kardiovaskuler, sistem pulmonary dan kondisi hematologis. Paru-paru terletak pada rongga dada, menghadap ke tengah rongga dada. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk paru-paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oleh selaput selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua, yaitu : pleura viseral dan parietal. Pleura P leura viseral (selaput dada pembungkus) merupakan selaput yang langsung membungkus paru-paru. Pleura parietal merupakan selaput paru-paru yang melapisi bagian dalam dinding dada. Antara kedua pleura, terdapat sebuah rongga yang disebut kavum pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura menjadi hampa udara sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan yang berguna untuk melumasi m elumasi permukaan pleura, untuk menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada. Dilihat dari struktur anatominya, paru-paru dibagi menjadi dua lobus, yaitu : 1. Lobus paru-paru kanan, terdiri dari tiga lobus, yaitu : a. Lobus pulmo dekstra superior b. Lobus medial c. Lobus pulmo dekstra inferior
2. a. b.
Lobus paru-paru kiri, terdiri dari dua lobus, yaitu : Lobus pulmo sinistra superior Lobus pulmo sinistra inferior
4. Patofisiologi Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka. 5. Manifestasi klinis Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis. Bila sudah menunjukkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. (sudoyo aru). 1. Gejala dapat bersifat local (tumor tumbuh setempat): - Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis - Hemoptysis - Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran nafas - Kadang terdapat kavitas seperti abses paru - Atelectasis
2. Invasi local - Nyeri dada - Dyspnea karena efusi pleura - Invasi ke pericardium, terjadi tamponade atau aritmia - Sindrom vena cava superior - Sindrom horoner (facial anhidrosis, ptosis, miosis) - Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent - Sindrom pancoast, karena invasi pada pleksus bra kialis dan saraf simpatis servikalis 3. Gejala penyakit metastasis - Pada otak, hati, adrenal - Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis) 4. Sindrom paraneoplastik (terdapat pada 10% kanker paru) dengan gejala: - Sistemik; penurunan berat badan, anoreksia, demam. - Hematologi; leukositosis, anemia, hiperkoagulasi - Hipertrofi osteoartropati - Neurologic; dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer - Neuromiopati - Endokrin; sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalasemia) - Dermatologic; eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh - Renal; syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) 5. Asimtomatik dengan kelainan radiologis - sering terjadi pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis - kelainan berupa nodul soliter 6. pemeriksaan diagnostic Menurut Arif Muttaqin (2008: 202) pemeriksaan diagnostik pada kanke r paru meliputi : a. Pemeriksaan radiologi Nodula soliter terbatas yang disebut coin lesion pada radiogram dada sangat penting dan mungkin merupakan petunjuk awal untuk mendeteksi adanya karsinoma bronkogenik meskipun dapat juga ditemukan pada banyak keadaan lainnya. Penggunaan CT scan mungkin dapat memberikan bantuan lebih lanjut dalam membedakan lesi-lesi yang dicurigai. b. Bronkhoskopi Bronkhoskopi yang disertai biopsi adalah teknik yang paling baik dalam mendiagnosis karsinoma sel skuomosa yang biasanya terletak didaerah sentral pa ru. Pelaksanaan bronkhoskopi yang paling sering adalah menggunakan bronkhoskopi serat optik.
Tindakan ini bertujuan sebagai tindakan diagnostik, caranya dengan mengambil sampel langsung ketempat lesi untuk dilakukan pemeriksaan sitologi. c. Sitologi Biopsi kelenjar skalenus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis sel-sel kanker yang tidak terjangkau oleh bronkhoskopi. Pemeriksaan sitologi sputum, bilasan bronkhus, dan pemeriksaan cairan pleura juga memainkan peranan penting dalam rangka menegakkan diagnosis kanker paru. Pemeriksaan histology maupun penetapan stadium penyakit sangat penting untuk menentukan prognosis dan rencana pengobatan. Penetuan stadium kanker paru terbagi dua, yakni pembagian stadium dari segi anatomis untuk menentukan luasnya penyebaran tumor dan kemungkinannya untuk dioperasi; dan stadium dari segi fisiologis untuk menentukan kemapuan klien untuk bertahan terhadap berbagai pengobatan antitumor.
