kuisioner

LAMPIRAN

KOESIONER PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA SISWA di SD JOMBANG  –  BINTARO TANGGERANG SELATAN 2013

A.

B.

IDENTITAS RESPONDEN

1.

Nama

:

2.

Usia

:

3.

Jenis kelamin

:

4.

Tgl observasi

:

PENGETAHUAN UMUM

1.

2.

3.

4.

Dimana anda perlu menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat? a)

Saat di sekolah

b)

Saat di rumah

c)

Disemua tempat

Bagaimana cara menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah? a)

Mengkonsumsi jajanan makanan di pinggir jalan yang tidak ditutupi

b)

Memberantas jentik nyamuk 

c)

Membuang sampah di selokan sekolah

Apa yang dimaksud dengan kantin sehat? a)

Terbebas dari lalat dan debu

b)

Tempat dengan ventilasi udara yang terbatas

c)

Ventilasi untuk masuknya sinar matahari terbatas/lembab

Berapa kali paling sedikit/minimal dalam sebulan olahraga perlu dilakukan?

5.

6.

a)

1x/bulan

b)

4x/bulan

c)

12x/bulan

Apa efek yang paling ditakutkan dari kebiasaan merokok? a)

Gampang mengantuk, kurang konsentrasi

b)

Penyakit jantung, ginjal, otak dan paru

c)

Semua benar

Apakaah mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar merupakan tindakan yang perlu dilakukan?

7.

8.

a)

Perlu

b)

Tidak perlu

Apakah memeriksa tinggi badan dan berat badan perlu dilakukan 6 bulan sekali? a)

Perlu

b)

Tidak perlu

Apakah mencuci tangan dengan air tidak mengalir dan menggunakan sabun merupakan tindakan yang benar?

9.

a)

Iya

b)

Tidak benar

Apakah menyiram kloset/ WC setiap kali BAB dan BAK dapat mengurangi resiko terjadinya penyakit menular? a)

Iya, dapat

b)

Tidak 

10. Apakah membuang sampah plastik dengan sampah bekas makanan perlu dipisahkan? a)

Iya

b)

Tidak 

C.

SIKAP

1.

Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Mendukung b. Tidak tahu

2.

Apabila anda melihat sampah di kelas, apakah anda akan membuang sampahnya ke tempat sampah? a. Ya b. Tidak, karena ____________

3.

Apakah anda setuju untuk memeriksa berat badan dan tinggi badan 6 bulan sekali? a. Setuju b. Tidak, karena ____________

4.

Apakah anda selalu menyiram kloset/wc setiap kali BAB atau B AK? a. Iya b. Tidak, karena ____________

5.

Apakah anda selalu menggunakan sabun dan air mengalir untuk mencuci tangan? a. Ya b. Tidak, karena ____________

6.

Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di sekolah? a. Ya b. Tidak, karena ____________

7.

Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. Setuju b. Tidak, karena ____________

8.

Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. Ya b. Tidak, karena ____________

9.

Apakah anda senang berolahraga minimal 1x/minggu? a. Iya b. Tidak,karena_____________

10. Apakah anda selalu jajan makanan di luar kantin sekolah? a. Iya b. Tidak,karena_____________

D.

KETERSEDIAAN SARANA dan PRASARANA

1)

Ketersediaan air mengalir (Tersedia / tidak tersedia)

2)

Ketersediaan jamban (Tersedia / tidak tersedia)

3)

Ketersediaan tempat sampah (Tersedia / tidak tersedia)

4)

Ketersediaan petugas kebersihan (Tersedia / tidak tersedia)

5)

Ketersediaan taman (Tersedia / tidak tersedia)

6)

Ketersediaan kantin bersih (Tersedia / tidak tersedia)