DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PENANAE J l. J l. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima
LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TAHUN 2016
I. Latar Belakang: Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
II. Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
5. P2P 6. Perkesmas
IV. Objek audit: A. UKP 1. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 2. Capaian kinerja pelayanan 3. Kesesuaian terhadap standar akreditasi B. UKM 1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya 2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi V. Kriteria Audit t: 1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) 2.
SOP yang prioritas
b. Proses audit c.
Hasil dan analisis hasil audit
d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee
Lampiran 1: Jadwal audit internal JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016 UNIT KERJA YANG DIAUDIT UKM
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
KIA
Gizi
P2P
Promkes
Kesling
Loket
Poli Umum
Tindakan
Poli gigi
Poli KIA/KB
UKP
JUNI
JULI
AGT
KB
KIA
Gizi
1.Apote k
Loket
Poli Umum
SEP
OKT
P2P
Promke s
Tindaka n
Poli gigi
Kepega waian
Keuang an
NOP Kesling
DES KB
1.Apotek Poli KIA/KB
2.Lab
Saranan dan Prasaran
Bagian Umum
2.Lab ADMEN
Kepegawaia n
Keuanga n
Tim Audit
Tim 1 (sebutkan nama) Tim 2 (sebutkan nama)
Dst
Saranan dan Prasaran
Bagian Umum
Kepegawa ian
Keuana gan
Saran Bagian an dan Umum Prasar ana
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016 UNIT KERJA YANG DIAUDIT UKM
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUNI
P2P
Perkesmas
KIA
Gizi
Keslin g
Promke s
Pendafta ran
Poli umum
UGD
Farmasi Raw at Inap
Kepegaw aian
Simpus
Pengel olaan barang
JULI
AGT
SEP
KIA
Gizi
Kesling
Pendafta ran
Poli Umum
UGD
OKT Promke s
NOP P2P
Laborat UKP
Admen
Pengelo laan keuang Peng an elola an sara na dan pras aran a
DES Perkesmas
Laborat
Penilaian Kinerja Kepegaw Puskesmas aian Simpus
Rawat Inap Farmasi
Pengelolaan barang
Pengelolaan sarana dan Pengelo prasarana laan keuang an
Penilaian Kinerja Puskesmdras
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT
LOKET
POLI UMUM
Tujuan
Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) Menilai Waktu tunggu capaian kinerja pasien loket
1).Menilai kepatuhan pelaksanaan SOAP pada Kajian Awal pasien rawat jalan 2) Menilai prosedur SOAP pada kajian awal
1). kelengkapan rekam medis 2).Kajian Awal sesuai dengan SOAP
AUDITOR
STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN
Metoda
Target kinerja
Observasi, periksa dokumen
Standar Akreditasi elem
1)Observasi Rekam medis; example,mulai dr 24 rekam medis dulu, kemudian audit ke 2 jadi 12
Bab 7.1…..
2)Observasi pelaksanaan SOP
Sumber Data
Instrume n audit
Jam tangan, target kinerja (berdasar kan wkt rata2 dari total pasien yg dilayani) 1). Data 1)Keleng sekunder: kapan rekam data medis identitas SOP min ada 2 Kajian ( awal; nama,um Rekam ur); medis SOAP 2). Daftar Tilik SOP
TGL& WAKTU AUDIT I
TGL& Keterang WAKT an U AUDIT II
5 Januari 2016
5Februari 2016
5Agust us 2016
UNIT
UGD
POLI GIGI
Tujuan
Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) Menilai Waktu tanggap capaian kinerja pelayanan pasien
Menilai Kompetensi tenaga ahli Menilai Kajian Awal kelengkapan rekam medis
POLI KIA/KB Menilai kelengkapan informed consent APOTEK/LA Menilai B pemberian informasi obat Menilai Laboratorium pemeriksaan lab Gula darah
AUDITOR
STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN
Metoda
Target kinerja
Observasi, periksa dokumen
Sertifikat ATLS/ACLS/ BTCLS/GELS Kajian Awal sesuai dengan SOAP
Standar Akreditasi Standar Akreditasi elem
Wawancara, periksa dokumen Observasi Rekam medis
Kelengkapan informed consent
Standar Akreditasi elem
Observasi Rekam medis
Proses Penyerahan obat Proses Pemeriksaan
Standar Akreditasi Bab
Observasi, Wawancara
Bab 7.1…..
