Konsep Asuhan Keperawatan Lansia a. Pengkaj kajian ian 1) Data Data Demo Demogr graf afii Mengkaji identitas seperti nama,jenis kelamin (laki-laki / perempuan ) serta
usia yang akan dijadikan asuhan keperawatan, tempat tgl lahir, pendidikan terakhir, agama, status perkawinan, alamat, orang yang terdekat dihubungi, hubungan orang tersebut dengan klien dan alamat keluarga tersebut. ) !iwa !iwaya yatt kelua keluarg rgaa Dika Dikaji ji gang ganggu guan an,, kem kemungk ungkin inan an terd terdap apat at peny penyak akit it menu menula larr
sepe sepert rtii
"epatitis,"#$ %#D& %#D& dan menurun seprti ',DM,"* dll +) !iwa !iwaya yatt peker pekerja jaan an 'erlu dikaji riwayat pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, jarak tempuh, alat alat tran transp spor orta tasi si,, soi soial al ekono ekonomi mi kare karena na memp mempuy uyai ai peng pengar aruh uh deng dengan an kesehatan. ) !iwa !iwaya yatt lingku lingkung ngan an hidu hidup p Dikaji tipe tempat tinggal, jumlah kamar, k amar, kondisi tempat tinggal, jumlah orang yang tinggal dirumah, derajat priasi, tetangga dekat, alamat/telfon. ) !iwa !iwaya yatt rekre rekreas asii Dikaji Dikaji aktiitas aktiitas rekreasi rekreasi keluarga, keluarga, hobby/mint hobby/minta, a, keanggotaan keanggotaan organisasi organisasi,, dan liburan perjalanan. 0) &umber &umber atau atau &istem &istem 'enduk 'endukung ung yang yang Digunaka Digunakan n eluarga untuk mengatasi masalah kesehatannya berkunjung ke dokter mana, rumah sakit mana, pelayanan kesehatan di rumah nya bagaimana dan lain lain. ) ebi ebias asaa aan n !itua !ituall Dikaji tentang kegiatan keagamaan setiap harinya. 2) &tat &tatus us kese keseha hata tan n Dikaji status kesehatan umum selama setahun yang lalu, status kesehatan umum
selama
tahun
yang
lalu,
keluhan-keluhan
kesehatan
utama,pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan, obat-obatan yang sering dikonsumsi dikonsumsi,, berapa banyak mengkonsums mengkonsumsii untuk setiap harinya, harinya, bagaimana dan kapan menggunakannya, kaji status imunisasi, nutrisi dan riwayat pengobatan. 3) 'eme 'emeri riks ksaan aan 4isi 4isik k Dikaji dengan ara menggunakan #''% dari ujung kepala sampai ujung kaki. 15) 'engkajian &tatus 4ungsional, kognitif,afektif dan sosial a. 'engk 'engkaj ajia ian n &tatu &tatuss fungs fungsio iona nall INDEKS KATZ
SKORE %
KRITERIA emandirian dalam hal makan, berpindah, ke kamarkeil, berpakaian dan
6
mandi emandirian dalam semua aktiitas hidup sehari-hari, keuali satu dari
7
fungsi tersebut emandirian dalam semua aktiitas hidup sehari-hari, keuali mandi, dan
D
satu fungsi tambahan emandirian dalam semua aktiitas hidup sehari-hari, keuali mandi,
8
berpakaian dan satu fungsi tambahan emandirian dalam semua aktiitas hidup sehari-hari, keuali mandi,
4
berpakaian, ke kamar keil dan satu fungsi tambahan emandirian dalam semua aktiitas hidup sehari-hari, keuali mandi,
berpakaian, ke kamar keil, berpindah dan satu fungsi tambahan 9 etergantungan pada ke enam fungsi tersebut :ain-lain *ergantung pada sedikitnya dua fingsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai 7,D,8, dan 4 b. 'engkajian &tatus ognitif dan %fektif (! SP"S# (S$ORT PORTA%LE "ENTAL STAT&S #&ESTIONNAIRE! &;!8 <
-
=o. 1. +
'ertanyaan *anggal berapa hati ini > "ari apa sekarang ini > %pa nama tempat ini > 6erapa nomor telepon anda > a. Dimana alamat anda > (*anyakan bila tidak
0
memiliki telpon) 6erapa umur anda > apan anda lahir > &iapa 'residen
2 3 15
sekarang > &iapa 'residen sebelumnya > &iapa nama keil ibu %nda > urangi + dari 5dan tetap
#ndonesia
pengurangan + dari setiap angka baru, semua seara menurun>
awaban
Jumlah Kesalahan Total eterangan ? 1. esalahan 5- fungsi intelektual utuh . esalahan +- kerusakan intelektual !ingan +. esalahan - kerusakan intelektual &edang . esalahan 2-15 erusakan intelektual 6erat eterangan dilihat dari pendidikan ? (a) 6isa dimaklumi bisa lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar (b) 6isa dimaklumi bila kurang dari satu kesalhan bila subjek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas () 6isa dimaklumi bila lebih dari satu kesalhan untuk subyek kulit hitam dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama. ('! ""SE ("INI "ENTAL STATE EA"INATION ! =ilai kemungkinan paling tinggi adalah +5, nilai 1 atau kurang menunjukkan adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. NILAI "AKSI"&" ORIENTASI