7. Komplikasi Kanker paru dapat menyebabkan komplikasi, seperti:
– – – – – –
Sesak nafas Batuk darah Rasa nyeri akibat penyebaran kanker Penumpukan cairan di dada (efusi pleura) Penyebaran kanker ke organ tubuh lainnya (metastasis) Kematian
8. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Non-bedah (Nonsurgical Management) a. Terapi Oksigen Jika terjadi hipoksemia, perawat dapat memberikan oksigenvia masker atau nasal kanula sesuai dengan permintaan. Bahkan jika klien tidak terlalu jelas hipoksemianya, dokter dapat memberikan oksigen sesuai yang dibutuhkan untuk memperbaiki dispnea dan kecemasan. b. Terapi Obat Jika klien mengalami bronkospasme, dokter dapat memberikan obat golongan bronkodilator (seperti pada klien asma) dan kortikosteroid untuk mengurangi bronkospasme, inflamasi, dan edema. c. Kemoterapi Kemoterapi merupakan pilihan pengobatan pada klien dengan kanker, terutama
d.
2.
pada small-cell lung cancer karena metastasis. Kemoterapi dapat juga digunakan bersamaan dengan terapi bedah. Obat-obat kemoterapi yang biasanya diberikan untuk menangani kanker, termasuk kombinasi dari obat berikut : Cyclophosphamide, Deoxorubicin, Methotrexate, dan Procarbazine. Etoposide dan Cisplatin Mitomycin, Vinblastine dan Cisplatin. Terapi Radiasi Terapi radiasi dilakukan dengan indikasi sebagai b erikut ini: Klien tumor paru yang operable tetapi resiko jika dilakukan pembedahan. Klien adenokarsinoma atau sel skuamosa inoperable yang mengalami pembesaran kelenjar getah bening pada hilus ipsilateral dan mediastinal. Klien kanker bronkhus dengan oat cell. Klien kambuhan sesudah lobektomi atau pneumoektomi. Pembedahan (Surgical Management)
a. Dilakukan pada tumor stadium I, stadium II jenis karsinoma, adenok arsinoma, dan karsinoma sel besar undifferentiated. b. Dilakukan khusus pada stadium III secara individual yang mencakup tiga criteria berikut: - Karakteristik biologis tumor - Letak tumor dan pembagian stadium klinik - Keadaan fungsional penderita.
B. Konsep asuhan keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas klien Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitas nya, yang meliputi: nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, tanggal pengkajian. b. Keluhan utama Merupakan alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan berupa sesak nafas, batuk berdahak, demam, sakit kepala, nyeri dan kelemahan. c. Riwayat kesehatan sekarang Penderita ca paru menampakkan gejala nyeri, sesak nafas, batuk, badan lemah d. Riwayat kesehatan dahulu Penyakit yang pernah dialami oleh pasien. Sebelum masuk rumah sakit, krmungkinan pasien pernah menderita penyakit sebelumnya e. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat adanya penyakit ca paru pada anggota keluarganya yang lain
f.
Data dasar pengkajian
Aktivitas atau istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas Sirkulasi Gejala Tanda
Makanan atau cairan Gejala : kehilangan nafsu makan, mual muntah, riwayat diabetes Tanda : kulit kering, turgor kulit buruk, mal nutrisi Neuro sensori Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza) Tanda : perubahan mental (bingung) Nyeri atau Kenyamanan Gejala : sakit kepala, nyeri dada Tanda : melindungi area yang sakit Pernafasan Gejala Tanda
: riwayat adanya gagal jantung kronik : takikardia, penampilan kemerahan atau pucat
Keamanan Gejala Tanda
: adanya riwayat isk kronis, takipnea, dyspnea, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal :sputum (merah muda, berkarat, atau parulen), perkusi, premikus, bunyi nafas menurun tidak adanya lagi area yang terikat/nafas bronkial
:riwayat gangguan system urin, missal SLE, AIDS : berkeringat, mengigil berulang, gemetar
2. Diagnosa keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi bronkial sekunder k arena invasi tumor (penyakit paru obstruktif kronis) 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d obstruksi bronkus, deformitas dinding dada, keletihan otot pernafasan 3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen (anemis), kelemahan secara umum.
