Asuhan Keperawatan Teoritis Pada Klien Ca Mammae 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan, suatu proses keperawatan, suatu kolaboratif melibatkan perawat, pasien dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data subjektif dan objektif yang dilakukan dengan wawancara dan pemeriksaan fisik, data tersebut kemudian diolah, dianalisa yang kemudian akan menghasilkan suatu diagnosa keperawatan yang membutuhkan perencanaan untuk mengatasi masalah yang timbul dan muncul.Tujuan utama pengkajian adalah memberikan gambaran secara terus menerus mengenai keadaan pasien yang memungkinkan perawat merencanakan asuhan keperawatan kepada klien dengan mudah. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan yang meliputi: 1) Identitas Klien
Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, agama, status perkawinan, alamat, nomor MR, tanggal masuk dan penanggung jawab. 2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Dahulu a.
Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti penyakit payudara jinak ,hyperplasia tipikal.
b. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferative mempunyai resiko dua kali lipat biasanya mengalami kanker payudara, wanita dengan hyperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini c.
Biasanya pasien mempunyai riwayat pemakaian terapi penggantian hormon dalam waktu yang lama (lebih dari 10-15 tahun) seperti estrogen suplemen.
d. Biasanya klien mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral.
e.
Riwayat perokok, konsumsi alkohol dan tinggi lemak, dan makanan
yang memakai
penyedap dan pengawet. f.
Biasanya klien mempunyai riwayat menarche atau menstruasi pertama pada usia yang relative mudah dan menopause pada usia yang relative lebih tua
g.
Biasanya klien mempunyai riwayat nulipara (belum pernah melahirkan), infertilitas, dan melahirkan anak pertama pada usia yang relative lebih tua(lebih dari 35 tahun), serta tidak menyusui
3) Riwayat kesehatan sekarang
a.
Biasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan.
b. Klien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai membesar. c.
Klien mengeluh keluar nanah, darah atau cairan encer dari puting susu pada wanita yang tidak hamil.
d.
Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan piting kulit.
e.
Biasanya klien mengatakan tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan , mual, muntah, ansietas.
f.
Terdapat edema ( bengkak) pada lengan atau kelainan kulit, ruam kulit, dan ulserasi.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
a.
Kemungkinan ada keluarga yang menderita kanker terutama ibu, anak perempuan serta saudara perempuan. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker pada usia kurang dari 60 tahun. Risiko meningkat 4-6 kali jika terjadi pada dua orang saudara langsung.
b.
Tiga atau lebih keluarga dari sisi keluarga
yang
sama terkena kanker payudara atau
ovarium. c.
Dua atau lebih keluarga dari sisi yang sama terkena kanker payudara atau ovarium dibawah 40 tahun.
d. Adanya keluarga dari sisi yang sama yang terkena kanker payudara atau ovarium. e.
Adanya riwayat kanker payudara bilateral pada keluarga.
5) Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum klien, biasanya di kaji tingkat kesadaran klien, BB,Tinggi badan, tekanan darah, suhu, RR, Nadi.
b. Kepala 1) Rambut Biasanya kulit kepala dan rambut klien akan rontok atau alopesia karna pengaruh kemoterapi, kulit kepala tidak tampak bersih. 2) Wajah Biasanya tidak terdapat edema atau hematon. 3) Mata Biasanya mata simetris kiri dan kanan Konjungtiva anemis disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat Sklera tidak ikterik,palpebra tidak edema. 4) Hidung Biasanya hidung kurang bersih, tampak sekret, adanya pernafasan cuping hidung yang disebabkan klien sesak nafas terutama pada pasien yang kankernya sudah bermetastase ke paru-paru. 4) Bibir Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih. 5) Gigi Biasanya gusi klien mudah terjadi pendarahan akibat rapuhnya pembuluh darah dan caries positif 6) Lidah Lidah biasanya tampak pucat, dan lidah klien kurang bersih.
c.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
d. Dada atau Thorak a) Inspeksi Pada stadium 1 biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan pada payudara,dengan ukuran 1-2 cm. Pada stadium 2 biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan payudara dengan ukuran dengan tumor 2,5-5 cm. Pada stadium 3A biasanya dada klien juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan tumor yang sudah meluas dalam payudara besar tumor 5-10 cm. Pada stadium 3B bentuk dada juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan kanker sudah melebar ke seluruh bagian payudara,bahkan mencapai kulit, dinding dada,tulang rusuk,dan otot dada.
