media pendidikan kesehatan kekurangan energi kronikFull description
KEKDeskripsi lengkap
aaaDeskripsi lengkap
The Book of Kek
TENTANG BUMIL KEKDeskripsi lengkap
sop bumil kek
NCP Ibu Hamil KEKDeskripsi lengkap
penilaian status gizi pada ibu hamil 2012
maternitas
KEK Full Part
KKY UnesaDeskripsi lengkap
kuesioner sistem akuntansi penjualan kreditFull description
KUEISIONER KEBENCANAADeskripsi lengkap
Kuesioner Anak BalitaDeskripsi lengkap
Page 1 of 4
KUESIONER 1: SURVEI CEPAT KEK & ANEMIA IBU HAMIL (adopsi dari buku Epidemiologi Gizi) Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Desa/Kelurahan : 3. No. Klaster : 4. No. Kode Responden : 5. Tanggal wawancara : 6. Pewawancara : A. Identi Identitas tas Respo Responde nden n 1. Nama : Nama Suami : 2. Usia : tahun 3. Pendidikan : a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT 4. No tele telepo pon/ n/HP HP:… :….. .. B. Akti Aktivi vita tas s Fisi Fisik k 5.Pekerjaan : a) Tidak bekerja d). Karyawati b) Pedagang Pedagang e). Bekerja Bekerja di sawah/la sawah/ladang dang c) Buruh Buruh f). Lainn Lainnya, ya, sebutk sebutkan an…… …… 6. Kegia Kegiatan tan seha sehariri-har harii di rumah rumah:: a. Memasak d). Memecah batu b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan… 7. Pendap Pendapata atan n keluar keluarga ga dalam dalam 1 bul bulan: an: a. ≤ 789 789.0 .000 00 rupi rupiah ah b. > 789 789.0 .000 00 rupi rupiah ah 8. Jumlah Jumlah anggota anggota keluarga keluarga yang yang tinggal tinggal dalam dalam satu rumah=…… rumah=………..o …..orang rang C. Riwa Riwaya yatt Keham Kehamila ilan: n: 9. Kapan Kapan hari hari pertam pertama a haid haid terak terakhir hir Ibu?....... Ibu?....... 10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) petugas) 11. Berapa jarak kehamilan kehamilan sekarang dengan dengan anak terakhir? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun 12. Berapa bulan usia usia kehamilan ibu seka sekarang? rang? ….. bulan 13. Sampai sekarang, sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan memeriksakan kehamilan?....... kehamilan?....... kali 14. Kemana saja Ibu memeriksakan memeriksakan kehamilan kehamilan sekarang ini? a. Posya Posyand ndu u d). Dokte Dokterr Prakte Praktek k Swast Swasta a b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan…. c. Bidan Bidan/Pe /Peraw rawat/ at/Pra Prakte ktek k swasta swasta
Page 2 of 4
15. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami: Kehamilan :…………..kali Persalinan :…………..kali Keguguran :…………..kali D. Tablet Tambah Darah 16. Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)? a. Ya b. Tidak 17. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini? a. Ya b. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan) 18. Pada kehamilan sekarang, pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali menerima TTD?..........................bulan 19. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa: a. Tablet b. Kapsul 20. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima? .............tablet 21. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Posyandu b. Pustu/pondok bersalin/puskesmas c. Pemberian orang lain d. Dokter/bidan/perawat e. Beli di warung/toko obat/pasar f. Lainnya, sebutkan…… 22. Bagaimana aturan minum TTD? a. 1 bulan d). 4 bulan b. 2 bulan e). Lainnya, sebutkan…. c. 3 bulan 23. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil? a. 1 bulan d). 4 bulan b. 2 bulan e). Lainnya, sebutkan…. c. 3 bulan 24. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali? a. < 1 minggu yang lalu, sebutkan…….hari b. 1-2 minggu yang lalu c. 2-3 minggu yang lalu d. 3-4 minggu yang lalu e. > 1 bulan 25. Pada pemberian terakhir, berapa jumlah TTD yang diterima. Diminum dan sisanya? (lakukan observasi) Diterima :…………….tablet Diminum :…………….tablet Sisanya :…………….tablet
Page 3 of 4
26. Kenapa masih ada sisa TTD? ( jawaban boleh lebih dari satu) a. Mual/muntah setelah minum TTD b. Baunya tidak enak c. Rasanya tidak enak d. Warna tidak menarik e. Lupa minum f. Bosan minum TTD g. Memang seharusnya belum habis h. Buang air besar menjadi warna hitam i. Lainnya, sebutkan……… E. Perilaku Makan 27. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini? a. Ada Apa dan alasannya? b. Tidak ada 28. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini? a. Ada Apa dan alasannya? b. Tidak ada 29. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil? a. Lebih banyak, alasannya…. b. Lebih sedikit, alasannya… c. Tetap F. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS) 30. Apakah ibu bersedia untuk diambil darahnya? a. Bersedia b. Tidak bersedia 31. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?..........kg 32. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Ya b. Tidak No 1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) BB saat kehamilan ini (kg) Tinggi Badan (TB) (cm) Hb Haemoque (gr%) Hb Sahli LILA (cm)
G. Gejala Anemia 33. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini, ibu mengeluhkan hal-hal berikut: a. Mudah lelah / letih? 1) Ya 2) Tidak b. Mudah lupa? 1) Ya 2) Tidak c. Pusing? 1) Ya 2) Tidak d. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk? 1) Ya 2) Tidak e. Sukar berkonsentrasi? 1) Ya 2) Tidak H. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi 34. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver, TBC/flek paru, keganasan, gastritis? a. Ya b. Tidak 35. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna? a. Ya b. Tidak 36. Apakah sebelum kehamilan sekarang, haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak banyak dari biasanya)? a. Ya b. Tidak