3. Intervensi N Diagnosa Keperawatan o 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Tujuan/kriteria hasil Noc :
Respiratory status : ventilation Respiratory status : airway patency
Kh :
Intervensi Nic : Airway suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning. Minta klien nafas dalam sebelum suctioning dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal. Gunakan alat yang steril disetiap tindakan. Monitor status oksigen pasien Airway magement Buka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Identifikasi pasien perlunya alat jalan nafas buatan Aukultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Nic : Pain management Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah ) Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )
2
Nyeri akut
Noc:
Pain level Pain control Comfort level
Kh :
Mampu mengontrol
nyeri
(tahu penyebab pasien nyeri, mampu Kaji kultur yang menggunakan mempengaruhi tehnik repon nyeri nonfarmakologi Evaluasi untuk mengurangi pengalaman nyeri nyeri, mencari masa lampau bantuan) Bantu pasien dan Melaporkan bahwa keluarga untuk nyeri berkurang mencari dan dengan menemukan menggunakan dukungan manajemen nyeri Evaluasi Mampu mengenali keefektifan control nyeri (skala nyeri intensitas, Analgesic administration frekuensi dan tanda Tentukan lokasi, nyeri) karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu
3
Intoleransi aktivitas
Noc :
Nic :
Energy conservation Activity toleransi Self care : ADLs
Kh :
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Ttv normal Status respirasi: pertukaran gas dan ventilisasi adekuat
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
LAPORAN KASUS CA PARU DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. CONTOH KASUS
Ny. G, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, suku/bangsa Batak, pendidikan SD, pekerjaan pemulung, alamat jl.pitara rangkapan jaya rt02/07 no 37. depok, tanggal masuk 07-03-2012 No. CM 21 47 24. Ruagan melati 14, dengan diagnosa medis kanker paru. Ny. G mengeluh batuk, sesak nafas dan nyeri pada dada, dan tidak nafsu makan, dan merasakan keluhan ini sudah berlangsung cukup lama dan sering demam batuk produktif. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Biodata Pasien
Biodata Penanggung jawab
Nama
: Ny. G
Nama
: Tn. H
Nomor MR
: 21 47 24
Jenis kelamin : Laki – laki
Umur
: 35 tahun
Umur
: 37 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Kary. swasta
Pekerjaan
: Pemulung
Hub. Dengan pasien : Suami
Pendidikan
: SD
Agama
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Batak
Diagnose medis
: Ca paru
Tanggal masuk
: 7 maret 2012
Tanggal pengkajian
: 8 maret 2012
Ruang rawat
: Melati 14
: Islam
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang -
Riwayat Masuk Rumah Sakit Klien masuk ke UGD tanggal 7 maret 2012 pukul 15.00 WIB Klien mengeluh batuk, sesak nafas, dan nyeri dada. Sesak nafas di rasakan pada saat pasien berbaring. Klien datang ke UGD dengan tingkat kesadaran composmentis, tekanan darah 90/80mmHg, Respirasi Rate : 30 x/menit,suhu: 39 c. Klien mengatakan serangan awal penyakitnya batuk, sesak nafas, dan nyeri pada dada, mengalami demam, serta tidak nafsu makan.
-
Keadaan Pasien Saat Pengkajian Klien masih mengalami batuk namun tidak sesering saat belum menjalani perawatan. Klien juga masih merasa sesak saat batuk. Saat ini kondisi pasien masih tampak lemas dan wajah klien tampak pucat.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan bahwa beliau mengalami dan merasakan keluhan ini sudah berlangsung cukup lama dan sering demam batuk produktif. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan Menurut pengakuan keluarga, dalam keluarganya ibunya mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu kanker paru.