Pada stadium 4 Bentuk dada tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan mestastase jauh keorgan lain seperti paru-paru.
b) Palpasi Pada stadium 1 biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain
Pada stadium 2 biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain Pada stadium 3A biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain Pada stadium 3B biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase keorgan lain seperti tulang rusuk, dinding dada dan otot dada . Pada stadium 4 biasanya tidak fremitus kiri dan kanan yang juga disebabkan oleh karena kanker sudah metastase ke organ yang lebih jauh seperti paru-paru sehingga mengakibatkan paru – paru mengalami kerusakan dan tidak mampu melakukan fungsinya. c) Perkusi Pada stadium 1 biasanya akan terdengar sonor pada lapangan paru-paru klien. Pada stadium 2 biasanya akan terdengar sonor pada lapangan paru-paru klien karena kanker belum mengalami metastase. Pada stadium 3A Masih akan terdengar sonor pada lapangan paru karena kanker belum metastase. Pada stadium 3B biasanya terdengar bunyi redup yang dapat di temukan pada infiltrate paru dimana parenkim paru lebih padat / mengadung sedikit udara dan bunyi pekak pada paru-paru paien yang
disebabkan pada paru-paru pasien didapatkan berisi cairan disebut dengan efusi pleura jika kanker telah bermetastase pada organ paru. Pada stadium 4 biasanya akan terdengar pekak pada paru-paru pasien yang disebabkan pada paru-paru pasien didapatkanberisi cairan yang disebut dengan efusi pleura akibat metastase dari kanker mammae yang berlanjut,dan nafas akan terasa sesak. d) Auskultasi Pada stadium 1 biasanya akan terdengar vesikuler (bunyi hampir
terdengar seluruh lapangan pare dan
inspirasi lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi. suara nafas tambahan tidak ada, seprti ronchi (-) dan wheezing (-) Pada stadium 2 biasanya bunyi nafas terdengar vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru clan inspirasi lebih panjang lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi. Biasanya buni nafas klien juga dapat terdengar bronkovesikuler dengan bronchial. Suara nafas tambahan tidak ada, seperti ronchi (-) dan wheezing (-) Pada stadium 3 A Biasanya bunyi nafas berbunyi vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru dan inspirasi yang lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi, dan bronkovesikuler yaitu pada daerah suprasternal, interscapula: campuran antara element vaskuler dengan bronchial. Suara nafas tambahan tidak ada, seperti : Ronchi (+) dan wheezing (-) Pada stadium 3 B biasanya nafas klien bisa terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras nadanya lebih tinggi dari pada inspirasi dan terdengar dan terdapat suara nafas tambahan seperti: Ronchi dan Wheezing ini disebabkan oleh kanker sudah menyebar ke seluruh bagian
payudara, dan mencapai ke dinding dada, tulang rusuk, dan otot dada sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan ekspansi paru dan compressive atelektasis. Pada stadium 4 biasanya bunyi nafas pasien bisa terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi, dari pada inspirasi dan terdengar. Dan terdapat suara tambahan seperti : Ronchi dan wheezing. Ini disebabkan oleh kanker metastase ke bagian tubuh lainnya seperti parupare sehingga mengakibatkan terj adnnya penurunan ekspansi paru dan compressive atelektasis sehingga terjadi penumpukan secret pada daerah lobus paru. e.
Jantung (Kardiovaskuler)
1. Inspeksi Biasanya iktus tidak terlihat 2. Palpasi Biasanya iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V 3. Perkusi Batas jantung normal, (batas jantung kanan RIC II, linea staralis dektra, batas jantung kiri RIC V,1 jari media linea clavukularis sinistra) f.
Auskultasi Biasanya irma jantung murni,murmur (-)
g. Mammae (payudara) 1. Inspeksi Biasanya ada benjolan yang menekan payudara.adanya ulkus dan berwarna merah dan payudara mengerut seperti kulit jeruk
2. Palpasi Teraba benjolan payudara yang mengeras dan teraba pembengkakan dan teraba pembesaran kelenjar getah bening diketiak atau timbul benjolan kecil di bawah ketiak. h. Perut 1. Inspeksi Biasanya tidak ada pembesaran 2. Palpasi Biasanya bising usus (-) 3. Perkusi Biasanya lien dan hepar tidak teraba
4. Auskultasi Tympani i.
Genitourinaria Biasanya genetalia bersih
j.
