KONSEP ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN CA MAMMAE MAMM AE 2.1 2.1 Peng Pengka kaji jian an
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan, suatu proses keperawatan, suatu kolaboratif melibatkan perawat, pasien dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data subjektif dan objektif yang yang dila dilakuk kukan an deng dengan an wawa wawanc ncar araa dan peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisik, k, data data ters tersebu ebutt kemudian diolah, dianalisa yang kemudian akan menghasilkan suatu diagnosa keperawatan yang membutuhkan perencanaan untuk mengatasi masalah yang timbul timbul dan muncul muncul.T .Tuju ujuan an utama utama pengkaj pengkajian ian adalah adalah member memberika ikan n gambar gambaran an secara terus menerus mengenai keadaan pasien yang memungkinkan perawat merencanakan asuhan keperawatan kepada klien dengan mudah. Pengkaj Pengkajian ian yang yang sistem sistemati atiss dalam dalam keperaw keperawata atan n dibagi dibagi dalam dalam lima lima tahap tahap kegiatan yang meliputi: a. Identitas Klien Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, agama, status perkawinan, alamat, nomor MR, tanggal masuk dan penanggung jawab. b. Riwaat Kese!atan 1. Riwayat Kesehatan ahulu
a. Pasi Pasien en pern pernah ah meng mengal alami ami penya penyaki kitt yang yang sama sama sebel sebelum umnya nya seper seperti ti penyakit payudara jinak ,hyperplasia tipikal. b. !anita anita
yang mempunya mempunyaii tumor tumor payudara payudara disert disertai ai perubahan perubahan epitel epitel
proliferati"e mempunyai resiko dua du a kali lipat biasanya mengalami kanker kank er payudara, wanita dengan hyperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini c. #iasan #iasanya ya pasien pasien mempun mempunyai yai riwaya riwayatt pemakai pemakaian an terapi terapi penggan penggantia tian n hormon dalam waktu yang lama $lebih dari %&'%( tahun)seperti estrogen suplemen. d. #iasanya klien mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral. e. Riwayat perokok, konsumsi alkohol dan tinggi lemak, dan makanan yang memakai penyedap dan pengawet.
f. #iasanya klien mempunyai riwayat menarche atau menstruasi pertama pada usia yang relati"e mudah dan menopause pada usia yang relati"e lebih tua g. #iasanya klien mempunyai riwayat nulipara $belum pernah melahirkan), infertilitas, dan melahirkan anak pertama pada usia yang relati"e lebih tua$lebih dari *( tahun), serta tidak menyusui c. Riwaat kese!atan seka"ang %. #iasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan. +. Klien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai membesar. *. Klien mengeluh keluar nanah, darah atau cairan encer dari puting susu pada wanita yang tidak hamil. . Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan piting kulit. (. #iasanya klien mengatakan tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan , mual, muntah, ansietas. -. Terdapat edema $ bengkak) pada lengan atau kelainan kulit, ruam kulit, dan ulserasi. d. Riwaat Kese!atan Kel#a"ga %. Kemungkinan ada keluarga yang menderita kanker terutama ibu, anak perempuan serta saudara perempuan. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker pada usia kurang dari -& tahun. Risiko meningkat 'kali jika terjadi pada dua orang saudara langsung. +. Tiga atau lebih keluarga dari sisi keluarga
yang
sama terkena kanker
payudara atau o"arium. *. ua atau lebih keluarga dari sisi yang sama terkena kanker payudara atau o"arium dibawah & tahun. . danya keluarga dari sisi yang sama yang terkena kanker payudara atau o"arium.
