ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.SJ DENGAN CA KAPUT PANKREAS
I.
Nama Mahasiswa
: Putu Epriliani
Tempat Pratek
: Ruang Angsoka I RSUP Sanglah
Tanggal Pengkajian
: Senin,22 e!uari 2"#$
Identitas Diri Klien
Nama
: Tn%S&
Tanggal Masuk RS
: #2 e!uari 2"#$
Tempa Tempat'T t'Tan anggal ggal (ahir (ahir
: )an*uwa )an*uwangi ngi,+# ,+# esem! esem!er er #-$"
Sum!er In.ormasi
: /eluarga,Pasien 0an RM
Umur
: 11 Tahun
Agama
: Islam
&enis /elamin
: (akilaki
Status Perkawinan
: /a /awin
kemu0ian 0ia rawat 0i RSUP Sanglah 0an 0ioperasi pa0a !ulan Noem!er% Pa0a !ulan e!uari e!uari pasien pasien kem!ali kem!ali merasakan merasakan mualmual lalu pasien 0i !awa ke U8 RSUP Sanglah kemu0ian 0i rawat 0i Rawat Ruang Transit RSUP Sanglah pa0a #2 e!uari 2"#$ 0an !aru 0ipi 0ipin0a n0ahk hkan an pa0a pa0a tangg tanggal al #- e!ua e!uari ri ke Ruan Ruang g Angsoka ngsoka I RSUP RSUP Sangl Sanglah ah,, okte okter r mengatakan pa0a keluarga pasien !ahwa a0a pen*empitan saluran pen9ernaan karena kanker pankreas% /eluarga pasien mengatakan !ahwa pasien ti0ak pernah mengalami sakit apapun se!elum 0in*atakan men0erita pen*akit kanker pankreas%Saat 0ikaji pasien mengeluh mual mau muntah% #% /eluarga /eluarga ter0ekat ter0ekat *ang *ang 0apat 0apat 0ihu!ungi 0ihu!ungi ; orangtua, orangtua, wali, wali, suami, suami, istri, 0an lainlain< Pekerjaan : 3iraswata 3iraswata Pen0i0ikan : SMA Alamat : /ampung Islam /epaon, Pa0ang Sam!iang, enpasar )arat% 2% Alergi : Tipe : Reaksi : Tin0akan : +% /e!iasa asaan : Mer!! ' !"i ' o!at ' alkohol ' Minuman #ersda &ika *a *a jelaskan jelaskan , pasien pasien su0ah su0ah memili memiliki ki ke!iasaan ke!iasaan merokok merokok tahun% alam sehari pasien merokok se!an*ak # !ungkus le!ih 0alam sehari, serta pasien juga
kemu0ian 0ia rawat 0i RSUP Sanglah 0an 0ioperasi pa0a !ulan Noem!er% Pa0a !ulan e!uari e!uari pasien pasien kem!ali kem!ali merasakan merasakan mualmual lalu pasien 0i !awa ke U8 RSUP Sanglah kemu0ian 0i rawat 0i Rawat Ruang Transit RSUP Sanglah pa0a #2 e!uari 2"#$ 0an !aru 0ipi 0ipin0a n0ahk hkan an pa0a pa0a tangg tanggal al #- e!ua e!uari ri ke Ruan Ruang g Angsoka ngsoka I RSUP RSUP Sangl Sanglah ah,, okte okter r mengatakan pa0a keluarga pasien !ahwa a0a pen*empitan saluran pen9ernaan karena kanker pankreas% /eluarga pasien mengatakan !ahwa pasien ti0ak pernah mengalami sakit apapun se!elum 0in*atakan men0erita pen*akit kanker pankreas%Saat 0ikaji pasien mengeluh mual mau muntah% #% /eluarga /eluarga ter0ekat ter0ekat *ang *ang 0apat 0apat 0ihu!ungi 0ihu!ungi ; orangtua, orangtua, wali, wali, suami, suami, istri, 0an lainlain< Pekerjaan : 3iraswata 3iraswata Pen0i0ikan : SMA Alamat : /ampung Islam /epaon, Pa0ang Sam!iang, enpasar )arat% 2% Alergi : Tipe : Reaksi : Tin0akan : +% /e!iasa asaan : Mer!! ' !"i ' o!at ' alkohol ' Minuman #ersda &ika *a *a jelaskan jelaskan , pasien pasien su0ah su0ah memili memiliki ki ke!iasaan ke!iasaan merokok merokok tahun% alam sehari pasien merokok se!an*ak # !ungkus le!ih 0alam sehari, serta pasien juga
Na.su makan
:
> ? !aik > ? se0a se0ang ng,, alas alasan an
: mual mual'm 'mun unta tah' h'sa sari riaw awan an'0 '0ll ll
> @? kurang, ala alasan
: mual$muntah'sariawan'0ll
Peru Peru!a !ahan han )) + !ula !ulan n ter terakh akhir ir : > ? !ertam!ah +kg > ? tetap > @ ? !erkurang 1 kg
$% Pola Pola el elimin iminas asii a% )uan )uang g ai air !es !esar ar : rek rekue uens nsii
: +kal +kali' i'Se Sela lama ma puas puasaa !elu !elum m )A) )A)
3aktu:"a%i$sian%$sre 'malam 3arna
: /uning%
/onsistensi
: (em!ek
Penggunaan Pen9ahar : !% )uang air ke9il : rekuensi )au
: $ kali Pesing
3arna
:/uning
> @ ? mengenakan pakaian
> ? sesak na.as setelah menga0akan aktiitas
N&
'UNGSI
SK&R
KETERANGAN
"
Tak terken0ali'tak teratur ;perlu pen9ahar<% /a0angka0ang tak terken0ali ;#C seminggu<% Terken0ali teratur%
# #
Mengen0alikan rangsang pem!uangan tinja
2@ " #
-% 2
Mengen0alikan !erkemih
+
Mem!ersihkan 0iri ;seka muka, sisir ram!ut, sikat gigi<
=
1
"@ #
)utuh pertolongan orang lain Man0iri
rangsang
Penggunaan jam!an, masuk 0an keluar ;melepaskan, memakai 9elana, mem!ersihkan, men*iram<
Makan
2@
Tak terken0ali atau pakai kateter /a0angka0ang tak terken0ali ;han*a #C'2= jam< Man0iri
2
Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolonganpa0a !e!erapa kegiatan tetapi 0apat mengerjakan sen0iri !e!erapa kegiatan *ang lain% Man0iri
" #@ 2
Ti0ak mampu Perlu 0itolong makanan Man0iri
" #@
Ti0ak mampu
memotong
Pola /erja
a% !% 9% 0%
&enis pekerjaan ¨ah jam kerja &a0wal jam kerja (ainlain ;se!utkan < namun itu jarang%
: Pegawai 0i (aun0r* 0an kerja sera!utan : B jam : "B%""#$%"" % : Pasien !ekerja terka0ang lem!ur% ari malam hingga pagi hari
II.
