Laparoskopi parsial kolesistektomi: sebuah teknik bedah alternatif yang aman dan efektif pada kasus kasus yang sulit dan berat.
Tujuan: Laparoskopi Laparoskopi kolesistektomi telah menjadi '' gold standart '' untuk penyakit kandung empedu jinak karena memili banyak keunggulan. karena peradangan, fibrosis, risiko perdarahan dan cedera saluran empedu meningkat selama selama diseksi. Laparoskopi kolesistektomi kolesistektomi parsial (LPC adalah adalah metode yang layak dan aman aman untuk untuk menceg mencegah ah cedera cedera salura saluran n empedu empedu,, menuru menurunka nkan n kon!e kon!ersi rsi (untuk (untuk tindak tindakan an open open kolesistektomi "ahan dan #etode: kelayakan, efisiensi, dan keamanan LPC diteliti secara seksama. $ata dari %& pasien dengan kolelitiasis yang menjalani LPC (n & dan kolesistektomi kon!ersi (CC (n & diteliti secara retrospektif.karakteristik retrospektif.karakteristik demografi, skor skor )*), )*), +aktu operasi, penggunaan penggunaan drain, pera+atan intensif, intensif, panjang pasca operasi tinggal di rumah sakit, infeksi pasca bedah, kebutuhan antibiotik dan tingkat komplikasi merupakan !ariable yang digunakan dalam penilaian.
asil: skor )*) rata-rata pada kelompok kelompok CC dan / pada kelompok LPC. +aktu operasi operasi /0 menit pada kelompok CC, dan %1,2& menit pada kelompok kelompok LPC. Penggunaan drain pasca operasi: 3 pasien CC dan pasien LPC. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dari !ariable lama pera+atan di unit intensif (p &,/. 4etika infeksi pasca pembedahan dibandingkan, terjadi perbedaan yang signifikan secara statistik (p &.&22. tingkat komplikasi a+al tidak berbeda (p &,3&%, tetapi tak satu pun dari pasien dalam kelompok LPC menderita komplikasi akhir.
4esimpulan: LPC adalah cara yang efisien dan aman dibandingkan kolesistektomi kon!ersi (CC. LPC tampaknya menjadi prosedur alternatif dibandingkan CC, dengan keunggulan +aktu operasi lebih singkat, tingkat infeksi pasca bedah yang lebih rendah, ra+at inap pasca operasi lebih pendek dan lebih sedikit komplikasi pada pasien berisiko tinggi.
4ata kunci: kunci: Cholelit Cholelithiasi hiasis, s, laparosko laparoskopi pi parsial parsial kolesiste kolesistektom ktomi, i, sulit sulit kolesist kolesistektom ektomi, i, kolesiste kolesistektom ktomii kon!ersi, kolesistektomi kolesistektomi aman, saluran cedera empedu
P567)6T)8 Laparoskopi kolesistektomi (LC telah menjadi gold standart terapi pembedahan pada penyakit kandung empedu karena ra+at inap yang lebih pendek, pemulihan yang lebih cepat, dan komplikasi luka operasi lebih sedikit bila dibandingkan dengan tindakan pembedahan terbuka (-. 6amun diperlukan demonstrasi anatomi yang jelas dari saluran cystic dan arteri cystic untuk melakukan kolesistektomi yang aman. "edasarkan penemuan intraoperatif, kasus LC telah dideskripsikan dan
diklasifikasiakn. 4esulitan kelas 9: Perlengketan dari omentum majus, colon trans!ersum, kantung empedu dari duodenum ke fundus. 4esulitan kelas 99: Perlengketan pada segita Calot dan kesulitan dalam mendiseksi arteri sistik dan duktus sistikus. 4esulitan kelas 999: 4esulitan dalam mendiseksi dasar kantung empedu (kantung empedu dengan skleroatropik, perdarahan dari hati ketika mendiseksi kantung empeud, sirosis hepatis. 4esulitan kelas 9: 4esulitan dalam mengeksplorasi kantung empedu dikarenakan perlengketan intraabdominal termasuk masalah-masalah yang bersifat teknis. $engan perbaikan dalam teknik laparoskopi, kesulitan kesulitan diatas dapat diminimalisasi $engan perbaikan dalam teknik laparoskopi, laparoskopi parsial kolesistektomi (LPC telah menjadi metode
yang
efektif
dan
aman
dibandingkan
tindakan
pembedahan
terbuka
(;,
&.