(. danya riwayat kanker payudara bilateral pada keluarga. e. Pe$e"iksaan %isik %. Keadaan umum klien, biasanya di kaji tingkat kesadaran klien, ##,Tinggi badan, tekanan darah, suhu, RR, /adi. +. Kepala a. Rambut #iasanya kulit kepala dan rambut klien akan rontok atau alopesia karna pengaruh kemoterapi, kulit kepala tidak tampak bersih. b. !ajah #iasanya tidak terdapat edema atau hematon. c. Mata #iasanya mata simetris kiri dan kanan Konjungti"a anemis disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat 0klera tidak ikterik,palpebra tidak edema. d. 1idung #iasanya hidung kurang bersih, tampak sekret, adanya pernafasan cuping hidung yang disebabkan klien sesak nafas terutama pada pasien yang kankernya sudah bermetastase ke paru'paru. e. #ibir Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih. f. 2igi #iasanya gusi klien mudah terjadi pendarahan akibat rapuhnya pembuluh darah dan caries positif g. 3idah 3idah biasanya tampak pucat, dan lidah klien kurang bersih. *. 3eher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening . ada atau Thorak
Ins&eksi
Pada stadium % biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan pada payudara,dengan ukuran %'+ cm. Pada stadium + biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan payudara dengan ukuran dengan tumor +,('( cm. Pada stadium * biasanya dada klien juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan tumor yang sudah meluas dalam payudara besar tumor ('%& cm. Pada stadium *# bentuk dada juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan
dan
kanker
sudah
melebar
ke
seluruh
bagian
payudara,bahkan mencapai kulit, dinding dada,tulang rusuk,dan otot dada. Pada stadium #entuk dada tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan mestastase jauh keorgan lain seperti paru'paru. Pal&asi Pada stadium % biasanya taktil fremitus pada paru'paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain Pada stadium + biasanya taktil fremitus pada paru'paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain Pada stadium * biasanya taktil fremitus pada paru'paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain Pada stadium *# biasanya taktil fremitus pada paru'paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain seperti tulang rusuk, dinding dada dan otot dada . Pada stadium biasanya tidak fremitus kiri dan kanan yang juga disebabkan oleh karena kanker sudah metastase ke organ yang lebih jauh seperti paru'paru sehingga mengakibatkan paru 4paru mengalami kerusakan dan tidak mampu melakukan fungsinya. Pe"k#si Pada stadium % biasanya akan terdengar sonor pada lapangan paru'paru klien. Pada stadium + biasanya akan terdengar sonor pada lapangan paru'paru klien karena kanker belum mengalami metastase. Pada stadium *
Masih akan terdengar sonor pada lapangan paru karena kanker belum metastase. Pada stadium *# biasanya terdengar bunyi redup yang dapat di temukan pada infiltrate paru dimana parenkim paru lebih padat 5 mengadung sedikit udara dan bunyi pekak pada paru'paru paien yang disebabkan pada paru'paru pasien didapatkan berisi cairan disebut dengan efusi pleura jika kanker telah bermetastase pada organ paru. Pada stadium biasanya akan terdengar pekak pada paru'paru pasien yang disebabkan pada paru'paru pasien didapatkanberisi cairan yang disebut dengan efusi pleura akibat metastase dari kanker mammae yang berlanjut,dan nafas akan terasa sesak. A#sk#ltasi Pada stadium % biasanya akan terdengar "esikuler $bunyi hampir terdengar seluruh lapangan pare dan inspirasi lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi. suara nafas tambahan tidak ada, seprti ronchi $') dan whee6ing $') Pada stadium + biasanya bunyi nafas terdengar "esikuler $bunyi hampir seluruh lapangan paru clan inspirasi lebih panjang lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi. #iasanya buni nafas klien juga dapat terdengar bronko"esikuler dengan bronchial. 0uara nafas tambahan tidak ada, seperti ronchi $') dan whee6ing $') Pada stadium * #iasanya bunyi nafas berbunyi "esikuler $bunyi hampir seluruh lapangan paru dan inspirasi yang lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi, dan bronko"esikuler yaitu pada daerah suprasternal, interscapula: campuran antara element "askuler dengan bronchial. 0uara nafas tambahan tidak ada, seperti : Ronchi $7) dan whee6ing $') Pada stadium * # biasanya nafas klien bisa terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras nadanya lebih tinggi dari pada inspirasi dan terdengar dan terdapat suara nafas tambahan seperti: Ronchi dan !hee6ing ini disebabkan oleh kanker sudah menyebar ke seluruh bagian payudara, dan mencapai ke dinding dada, tulang rusuk, dan otot dada sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan ekspansi paru dan compressi"e atelektasis.
Pada stadium biasanya bunyi nafas pasien bisa terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi, dari pada inspirasi dan terdengar. an terdapat suara tambahan seperti : Ronchi dan whee6ing. 8ni disebabkan oleh kanker metastase ke bagian tubuh lainnya seperti parupare sehingga mengakibatkan terj adnnya penurunan ekspansi paru dan compressi"e atelektasis sehingga terjadi penumpukan secret pada daerah lobus paru. (. 9antung $Kardio"askuler) a. 8nspeksi #iasanya iktus tidak terlihat b. Palpasi #iasanya iktus teraba % jari medial 3M0 R8 ; c. Perkusi #atas jantung normal, $batas jantung kanan R8 88, linea staralis dektra, batas jantung kiri R8 ;,% jari media linea cla"ukularis sinistra) d. uskultasi #iasanya irma jantung murni,murmur $') -. Mammae $payudara) a. 8nspeksi #iasanya ada benjolan yang menekan payudara.adanya ulkus dan berwarna merah dan payudara mengerut seperti kulit jeruk b. Palpasi Teraba benjolan payudara yang mengeras dan teraba pembengkakan dan teraba pembesaran kelenjar getah bening diketiak atau timbul benjolan kecil di bawah ketiak. <. Perut a. 8nspeksi #iasanya tidak ada pembesaran b. Palpasi