PASIEN
PERTAN)AAN
(*ahun), (Musim), (*gl), ("ari), (6ulan) apa sekarang > Dimana kita ? (=egara bagian), (@ilayah), (ota), jika di !& (lantai berapa) >
RE*ISTRASI +
=ama + obyek (1 detik untuk mengatakan masingmasing) tanykan klien ke + obyek setelah anda telah mengatakan. 6eri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke + nya jumlahkan perobaanAatat. 'erobaan ? 1. 9elas . &endok +. 'iring
PER$ATIAN DAN KALK&LASI &eri Bs (1 point tiap benar, berhenti seelah
jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( kata
dipilih eja dari belakang) "EN*IN*AT +
Minta untuk mengulangi ke + obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran
%A$ASA 3
=ama pensil A melihat ( point) Mengulang hal berikut taka da jika (dan atau tetapi) 1 point Ni-ai Tota-
+,
#kuti perintah +-langkah? Cambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di lantai (+ point) 6aa dan turuti hal berikut? C tutup mata %nda (1 point) *ulis satu kalimat (1 poin) Menyalin gambar (1 poin) Depresi %ek berisi 1+ hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi. #nentaris Depresi 6ek Eraian
&kore 6. esedihan + &aya sangat sedih atau tidak bahagia di mengahadapinya mana saya
tak dapat &aya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat
keluar 1 &aya merasa sedih atau galau 5 &aya tidak merasa 7. 'esimisme + &aya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik tidak &aya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan 1 &aya merasa berkeil hati mengenai masa depan 5 &aya tidak begitu pesimis atau keil hati tentang masa depan D. !asa egagalan + &aya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua,
suami, istri) &eperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 &aya merasa saya telah gagal melebihi orang tua pada umunya 5 &aya tidak merasa gagal 8. etidakpuasan + &aya tidak puas dengan segalanya &aya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1 &aya tidak menyukai ara yang saya gunakan 5 &aya tidak merasa tidak puas 4. !asa 6ersalah + &aya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga &aya merasa sangat bersalah 1 &aya merasa buruk atau tak terduga sebagai bagian dari waktu yang baik 5 &aya tidak merasa benar-benar bersalah 9. *idak Menyukai Diri &endiri + &aya beni diri saya sendiri &aya muak dengan diri saya sendiri 1 &aya tidak suka dengan diri saya sendiri 5 &aya tidak merasa keewa dengan diri sendiri ". Membahayakan Diri &endiri + &aya akan mebunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai 1 5
kesempatan &aya mempunyai renana pasti tentang tujuan bunuh diri &aya merasa lebih baik mati &aya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri #. Menarik Diri dari &osial + &aya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka semuanya &aya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka &aya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
1 5 . eragu-raguan + &aya tidak dapat membuat keputusan sama sekali &aya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 &aya berusaha mengambil keputusan 5 &aya membuat keputusan yang baik . 'erubahan 9ambaran Diri + &aya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan &aya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik &aya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik &aya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
1 5
sebelumnya :. esulitan erja + &aya tidak melakukan pekerjaan sama sekali &aya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 1 #ni memrlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu 5 &aya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya M. eletihan + &aya sangat lelah untuk melakukan sesuatu &aya lelah untuk melakukan sesuatu 1 &aya lelah lebih dari yang biasanya 5 &aya tidak lebih lelah dari biasanya =. %noreksia + &aya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali =afsu makan saya sangat memburuk sekarang 1 =afsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 5 =afsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya 'enilaian ? 5- - 2-1 10
depresi tidak ada atau minimal depresi berat depresi sedang depresi ringan
7. 'engkajian &tatus &osial &tatus sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan %'9%! keluarga. 'enilaian ? jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin ), kadangkadang (poin 1), hamper tidak pernah (poin 5). *abel %'9%! keluarga. =o 1.