4ualitas perbaikan kehidupan setelah LC secara nyata lebih baik daripada pembedahan terbuka (. laparoskopi dianjurkan terutama untuk orang tua karena hal ini terkait dengan insiden lebih rendah dari infeksi paru, mengurangi tingkat komplikasi pasca operasi dan kualitas hidup yang lebih baik (/, 0. Tujuan tulisan ini adalah untuk menyelidiki kelayakan, efekti!itas dan keamanan dari LPC pada kasus yang sulit.
"))6 $)6 #5T<$5
$ata klinis
operasi dari & pasien yang menjalani LPC dan & pasien yang menalani pembedahan
terbuka= kolesistektomi kon!ersi (CC
untuk cholelithiasis tanpa gejala keganasan diteliti secara retrospektif. Para pasien penelitian termasuk yang dioperasikan antara >anuari /&&% dan >anuari /&. ?ntuk standarisasi, semua pasien yang dioperasikan oleh dokter bedah yang sama. $alam rangka untuk menge!aluasi perbedaan antara prosedur, & LPC dan & kasus CC dipilih oleh program pengacakan
komputerisasi dari database termasuk semua pasien yang menjalani laparoskopi parsial kolesistektomi dan kon!ersi kolesistektomi.
9nter!ensi laparoskopi dilakukan dengan cara yang sama pada kedua kelompok menggunakan dua Trocar &-mm dan dua Trocars 2-mm. *emua pasien yang memenuhi kriteria kolesistektomi yang sulit didefinisikan sebagai keberadaan kandung empedu phlegmonous karena usus besar dan omentum yang lebih besar atau penebalan dinding kandung empedu akibat peradangan.
*egitiga Calot , dan duktus sistikus diligasi pada semua pasien. $iseksi dimulai pada fundus dan maju dengan diseksi retrograde. 4auterisasi dengan perangkat argon beam dilakukan pada dinding posterior mukosa kandung empedu untuk mencegah pengumpulan cairan subhepatic, dan bagian ini yang tersisa di tempat. *emua batu empedu diekstraksi dengan endobag laparoskopi. 8ongga intraperitoneal diirigasi dengan larutan isotonik steril dan pengumpulan cairan intraabdominal disedot pada akhir prosedur.
pembedahan terbuka dilakukan melalui sayatan subkostal tepat pada semua pasien CC. !ariabel demografis,)*) ()merican *ociety of )nestesiologi skor, kali operasi, tingkat penggunaan tabung drainase, panjang unit pera+atan intensif dan tinggal di rumah sakit, tingkat infeksi pasca pembedahan, tingkat kebutuhan antibiotik dan kejadian komplikasi dibandingkan antara kedua kelompok. 4omplikasi yang
terjadi
dalam
bulan
pertama
operasi
didefinisikan
sebagai
@komplikasi
a+al@.
)nalisis statistik
)nalisis statistik dilakukan oleh Paket statistik (*P** 9nc, Chicago, 9L, ?*) 9lmu *osial !ersi /&.& soft+are. Tes *hapiro-Ailk digunakan untuk mem!erifikasi normalitas distribusi. #ann-Ahitney ? test dan T-test digunakan untuk perbandingan antarkelompok. Chi-sBuare dan uji 5act Disher digunakan untuk perbandingan data kategoris. asil die!aluasi dalam inter!al kepercayaan ;2E dan p F&,&2 dianggap signifikan secara statistik.
)*9L ?sia rata-rata tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,2 (Tabel . )da perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal distribusi jenis kelamin (p &,&0. >enis kelamin perempuan lebih sering pada kelompok CC sementara jenis kelamin laki-laki adalah lebih umum pada kelompok LPC (Tabel /.
