PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR, HIPESTHESIA DERMATOM THORACAL 6-7 INFERIOR, ANEMIA e/c SUSPECT METASTASE TUMOR PARU KANAN JENIS ? ps 5060
oleh: Firman Kusuma A. G0004099
Pembimbing DR.Dr.Noer Rachma, Sp.RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR.MOEWARDI 2009
BAB I STATUS PENDERITA I.
ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama
: Tn. P
Umur
: 50 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Kanthi RT 3/4, Domas, Bulukerto, Wonogiri
Tanggal Masuk
: 22 Agustus 2009
Tanggal Periksa
: 13 September 2009
No. RM
: 96 69 72
B. Keluhan Utama
: nyeri pada punggung
C. Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama: nyeri menjalar ke kedua tangan dan kedua kaki D. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada punggung sejak 20 hari SMRS. Nyeri diawali dengan pegal-pegal dan panas pada punggung sejak 2 bulan yang lalu kemudian makin lama makin berat. Nyeri terasa menjalar sampai ke tangan dan kaki bagian atas. Adanya keluhan pasien pada awalnya mendorong pasien untuk memeriksakan diri ke RSUD Wonogiri. Pasien mondok selama 5 hari di RS tersebut akan tetapi keluhan tidak kunjung membaik sehingga pasien memutuskan untuk APS.
Sehari setelahnya pasien mengeluh tidak dapat berjalan dan kedua tungkai terasa kaku, nyeri kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Selain itu pasien kadang-kadang juga mengeluhkan batuk kering, akan tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari, keluhan sesak didapatkan setelah pasien mondok di RSDM. Didapatkan pula keluhan penurunan nafsu makan dan BB sejak 2 bulan SMRS, tidak ada keluhan keringat dingin pada malam hari. Tidak didapatkan penurunan kesadaran dan riwayat jatuh membentur punggung. E. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit jantung : disangkal 2. Riwayat hipertensi
: disangkal
3. Riwayat asma
: disangkal
4. Riwayat batuk lama
: (+) akan tetapi tidak sampai mengganggu
aktivitas sehari-hari 5. Riwayat sakit gula
: disangkal
6. Riwayat sakit kuning : disangkal 7. Riwayat alergi
: disangkal
8. Riwayat mondok
: (+) di RSUD Wonogiri dengan keluhan yang
sama F. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit jantung : disangkal 2. Riwayat hipertensi
: disangkal
3. Riwayat asma
: disangkal
4. Riwayat batuk lama
: disangkal
5. Riwayat sakit gula
: disangkal
6. Riwayat sakit kuning : disangkal 7. Riwayat alergi
: disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki usia 50 tahun yang bekerja sebagai petani. Pasien menikah dengan seorang istri. Saat ini, pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya H. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok
: (+) sejak usia muda, kurang lebih 6 batang/hari
II.
Riwayat minum jamu
: disangkal
Riwayat minum obat-obatan
: disangkal
Riwayat minum minuman keras
: disangkal
Riwayat olah raga teratur
: disangkal
PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis a.
Keadaan Umum : Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital
:
c. Tensi
: 130/80 mmHg
d. Respirasi
:
28 x / menit
e. Nadi
:
96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
f. Suhu
:
36,7 ° C (per axiller)
g. Kulit Warna kuning, ikterik (+), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-). h. Kepala Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-).
i. Mata Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-). j. Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). k. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-). l. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-). m. Leher JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-). n. Limfonodi Kelenjar
limfe
retroaurikuler,
submandibuler,
servikalis,
supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar o. Thorax Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-). p. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
:
reguler, bising (-), gallop (-)
Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
q. Pulmo Inspeksi
: pengembangan dada kanan=kiri
Palpasi
: fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
: redup mulai SIC V ke bawah/sonor
Auskultasi
: SDV(+ /+), Suara tambahan (-/-)
2. Punggung
: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok
kostovertebra (-) 3. Abdomen Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi
: peristaltik (+)
Perkusi
: tympani, pekak alih (-). Liver span : 6 cm
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), Hepar teraba 2 cm BACD, 3 cm
BPX, konsistensi kenyal, dinding rata, lien tidak membesar. a. Genitourinaria
: ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
b. Ekstremitas Extr.supor
Extr.supor
Extr.infor
Extr.infor
dextra + -
dextra + -
sinistra + + -
sinistra + + -
Oedem Pucat Akral dingin
18.Range of Motion (ROM) Neck Flexi Extensi Rotasi ke kanan Rotasi ke kiri Extremitas Superior Shoulder Flexi Extensi Abduksi
Aktif 0-70o 0-40o 0-90o 0-90o Dextra Aktif Pasif 0-180o 0-180o 0-30o 0-30o o 0-150 0-150o
Pasif 0-70o 0-40o 0-90o 0-90o Sinistra Aktif Pasif 0-180o 0-180o 0-30o 0-30o o 0-150 0-150o
Elbow
Wrist
Finger
Adduksi Internal
0-75o 0-90o
0-150o 0-90o
0-150o 0-90o
0-150o 0-90o
rotasi External
0-90o
0-90o
0-90o
0-90o
0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-50o 0-70o 0-30o 0-30o
0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-50o 0-70o 0-30o 0-30o
0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-50o 0-70o 0-30o 0-30o
0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-50o 0-70o 0-30o 0-30o
deviasi MCP I flexi MCPII –IV
0-90o 0-90o
0-90o 0-90o
0-90o 0-90o
0-90o 0-90o
flexi DIP II – V
0-90o
0-90o
0-90o
0-90o
flexi PIP II - V
0-100o
0-100o
0-100o
0-100o
flexi MCP
0-30o
0-30o
0-30o
0-30o
rotasi Flexi Extensi Supinasi Pronasi Flexi Extensi Ulnar deviasi Radius
I
extensi
Trunk Flexi Extensi Rotasi
ROM pasif sde sde sde
Extremitas Inferior Hip
Flexi Extensi Abduksi Adduksi Knee Flexi Extensi Ankle Dorsoflexi Plantarflexi
Dextra Aktif 0o 0o 0o 0o 0o 0o 0o 0o
Pasif 0-100o 0-20o 0-30o 0-30o 0-120o 120-150o 0-40o 0-40o
ROM aktif sde sde sde Sinistra Aktif Pasif o 0 0-100o 0o 0-20o o 0 0-30o o 0 0-30o 0o 0-120o o 0 120-150o o 0 0-40o 0o 0-40o
Kesimpulan : ada keterbatasan ROM pada trunk karena nyeri dan kelumpuhan pada ekstremitas inferior 19.Manual Muscle Testing (MMT) Ekstremitas Superior Shoulder Flexor M.deltoideus antor M.biceps brachii Extensor M.deltoideus antor M.teres major Abduktor M.deltoideus M.biceps brachii Adduktor M.latissimus dorsi M.pectoralis major Rotasi internal M.latissimus dorsi M.pectoralis major Rotasi eksternal M.teres major M.pronator teres Elbow Flexor M.biceps brachii M.brachialis Extensor M.triceps brachii Supinator M.supinator Pronator M.pronator teres Wrist Flexor M.flexor carpi
Finger
Hip
Knee
Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Extensor
radialis M.extensor
5
5
Abduktor
digitorum M.extensor carpi
5
5
Adduktor
radialis M.extensor carpi
5
5
Flexor Extensor
ulnaris M.flexor digitorum M.extensor
5 5
5 5
Dextra 0 0 0 0 0 0
Sinistra 0 0 0 0 0 0
digitorum Extremitas Inferior Flexor M.psoas major Extensor M.gluteus maximus Abduktor M.gluteus medius Adduktor M.adductor longus Flexor Hamstring muscles Extensor M.quadriceps femoris
Ankle
Flexor Extensor
M.tibialis M.soleus
0 0
0 0
20. Status Ambulasi
Barthel indeks Activity Feeding 0 = unable 5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet 10 = independen Bathing 0 = dependen 5 = independen (atau menggunakan shower) Grooming 0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Dressing 0 = dependen
Score 5
0 0 5
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri 10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll. Bowel 0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 5 = occasional accident 10 = kontinensia Bladder 0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangano sendiri 5 = occasional accident 10 = kontinensia Toilet use 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 10 = independen (on and off, dressing) Transfer 0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk 10 = bantuan kecil (verbal atau fisik) 15 = independen Mobility 0 = immobile atau < 50 yard 5 = wheelchair independen, > 50 yard 10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard 15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard Stairs 0 = unable 5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 10 = independen Total (0-100)
Kesimpulan status ambulansi: Total Assist
B. Status Psikiatri 1. Emosi
: stabil
2. Afeksi
: dalam batas normal
3. Proses berfikir
: koheren
4. Kecerdasan
: dalam batas normal
C. Status Neurologis
0
0
0
0
0
0 10
Kesadaran
: GCS E4V5M6
Fungsi luhur
: dalam batas normal
Fungsi vegetatif
: IV line, DC, O2
Fungsi Sensorik
:
N
N
4
4
0
0
N
N
Fungsi motorik dan reflek a. Kekuatan
:
b. Tonus
c. Reflek fisiologis Dextra
Sinistra
Biceps
+2
+2
Triceps
+2
+2
Patella
+1
+1
Achilles
+1
+1
d. Reflek patologis Hoffman-Trommer Babinsky Chaddock Oppenheim Schaeffer Mandel-Bochtrew Gordon Rosolimo
Dextra -
Sinistra -
5. Nervi craniales
III.