#iasanya bising usus $')
c. Perkusi #iasanya lien dan hepar tidak teraba d. uskultasi Tympani =. 2enitourinaria #iasanya genetalia bersih >. ?kstremitas #iasanya ekstremitas tidak odema,tidak ada lesi %&. 0istem integument #iasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan turgor kulit klien tidak elastis f. P'la Ke(iasaan Se!a"i)!a"i %. /utrisi a. Makan 0ehat: biasanya makan * kali sehari dan habis satu porsi 0akit : biasanya * kali sehari,dan hanya menghabiskan setengah porsi b. Minum 0ehat: biasanya minum -'= gelas sehari 0akit :biasanya klien hanya menghabiskan minum *'( gelas sehari +. ?liminasi a. Miksi 0ehat 0akit
:biasanya frekuensi #K sehari %(&& cc :biasanya frekuensi #K sehari =&& cc,karateristiknya warna kekunangan,pekat dan bau khas
b. efekasi 0ehat 0akit
:biasanya frekuensi ## % kali sehari :pada saat sakit % kali dalam * hari karateristik warna kehitaman atau kemerahan, konsistensi padat dan bau khas
*. 8stirahat dan Tidur 0ehat :biasanya jam tidur siang + jam dan malam > jam sehari 0akit :biasanya saat sakit susah tidur karena rasa nyeri yang dirasakan di bagian payudara
. Kebersihan iri 0ehat :biasanya klien mandi + kali sehari,menggosok gigi + kali sehari,cuci rambut % kali dalam + hari,pakain di ganti sesudah mandi 0akit :biasanya pada sakit mandi % kali sehari,menggosok gigi % kali sehari,cuci rambut + kali seminggu,pakain di gan ti % kali sehari. g. *ata s'sial ek'n'$i #iasanya di tanyakan pada klien tentang pekerjaan, sumber penghasilan dalam keluarga dan perubahan yang dialami sejak klien sakit, penangguang jawab biaya perawatan klien selama sakit dan masalah keuangan yang dialami saat ini. h. *ata &sik'l'gi #iasanya keadaan psikologi saat sakit lemas dan takut di rawat di rumah sakit, harapan
klien
terhadap
penyakitnya
dapat
segera
sembuh
setelah
diobati,dukungan dari keluarga baik dalam perubahan terhadap konsep diri tidak seperti biasanya. i. *ata s&"it#al #iasanya pelaksaanaan ibadah klien selama sakit tertinggal dan agak terganggu di bandingkan dengan sehat rutin dan rajin beribadah, pandangan klien terhadap penyakit tetap optimis selama segala penyakit ada obatnya. 2.2 *IA+NOSA KEPERAWATAN
%. /yeri akut b5d penekanan massa tumor +. Kerusakan integritas jaringan b5d adanya ulkus *. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b5d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ke jaringan . 2angguan citra tubuh b5d perubahan pada bentuk tubuh karena proses penyakit (. Resiko infeksi b5d adanya nekrosis, atau ulkus -. Ketidakefektifan pola nafas b5d keletihan otot pernafasan, deformitas dinding dada
2., INTER-ENSI
%. /yeri b5d adanya penekanan massa tumor ditandai dengan : Tujuan : 0etelah dilakukan tindakan keperawatan %@+ jam nyeri berkurang sampai hilang Kriteria 1asil : A A A A
Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang /yeri tekan tidak ada ?kspresi wajah tenang 3uka sembuh dengan baik
8nter"ensi : a. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran. Rasional : Bntuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk inter"ensi selanjutnya. b. #eri posisi yang menyenangkan. Rasional : apat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks5istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri. c. njurkan teknik relaksasi napas dalam. Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi C+ ke seluruh jaringan. d. Cbser"asi tanda'tanda "ital Rasional : Peningkatan tanda'tanda "ital dapat menjadi acuan adanya peningkatan nyeri.
e. Penatalaksanaan pemberian analgetik Rasional : nalgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan. +. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya ulkus Tujuan: 0etelah dilakukan tindakan keperawatan selama + @ + jam kerusakan integritas kulit yang baik dapat dipertahankan K1 : ' 9aringan tampak menyatu ' Tidak ada tanda'tanda infeksi ' Kulit sekitar tidak lecet 8nter"ensi : a. Kaji5catat keadaan luka $ukuran, warna, kedalaman luka) Rasional : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan tentang sirkulasi b. njurkan pasien untuk merubah posisi miki5mika setiap jam Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan yang lama c. 3akukan perawatan luka secara aseptic dan steril + kali sehari Rasional : Mencegah kerusakan kulit lebih lanjut d. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi anti inflamasi Rasional : Menghindari infeksi *. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b5d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ke jaringan Tujuan : 0etelah dilakukan tindakan keperawatan selama +@+ jam kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria 1asil: /afsu makan meningkat
Klien tidak lemah
1b normal $%+ 4 % gr5dl)
8nter"ensi :
a. Kaji pola makan klien Rasional : Bntuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan merupakan asupan dalam tindakan selanjutnya. b. njurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : dapat mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi kebutuhan nutrisi sedikit demi sedikit. c. njurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi. Rasional : agar menambah nafsu makan pada waktu makan. d. njurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna hijau. Rasional : sayuran yang berwarna hijau banyak mengandung 6at besi penambah tenaga. e. 3ibatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien Rasional : partisipasi keluarga dpat meningkatkan asupan nutrisi untuk kebutuhan energi.
