Lampiran 1: Jadual audit internal JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT
UKM
JAN
E!
KIA Gi%i 1.pencapaian 1. memantau cakupan : KB, pelaksanaan persalinan Nakes pemantauan 2. pelaksanaan tumbang pembinaan dukun 2. menilai 3. pelaksanaan pelaksanaan ANC pemberian AS ekslusi!
"AR
AR
Ke&lin' 2 1. pelaksanaan 1. pemeli"araan air bersi" 2. pelaksanaan pemeli"araan sistem listrik
"EI R$"KE#
JUNI KIA 1. menilai pelaksanaan pengembanga n pr#gram senam ibu "amil
1.
UK$
enda(taran 1)pen*apaian +a,tu tun''u 2)menilai ,e-adian ,elu.an pelan''an dil/,et penda(taran /li umum
/li 'i'i UGD 1)men*ari penea tin''ina an',a ,e-adian ,e'a'alan tamalan
La/rat/ri $at(arma $at(arma&i &i enda(tara enda(taran n um 1.mengiden ti!ikasi !akt#r resik# er#r
JULI
A GT KE#LING
#E 2
$KT R$" KE#
N$
DE#
Admin
$engel#laan barang
Kepega%aian
'im Audit
'im 1
1. andi (admn) 2. slamet(UK$) 3.tut* (UKM) 1. +aidar (admen) 2.amir (UK$) 3. Maman(UKM) 1. au-ia"(admen) 2. &e-a (UK$) 3. Bac"tiar (UKM)
'im 2
'im 3
&uma" tangga
$engel#laa $encatatan n keuangan pelap#ran puskesmas
$engel#laan aset
Lampiran 2: Rin*ian Ke'iatan audit 3audit plan4) UNIT
KA
Tu-uan
#a&aran audit 3,e'iatan pr/&e& an' diaudit4 Menilai pr#ses Kegiatan perencanaan KA $erencanaan pr#gram KA
AUDIT$R
#TANDARKRIT "et/da ERIA YANG "ENJADI A5UAN nstrument a%ancara, akreditasi periksa d#kumen perencanaan perencanaan, pr#gram (Bab periksa rekam kegiatan .1,2.3/) l#kmin perencanaan $MK 0 tentang manaemen puskesmas k"ususn*a perencanaan puskesmas Mengeta"ui $elaksanaan (sebutkan nama) ndikat#r dan target $eriksa lap#ran bulan !akt#r 8!akt#r kegiatan dalam pr#gram KA: K1, KA capaian kinera mencapai target K0, dst KA pr#gram KA Menilai pencapaian cakupan : KB, persalinan Nakes Menilai e!ekti!itas pelaksanaan pembinaan dukun Menilai kualitas pelaksanaan
In&trumen audit
TGL6 AKTU AUDIT I
TGL6 AKTU AUDIT II
C"eck list, $anduan %a%ancara
4 5uli sd 6 5uli 271
4 8 6 9es 271
C"eck list indicat#r dan target kinera
17 5uli sd 12 17 8 12 9es 5uli 271 271
Keteran'an
UNIT
Tu-uan
#a&aran audit 3,e'iatan pr/&e& an' diaudit4
AUDIT$R
#TANDARKRIT ERIA YANG "ENJADI A5UAN
"et/da
In&trumen audit
ANC
MN;'A+U, K'UA 'M AU9'
....................,
27.....
Angg#ta 'im Audit:
TGL6 AKTU AUDIT I
TGL6 AKTU AUDIT II
Keteran'an
$r#ses
$erencanaan pr#gram KA
Kriteria Audit
UN': UKM KA
Standar akreditasi perencanaan (Bab .1 sd .3) dan pencapaian kinera KA
Bagian : 9etail Ketidaksesuaian Uraian Bukti 8 Bukti =b*ekti! Ketidaksesuaian $erencanaan belum a%ancara dilakukan berdasarkan (elaskan bukti>!akta?!akta *ang mendukung) $eriksa d#kumen>rekaman masukan dari sasaran dan lintas sect#r Capairan kinera K1 dan K0 belum sesuai dengan standar *ang ditetapkan Bagian 2: &encana tindak lanut dari analisi akar permasala"an, tindakan k#reksi dan perbaikan dengan %aktu pen*elesaian (9apat menggunakan !#rmulir tindkan perbaikan atau pencega"an) Analisis Akar $ermasala"an (Bagaimana>Mengapa "al ini bisa teradi@) (lakukan analisis se"ingga ditemukan akar masala"n*a//)
'indakan perbaikan dan %aktu pen*elesaian : (sebutkan tindakan perbaikan *ang akan dilakukan sesuai dengan akar masala", dan elaskan kapan akan diselesaikan)
'indakan pencega"an supa*a tidak terulang : (elaskan upa*a pencega"an agar masala" tidak teradi lagi)
Met#de Audit
Unit kera:
Audit#r 'anggal:
!a'ian 8 : 9eri(i,a&ipenilaian Audit/r tentan' ren*ana ,e'iatan :
Audit