Genogram Keluarga
: Laki – laki
: Pasien
: Perempuan
3. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Klien mengatakan sedikit stress memikirkan penyakit yang dirasakan sekarang. Klien menerima dengan sabar, mekanisme koping pasrah menyadari penyakitnya, klien
mendapat support dari suami dan anak-anaknya, sehingga membuat klien tenang dan rilex. 4. Pola Kebiasaan Sehari-Hari a. Pola makan
- Sebelum sakit
: Pasien makan 3x sehari
- Saat di rawat
:
Pasien
makan
3x
sehari
tetapi
tidak
sebanyak
biasanya. b. Pemenuhan cairan (jumlah,jenis) - Sebelum sakit
: Pasien setiap harinya minum 8 – 10 gelas air air putih / hari
- Saat di rawat
:
Pasien
mendapat
bantuan
cairan
infus
RL
20
tetes/menit
c. Pola eliminasi (frekuensi,jumlah,warna,konsistensi) -
BAK Sebelum sakit : 4-5 x / hari kuning jernih khas urine Saat di rawat : 3-4x / hari kuning jernih khas urine
-
BAB Sebelum sakit :
1x /
hari
kuning kecoklatan
khas
feces
konsistensi
lembek Saat di rawat : 1 x / hari kuning kecoklatan khas feces konsistensi lembek d. Pola istirahat dan tidur - Sebelum sakit
: Pasien tidur siang ± 2-3 jam / hari dengan nyeyak dan ± 7-8 jam / hari pada malam hari dengan nyeyak
- Saat di rawat
: Pada siang hari pasien tidur ± 1 jam / hari dan tidak nyeyak karena batuk – batuk dan ± 4-5 Jam / hari tidak nyeyak karena batuk – batuk
5. Pola Kebiasaan Yang Mempengarhi Kesehatan
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak memiliki ketergantungan obat. 6. Pengkajian Fisik H ead to Toe
a. Keadaan umum
: Klien tampak lemah
- BB/TB
: 55 kg / 158 cm
- TTV
: TD 90/ 80 mmhg, RR 30x / menit, suhu 390C, nadi 113x / menit
b. Pengkajian Fisik Per Sistem -
-
Sistem penglihatan Posisi mata
: Simetris
Kelopak mata
: Normal
Gerakan kelopak mata
: Normal
Pergerakan bola mata
: Normal
Konjungtiva
: Normal
Kornea
: Normal
Sklera
: Normal
Pupil
: Isikor
Otot mata
: Tidak ada kelainan
Fungsi penglihatan
: Baik
Sistem pendengaran Daun telinga
: Normal
Bentuk
: Normal
Karakteristik serumen
: Normal
Kondisi telinga
: Normal
Cairan dari telinga
: Tidak ada
Perasaan penuh dalam telinga : Tidak
-
Tinitus
: Tidak
Fungsi pendengaran
: Normal
Pemakaian alat bantu
: Tidak ada
Sistem wicara Kesulitan/gangguan wicara
: Tidak
Kesulitan menelan -
: Tidak
Sistem pernafasan Jalan nafas
:
Ada
sumbatan
berupa
sputum
batuk Pernapasan
: Sesak saat beraktivitas berat
Frekuensi
: 30 x / menit
Irama
: Tidak teratur
Pola nafas
: Takipnea
Batuk
: Ya dan productive
Sputum
: Putih dan kental
Suara nafas
: Wheezing
Menggunakan otot bantu nafas -
-
: Menggunakan otot bantu bahu
Sistem kardivaskuler Nadi
: 113 kali / menit
Irama
: Teratur
Denyut
: Teratur
Tekanan darah
: 90 / 80 mmhg
Temperature kulit
:Hangat
Sistem saraf Tingkat kesadaran
: Composmentis
Pupil
: Isikor
Reaksi pupil terhadap Cahaya : Kanan dan kiri positive -
Sistem pencernaan Keadaan mulut
: Normal tidak ada keluhan
Kesulitan menelan
: Tidak
Keadaan saliva
: Normal
Mual
: Tidak
Muntah
: TIdak
Nafsu makan
: Kurang
Kebiasaan BAB
: 1 x/ hari
Bising usus
: 5 – 7 x / menit
saat
-
Warna feses
: Kecoklatan
Konsistensi feses
: Tidak ada kelainan
Sistem imunologi Alergi
-
-
-
: Tidak ada alergi
Sistem endokrin Nafas berbau keton
: Tidak
Tremor
: Tidak
Sistem urogenital BAK
: 3 – 4 x/hari terkontrol
Warna
: Kuning jernih
Rasa sakit waktu BAK
: Tidak
Pemakaian kateter
: Tidak
Keluhan sakit pinggang
: Tidak
Sistem integument Keadaan rambut
: Tebal, bersih dan tidak kotor
Ketombe
: Tidak
Kuku
: Pendek dan tidak kotor
Kulit
:Kulit
kering,
temperature
390C
tekstur halus
-
Turgor kulit
: Baik elastis
Keadaan kulit
: Baik
Sistem muskuloskletal Kesulitan dalam pergerakan : Tidak Fraktur
: Tidak
Postur tubuh
: Normal
7. Pemerikasaan Penunjang
pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi oksigen 76%. 8. Terapi (Obat-Obat,Rencana Tindakan Pengobatan)
Dilakukan nya tindakan medis, kryoterapi, ablasi radiofrekuensi, terapi fotodinamik, terapi biologis, kemoterapi dan radioterapi.
