Nama : Winanti Cahyami Nim : 0708151229 Tugas Anestesi
Laparoskopi Definisi Laparoskopi
Lapa Laparo rosk skop opii
adala adalah h
sebu sebuah ah
pros prosed edur ur
pemb pembed edaha ahan n minima minimally lly
invasi invasive ve
dengan
memasukkan memasukkan gas CO2 ke dalam rongga peritoneum peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut. Penggunaan Gas CO 2 dalam Laparoskopi
CO2 adala adalah h gas gas pili pilihan han untuk untuk insu insufl flas asii kare karena na tida tidak k mudah mudah terb terbak akar ar,, tida tidak k memb memban antu tu pembakaran, mudah berdifusi melewati membran, mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam dalam darah darah dan risiko risiko emboli embolisas sasii CO2 kecil. kecil. Level Level CO2 dalam dalam darah darah mudah mudah diukur diukur,, dan pengeluarann pengeluarannya ya dapat ditambah dengan memperbanyak memperbanyak ventilasi. ventilasi. Selama persediaan persediaan O2 cukup, konsentrasi CO2 darah dapat ditolelir. Kerugian Kerugian utamanya utamanya CO2 ini menyebabkan menyebabkan iritasi iritasi peritoneal peritoneal langsung langsung dan rasa sakit selama selama laparoskopi karena CO2 membentuk asam karbonat saat kontak dengan permukaan peritoneum. CO2 tidak terlalu larut pada darah bila terjadi kekurangan sel darah merah, oleh karena itu CO2 bisa tersisa di intraperitoneum dalam bentuk gas setelah laparoskopi, sehingga menyebabkan respiratory acidosis acidosis terjadi saat kapasitas CO2 dalam darah sakit pada bahu. Hiperkarbia dan respiratory melampaui batas. Selain itu, CO2 dapat menimbulkan efek lokal maupun sistemik, sehingga dapat dapat terjad terjadii hipert hipertens ensi, i, takika takikardi rdi,, vasodi vasodilat latasi asi pembul pembuluh uh darah darah serebr serebral, al, pening peningkat katan an CO, hiperkarbi, dan respiratory acidosis. Keuntungan Prosedur Laparoskopi
Dibandingkan Dibandingkan dengan bedah terbuka, laparoskopi lebih menguntungkan menguntungkan karena insisi insisi yang kecil dan nyeri pasca operasi yang lebih ringan. Fungsi paru pasca operasi tidak terganggu
dan sedikit kemungkinan terjadi atelektasis setelah prosedur laparoskopi. Setelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih lebih cepat, masa rawat inap rumah sakit pendek, serta lebih cepat kembali beraktivitas. Keuntungan ini bervariasi tergantung pasien d an tipe prosedur. Kerugian Prosedur Laparoskopi
Komplikasi selama prosedur laparoskopi dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung karena kebutuhan insuflasi CO2 untuk membuat ruang operasi. CO2 masuk kedalam pembu pembuluh luh darah darah secara secara cepat. cepat. Gas yang yang tidak tidak larut larut terakum terakumula ulasi si didala didalam m jantun jantung g kanan kanan menyebabkan menyebabkan hipotensi hipotensi dan cardiac arrest . Emboli CO2 yang yang masif masif bisa bisa didete dideteksi ksi dengan dengan transesofugeal echocardiograf echocardiografii, dan tidal CO2 monitoring murmur murmur precordial, precordial, transesofugeal dan end tidal monitoring (CO2 meni mening ngkat kat seca secara ra seme sement ntar araa kemu kemudi dian an turu turun n kemba kembali li). ). Pengo Pengoba bata tan n dila dilaku kuka kan n denga dengan n menghentikan menghentikan insuflasi insuflasi CO2, hiperventilasi dengan 100% O2 dan resusitasi cairan, merubah posisi pasien right side up dan memasang kateter vena central untuk aspirasi gas. Jika gas yang ditujukan untuk membuat pneumoperitoneum keluar atau prosedur laparoskopi melipu meliputi ti insufl insuflasi asi ekstra ekstra perit peritonea oneall (prose (prosedur dur untuk untuk adrena adrenalec lectom tomy y atau atau perbai perbaikan kan hernia hernia)) emfisema subkutan bisa terjadi, volume tidal CO2 akhir (end (end tidal CO2) meningkat mencapai level tinggi dan terdapat terdapat krepitus yang biasanya biasanya dapat sembuh sembuh tanpa intervensi. intervensi. Hal serius serius lain adalah pneumothorak, jika gas masuk ke dalam rongga thorax melalui luka atau insisi yang dibuat sewaktu pembedahan pembedahan atau dari jaringan jaringan cervikal cervikal subkutan. subkutan. Intervensi Intervensi tidak selalu selalu harus, harus, karena pneumothorax biasanya pulih jika insuflasi dihentikan. Respon Fisiologi Selama Bedah Laparoskopi
Goncangan hemodinamik dan ventilasi dapat terjadi pada pasien yang menjalani prosedur laparoskopi. Penyebab utama perubahan fisiologis pada prosedur laparoskopi ini adalah insuflasi CO2. Insuflasi CO2 ke dalam rongga peritoneum menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum yang yang berman bermanfaa faatt untuk untuk visual visualisa isasi si selama selama prosed prosedur ur laparo laparosko skopi. pi. Insufl Insuflasi asi CO2 ini ini juga juga meningkatkan meningkatkan tekanan intraabdom intraabdomen en dan meningkatkan meningkatkan resistensi resistensi pembuluh pembuluh darah sehingga curah jantung menjadi turun sementara tekanan darah meningkat. Posisi pasien bisa merubah respon ini. Pada saat posisi tredelenburg penurunan preload dan peningkatan afterload tidak terlalu mencolok dibandingkan posisi anti tredelenburg.