N.III
: Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3/3)mm
N.VII
: dalam batas normal
N.XII
: dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 22/8/09 Hb
: 11,7 g/dl
Hct
: 36,9 %
AE
: 4,39 juta/ul
AL
: 17,6 ribu/ul
AT
: 291 ribu/ul
GD
:A
GDS
: 137 mg/dl
Ureum
: 46 mg/dl
Creatinin
: 0,7 mg/dl
Na
: 135 mmol/L
K
: 4,2 mmol/L
Cl
: 97 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 28/8/09 Hb
: 5,4 g/dl
Hct
: 16,1 %
AL
: 11 ribu/ul
AT
: 230 ribu/ul
AE
: 2 juta/ul
SGOT
: 157 mg/dl
SGPT
: 132 mg/dl
Protein total
: 440 g/dl
Albumin
: 1,9 g/dl
Globulin
: 2,5 g/dl
Asam Urat
: 9,9 g/dl
Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 12/9/09 Hb
: 11,7 g/dl
Hct
: 35 %
AL
: 11,9 ribu/ul
AT
: 363 ribu/ul
AE
: 4,01 juta/ul
HbSAg
: non reaktif
SGOT
: 92 u/l
SGPT
: 102 u/l
Gamma GT
: 817 u/l
ALP
: 615 u/l
Albumin
: 2,3 g/dl
Asam Urat
: 2,5 g/dl
AGD tanggal 27/8/09 pH
: 7,410
pCO2
: 22,7
pO2
: 114,1
HCO3
: 14,1
FiO2
: 0,23
O2 via kanul hidung 2 liter/mnt
Pemeriksaan GDT tanggal 28/8/09 Simpulan : Anemia hipokromik mikrositik dan netrofilia absolut Suspect : defisiensi Fe disertai proses infeksi DD penyakit kronis B. Pemeriksaan Radiologis Foto thorax AP/Lat tanggal 22/8/09 Cor
: CTR tidak valid diukur, kesan konfigurasi HHD
Pulmo
: tampak lesi nodul terutama di region parahiler
Kesan
: menyokong gambaran metastase
Foto thoracolumbal tanggal 12/9/09
Kesan: kompresi pada V.L. 7, menyokong gambaran metastase
USG Abdomen tanggal 5/9/09
-Efusi Pleura dextra -Hepar ukuran, echo struktur normal, tak tampak nodul -pankreas, kedua ren, VF, VU, prostat dalam batas normal Kesan : Efusi Pleura Dextra, tak tampak metastase pada hepar ASSESMENT :
Klinis
: Paraplegia inferior, Hipesthesia dermatom Thoracal 6-
7inferior, Anemia mikrositik hipokromik, dan Lekositosis
Topis
Etiologis : metastase Tumor paru kanan jenis? Ps 50-60
: MS setinggi V.Th 6-7
IV.
DAFTAR MASALAH A. Problem Medis
Tumor Paru kanan jenis ? ps 50-60 dengan metastase ke V.Th 6-7
Paraplegia inferior
Hipestesia kedua tungkai
Anemia Hipokromik Mikrositik
B. Problem Rehabilitasi Medis
Fisioterapi
: nyeri punggung dan kelumpuhan pada
ekstremitas inferior, tidak bisa berjalan, imobilisasi yang lama.
Okupasi terapi
: ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari aktivitas sehari-hari
Terapi wicara
: (-)
Sosio-medik
: memerlukan bantuan untuk aktivitas sehari-
hari
Psikologi
: beban pikiran karena fungsi tubuh yang tidak
dapat kembali seperti semula V.
PENATALAKSANAAN A. Terapi Medikamentosa Bedrest tidak total Diet lunak TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur Infus NaCl 0,9% 30 tpm Injeksi ceftriakson 2gr/24 jam Injeksi ketorolac 1ampul/8jam Injeksi Mecobalamin 1 ampul/12 jam Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam Curcuma 3x1
Lactulac Syr 3xC1 Antasid Syr 3xC1 Dulcolax Suppositoria ekstra B. Terapi Rehabilitasi Medis 1. Fisioterapi : a. mencegah ulcus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan setiap 4 jam selama tidur. b. ROM exercise aktif dan pasif c. TENS dan terapi Panas superficial dan dalam 2.
Speech terapi
: tidak dilakukan
3.
Occupational terapi
: latihan aktivitas sehari-hari
4.
Sosiomedik : memberikan edukasi kepada keluarga dalam merawat dan membantu pasien
5.
Orthesa-Prothesa : Korset sebagai eksternal fiksasi, mencegah deformitas dan kerusakan lebih lanjut.
6.
Psikologi : psikoterapi suportif kepada geriatric , menurunkan kecemasan, meningkatkan kepercayaan diri pasien dan pengawasan status psikologis pasien. Memberikan motivasi agar penderita dan keluarga mau menjalankan program rehabilitasi.
7.
Terapi rekreasi dilakukan sesuai kemampuan pasien untuk mencegah depresi.
VI.
IMPAIRMENT, DISABILITY, HANDYCAP
Impairment:
Disability : Penurunan fungsi angguta gerak bawah
Handicap: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari, keterbartasan melakukan sosialisasi.
VII.
GOAL
Memperbaiki kekuatan otot pasien dan mencegah kekakuan sendi dan terjadinya ulkus dekubitus pada pasien akibat imobilisasi lama
Mencegah komplikasi yang lebih buruk.
Mengembalikan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita pasien
VIII.
PROGNOSIS Ad vitam
: malam
Ad sanam
:malam
Ad bonam
:malam