9. WOC
Bahan karsinogenik 10. silia WOC Perubahan epitel dan mukosa/ulserasi
Hiperplasi,
Adenokarsinom
mengandung
Merokok, bahaya industry, karena diet dan familial perokok yang kurang vitamin A
Karsinoma sel
kanker paru-paru
karsinoma sel skuamosa, karsinoma bronkus menjadi berkembang maka batuk timbul lebih sering
Penyebaran neoplsat kemediastinum timbul karena pleuritik
iritasi, ulserasi,
Himoptisis
menyumbat jalan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Anemis Kelelahan Intoleransi
Nyeri ansietas defisiensi pengetahuan
Analisa Data
No Data Etiologi (Pohon Masalah ) Masalah 1 Ds : Klien mengatakan Merokok, bahaya industry, Ketidakefektifan batuk berdarah rasa karena diet dan familial bersihan jalan tertekan pada dada dan perokok yang kurang vitamin A nafas sulit bernapas (sesak). DO : klien tampak Bahan karsinogenik mengendap kesulitan bernapas, napas cepat dan pendek, Perubahan epitel silia dan menggunakan otot mukosa/ulserasi bronkus bantu (bahu) saat bernapas, bunyi napas Hiperplasi, metaplasi tidak normal (mengi), RR 30x/menit, nadi kanker paru-paru 113x/menit. Temperature 390C, adenokarsinoma tekanan darah 90/80 mmHg. mengandung mucus >> menyumbat jalan nafas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2
Merokok, bahaya industry, Nyeri akut Ds : Klien mengatakan nyeri pada dada saat karena diet dan familial batuk. perokok yang kurang vitamin A DO : klien tampak kesulitan bernapas, Bahan karsinogenik mengendap klien tampak menahan nyeri pada dada dan Perubahan epitel silia dan tampak cemas. mukosa/ulserasi bronkus Hiperplasi, metaplasi kanker paru-paru karsinoma sel besar penyebaran neoplastic kemediastinum timbul karena pleuritik Nyeri ansietas defisiensi pengetahuan
3.
Merokok, bahaya industry, Intoleransi Ds : Klien mengatakan sulit beraktivtas. karena diet dan familial aktivitas DO : keadaan umum perokok yang kurang vitamin A lemah, aktivitas dibantu keluarga seperti mandi, Bahan karsinogenik mengendap tampak cepat lelah dalam melakukan Perubahan epitel silia dan aktifitas, klien mukosa/ulserasi bronkus menggunakan otot bantu (bahu) saat Hiperplasi, metaplasi bernapas, klien sesak. kanker paru-paru karsinoma sel skuamosa, karsinoma bronkus menjadi berkembang maka batuk timbul lebih sering iritasi, ulserasi, pneumoni himoptisis anemis kelelahan Intoleransi aktivitas
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.dobstruksi bronkial sekunder karena invasi tumor (penyakit paru obstruktif kronis). 2. Nyeri akut b.d agen cidera (karsinoma), penekanan saraf oleh tumor paru. 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan oksigen (anemis), kelemahan secara umum.
Nama Pasien : Ny. G Nomor RM
: 21 47 24
Ruang Rawat : R. Melati 14
Rencana Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan o 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Tujuan/kriteria hasil Noc :
Respiratory status : ventilation Respiratory status : airway patency
Kh :
Intervensi Nic : Airway suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning. Minta klien nafas dalam sebelum suctioning dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal. Gunakan alat yang steril disetiap tindakan. Monitor status oksigen pasien Airway magement Buka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Identifikasi pasien perlunya alat jalan nafas buatan Aukultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Nic : Pain management Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah ) Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )
2
Nyeri akut
Noc:
Pain level Pain control Comfort level
Kh :
Mampu mengontrol
nyeri
(tahu penyebab pasien nyeri, mampu Kaji kultur yang menggunakan mempengaruhi tehnik repon nyeri nonfarmakologi Evaluasi untuk mengurangi pengalaman nyeri nyeri, mencari masa lampau bantuan) Bantu pasien dan Melaporkan bahwa keluarga untuk nyeri berkurang mencari dan dengan menemukan menggunakan dukungan manajemen nyeri Evaluasi Mampu mengenali keefektifan control nyeri (skala nyeri intensitas, Analgesic administration frekuensi dan tanda Tentukan lokasi, nyeri) karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu
3
Intoleransi aktivitas
Noc :
Nic :
Energy conservation Activity toleransi Self care : ADLs
Kh :
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Ttv normal Status respirasi: pertukaran gas dan ventilisasi adekuat
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