*kor )*) berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,&&%. *kor )*) rata-rata adalah pada kelompok CC dan / pada kelompok LPC. pasien LPC berisiko operasi yang lebih tinggi (Tabel 0. $urasi operasi rata-rata adalah berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,&&. Aaktu yang berarti operasi adalah /0 menit pada kelompok CC dan %1,2& menit pada kelompok LPC (Tabel . Tingkat penggunaan saluran bedah berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,&&2. saluran bedah yang digunakan di 3 pasien CC dan pasien LPC, dan satu saluran pasif subhepatic dimasukkan dalam semua (Tabel 2.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam hal panjang pera+atan di unit intensif (p &,/. Tiga pasien dalam kelompok CC pascaoperasi membutuhkan pera+atan intensif selama satu hari. Tak satu pun dari pasien dalam kelompok LPC pasca operasi membutuhkan pera+atan intensif.
infeksi pasca pembedahan dibandingkan antara kelompok, perbedaan dibatas signifikansi statistik (p &.&22. Tak satu pun dari pasien LPC terkena infeksi pasca pembedahan dan lima pasien CC mengalami infeksi pasca pembedahan. Tingkat penggunaan antibiotik pasca operasi tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,/& (Tabel 3.
Panjang tinggal di rumah sakit pasca operasi berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,&&. Aaktu yang berarti pada ra+at inap tiga hari pada kelompok CC dan satu hari pada kelompok LPC (Tabel 1.
tingkat komplikasi a+al tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,3&%. 4omplikasi dini diamati pada tiga pasien dalam kelompok CC dan satu pasien dalam kelompok LPC. $ua pasien pada kelompok CC menjalani eksplorasi luka lokal akibat infeksi luka dan rasa sakit.
Pasien yang tersisa dalam kelompok CC mengalami obstruksi usus pasca operasi yang diselesaikan dengan pengobatan konser!atif. 4omplikasi a+al anemia pasca operasi diamati pada satu pasien LPC. pasien membaik dengan pengobatan konser!atif.
tingkat komplikasi akhir berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,&&. Tak satu pun dari pasien dalam kelompok LPC menderita komplikasi akhir sedangkan 0 pasien dalam kelompok CC mengalami komplikasi, yang semuanya hernia insisional (Tabel %.
$9*4?*9
Teknik laparoskopi telah menggantikan operasi terbuka dan menjadi standar emas. sejak diperkenalkan pertama untuk operasi kandung empedu pada pertengahan ;%&-an oleh 5rich #Ghe di >erman dan Philippe #ouret di Perancis (. Lebih dari 11&.&&& cholecystectomies laparoskopi dilakukan setiap tahun di )merika *erikat (2. 4euntungan dari LC mencakup perbaikan cepat dalam akti!itas fisik dan cepat kembali ke kehidupan normal,tinggal dirumah sakit lebih pendek, peningkatan keamanan operasi dengan tampilan diperbesar, tingkat morbiditas rendah, biaya rendah, trauma jaringan yang minimal, efek kosmetik lebih baik dan sedikit rasa sakit pasca operasi (3.
Tarif kon!ersi untuk teknik terbuka dan cedera iatrogenik secara signifikan lebih tinggi pada kasus kasus yang sulit. Daktor risiko untuk kolesistektomi sulit termasuk jenis kelamin laki-laki, usia lanjut, presentasi akut, kandung empedu berdinding tebal dengan peradangan kronis, dilatasi dan duktus sistikus singkat, fistula kandung empedu, ri+ayat operasi atas perut, obesitas, sirosis, !ariasi anatomi, cholangiocarcinoma dan pengalaman bedah (1. Penerapan kolesistektomi subtotal dan teknik diseksi retrograde dan penggunaan cholangiogram perioperatif telah menurunkan tingkat kon!ersi untuk membuka teknik (1, %. Terbuka subtotal kolesistektomi telah digunakan dengan aman pada pasien yang berisiko tinggi cedera pada struktur dalam segitiga Calot karena fibrosis parah dan peradangan (%.
$engan kemajuan teknik laparoskopi, tercatat bah+a LPC memberikan penurunan tingkat cedera saluran empedu dan perdarahan hati (, 3, ; , &.
usia lanjut die!aluasi sebagai faktor risiko untuk kolesistektomi yang sulit (;, /&. *tudi menunjukkan bah+a LC aman, tidak meningkatkan tingkat komplikasi, memperpendek +aktu ra+at inap, dan dikaitkan dengan peningkatan yang nyata dalam kualitas hidup untuk orang tua.