Bab 7.…..
8……
SPO Observasi, pemeriksaan gula Wawancara Darah
Sumber Data
Instrume n audit
Target kinerja, Stopwatc h Daftar Tilik
TGL& WAKTU AUDIT I
TGL& Keterang WAKT an U AUDIT II 5 Sept 2016
6 Maret 2016
Standar akreditasi , Rekam medis
5 April 2016
5 Okt 2016
Standar akreditasi , Rekam medis Standar akreditasi
5 Mei 2016
5 Nov 2016
5 Juni 2016
5 des 2016
Daftar Tilik
6 Juli 2016
6 Desem ber 2016
UNIT
Tujuan
Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT)
MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT
AUDITOR
STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN
Metoda
Sumber Data
....................,
Instrume n audit
20.....
Anggota Tim Audit:
TGL& WAKTU AUDIT I
TGL& Keterang WAKT an U AUDIT II
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses
Perencanaan program UKP
Kriteria Audit
UNIT: UKP POLI UMUM SOP Kajian Awal
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian 2. Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup 3. Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 4. Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis 5. Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan
Bukti – Bukti Obyektif -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung
Metode Audit Observasi Periksa dokumen/rekaman
-Rekam medis tidak diisi secara lengkap
-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
-Petugas tidak melakukan rujukan interna Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Petugas tidak memahami SOP yang telah ada
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap 3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
Unit kerja: POLI UMUM
Auditor Drg. Niken Drg. Melati Dr. Fiddya Putri Tanggal: 4 Agustus 2016
Auditee Dr.Harpina Somba
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
No
1
2
3
Uraian Ketidak
Bukti bukti
sesuaian
Objektif
Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup
-Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung
Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis
-Rekam medis tidak diisi secara lengkap
Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis
-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
Standar / Kriteria yang digunakan
Analisis
SOP Kajian Awal
Petugas tidak memahami SOP yang telah ada
Tindakan perbaikan
Tindakan pencegahan
Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis Memberika rujukan internal sesuai
Target Waktu penyelesaian 3 hari 7 Agustus 2016
Status Penyelesaian
4
Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan
-Petugas tidak melakukan rujukan interna
dengan kebutuhan pasien.
DAFTAR TILIK SOP KAJIAN AWAL
PROSEDUR
HASIL OBSERVASI YA
TIDAK
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
√ √
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis. 4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran 5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan: keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan keluhan penyerta riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial pasien.
√ √ √ √ √
6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis. 7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil menjelaskan maksud pemeriksaan
√
8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan pasi en 9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan. 10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien.
√ √ √ √
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis 12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal
√
13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien 14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa
15. Petugas melakukan rujukan internal atau rujukan eksternal apabila diperlukan.
√
16. Petugas mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang telah dilakukan di catatan rekam medis.
√
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT
Tujuan
Sasaran audit ( inputproses-output ))
KIA
Menilai capaian kinerja KIA
Capaian Kunjungan K4
Gizi
Meningkatkan pasrtisipasi masyarakat terhadap akses Posyandu
Capaian D/S
AUDITOR
STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN
SPM UKM sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Gresik (95%) SPM UKM
Metoda
Wawancara dan observasi
Periksa laporan bulanan
Sumber data
Buku kohort dan buku KIA, kartu Ibu Laporan gizi, kohort balita, KMS
Instrume n audit
TGL& WAKTU AUDIT I
TGL& Keterang WAKT an U AUDIT II
Check list
17- 20 Januari 2017
5 – 7 Juli 2017
17-20 Februari 2017
5 – 7 Agustu s 2017
UNIT
Tujuan
Sasaran audit ( inputproses-output ))
MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT
AUDITOR
STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN
Metoda
Sumber data
....................,
Instrume n audit
20.....
Anggota Tim Audit:
TGL& WAKTU AUDIT I
TGL& Keterang WAKT an U AUDIT II
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses
Perencanaan program KIA
Kriteria Audit
UNIT: UKM KIA
Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Perencanaan belum dilakukan berdasarkan masukan dari sasaran dan lintas sector Capairan kinerja K1 dan K4 belum sesuai dengan standar yang ditetapkan
Bukti – Bukti Obyektif (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung)
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : (sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja:
Auditor Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Audit