4ungsi %daptasi
Eraian &aya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman)
saya
untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan .
"ubungan
saya &aya puas dengan ara keluarga (temanteman) saya membiarakan sesuatu dengan
&kore
saya dan mengungkapkan masalah dengan +.
'ertumbuhan
saya &aya puas dengan ara keluarga (temanteman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktiitas
.
atau arah baru &aya puas dengan ara keluarga (teman-
%feksi
teman) saya berespons .
'emeahan
mengekspresikan afek dan
terhadap
emosi-emosi
saya,
seperti marah, sedih, atau menintai &aya puas dengan ara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama
/. Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan masalah
yang ditemukan.
Diagnosis keperawatan pada lansia dapat bersifat atual, potensial, maupun resiko. Diagnosis keperawatan lansia dapat berupa diagnosis keperawatan indiidu,
diagnosis
keperawtan
keluarga
dengan
lansia,
atau
diagnosis
keperawatan pada kelompok lansia. 6erikut ontoh diagnosis yang sering munul pada lansia ? 1. Diagnosis keperawatan pada lansia seara indiidu (a) !esiko kesepian berhubungan dengan depriasi afek, depriasi kateksis, isolasi fisik. (b) "ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromusular. 2. Diagnosis keperawatan pada keluarga dengan lansia (a) etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuha tubuh pada keluarga *n.F berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat lansia dengan dyspepsia. (b) etidakefektifan bersihan jalan nafas pada lansia =y.9 berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam mengambil keputusan perawatan lansia dengan tuberulosis paru. 3. Diagnosis keperawatan pada kelompok lansia (a) "ambatan mobilitas fisik pada kelompok lansia di panti ! berhubungan dengan gangguan neuromusular ditandai dengan 5G lansia mengatakan
tidak dapat melakukan aktiitas seara mandiri, 25G lansia menggunakan kursi roda, 5G lansia menderita stroke. (b) !isiko injuri/jatuh pada keompok lansia dipanti H berhubungan dengan penurunan penglihatan ditandai dengan 2G lansia mengatakan tidak dapat melihat dengan jelas, 5G lansia menderita katarak, G lansia pernah terjatuh karena tidak jelas melihat jalan .
Inter0ensi !enana keperawatan dimulai dengan prioritas diagnosis yang telah ditentukan
kemudian dilanjutkan dengan penentuan tujuan dan sasaran agar kebutuhan klien terpenuhi. !enana keperawtaan disusun untuk keberlangsungan pelayanan dalam waktu yang tidak terbatas, sesuai dengan respon serta kebutuhan klien. "al-hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun renana keperawatan menurut Maryam,et al. (515) yaitu ? 1. &esuaikan dengan tujuan yang spesifik dimana diarahkan pada pemenuhan 2. 3. 4. 5. 6.
kebutuhan dasar. :ibatkan klien dan keluarga dalam perenanaan. olaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang terkait. *entukan prioritas. &ediakan ukup waktu untuk klien. Dokumentasikan renana keperawatan yang telah dibuat.
*abel ontoh renana tindakan diagnosis perubahan eliminasi urinarius !enana *indakan
!asional
Mandiri 7atat frekuensi berkemih, berkemih
Membersihkan informasi mengenai
yang tidak bisa ditahan, perasaan
derajat gangguan eliminasi/indikasi
terbakar, inkontinensia, nokturia,
adanya infeksi kandung kemih.
kekuatan aliran berkemih. :akukan palpasi setelah berkemih
andung kemih yang tetap penuh setelah berkemih mengindikasikan pengosongan inadekuat dan perlu
:akukan program latihan kandung
interensi Mempertahankan fungsi kandung
kemih (seperti latihan senam kegel)
kemih adekuat, mengurangi infeksi
%njurkan minum ukup, batasi
kandung kemih. "idrasi meningkatkan pengeluaran
minum pada sore menjelang malam
urine dan membantu menegah
dan saat tidur olaborasi 'asang kateter sesuai kebutuhan
infeksi.
%njurkan mengenai keteter mandiri
Menghindari terjadinya retensi urin akibat tidak dapat berkemih Membantu mempertahankan otonomi, meningkatkan kemandirian
1. I2p-e2entasi #mplementasi merupakan pengelolaan perwujudan dari renana keperawatan
yang telah disusun. *ujuan tindakan keperawatan pada lansia adalah agar lansia dapat berfungsi seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan dan kondisi fisik, psikologis, serta sosial dengan meminimalkan ketergantungan pada orang lain. Melalui tindakan keperawatan tersebut diharapkan lansia dapat memnuhi kebutuhan dasarnya antara lain nutrisi, keamanan dan keselamatan, kebersihan diri, keseimbangan dan sitirahat, dan hubungan interpersonal melalui komunikasi efektif. 7ontoh tindakan keperawatan yang diberikan pada klien lansia adala sebagai berikut ? 1. Menumbuhkan dan membina hubungan saling peraya misalnya dengan memanggil nama klien, memberikan sentuhan pada klien, menjadi pendengar yang baik bagi klien, serta menunjukkan skap empati. 2. Memberikan perawatan tentang kebutuhan nutrisi
,isalnya
dengan
memberikan porsi makan sedikit tapi sering, beri makan yang menarik dan dalam keadaan hangat, sediakan makanan yang disukai klien, sediakan makanan yang ukup airan, banyak makan sayur dan buah. 3. Memberikan perawatan tentang kebutuhan eliminasi misalnya dengan ara egah inkotinensia dengan blader training serta obserasi jumlah urin pada waktu akan tidur. 4. Memberikan perawatan tentang kebutuhan personal hygiene misalnya mandi menggunakan sabun yang mengandung lemak, hidari menggosok terlalu keras saat mandi, memotong kuku tangan dan kaki, hindari menggaruk dengan
keras, membersihkan gigi dan mulut termasuk perawatan gigi palsu, serta kebersihan rambut. 5. Memberikan perawatan muuloskeletal melalui latihan range of motion (!;M) aktif maupun pasif sesuai kebutuhan, rubah posisi setiap jam mengajarkan senam lansia. 6. Memberikan perawatan psikososial misalnya dengan mendorong klien untuk bersosialisasi, membantu
menentukan
dan
mengikuti aktiitas, terapi
kelompok, serta berikan reinforcement positif. . Memelihara keselamatan misalnya dengan mengusahakan adanya pembatas pada tempat tidur (bed site guard ), posisikan tempat tidur lebih rendah, lantai tidak liin, ukup penerangan serta membantu melakukan aktiitas bila diperlukan. !. Memberikan berbagi terapi misalnya untuk menurunkan tekanan darah dengan relaksasi otot progresif, mengatasi insomnia dengan slo" stroke back massage# dan lain sebagainya.
e.
E0a-uasi *ahap ealuasi dilakukan dengan membandingkan hasil tindakan yang telah
dilakukan dengan perenanaan sebelumnya sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. 8aluasi dilakukan dengan menggunakan formatif) dan &;%'#8! (ealuasi sumatif).
format &;%' (ealuasi