Selama Selama prosed prosedur ur Laparo Laparosko skopi, pi, efek efek respir respirasi asi yang yang disebab disebabkan kan oleh oleh insufl insuflasi asi CO2 memegang memegang peranan peranan utama. utama. Setelah Setelah insiflasi insiflasi CO2 terjadi terjadi hiperkapnia hiperkapnia selama beberapa beberapa menit dimana kenaikan CO2 biasanya mencapai 30%, namun keadaan ini akan menjadi stabil kembali selama satu jam sewaktu operasi. Hiperkapnia ini dapat menimbulkan stimulasi simpatis dan berpo berpoten tensi si untuk untuk terjad terjadii disrit disritmia mia dan respir respirato atori ri asidos asidosis. is. Hal ini dapat dapat dikore dikoreksi ksi dengan dengan meningkatkan ventilasi. Pengaruh tambahan dari pneumoperitoneum adalah efek mekanik dari peningkatan tekanan intra abdomen yang menyebabkan penurunan penurunan pulmonary compliance dan kapasitas residu fungsional serta peningkatan dead space. Evaluasi Preoperasi
Seca Secara ra umum umum sebe sebelu lum m memu memula laii anes aneste tesi si,, dila dilakuk kukan an terl terleb ebih ih dulu dulu anam anamne nesi siss dan dan pemeriksaan fisik. Karena perubahan tekanan hemodinamik dan respirasi terjadi pada pasien selama prosedur laparoskopi, evaluasi sebelum operasi difokuskan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit paru berat dan gangguan fungsi jantung. Manajemen Intraoperatif.
Pasi Pasien en bias biasan anya ya menj menjal alani ani pros prosedu edurr lapa laparo rosk skop opii denga dengan n anes aneste tesi si umum umum denga dengan n menggunakan monitor standar. Pengukuran tekanan darah noninvasive dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan arteri sebaiknya dilakukan. Indikasi tindakan monitor monitor tekanan tekanan arteri arteri secara secara invasif invasif antara lain: penyakit penyakit paru berat, end tidal CO2. arteri yang sangat tinggi, dan fungsi ventrikel yang menurun. Sama halnya dengan monitor pengukuran tekanan vena sentral, pemasangan kateter arteri paru atau transesofageal echocardiografi bisa berguna untuk pasien dengan gangguan fungsi jantung atau hipertensi paru. Akse Aksess untu untuk k mema memasu sukka kkan n obat obat seca secara ra intr intrav avena ena haru haruss mema memada daii pada pada pros prosed edur ur laparo laparosko skopi, pi, sepert sepertii pada pada keadaan keadaan kehila kehilanga ngan n darah. darah. Akses Akses untuk untuk memasu memasukka kkan n obat obat secara secara intravena yang adekuat adalah kunci dari resusitasi cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas. Akses ke vena sentral harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan vena perifer.
Untu Untuk k menc menceg egah ah aspi aspira rasi si paru paru dan dan menj menjag agaa jala jalan n nafa nafas, s, perlu perlu pemas pemasan anga gan n pipa pipa endotrakeal. Pemasangan sebuah pipa orogastrik atau nasogastrik setelah jalan nafas dikuasai dapa dapatt mengu mengura rangi ngi tekan tekanan an udar udaraa lamb lambung ung,, menur menurunk unkan an resi resiko ko keru kerusa saka kan n gaste gaster, r, dan memperbaiki memperbaiki visualisasi visualisasi selama selama operasi. operasi. Pada saat tekanan tekanan intraabdom intraabdomen en meningkat meningkat karena pneumoperi pneumoperitoneum, toneum, pipa endotracheal endotracheal dapat digunakan digunakan untuk memberikan memberikan tekanan tekanan ventilasi ventilasi yang yang positif positif untuk untuk menceg mencegah ah hipoks hipoksemi emiaa dan untuk untuk mengeks mengekskre kresik sikan an kelebi kelebihan han CO2 yang diabsorbsi diabsorbsi.. Pneumoperit Pneumoperitoneum oneum dapat menyebabkan menyebabkan perubahan perubahan posisi posisi pipa endotrakeal endotrakeal pada pasien pasien dengan trakea trakea yang pendek, dimana ketika carina bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu bronkus, sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien. Obat anestesi yang digunakan biasanya berupa volatile agent , opioid intravena, intravena, dan obat pelumpuh otot. Ada studi yang mengatakan bahwa N2O sebaiknya dihindari selama prosedur laparo laparosko skopi pi karena karena ini akan akan mening meningkat katkan kan pelebar pelebaran an usus usus dan resiko resiko mual mual pasca pasca operasi operasi.. Penggunaan klinis N2O ini masih menjadi perdebatkan. Selama prosedur laparoskopi, pasien biasanya diposisikan Trendelenburg atau Reverse Trendel Trendelenb enburg urg.. Trauma Trauma saraf saraf pada pada pasien pasien sebaik sebaiknya nya dihind dihindari ari dengan dengan mengam mengamanka ankan n dan membantali seluruh ekstremitas. Tekanan pernafasan bisa meningkat dengan perubahan posisi dan ventilasi, biasanya butuh penyesuaian. Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum adalah menjaga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. Hiperk Hiperkapni apniaa biasan biasanya ya berawal berawal beberap beberapaa menit menit setela setelah h insufl insuflasi asi CO2.. Untuk Untuk menorm menormalk alkan an kembal kembalii CO2 ini, ventilasi ditingkatkan biasanya dengan meningkatkan RR (respiratory (respiratory rate) rate) dengan volume tidal yang tetap. Jika hiperkapnia memburuk, misalnya pada kasus sulit prosedur bedah diubah menjadi prosedur bedah terbuka. Peru Perubah bahan an hemo hemodi dinam namik ik haru haruss
diant diantis isip ipas asii
dan dan
dima dimanaj najem emen en sela selama ma pros prosedu edur r
laparoskopi. Jika tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi, berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida), esmolol, atau
calc calciu ium m
chan channe nell
bloc blocke ker. r.
Peng Pengob obat atan an
deng dengan an
alph alphaa
agon agonis istt
sepe sepert rtii
clon clonid idin inee
atau atau
dexmedetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan penurunan MAC untuk anes aneste tesi si inha inhala lasi si,, berp berpot otens ensii menj menjad adii bradi bradika kard rdi) i).. Wa Wala laup upun un pasi pasien en yang yang seha sehatt dapat dapat mentoleransi perubahan hemodinamik, namun pasien dengan fungsi jantung yang buruk bisa dipengaruhi menjadi lebih buruk. Hal ini dapat dicegah dengan penggunaan monitor secara invasif (arterial (arterial line, central line, transesofageal ochocardiografi) ochocardiografi) selama prosedur berlangsung. Manajemen Pasca Operasi
Pada ruang pemulihan pasca anestesi, hiperkapnia bisa tetap terjadi selama 45 menit setelah prosedur selesai. Insiden mual muntah pasca operasi laparoskopi dilaporkan cukup tinggi yaitu mencapai 42%. Mual muntah pasca operasi setelah prosedur laparoskopi dipengaruhi oleh tipe dari prosedur, sisa dari pneumoperitoneum, dan karakteristik pasien. Beberapa obat baik itu tungga tunggall maupun maupun dalam dalam kombin kombinasi asi untuk untuk menceg mencegah ah dan mengob mengobati ati kompli komplikas kasii ini melipu meliputi ti metocl metoclopra opramid mide, e, ondanse ondansentr ntron, on, dan dexame dexametha thason sone. e. Untuk Untuk menuru menurunka nkan n inside insiden n mual mual dan munt untah
pasc pascaa
oper operas asii
dapa dapatt
dila dilaku kuka kan n
deng dengan an
memi memini nima mallkan kan
dosi dosiss
opi opioid oid
dan dan
mempertimbangkan pemberian propofol untuk anestesi. Karena banyak prosedur laparoskopi direncanakan pada pasien rawat jalan, evaluasi pada saat pasien akan pulang juga diperlukan. Penggunaan analgetik setelah prosedur laparoskopi umumnya lebih sedikit dibandingkan dengan sesudah bedah terbuka. Modalitas penggunaan analgesik harus menghilangkan nyeri yang yang bisa bisa terj terjad adii karena karena insi insisi si,, visc viscer eral al,, atau atau akiba akibatt gas gas resi residu du dan pneum pneumop oper erit itone oneum um.. Manaje Manajemen men nyeri nyeri diawal diawalii sebelu sebelum m atau atau selama selama prosed prosedure ure pembed pembedahan ahan.. Pember Pemberian ian opioid opioid intravena (fentanyl, morfine) dalam kombinasi dengan NSAID intravena membantu agar pasien nyaman pada akhir dari prosedur. Infiltrasi dari anestesi lokal, seperti bupivacaine pada port pada port sites kulit dan peritoneum memblock nyeri somatik dan visceral.
Kepustakaan : 1. Yao, F.S.F, F.S.F, Artusio, Artusio, Anesthesiol Anesthesiology, ogy, Problem Problem Oriented Oriented Patient Patient Management. Management. Lippincott Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001
2.
Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw Hill. New York. 2006.
3. Cole Cole,, D.J. D.J.,, Schl Schlun untt, M., M., Adul Adultt Anesthesiology. Mosby. 2004
Peri erioper operat ativ ivee
Anes Anestthesi hesia: a: The The
Requ Requiisite sitess
in