)hli bedah yang dianjurkan untuk mengoperasi dengan laparoskopi sebanyak mungkin pada pasien dengan usia lanjut (/, /-/2. $alam penelitian kami, usia rata-rata tidak secara signifikan berbeda antara kedua kelompok. ?sia rata-rata adalah 23,/& pada kelompok CC dan 2%,02 pada kelompok LPC. 4edua pasien CC dan LPC berada di kelompok kolesistektomi sulit dalam hal usia mereka. >enis kelamin pria juga die!aluasi sebagai faktor risiko untuk kolesistektomi sulit (/3. kelamin laki-laki dilaporkan antara faktor-faktor risiko untuk kon!ersi untuk membuka operasi di beberapa penelitian sebelumnya (/1-0&. $alam penelitian kami, jenis kelamin laki-laki secara signifikan lebih sering pada kelompok LPC. #enggabungkan fakta bah+a jenis kelamin pria merupakan faktor risiko untuk kolesistektomi sulit dan kon!ersi untuk operasi terbuka., teknik LPC cenderung menurunkan tingkat kon!ersi untuk membuka operasi dan tampaknya menjadi pilihan yang aman untuk pria. )l-#ulhim et al. (0 melaporkan bah+a jenis kelamin pria tidak menyebabkan dampak merugikan pada hasil LC. $alam penelitian kami, teknik LPC berhasil dilakukan dalam pengobatan kolesistektomi sulit di kedua pasien laki-laki dan perempuan.
Pada pasien yang berisiko tinggi, LC tampaknya menjadi pilihan yang lebih baik daripada kolesistektomi terbuka, mengenai kematian secara keseluruhan (0, 0/. DraHee et al. (00 menyatakan bah+a LC dikaitkan dengan perbaikan dalam fungsi paru bila dibandingkan dengan teknik terbuka. #imica et al. (0 melaporkan bah+a teknik terbuka dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari komplikasi terkait anestesi pada periode pasca operasi dibandingkan dengan LC. 4oi!usalo et al. (02 melaporkan bah+a pneumoperitoneum tidak berhubungan dengan risiko tambahan di )*) 999 dan )*) 9 pasien usia lanjut selama LC. Luo et al. (03 menyimpulkan bah+a LC bermanfaat untuk pemulihan hormon stres, keseimbangan nitrogen, dan metabolisme energi tetapi juga dapat menyebabkan asidemia dan hipoperfusi paru akibat pneumoperitoneum$alam penelitian kami, skor )*) berbeda secara signifikan antara kelompok, kelompok LPC terdiri dari pasien risiko tinggi. komplikasi terkait anestesi tidak diamati pada kelompok LPC sedangkan komplikasi seperti terjadi pada 0 pasien dalam kelompok CC yang diperlukan sebuah unit pera+atan intensif tinggal.
Pasien yang memenuhi definisi kolesistektomi sulit lebih tua dan pada kelompok berisiko tinggi (2-%. i et al. (1. 6amun, kami menyarankan bah+a LPC tidak harus dianggap sebagai alternatif untuk LC, dan bah+a itu harus lebih dianggap sebagai
alternatif teknik terbuka. 4ami percaya bah+a LPC tidak akan diperlukan dalam kasus di mana jumlah LC mungkin dalam mode standar kecuali untuk kasus sesekali dengan risiko perdarahan di mana kandung empedu tertanam. $alam penelitian kami, LPC dianggap sebagai alternatif teknik CC. $engan demikian, kon!ersi untuk membuka prosedur tidak diperlukan pada kelompok LPC. *elain itu, durasi operasi ratarata adalah berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. 8ata-rata +aktu operasi lebih pendek pada kelompok LPC, dan ini memberikan manfaat tambahan bagi pasien yang berisiko karena kolesistektomi sulit.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bah+a penggunaan drain pasca pembedahan setelah kolesistektomi memiliki manfaat bagi pasien (01-0;. THo!aras et al. (01 tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas, morbiditas dan tinggal di rumah sakit antara pasien yang menggunakan drain dan tidak menggunakan. 6amun, mereka menyimpulkan bah+a rasa sakit pasca operasi secara signifikan lebih rendah pada pasien yang drain tidak digunakan. $alam uji coba secara acak prospektif (0;, Le+is et al. (0; menyimpulkan bah+a penggunaan tabung drainase tidak diperlukan dalam kolesistektomi elektif. *elain itu, dalam uji coba secara acak calon termasuk 1; pasien #onson et al. (0% menyatakan bah+a penggunaan tabung drainase harus ditinggalkan sejak kejadian infeksi luka, infeksi paru, pengumpulan cairan subhepatic dan panjang ra+at inap lebih tinggi pada kelompok drainase. $alam re!ie+ enam pasien, 7urusamy et al. (& menyimpulkan bah+a tingkat infeksi luka dan lama di rumah sakit tinggal lebih tinggi pada pasien dengan tabung drainase. $alam penelitian kami, tabung drainase digunakan di 3 pasien CC dan pasien LPC. Penggunaan tabung drainase secara signifikan berbeda antara kedua kelompok. Teknik LPC menurunkan kebutuhan untuk penggunaan saluran bedah dan mencegah pasien dari efek berbahaya dari penggunaan yang tidak perlu dari pengguanan drain .
infeksi luka juga ditemukan lebih rendah pada kelompok LPC (p &,22. #enurut Laporan 6asional nosokomial 9nfeksi *ur!eillance *ystem yang mencakup 2.2& kasus kolesistektomi, LC dikaitkan dengan rendahnya risiko infeksi pasca
pembedah bila dibandingkan dengan
kolesistektomi terbuka (2. $alam penelitian kami, pasca operasi penggunaan antibiotik tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p &,/&. $alam re!ie+ dari uji klinis, *anabria et al. ( tidak menemukan perbedaan yang signifikan mengenai infeksi pasca pembedaha dan penggunaan antibiotik. $alam penelitian kami, infeksi pasca pembedahan tidak ditemui pada kelompok LPC sementara itu terjadi pada 2 pasien CC. Perbedaan antara kelompok berada di batas signifikansi statistik (p &.&22.
"eberapa laporan menyatakan bah+a lama tinggal di rumah sakit pasca operasi secara signifikan lebih pendek dalam seri LC bila dibandingkan dengan seri CC (/, , //, /-. 9!atury et al. (2 menyimpulkan bah+a pasca operasi tinggal setelah LC dikaitkan dengan skor )*). $alam penelitian kami, meskipun nilai-nilai )*) lebih tinggi pada kelompok LPC, mereka tinggal pasca operasi secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok CC. 4ondisi ini membuat teknik LPC lebih menguntungkan dengan menyediakan lebih pendek pascaoperasi tinggal pada pasien berisiko tinggi.
4omplikasi lebih sering terjadi setelah kolesistektomi terbuka d ibandingkan dengan prosedur laparoskopi, terutama di lokasi sayatan (, //, 3, 1. "rune et al. (/& mengamati bah+a tingkat komplikasi situs sayatan lebih tinggi setelah CC bila dibandingkan dengan LC, dan mereka menunjukkan bah+a ini berkaitan dengan ukuran sayatan. *elain itu, Lim et al. (/ melaporkan tingkat komplikasi situs sayatan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CC. $alam penelitian kami, komplikasi akhir tidak diamati pada kelompok LPC. komplikasi situs sayatan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CC, yang dapat
dianggap
sebagai
masalah
lain
yang
membuat
LPC
lebih
menguntungkan.
#eskipun pasca operasi kebocoran empedu terdeteksi dalam studi oleh enneman et al. (% dan 4aplan et al. (;, kita tidak mengamati kebocoran empedu dalam penelitian kami. 4ami mampu ligate duktus kistik di masing-masing dan setiap pasienI 6amun, ligasi tidak diperlukan. Persistent kebocoran empedu dapat terjadi, tetapi drainase bilier akan menurun dan berhenti dengan +aktu dengan sphincterotomy endoskopik pasca operasi yang mengurangi intraluminal tekanan saluran e mpedu (%.
4eterbatasan Penelitian
4eterbatasan utama dari penelitian ini adalah sifat retrospektif. Percobaan terkontrol acak dalam seri yang lebih besar diperlukan untuk mencapai hasil yang akurat.
45*9#P?L)6 $engan kemajuan teknik laparoskopi, LPC telah menjadi metode yang efektif dan aman untuk mengurangi tingkat kon!ersi untuk membuka operasi pada pasien dengan penyakit kandung empedu jinak dan kesulitan selama operasi mereka. $alam studi a+al ini, kami sarankan LPC adalah alternatif yang baik dan aman dibandingkan dengan CC karena durasi operasi lebih singkat, sebuah tarif yang lebih rendah infeksi pasca pembedahan, panjang pendek pasca operasi di rumah sakit, dan insiden lebih rendah dari komplikasi pasca operasi