Nama Pasien : Ny. G Nomor RM
Ruang Rawat : R. Melati 14
: 21 47 24 Catatan Perkembangan
Hari/tanggal 8 Maret 2017
NO Dx. Kep I
Jam tindakan 10.00 WIB
Implementasi
II
10.30 WIB
Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning. Meminta klien nafas dalam sebelum suctioning dilakukan. Memberikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal. Menggunakan alat yang steril disetiap tindakan. Memonitor status oksigen pasien Membuka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Mengidentifikasi pasien perlunya alat jalan nafas buatan Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Memvalidasi nyeri pada pasien Menganjurkan teknik relaksasi dengan menganjurkan pada pasien untuk menarik nafas dalam lalu
Evaluasi S: Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak. O: bunyi nafas wheezing, skret warna putih dan kental, RR 30x/menit. Temperature 390C. tekanan darah 90/80 mmHg. Klien mengikuti intrusi latihan napas dalam, karakteristik batuk berdahak A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan nyeri masih terasa O: Klien masih tampak lemah, masih menahan sakit, masih terlihat cemas RR 30x/menit. Temperature 390C. tekanan darah 90/80 mmHg. A: Masalah belum teratasi P:
III
11.30 WIB
9 maret 2017
I
08.30 WIB
menghembuskan dari Intervensi dilanjutkan mulut hingga nyeri terasa hilang Observasi ttv Menganjurkan pasien S : Klien mengatakan sulit untuk semifowler beraktifitas O: Aktifitas dibantu keluarga dan perawat, keadaan umum lemah, klien sesak. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Membantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas Mengauskultasi suara S : nafas sebelum dan klien mengatakan batuk berkurang namun masih sesudah suctioning. sesak (sulit bernapas). Menginformasikan kepada klien dan O : keluarga tentang bunyi nafas wheezing, skret warna putih dan suctioning. Meminta klien nafas kental, RR 28x/menit. 370C. dalam sebelum Temperature tekanan darah 110/80 suctioning dilakukan. Memberikan O2 mmHg. dengan menggunakan A: nasal untuk Masalah belum teratasi memfasilitasi suction P : Intervensi dilanjutkan nasotrakeal. Menggunakan alat yang steril disetiap tindakan.
10.00 WIB II
III
13.00 WIB
Memonitor status oksigen pasien Membuka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Mengidentifikasi pasien perlunya alat jalan nafas buatan Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang O: Klien tampak lebih segar, RR 28x/menit. Temperature 370C. tekanan darah 110/80 mmHg. A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Memvalidasi nyeri pada pasien Menganjurkan teknik relaksasi dengan menganjurkan pada pasien untuk menarik nafas dalam lalu menghembuskan dari mulut hingga nyeri terasa hilang S: Observasi ttv Klien mengatakan sulit Menganjurkan pasien beraktifitas untuk semifowler O: Aktifitas dibantu keluarga dan perawat, keadaan umum lemah, klien sesak. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Membantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Membantu untuk
mendapatkan alat bantuan aktivitas
9 maret 2012
I
08.30 WIB
II
11.00 WIB
Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning. Meminta klien nafas dalam sebelum suctioning dilakukan. Memberikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal. Menggunakan alat yang steril disetiap tindakan. Memonitor status oksigen pasien Membuka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Mengidentifikasi pasien perlunya alat jalan nafas buatan Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
S: Klien mengatakan batuk dan sesak berkurang O: Dahak warna putih dan kental, bunyi napas wheezing (mengi), RR 26x/menit. Temperature 370C. tekanan darah 110/80 mmHg. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan nyeri dan sesak berkurang O: Klien tampak melakukan teknik yang diajarkan RR 26x/menit. Temperature 370C. tekanan darah 110/80 mmHg. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Memvalidasi nyeri pada pasien Menganjurkan teknik relaksasi dengan menganjurkan pada pasien untuk menarik nafas dalam lalu menghembuskan dari mulut hingga nyeri S : terasa hilang Klien mengatakan sudah Observasi ttv
III
14.00 WIB
beraktifitas Menganjurkan pasien mampu sedikit. untuk semifowler O: Aktifitas dibantu keluarga dan perawat, keadaan umum lemah, sesak berkurang. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Membantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