Ekstremitas Biasanya ekstremitas tidak odema,tidak ada lesi
k. Sistem intergument Biasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan turgor kulit klien tidak elastis 6) Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi 1) Makan Sehat: biasanya makan 3 kali sehari dan habis satu porsi Sakit : biasanya 3 kali sehari,dan hanya menghabiskan setengah porsi 2) Minum Sehat: biasanya minum 6-8 gelas sehari
Sakit :biasanya klien hanya menghabiskan minum 3-5 gelas sehari b. Eliminasi 1) Miksi Sehat : biasanya frekuensi BAK sehari 1500 cc Sakit : biasanya frekuensi BAK sehari 800 cc,karateristiknya warna kekunangan,pekat dan bau khas 2) Defekasi Sehat : biasanya frekuensi BAB 1 kali sehari Sakit : pada saat sakit 1 kali dalam 3 hari karateristik warna kehitaman atau kemerahan, konsistensi padat dan bau khas c.
Istirahat dan Tidur Sehat: biasanya jam tidur siang 2 jam dan malam 9 jam sehari Sakit : biasanya saat sakit susah tidur karena rasa nyeri yang dirasakan di bagian payudara
d. Kebersihan Diri Sehat : biasanya klien mandi 2 kali sehari,menggosok gigi 2 kali sehari,cuci rambut 1 kali dalam 2 hari,pakain di ganti sesudah mandi Sakit : biasanya pada sakit mandi 1 kali sehari,menggosok gigi 1 kali sehari,cuci rambut 2 kali seminggu,pakain di ganti 1 kali sehari. 7) Pemeriksaan laboratorium/penunjang
a.
Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkat.
b. Pemeriksaan urin, diperiksa apakah ureum dan kreatini meningkat c.
Tes diagnostik yang biasanya di lakukan pada penderita karsinoma mammae adalah sinar X, sinar X ini di perlukan selain untuk screening pra-operasi,juga untuk melihat apakah ada penyebaran kanker ke paru-paru, ultrasonografi : diperlukan bersamaan
dengan mammografi untuk membedakan krista yang berisi cairan dengan jenis lesi lainnya. d. Respon Hormone Diperlukan untuk mengetahui adanya peningkatan hormone estrogen dan progesteron. e.
Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus Pemeriksaan ini di lakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologi di curigai ganas. Biopsi jarum halus dilakukan dengan menusuk tumor dengan jarum halus dan di sedot dengan spuit 10 cc sampai jaringan tumor diperiksa di laboratorium oleh ahli patologi anatomi untuk mengetahui apakah jaringan tersebut ganas (maligna) atau jinak (benigna)
f.
Penanda tumor(zat yang di hasilkan dan di sekresi oleh sel tumor dan di temukan dalam serum missal CEA, antigen spesifik frosfat, alfa-fetoprotein, HCG, asam dll)dapat membantu dalam mendiagnosis kanker tetapi lebih bermanfaat sebagai prognostik
g. Tes kimia skrining a) Elektrolit(natrium,kalium,kalsium) b) Tes ginjal (BUN) c) Tes hepar (bilirubin,AST/SGOT alkalin fosfat,LDH) d) Tes tulang(alkalin fosfat,kalsium) h. Sinar X dada Menyelidiki penyakit paru metastasis 11) Analisa Data
Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan pengembangan daya fikir berdasarkan ilmiah,pengetahuan yang sama dengan masalah yang di dapat pada pasien (Gusneli,2007)
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian diatas kemungkinan dignosa keperawatan yang timbul adalah: Pre Operasi 1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 2. Nyeri berhubungan dengan benjolan pada payudara 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan suplai nutrisi jaringan keseluruh tubuh menurun Post Operasi 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ 3. Rencana Asuhan Keperawatan
Pre Operasi Tidak
efektifnya
pola
nafas
berhubungan
dengan
penurunan
ekspansi
paru.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas
kembali efektif.
Kriteria Hasil : 1.
Pola nafas efektif
2.
Bunyi nafas normal atau bersih
3.
TTV dalam batas normal
4.
Batuk berkurang
5.
Ekspansi paru mengembang.
Intervensi :
1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
R/ Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada. 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti crekels, mengi. R/ ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan. 3. Tinggikan
kepala
dan
bantu
mengubah
posisi.
R/ Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan. 4. Observasi
pola
batuk
dan
karakter
sekret.
R/ Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi. 5. Dorong/bantu
pasien
dalam
nafas
dan
latihan
batuk.
R/ Dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas. 6. Kolaborasi a. Berikan oksigen tambahan. b. Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer. R/ Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret. 2. Nyeri berhubungan dengan benjolan pada payudara Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan Nyeri berkurang Kriteria : 1. Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang 2. Nyeri tekan tidak ada 3. Ekspresi wajah tenang 4. Luka sembuh dengan baik
Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya. 2. Beri posisi yang menyenangkan. Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri. 3. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam. Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan. 4. Ukur tanda-tanda vital Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan adanya peningkatan nyeri. 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan suplai nutrisi jaringan keseluruh tubuh menurun Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien mampu menghabiskan 1 porsi makan, kebutuhan nutrisi terpenuhi, mempertahankan keseimbangan berat badan yang sesuai, tidak mual dan tidak muntah – muntah.
Kriteria : 1. Nutrisi terpenuhi 2. Tidak malnutrisi 3. Berat badan naik
Intervensi: 1. Beri nutrisi R/ Membantu rencana diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. 2. Beri minum air hangat (cairan) R/ Air hangat dapat merangsang kenyamanan perut agar tidak merasa mual dan muntah – muntah. 3. Beri makan sedikit tapi sering R/ Meningkatkan energi dan mengurangi pengeluaran energi yang berlebihan.
Post Operasi 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
- Klien tidak mengeluh nyeri - Klien tampak tenang - Klien tidak meringis
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan beratnya (0 – 10) R/ Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadi abses, memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi.
2.Observasi TTV, perhatikan petunjuk non verbal. R/ Dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi
3. Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stres R/ Meningkatkan istirahat
4. Pertahankan istirahat dengan posisi semi Fowler R/ Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang
5. Ajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri datang R/ Teknik nafas dalam menurunkan konsumsi abdomen akan O 2, menurunkan frekuensi pernafasan, frekuensi jantung dan ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri
6. Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi R/ Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama dengan intervensi lain, contoh ambulasi, batuk.
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak
ada tanda-tanda infeksi
Kriteria Hasil :
- Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar - Bebas dari tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1. Awasi tanda-tanda vital. R/ Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka yang aseptik R/ Menurunkan risiko penurunan bakter
3. Observasi keadaan luka dan insisi. R/ Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi dan pengawasan penyembuhan yang tidak ada sebelumnya
4. Kolaborasi dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi R/ Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme dan untuk menurunkan penyebaran dan penyembuhan
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan citra tubuh pasien tidak terganggu.
Kriteria Hasil :
1. Klien dapat meningkatkan body image dan harga dirinya. 2. Klien dapat berperan serta aktif selama rehabilitasi dan self care 3. Pasien mampu beradaptasi 4. Menyatakan penerimaan pada situasi diri mengenai perubahan konsep diri yang akut 5. Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru/perubahan peran
Intervensi :
1. Kaji/perimbangkan persiapan pasien dan pandangan amputasi R/Pasien yang memandang amputasi sebagai pemotongan hidup atau rekonstruksi akan menerima diri yang baru lebih cepat 2. Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negatif, dan kehilangan bagian tubuh. R/Ekspresi emosi membantu pasien mulai menerima kenyataan dan realitas hidup 3. Beri penguatan informasi pascaoprasi termasuk tipe/lokasi kehilangan organ, tipe prostese bila tepat (segera, lambat), harapan tindakan pascaoperasi, termasuk kontrol nyeri R/Memberikan kesempatan untuk menanyakan dan mengasimilasi informasi dan mulai menerima perubahan gambaran diri dan fungsi, yang dapat membantu penyembuhan 4. Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien R/Dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat membantu proses rehabilitasi. 5. Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan dan bagaimana pasien melihat dirinya dalam pola/peran fungsi yang biasanya. R/Membantu mengartikam masalah sehubungan dengan pola hidup sebelumnya dan membantu pemecahan masalah, sebagai contoh, takut kehilangan kemandirian, kemampuan bekerja, dan sebagainya
4. Implementasi
Merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan pada kasus kanker payudara dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) khususnya pada
kanker payudara diman ini telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Lukman and Sorensen, 2000). 5. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses akhir dari keperawatan khususnya pada kanker payudara dengan cara identifikasi/ melihat sejauh mana tujuan dari implementasi kanker payudara tercapai atau tidak (Lukman and Sorensen, 2000).
