LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TAHUN 2016
I. Latar Belakang: Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. II.
Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III.
Lingkup audit: Pelayanan UKP: Poli Umum
IV.
V.
Objek audit: -
Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
-
Capaian kinerja pelayanan
-
Kesesuaian terhadap standar akreditasi
Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI.
Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII.
Kriteria audit: -
VIII.
SOP yang prioritas
Instrumen audit: a. Panduan observasi (terlampir) b. Check list (terlampir)
Lampiran: Lampiran 1: Jadwal audit internal JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016 UNIT KERJA YANG JAN PEB MAR DIAUDIT UKM KIA Gizi P2P
UKP
LOKE POLI UGD T UMU M
APR
MEI JUNI JULI
PROMKE KESLI KB KIA S NG
AGT GIZI
SEP P2P
POLI POLI GIGI KIA/K APO LOKET POLI UGD B TEK/ UMUM LAB
OKT
NOP
DES
PROM KESLING KB KES POLI GIGI
ADMEN
KEPE KEUA SARANA BAGIAN KEPE KEU SARAN BAGIAN KEPEG KEUA GAWA NGAN DAN UMUM GAW ANG A DAN UMUM AWAIA NGAN IAN PRASAR AIAN AN PRASA N ANA RANA
Tim Audit
Tim 1 Dst (sebutk an nama) Tim 2 (sebutk an nama)
POLI KIA/KB
APOTEK /LAB
SARANA BAGIAN DAN UMUM PRASARA NA
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUNI
JULI
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
ADMEN
UKM
UKP
Tim Audit
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT
Tujuan
Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Sumber Instrumen (KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit PROSES YANG MENJADI DIAUDIT) ACUAN LOKET Menilai capaian Waktu tunggu Drg.Melati, dr. Target kinerja Observasi, Jam tangan, kinerja loket pasien Fiddya Putri, periksa dokumen target Siti masmurah, kinerja Amd Kep (berdasarka n wkt rata2 dari total pasien yg dilayani) POLI UMUM 1).Menilai 1). kelengkapan Drg.Melati, dr. Standar Akreditasi 1)Observasi 1). Data 1)Kelengka kepatuhan rekam medis Fiddya Putri elem Bab 7.1….. Rekam medis; sekunder: pan data pelaksanaan 2).Kajian Awal dr. Harpina example,mulai rekam identitas SOAP pada sesuai dengan Somba dr 24 rekam medis min ada 2 Kajian Awal SOAP medis dulu, SOP Kajian ( nama,umu pasien rawat kemudian audit awal; r); SOAP jalan ke 2 jadi 12 Rekam medis 2). Daftar 2) Menilai 2)Observasi Tilik SOP prosedur SOAP pelaksanaan
TGL& TGL& Keterang WAKTU WAKTU an AUDIT I AUDIT II 5 Januari 2016
5 Februari 2016
5 Agustus 2016
UNIT
Tujuan
Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT)
AUDITOR
STANDAR/KRIT ERIA YANG MENJADI ACUAN
pada kajian awal UGD
POLI GIGI
Menilai capaian Waktu tanggap Siti Masmurah, kinerja pelayanan pasien Amd Kep, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri Menilai Sertifikat Drg.Melati, dr. Kompetensi ATLS/ACLS/BT Fiddya Putri tenaga ahli CLS/GELS dr. Harpina Somba Menilai Kajian Kajian Awal Drg. Niken, Awal sesuai dengan Drg.Melati, dr. kelengkapan SOAP Fiddya Putri rekam medis
POLI KIA/KB Menilai Kelengkapan Siti Masmurah, kelengkapan informed consent Amd Kep, informed consent Drg.Melati, dr. Fiddya Putri APOTEK/LA Menilai Proses Drg.Melati, dr. B pemberian Penyerahan obat Fiddya Putri informasi obat dr. Harpina Somba Menilai Proses Drg. Niken, pemeriksaan lab Pemeriksaan Drg.Melati, dr. Gula darah Fiddya Putri
Metoda
Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang Data audit WAKTU WAKTU an AUDIT I AUDIT II
SOP Target kinerja
Observasi, periksa dokumen
Target kinerja, Stopwatch
5 Sept 2016
Standar Akreditasi Wawancara, periksa dokumen
Daftar Tilik 6 Maret 2016
Standar Akreditasi Observasi elem Bab 7.1….. Rekam medis
Standar akreditasi, Rekam medis
5 April 2016
5 Okt 2016
Standar Akreditasi Observasi elem Bab 7.….. Rekam medis
5 Mei 2016
5 Nov 2016
Standar Akreditasi Observasi, Bab 8…… Wawancara
Standar akreditasi, Rekam medis Standar akreditasi
5 Juni 2016
5 des 2016
SPO pemeriksaan Observasi, gula Darah Wawancara
Daftar Tilik 6 Juli 2016
6 Desembe r 2016
UNIT
Tujuan
Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT)
MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT
AUDITOR