Ri+a,at Ke!uar%a 8enogram :
/eterangan : D meninggal D lakilaki masih hi0up D perempuan masih hi0up D hu!ungan perkawinan D klien D tinggal serumah
III.
Ri+a,at in%!un%an #% /e!ersihan (ingkungan : /eluarga pasien mengatakan !ahwa lingkungan tempat tinggal
mereka n*aman 0an !ersih% 2% )aha*a : ti0ak a0a% +% Polusi : ti0ak a0a% I.
As"e! Psi!ssial #% Pola pikir 0an persepsi a% Alat !antu *ang 0igunakan :
> ? ka9a mata
> ? alat !antu pen0engaran
!% /esulitan *ang 0ialami : > @ ? sering mual > ? menurunn*a sensiti.itast terha0ap panas 0ingin > ? mem!a9a'menulis 2% Persepsi 0iri 5al *ang 0ipikirkan saat ini kesehatan*a%
: Pasien menginginkan agar 0apat pulih kem!ali
> ? sen0iri > @? !ersama keluarga , *aitu istri 0an ke0ua anakn*a% 9% /ehi0upan keluarga
-
A0at istia0at *ang 0ianut Pem!uatan keputusan 0alam keluarga Pola komunikasi /euangan
: : : :
&awa 0imus*awarahkan 0engan keluarga )aik% > @ ? mema0ai > ? kurang
0% /esulitan 0alam keluarga > ? hu!ungan 0engan orang tua > ? hu!ungan 0engan sanak keluarga > ? hu!ungan 0engan suami'istri 1%
/e!iasaan seksual a%
!%
8angguan hu!ungan seksual 0ise!a!kan kon0isi se!agai !erikut : > ? .ertilitas
> ? menstruasi
> ? li!i0o
> ? kehamilan
> ? ereksi
> ? alat kontrasepsi Pemahaman terha0ap .ungsi seksual : Pasien su0ah memahami tentang
%
Sistem nilai F keper9a*aan a%
Siapa atau apa *ang menja0i sum!er kekuatan : Allah%
!% Apakah Tuhan, Agama, /eper9a*aan penting untuk an0a : > @ ? *a
> ? ti0ak
9% /egiatan Agama atau /eper9a*aan *ang 0ilakukan ;ma9am 0an .rekuensi< Se!utkan : sholat 1 waktu 0%
/egiatan Agama atau /eper9a*aan *ang ingin 0ilakukan selama 0i rumah sakit,
Se!utkan: pasien han*a !er0oa untuk kesem!uhann*a 0ari tempat ti0ur saja% Selama 0i rumah sakit pasien sangat rajin mengingat waktu sholatn*a%
.
Pen%!a/ian 'isi!
A% Gital Sign Tekanan0arah : ##"'" mm5g Suhu
: +$,1" 4
Sikap
: (. tenan%
Personal h*giene
7rientasiwaktu' tempat' orang :
: #% !ersih
2% gelisah
2% kotor
+% menahann*eri
0. Cu!u" #ersi1
2% terganggu
(. #ai!
% Pemeriksaanisik 5ea0 To Toe #%
/epala
)entuk
(esi' luka
: #% meso9hepale
2% mikro9hepale
+% hi0ro9hepale
2. nrm31e"ale
: #% hematom 2% per0arahan +% luka so!ek 2. lain-lain tida! ada
2%
Ram!ut
3arna : 5itam 0an se0ikit !erwarna putih
/elainan
+%
: rontok' 0ll
Mata
Penglihatan Sklera
: (. nrmal
2% ka9a mata' lensa
: #% ikterik
4. tida!i!teri!
+% lainlain%
)i!ir
Mulut0antenggorokan: (. nrmal
8igi
%
: (. lem#a#
2% kering
: (. "enu1$nrmal
+% 9ianosis
=% pe9ahpa9ah
2% lesi
+% stomatitis
2% ompong
+% lainlain%%
(eher
B%
Pem!esarant*roi0
: #% *a
4. tida!
(esi
: (. tida!
2% *a, 0i se!elah%
Na0i karotis
: #. tera#a
2% ti0ak
Pem!esaranlim.oi0
: #% *a
4. tida!
ThoraC'Pemreriksaan &antung
&antung
: #% Na0i : B" C' menit, +% irama : teratur ' ti0ak
2% kekuatan: !uat' lemah =% lainlain%
Murmur ;<
8allop ;<
Paru
: #% .rekwensi na.as
: teratur ' ti0ak
2% kwalitas
* nrmal' 0alam' 0angkal
#"%
8enetalia
##%
Pimosis
:
#% *a
4. tida!
Alat )antu
:
#% *a
4. tida!
/elainan
:
(. tida!
2% *a, !erupa%
/ulit
Turgor :
(. elastis
(aserasi
:
#% luka
2% kering
+% lainlain
2% memar
+%lainlain
0i 0aerah,% i% 3arnakulit
:
#% nrmal ;putih'sawomatang' hitam< 2% pu9at 1% lainlain
#2%
Ekstrimitas
/ekuatan otot : 111
11 1
+% 9ianosis
=% ikterik
111
111
111
111
DATA PENUNJANG
a% Pemeriksaan Penunjang (a!oratorium (( tanggal 22 e!uari 2"#$ Hematl%i Test Nama Test
Hasil
Nilai Nrmal
Unit
3)4 NEK (6K M7K E7K )AK (U4K NEL (6L M7L E7L
8.99 -%1 B%1 #" "%2 "%"" #% 1%2# "%1$ "%$$ " "2
=%#"##%"" =B" #+=" 2%"##%" "%""1%"" "%""2%"" "%""=%"" 2%1%1 #%"=%" "%##%2 """1
u( K K K K K K #"+'u( #"+'u( #"+'u( #"+'u(
E(E/TR7(IT Natrium /alium 8lukosa a9ak A(P (ipase Am*lase IMUN7 SER7(78I 4A #-%-
Tanggal ' 22'"2'2"#$ (42 (.:: #11 ;9 <9: 0)9=;
#+$#=1 +%11%# "#=" 1+#2B #+$" 21%""#2"%""
mmol'( mmol'( Mg'0( 0'( U'( U'(
4;0.29
++
U'm(
!% Program Terapi
Tan%%al
22'"2'2"#$ s'0 2='"2'#$
Jenis Tera"i
7n0an9entron
2CBmg
Rute Pem#erian IG
7mepraHolle
2C2"mg
IG
8astroprote9tor
/SR
2C$""mg
I7
Men9egah hipokalemia
(aCa0ine s*p
+C4T5
I7
Memper!aiki peristaltik usus
In.us R(
2" tpm
IG
Untuk mengantikan 9airan tu!uh%
IG
Mengatur keseim!angan asam!asa serta isotonis sel%
rip /4( Stop sampai 2+'"2'#$ Pagi
9% Pemeriksaan Penunjang #% US8
Dsis
1" mg 0alam R(%
Indi!asi Mengo!ati nausea 0an omiting
2. 4T
Kesan* -
Pemadatan "ada !a"ut "an!reas disertai u!uran 3a"ut ,an% mem#esar disertai dilatasi dari du3tus "an3reati3us= dilatasi IH>D$EH>D dan 1,dr" G> 3uri%a massa "ada 3a"ut "an!reas.
-
-
-
He"atme%ali Multi"e !ista !e3il %in/al !anan dan !iri S"nd,lsis lum#alis
A.
ANAISA DATA DATA '&CUS
S : Pasien mengatakan !ahwa 0ia • •
ANAISIS MASAAH
4a 4aput Pankreas
merasakan mualmual /eluarga pasien memperoleh in.ormasi 0ari 0okter !ahwa a0a pen*empitan saluran
pen9ernaan 7 : Pasien terpasang N8T% • 4airan warna ke9oklatan •
5ipersekresi asam lam!ung
Ulkus pa0a lam!ung, 0uo0enum 0an !ahkanjejenum
8angguan .ungsional
MASAAH Nausea •
S : •
N,eri A!ut
Pasien !ahwa
mengatakan terasa
n*eri
4a% 4aput pankreas
perut% 7 : • • •
• • •
Pasien tampak lemas P: Aki!at 9a pankreas O: Seperti 0itusuk !en0a tajam R: i perut !agian kiri S: # T: 5ilang tim!ul
7!struksi 0uktus kole0uktus
7!struksi aliran getah empe0u
eses !erwarna pekat 0an urine !erwarna
N eri akut
S :
De?isit Pera+atan diri
•
Pasien mengatakan !ahwa
•
tu!uhn*a masih lemas% Pasien mengatakan !ahwa 0ia ti0ak mampu untuk
4a% 4aput Pankreas
7!struksi 0uktus
melakukan aktiitas man0i 0an toileting se9ara man0iri%
/anker mengham!at aliran empe0u 0an sekresi insulin%
7 : •
A( pasien perlu 0i !antu
•
;man0i 0an toileting< Skor A(: #"
Pro0uksi glukosa
ketergantungan se0ang% (emah
e.isit Perawatan iri
S :
4a% 4aput Pankreas
7: • •
Na: #2= mmol'( /: #%BB mmol'( T
: ##"'" mm5g
Suhu
: +$,1 " 4
Na0i
: B" C 'menit
RR
: #BC'menit
7!struksi 0uktus 5ipersekresi 0i lam!ung Intake 9airan
)) menurun
Resiko keti0ak seim!angan elektrolit
Risi! !etida! seim#an%an ele!trlit
S:
-
Pasien mengatakan
4a% 4aput Pakreas
!ahwa 0ia kesulitan untuk makan 0an minum karena mual
-
0an muntah /eluarga pasien
5ipersekresi asam lam!ung Ulkus pa0a lam!ung
mengatakan semenjak sakit pasien terus
8angguan .ungsional
mengalamipenurunan !erat !a0an
Peristaltik meningkat
7 :
-
Pasien tampak mual Terpasang N8T )erat !a0an 11 kg Turun 1 kg
Tim!ul mual muntah Pemenuhan nutrisi kurang 0ari ke!utuhan
•
Pemenu1an nutrisi !uran% dari !e#utu1an tu#u1
>. DIAGN&SA KEPERAWATAN DAN PRI&RITAS MASAAH #% Nause !%0 pen*akit pankreas 0%0 pasien mengatakan !ahwa 0ia merasa mual 2% N*eri akut !%0 agen !iologis 0%0 pasien mengeluh n*eri pa0a perut se!elah kiri +% e.isit perawatan 0iri !%0 kelemahan 0%0 pasien mengatakan !ahwa 0ia ti0ak
mampu untuk melakukan aktiitas man0i 0an toileting se9ara man0iri% =% Risiko keti0akseim!angan elektrolit !%0 muntah% 1% Pemenuhan nutrisi kurang 0ari ke!utuhan !%0 mual 0an muntah 0%0 pasien sulit untuk memakan 0an minum% %
RUANG ANGS&KA I RSUP SANGAH
&le1* PUTU EPRIIANI P);(4)4(2)()
C. PERENCANAAN D. E. N J.
#
'.
KEPERAWATAN I.
D ia% ns a
G. Tu/uan
Ke"era+atan K. Nausea
pen*akit
H. Inter5ensi
!%0 pankreas
P. . Setelah
0i!erikan asuhan
pasien
keperawatan selama # C #1
mengatakan !ahwa
jam 0iharapkan ti0ak terja0i
0%0
0ia merasa mual
NIC
#%
0apat
menghin0ari
.aktor
pen*e!a! •
2%
a#el*
Nausea
+%
tingkat
0an
.aktor
mual% Ealuasi
mengatakan
•
ti0ak mual Pasien mengatakan
1%
Nausea
mual,
interensi
*ang 0i!erikan Mengi0enti.ikasi pengaruh mual terha0ap
*ang pasien
e.ek
Mengi0enti.ikasi
+%
kualitas hi0up pasien% Me men uh i ke !ut uh an n ut ri si
mual
p as ie n
0 an
=%
menegah mual Untuk menghin0ari
ti0ur
1%
terja0in*a mual Untuk menghin0ari e.ek
pasien Ajnurkan makan se0ikit
%$mual Mem!antu mengurangi
0an
pola
kea0aan hangat Anjurkan
pasien
mengurangi
jumlah
makanan Pasien
2%
tapi sering 0an 0alam =%
*
kee.ekti.an
.rekuensi,
0urasi,
hari,
5mitin% se5erit,
•
m ual
pasien, aktiitas sehari
mengurangi mual N. N&C
r as a
#%
terha0ap na.su makan
a9upressure point P$
a#el
Mana%ement
men*e!a!kan
0engan !aik Pasien melakukan
m en 9e gah
R. NIC
pengkajian
termasuk
nausea
u nt uk
*Nausea
(akukan l eng ka p
mitin% Cntrl
Pasien
a#el
Mana%ement
mual 0engan kriteria hasil: M. N&C a#el * Nausea and
•
Rasinal
*ang
*ang
%
a0ekuat
muntah Menurangi mual 0engan aksi
!isa
menim!ulkan mual% ) eri ka n i st ir ah at 0 an ti0ur
e.ek mual 0an menegah
sentraln*a
hipotalamus S.
pa0a
•
ti0ak muntah Ti0ak peningkatan
%$a0a
untuk mengurangi mual (akukan akupresure point P$ + jari 0i!awah
sekresi
pergelangan
salia
tangan
pasien% (akukan selama &.
2+ menit setiap 2 jam %
selama kemoterapi% /ola!orasi pem!erian antiemetik
:
on0ansentron = mg IG jika mual B. T. U. . W. . @. . AA. A>. AC. N AH.
AG.Rasinal
AD.Dia%nsa
AE. Tu/uan
Ke"era+atan
A'. Inter5ensi
AI. N*eri akut !%0 agen
2
!iologis 0%0 pasien mengeluh
n*eri
pa0a 0aerah perut% AJ.
A&. NIC AK. Setelah
0i!erikan asuhan
k ep er aw at an
as uh an
keperawatan selama +C2= jam, n*eri *ang 0irasakan
Label
:
Pain
Management
#%
/aji
AB. NIC
Label
:
Pain
Management
se9ara
#%
Untuk
2%
tingkat n*eri pasien Untuk mengetahui
komprehensip terha0ap n*eri termasuk lokasi,
mengetahui
karakteristik, klien
!erkurang
0engan
.rekuensi,
9riteria hasil : A. NOC label : Pain Control /lien
melaporkan
•
n*eri !erkurang /lien 0apat mengenal
•
laman*a ;onset< n*eri /lien 0apat
•
strategi
terha0ap respon n*eri Tentukan pengaruh
=%
non .armakologis /lien menggunakan
pengalaman
napsu
instruksi
makan,
Pain Level
•
•
/lien
%$n*eri !erkurang /lien ti0ak tampak
*ang
ealuasi
kesehatan lain tentang
menangis Ekspresi wajah klien
ukuran
ti0ak
0ilakukan )erikan
n*eri
menunjukkan
%$pengontrolan *ang
*a ng
0 ap at n*eri
*ang 0irasakan klien untuk mengetahui
atau
0engan klien 0an tim
0an
*ang lainn*a Untuk mengurangi
terja0i
pengurangan rasa n*eri
telah
n*eri
*ang
0irasakan
memper!uruk
n*eri(akukan
terha0ap
apakah
ti0ur,
hu!ungan sosial< Tentukan .aktor 0apat
melaporkan
mengeluh •
1%
*a ng klien
memper!uruk
aktiitas,moo0, AM.
n *e ri
.a 9to r
n*eri
terha0ap kualitas hi0up;
s es uai
1%
0ari
mengetahui
!erpengaruh
pengalaman n*eri 0an
menggunakan teknik
rasa n*eri Untuk
0irasakan
mengungkapkan
klien
pasien
ap ak ah
terapeutik
penerimaan
0irasakan oleh pasien Untuk mengalihkan perhatian
se9ara
.aktor pen*e!a! /lien 0apat
an al ges i9
+%
=%
noner!al 8unakan
untuk
keti0akn*amanan
0an
.aktor presipitasi 7!serasi reaksi
komunikasi
menggam!arkan •
n*eri
keti0akn*aman +%
tingkat
kualitas,
intensitas 2%
•
0urasi,
%
klien
!ertam!ah% Pem!erian
health
e0u9ationQ
0ap at
mengurangi
tingkat
ke9emasan
0an
mem!antu klien 0alam mem!entuk mekanisme
in.ormasi
koping
terha0ap
rasa
•
n*eri /lien ti0ak gelisah
tentang n*eri termasuk B%
pen*e!a! n*eri, !erapa
antisipasi
terha0ap
keti0akn*amanan prose0ur % 4ontrol
0ari
-%
lingkungan
*ang
respon
keti0akn*amanan klien; B%
suhu
ruangan,
9aha*a 0an suara< 5ilangkan .aktor
k ur an g 9ara
penggunaan terapi non .armakologi
;0istraksi,
gui0e imager*,relaksasi< #"% /ola!orasi pem!erian analgesi9 AP. AS. AT.
*ang
0irasakan
ti0ak
klien
mampu
menggunakan
teknik
non.armakologi
0alam
memanagement
n*eri
n*eri pasien
pengalaman n*eri klien;
pengetahuan< Ajarkan
0irasakan klien% Agar n*eri
0apat mengurangi rasa
meningkatkan
-%
*ang
*ang 0irasakan% ##% Pem!erian analgetik
presipitasi *ang 0apat
k eta ku tan ,
keti0akn*amanan
!ertam!ah% #"% Agar klien
0apat
mempengaruhi
mengurangi
tingkat
lama n*eri akan hilang,
AN.
n*er Untuk
AR.
AU. N A.
A@. Rasinal
A. Dia%nsa Ke"era+atan >A. e.isit
+
perawatan
0iri !%0 kelemahan 0%0
pasien
mengatakan !ahwa 0ia
ti0ak
untuk
A. Inter5ensi
>C.N&C*
>'. NIC*
#% 2% +% =%
>G.Sel?-Care
mampu
A9tiit* Intoleran9e Mo!ilit*: Ph*si9al impaire0 Sel. 4are e.i9it 5*giene Sensor* perpeption,
melakukan
>D. Kriteria Hasil* (.
se9ara
man0iri%
Pasien
0apat
s eha ri h ar i
M oni to r
2%
terha0ap perawatan 0iri Monitor ke!utuhan akan personal
; mak an ,
! er pa kai an ,
ke!ersihan,
>>. 4. 0.
terpenuhi% Mengungkapkan
!a0an >E.
1%
tentang
tu!uh
h*giene oral% / li en t er !e! as
pasien se9ara
kepuasan
ke!ersihan =%
=% 0iri
8.
p as ie n
2%
Mengealuasi interensi,
perawatan 0iri pasien Mem!antu 0alam pemenuhan
makan% )eri !antuan
=%
ke!ersihan 0iri pasien Menghargai tin0akan pasien
sampai
kemapuan
klien untuk
0apat
merawat 0iri )erikan rein.or9ement atas usaha
keman0irian
N
Dia%nsa
Ke"era+atan
untuk
1%
melakukan perawatan 0iri Supa*a pasien 0engan
perawatan 0iri sehari hari% Anjurkan klien untuk melakukan
%$ perlahan !elajar untuk man0iri Pengawasan akan le!ih
seharihari
sesuai
kemampuann*a /ola!orasi 0engan
tenaga
e.ekti. 0an e.isien apa!ila keluarga 0ili!atkan >I.
perawat lain 0an maksimalkan peran keluarga
>P. Rasinal >N. Tu/uan
meningkatkan pasien
*ang 0ilakukan 0alam melakukan
>K. >M.
peningkatan
+%
>J.
>.
kee.ekti.an
h*giene, !erpakaian, toileting 0an
aktiitas
0an
0 ar i !a u
k em am pua n
mempun*ai
toileting,
am!ulasi< /e!ersihan
er!al
+%
Menentukan tin0akan *ang 0ilakukan >H.
#%
melakukan
a kt i it as
#% Assistan3e*
>at1in%$H,%iene
Au0itor* 0istur!e0
aktiitas man0i 0an toileting
AW.Tu/uan
>&. Inter5ensi
>B.
=
>R. Risiko
>. NIC
keti0akseim!angan elektrolit
!%0
>S. Setelah
0i!erikan asuhan
keperawatan selama %C
muntah 0%0 pasien
0iharapkan
selalu merasa mual
elektrolit
ketika 0i!eri makan lalu
memuntahkan
*ang 0i makan%
9airan klien
+%
9airan 0an elektrolit Monitor a0an*a mual,muntah
; skala 1 < Intake 0an
output
se im !an g
; skala 1 < Mem!rane
>U. Label NOC : Vital sign
signs
>@. >. Fluid Management
#%
Monitor
status
ortostatik, kea0ekuatan 0en*ut 2%
na0i < Monitor
+% =%
0an output 9airan Monitor ital signs Monitor pem!erian terapi IG
keakuratan
klien
0alam rentang normal
CA. Vital Signs Monitoring
;)P : #2"'B" mm5g, RR : #12" C'menit, 5R : $"#"" C'menit, suhu klien +$,1+,1 >. o 4<
hi0rasi
#% C>.
Monitor ital sign klien
intake
interensi
2%
pen*elesaian Mengetahui kea0aan umum
+%
pasien Mengurangi kekurangan
risiko oume
9airan
=%
semakin !ertam!ah Mengetahui perkem!angan
1%
%$rehi0rasi Ealuasi interensi Mengetahui kea0aan umum
%
pasien Rehi0rasi optimal
; mem!ran mukus, tekanan
mu9us
lem!a! ; skala 1 <
Gital
kemungkinan
2%
•
•
I0enti.ikasi
elektrolit Monitor a0an*a kehilangan
Turgor kulit elasti9
•
#%
pen*e!a! keti0akseim!angan
•
Mengetahui pen*e!a! untuk menentukan
seim!ang
Balance
#%
Monitoring
0an
0engan kriteria hasil : >T. Label NOC : Fluid
9 ai ra n
Label: Electrolyte
CC.
>W. CD. CE. C'. CG. CH. CI. N CN.
CM.
CJ. Dia%nsa
CK.Tu/uan
Ke"era+atan
an nutrisi kurang 0ari !%0
C. Inter5ensi CW.
Pemenuh
C&.
1
ke!utuhan mual
muntah pasien
CR. Setelah 0ilakukan asuhan
keperawatan selama 12= jam 0iharapkan pemenuhan
NIC
#% 2%
CP.
*
/aji status nutrisi pasien &aga ke!ersihan mulut, anjurkan untuk selalu
0%0
0engan kriteria hasil: CS. N&C a#el * Nutritinl
melalukan oral h*giene% el eg at i. p em !e ri an
+%
nutrisi
status
*ang
0 eng an •
Intake
•
ter9ukupi% Asupan makanan 0an
CB.
nutrisi
terha0ap
1%
dan 5mitin% se5erit,
ke!utuhan
2%
Pengk ajian
penting
makanan tinggi Hat !esi
t er ja 0i n*a
seperti sa*uran hijau
0ilakukan
untuk
me ng et ahu i
s ta tu s
me nen tu kan *ang
0i!erikan% Mulut *ang !ersih 0apat meningkatkan
+%
sesuai% Anjurkan pasien untuk
Penurunan intensitas m ual
Nutritin
interensi
pasien
mengkonsumsi •
*
0 ap at
nutrisi *ang tepat 0an CT. N&C a#el Nausea
a#el
nutrisi pasien sehingga
k e! ut uha n
tentang
9airan ter9ukupi
#%
sesuai
pasien% =% )erian in.ormasi *ang tepat
DA.NIC
mana%ement
ke!utuhan pasien ter9ukupi
untuk memakan 0an minum%
a#el
Nutritin mana%ement
0an
sulit
Rasinal
na.su
makan Untuk
mem!antu
memenuhi
ke!utuhan
nutrisi *ang 0i!utuhkan =%
pasien% In.ormasi
*ang
0i!erikan
0apat
memotiasi
pasien
•
muntah Penurunan
untuk .rekuensi
t er ja 0i n*a
m ual
C . N IC
a #e l
Na us ea
1%
mana%ement
muntah% #% CU. N&C a#el Wei%1t *
/ aj i
. rek ue ns i
0urasi,
>d, mass
k epa ra ha n,
Pasien
mengalami
peningkatan !a0an
*ang
!erat 2%
C.
sering% Anjurkan pasien untuk
=%
makan selagi hangat el eg at i. p em !e ri an
• •
sehingga terja0in*a
anemia atau kekurangan
men*e!a!kan
+%
tu!uh
men9egah
presipitasi
se0ikit 0emi se0ikit tapi
0apat
mem!antu
0arah
. akt or
mual% Anjurkan pasien makan
intake nutrisi% at !esi
se!agai Hat penam!ah
tingkat
.rekuensi, •
m ual ,
meningkatkan
0arah D> . NI C
a #el
#%
Penting
untuk
mengetahui karakteristik mual 0an
terapi antiemetik : 7n0ansentron 2 C B mg 7mepraHolle 2 C2" mg
.aktor.aktor
*ang
men*e!a!kan
mual%
Apa!ila
[email protected]
a#el
Wei%1t
mual
mana%ement
#%
iskusikan keluarga
0engan 0an
N au se a
mana%ement
karakteristik 0an
pen*e!a!
mual
0iketahui maka
0apat
menetukan
pasien
.aktor
interensi
*ang 0i!erikan% Makan se0ikit
0emi
nutrisi 0an halhal *ang
se0ikit
0apat
men*e!a!kan
meningkatkn
pentingn*a
intake
2%
intake
2%
penurunan !erat !a0an% Tim! an g ! era t !a 0a n pasien memungkinan
+%
jika
nutrisi% Makanan 0alam kon0isi hangat
0engan
0apat
menurunkan rasa mual
teratur%
sehingga intake nutrisi =%
C.
0apat 0itingkatkan% Antiemetik 0apat 0igunakan
se!agai
terapi
.armakologis
0alam manajemen mual 0engan
menghama!at
sekres asam lam!ung% DC.NIC
a#el
Wei%1t
mana%ement
#%
Mem!antu alternati.
2%
memilih pemenuhan
nutrisi *ang a0ekuat% engan menim!ang !erat
!a0an
0apat
memantau peningkatan 0an giHi% DD. DE. D'.
penrunan
status
DG. DH. DI. DJ.
DK. D. DM. DN.
IMPEMENTASI K EPERAWATAN
D&. DP.HA RI$ TA NG GA DW. Senin D. 22 e!u ari 2"#$
DB. J
DR. N
D@. #
EG. #
D. EA. E>. EC. ED. EE. E'.
EH. 2 EI. + EJ. = EK. 1
DS.
•
IMPEMENTASI KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian lengkap rasa mual termasuk .rekuensi, 0urasi, tingkat mual, 0an .aktor *ang men*e!a!kan pasien mual%
•
Mengkaji skala n*eri pasien
•
Memonitor
kemampuan
pasien
0alam
perawatan 0iri •
Memonitor
kehilangan
9airan
melalui
muntah •
Menentukan status nutrisi
•
Memonitor status hi0rasi ; mem!ran mukus, kea0ekuatan 0en*ut na0i <
E. •
Memonitor keakuratan intake 0an output 9airan
•
Memonitor ital signs
DT.
EAUASI DU.
EN. S: • Pasien mengatakan !ahwa merasa mual 0an mau muntah • Pasien mengatakan n*eri 0i perut kiri skalan*a # • Pasien mengatakan !ahwa 0ia ti0ak mampu untuk man0i 0an toileting se9ara man0iri E&. EP. 7: • )i!ir pasien kering • 4M: #2="99 4/: #+""99 )4: $"99 • N8T masih terpasang In.us R( 1"" 99 • • Na: #2= mmol'( ren0ah /: #%BB mmol'( ren0ah • Skor A(: #" • • Gital sign: EB. T: ##" '" mm5g ER. RR: #B C'menit ES. N: B" C'menit ET. Suhu: +$, 1"4 EU. E.
D. PA R A ' E.
•
Mem!erikan
istirahat
0an
ti0ur
*ang
a0ekuat untuk mengurangi mual •
Memonitor pem!erian terapi IG
•
Mem!erikan /SR $"" mg
EW. E. E@.
EM. 'A. Selasa '>. 2+ e!u ari 2"#$
'C. "
HA. #
'D. 'E. ''. "
H>. 2 HC. + HD. = HE. 1 H'. HG. HH. HI.
'G. 'H. 'I. 'J. 'K. '. 'M. 'N. '&. 'P. 'B. 'R.
HJ. HK. H. HM.
•
Memonitor pem!erian terapi IG
•
Memonitor Gital sign
•
Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an 7mepraHolle 2" mg IG
•
/ola!orasi pem!erian analgesi9
HN.
(aCa0ine 4I%
•
Melakukan pengkajian lengkap rasa mual
•
Mengajarkan 9ara penggunaan terapi non .armakologi ;relaksasi<
•
•
Memonitor kemampuan pasien terha0ap perawatan 0iri Memonitor ke!utuhan
akan
personal
h*giene, !erpakaian, toileting 0an makan%
HR. HS. S: Pasien meminta 0iman0ikan oleh keluargan*a% • • Pasien mengatakan !ahwa masih mual % • Paseian mengatakan n*eri perut masih a0a% Skala n*eri #% HT. HU. H. 7: HW. • rip /4( 1" mg 0alam 1""99 R( pa0a jam "#:"" Gital sign: • H. T: ##"'B" mm5g H@. Na0i:$ C'menit H. Suhu: +$"4 IA.
I>.
'S. #
•
Mem!eri !antuan sampai klien mempun*ai
•
kemapuan untuk merawat 0iri Mem!erikan rein.or9ement atas usaha *ang
'T. 'U. '.
0ilakukan 0alam melakukan perawatan 0iri •
sehari hari% Menganjurkan
klien
untuk
melakukan
aktiitas seharihari sesuai kemampuann*a
'W. '. '@. '. GA. G>. GC. GD. GE. G'. GG. GH. GI. GJ. GK. G. GM. GN. G&. #
•
Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
•
)erkola!orasi 0engan tenaga perawat lain 0an maksimalkan peran keluarga
•
Memonitor a0an*a mual,muntah
•
Menjaga ke!ersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan oral h*giene%
•
Mengkaji .rekuensi mual
•
Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
•
Mem!erikan /SR $"" mg
•
Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an 7mepraHolle 2" mg IG
H&. GP.
GB. GR. GS. GT. GU. G. GW. G. G@. G. 2 IC. Ra! u ID. 2= e!u ari 2"#$
HP. HB.
IE. "
JM. #
I'.
JN.
IG.
J&. JP.
•
Memonitor pem!erian terapi IG
•
Memonitor Gital sign
•
Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an 7mepraHolle 2" mg IG
IH. II. IJ. IK. I. IM. IN.
JB. 2 JR. + JS. = JT. 1
•
/ola!orasi pem!erian analgesi9
JU.
(aCa0ine 4I%
•
Melakukan pengkajian lengkap rasa mual
•
Mengajarkan 9ara penggunaan terapi non .armakologi ;relaksasi<
•
Memonitor kemampuan pasien terha0ap
JW. S: • Pasien mengatakan !ahwa man0i 0an )A) atau )A/ masih 0i !antu keluarga • Pasien mengatakan !ahwa masih mual % Paseian mengatakan n*eri perut masih a0a% • Skala n*eri #% Pasien masih mengeluh mual% • • Pasien merasa mau muntah ketika 0i!erikan o!at oral% • Pasien mengatakan ti0ak !isa ti0ur jika ti0ak terpasang N8T J. J@. J. KA. 7: K>. • Turgor kulit elastir • )i!ir kering • Skor A(: #" • Gital sign: KC. T: ##"'" mm5g KD. Na0i:B C'menit KE. Suhu: +$"4
KJ.
I&. •
IP.
akan
personal
•
h*giene, !erpakaian, toileting 0an makan% Mem!eri !antuan sampai klien mempun*ai
•
kemapuan untuk merawat 0iri Mem!erikan rein.or9ement atas usaha *ang
IB. IR. # IS.
perawatan 0iri Memonitor ke!utuhan
0ilakukan 0alam melakukan perawatan 0iri •
sehari hari% Menganjurkan
klien
untuk
melakukan
aktiitas seharihari sesuai kemampuann*a
IT. IU.
•
Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
•
)erkola!orasi 0engan tenaga perawat lain 0an maksimalkan peran keluarga
I. IW. I.
•
Memonitor a0an*a mual,muntah
•
Menjaga ke!ersihan mulut, anjurkan untuk
I@.
selalu melalukan oral h*giene%
I. •
Mengkaji .rekuensi mual
•
Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
•
Mem!erikan /SR $"" mg
•
Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an
JA. J>. JC. JD.
K'. KG. KH. KI.
7mepraHolle 2" mg IG
JE. J'.
J.
JG. JH. JI. JJ. JK. J. # KK. K. KM. KN. K&. KP.
EAUASI KEPERAWATAN KB. Hari$Tan %%al
KR. N KS. D
K. Ra!u, 2= e!uari 2"#$ KW.
K. #
KT.
EAUASI
K@. S: • • •
K. 7:
KU. Para ?
C. Pasien masih mengeluh mual% Pasien merasa mau muntah ketika 0i!erikan o!at oral% Pasien mengatakan ti0ak !isa ti0ur jika ti0ak terpasang N8T
Pukul #B:""
Pasian tampak mengeluarkan salia N8T masih terlepas A. A: Masalah keperawatan nausea !elum teratasi >. P: (anjutkan interensi: Ren9ana 0i pasang N8T lagi G. S: • Pasien mengatakan masih merasa n*eri 0i perut kiri 0engan skala n*eri #% Pasien ti0ak gelisah • • Pasien mengatakan n*eri hilang tim!ul% H. 7: • Pasien nampak gelisah Pasien masih mengunakan o!at laCa0ine untuk mengurangi n*eri pen9ernaan% • I. P: N*eri karena 9a% 4aput pankreas 0an pen*empitan saluran pen9ernaan% J. O: seperti 0i tusuktusuk !en0a tajam K. R: perut !agian kiri . S: # M. T: 5ilang tim!ul N. A: Masalah keperawatan n*eri akut !elum teratasi &. P: (anjutkan interensi: (atih pasien relaksasi% T. S: • Pasien mengatakan !ahwa man0i 0an )A) atau )A/ masih 0i !antu keluarga U. . 7: • Ti0ak ter9ium !au !a0an • A(:#" Pasien mampu menggerakkan tangan untuk mengam!il tisu • W. . A: • Masalah keperawatan 0e.isit perawatan 0iri teratasi se!agian @. P: • (anjutkan interensi MD. S: Pasien masih merasa mual 0an ingin muntah% • Pasien mengatakan !ahwa !i!irn*a kering • ME. 7: • )i!ir pasien tampak kering Turgor kulit elastis • •
•
D. Ra!u, 2= e!uari 2"#$ E. Pukul #B:""
'. 2
B. Ra!u, 2= e!uari 2"#$ R. Pukul #B:""
S. +
MA. Ra!u, 2= e!uari 2"#$ M>. Pukul #B:""
MC. =
P.
.
MM.