STANDAR/KRIT ERIA YANG MENJADI ACUAN
Metoda
Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang Data audit WAKTU WAKTU an AUDIT I AUDIT II
....................,
20.....
Anggota Tim Audit:
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit
Perencanaan program UKP
UNIT: UKP POLI UMUM
SOP Kajian Awal
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian 1. Identifikasi -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan Observasi menggunakan menyebutkan nama secara langsung Periksa pertanyaan tertutup dokumen/rekaman 2. Tidak memasukkan -Rekam medis tidak diisi secara lengkap SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 3. Tidak Memasukkan -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis KIE ke dalam Rekam medis 4. Tidak melakukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna rujukan interna pada pasien yang memerlukan Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Petugas tidak memahami SOP yang telah ada
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap 3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
Unit kerja: POLI UMUM
Auditor Auditee Drg. Niken Dr.Harpina Somba Drg. Melati Dr. Fiddya Putri Tanggal: 4 Agustus 2016
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
No Uraian Ketidak sesuaian
1
Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup
2
Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis
3
Tidak Memasukkan KIE ke dalam
Bukti bukti Objektif
Standar / Analisis Kriteria yang digunakan
Tindakan perbaikan
Tindakan pencegahan
Target Waktu penyelesaian
3 hari SOP Kajian Petugas tidak Menanyakan Petugas memahami identitas pasien Awal mengerti dan 7 Agustus 2016 SOP yang dengan mengerjakan telah ada pertanyaan sesuai dengan terbuka SOP kajian awal yang ada Menulis SOAP dalam rekam -Rekam medis medis secara tidak diisi lengkap secara lengkap
-Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung
-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis
Status Penyelesaian
Rekam medis
4
Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan
-Petugas tidak melakukan rujukan interna
Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
PROSEDUR
HASIL OBSERVASI YA
DAFTAR KAJIAN
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan
√
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
√
TIDAK
√ 3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis. 4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran 5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan: - keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan - keluhan penyerta - riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu - riwayat penyakit keluarga - dan riwayat sosial pasien.
√
√ √ √ √ √
6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis. 7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil √ menjelaskan maksud pemeriksaan 8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan √ pasien 9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan. 10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien. √
√
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis
√
12.Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal
√
13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien
√
14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa
√
√
TILIK SOP AWAL
LAPORAN AUDIT INTERNA I.
Latar belakang Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
II.
Tujuan audit
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.
III.
Lingkup audit Pelayanan UKP 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB
6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek
IV.
Objek audit
1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya 2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V.
VI. VII. VIII.
Standar/kriteria yang digunakan
1.
Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
2.
SOP yang prioritas
3.
Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
4.
Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan kegiatan UKP)
Auditor Proses Audit
b. Proses audit c. Hasil dan analisis hasil audit d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee
