KOMPLIKASI TRANSURETRAL RESECTION OF PROSTATE (TURP) DISKUSI TOPIK
DISUSUN OLEH: JOSEPB NUGROHO HALOMOAN SIMARMATA NIM I11106032
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PONTIANAK 2011
Komplikasi Pasca Pembedahan TURP (Trans Urethral Resection of the Prostate) Benign Prostat Hyperplasia (BPH) merupakan penyakit yang berhubungan dengan penuaan yang paling sering terjadi pada pria. Gejala yang dirasakan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari yang normal dan menganggu pola tidur. Gejala yang dialami biasanya berupa peningkatan frekuensi berkemih, urgensi, penururnan aliran air kencing dan adanya rasa tidak puas setelah buang air kecil. Tatalaksana BPH mencakup tatalaksana non bedah dan pembedahan. Salah
satu
pembedahan
yang
sering
dilakukan
adalah
Transurethral
Rectoplasty of the Prostate (TURP). TURP masih merupakan salah satu terapi standar dari Hipertropi Prostat Benigna (BPH) yang menimbulkan obstruksi uretra. Operasi ini sudah dikerjakan mulai beberapa puluh tahun yang lalu di luar negeri dan berkembang terus dengan makin majunya peralatan yang dipakai. Tapi di Indonesia ini relatif baru. Terapi ini populer karena trauma operasi pada TURP jauh
lebih
rendah
dibandingkan
dengan
prostatektomi
secara
terbuka.
Dalam TURP dilakukan reseksi jaringan prostat dengan menggunakan kauter yang dilakukan secara visual. Dalam TURP dilakukan irigasi untuk mengeluarkan sisa-sisa jaringan dan untuk menjaga visualisasi yang bisa terhalang karena perdarahan. Karena seringnya tindakan ini dilakuan maka komplikasi tindakan serta pencegahan komplikasi makin banyak diketahui. Komplikasi pasca TUR dapat dibagi menjadi dua kelompok utama, yaitu komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut adalah ruptur dari vesika urinaria, perforasi rectal, inkontinensia, insisi pada orifisum uretra sehingga dapat terbentuk striktura, perdarahan, epididimitis, sepsis dan TUR syndrome. Sementara itu komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi antara lain adalah: ejakulasi retrograd, gangguan ereksi, inkontinensia, perlunya operasi ulang.
Komplikasi Akut 1. Sindroma TUR a. Definisi
Sindroma TUR adalah suatu keadaan klinik yang ditandai dengan kumpulan gejala akibat gangguan neurologik, kardiovaskuler, dan elektrolit yang disebabkan oleh diserapnya cairan irigasi melalui venavena prostat atau cabangnya pada kapsul prostat yang terjadi selama operasi b. Angka kejadian
Diperkirakan 2% dari pasien yang dilakukan TURP mengalami Sindrom TUR dari berbagai tingkat. Suatu penelitian yang dilakukan di Filipina menunjukkan angka kekerapan sebesar 6%. Penelitian yang lain menunjukkan frekuensi Sindoma TUR sampai 10%. Penelitian Marrero menunjukkan frekuensi Sindrom TUR meningkat bila: 1) Prostat yang ukurannya lebih dari 45 gr 2) Operasi yang berlangsung lebih dari 90 menit
3) Pasien yang mengalami hiponatremi relatif 4) Cairan irigasi 30 liter atau lebih Karena itu TURP hanya boleh dilakukan kalau ahli bedah yakin bahwa operasi pasti dapat diselesaikan tidak lebih dari 90 menit. Tetapi menurut penelitian ternyata Sindroma TUR dapat terjadi pada operasi yang berlangsung 30 menit. Sebaliknya risiko Sindrom TUR akan menurun bila: 1) Dipakai cairan irigasi yang tidak menimbulkan hemolisis (is otonik) 2) Tekanan cairan irigasi yang masuk (in flow) dijaga serendah mungkin c. Gejala
Sindrom TUR dapat terjadi kapanpun dalam fase perioperatif dan dapat terjadi beberapa menit setelah pembedahan berlangsung sampai beberapa jam setelah selesai pembedahan. Penderita dengan anestesi regional menunjukkan keluhan-keluhan sebagai berikut:
Pusing
Sakit kepala
Mual
Rasa tertekan di dada dan tenggorokan
Napas pendek
Gelisah
Bingung
Nyeri perut
Tekanan sistolik dan diastolik meningkat, nadi menurun. Bila penderita tidak segera di terapi maka penderita menjadi sianotik, hipotensif dan dapat terjadi cardiac arrest. Beberapa pasien dapat menunjukkan gejala neurologis. Mula-mula mengalami letargi dan kemudian tidak sadar, pupil mengalami dilatasi. Dapat terjadi kejang tonik klonik dan dapat berakhir dengan koma. Bila pasien mengalami anestesi umum, maka diagnosa dari sindrom TURP menjadi sulit dan sering terlambat. Salah satu tanda adalah kenaikan dan penurunan tekanan darah yang tidak dapat diterangkan sebabnya. Perubahan ECG dapat berupa irama nodal, perubahan segmen
ST, munculnya gelombang U, dan komplek QRS yang melebar. Pada pasien yang mengalami sindrom TURP, pulihnya kembali kesadaran karena anestesi dan khasiat muscle relaxant dapat terlambat. d. Patogenesis
Sejumlah besar cairan dapat diserap selama operasi terutama bila sinus vena terbuka secara dini atau bila operasi berlangsung lama. Rata-rata diperkirakan terjadi penyerapan 20cc cairan permenit atau kira-kira 10001200cc pada 1 jam pertama operasi, sepertiga bagian di antaranya diserap langsung ke dalam sistem vena. Dan hal ini akan menimbulkan hiponatremia dilusional Faktor utama yang menyebabkan timbulnya sindroma TURP adalah circulatory overload, keracunan air, dan hiponatremia Circulatory Overload
Dengan adanya circulatory overload, volume darah meningkat, tekanan darah sistolik dan diastolik menurun dan dapat terjadi payah jantung. Cairan yang diserap akan menyebabkan pengenceran kadar protein serum, menurunnya tekanan osmotik darah. Pada saat yang sama, terjadi peningkatan tekanan darah dan cairan di dorong dari pembuluh darah ke dalam jaringan interstitial dan menyebabkan udema paru dan cerebri. Di samping absorbsi cairan irigasi ke dalam peredaran darah sejumlah besar cairan dapat terkumpul di jaringan interstitial periprostat dan rongga peritoneal. Setiap 100 cc cairan yang masuk ke dalam cairan interstitial akan membawa 10-15 ml eq Na. Lamanya pembedahan berhubungan dengan jumlah cairan yang diserap. Morbiditas dan mortalitas terbukti tinggi bila pembedahan berlangsung lebih dari 90 menit. Penyerapan cairan intravaskuler berhubungan dengan besarnya prostat sedang penyerapan cairan interstitial tergantung dengan integritas kapsul prostat. Circulatory overload sering terjadi bila prostat lebih dari 45 gram. Faktor penting yang berhubungan dengan kecepatan penyerapan cairan adalah
tekanan
hidrostatik
dalam
jaringan
prostat.
Tekanan
ini
berhubungan dengan tingginya tekanan cairan irigasi dan tekanan dalam
kandung kencing selama pembedahan. Tinggi dari cairan irigasi adalah 60 cm yang dapat memberikan kecepatan 300 cc cairan permenit dengan visualisasi yang baik Keracunan air
Beberapa pasien dengan sindrom TUR menunjukkan gejala dari keracunan air karena meningkatnya kadar air dalam otak. Penderita menjadi somnolen, inkoheren dan gelisah. Dapat terjadi kejang-kejang dan koma, dan posisi desereberate. Dapat terjadi klonus dan refleks babinsky yang postif. Terjadi papil udem dan midriasis. Gejala keracunan air terjadi bila kadar Na 15-20 meq/liter di bawah kadar normal. Hiponatremia
Gejala hiponatremia adalah gelisah, bingung, inkoheren, koma, dan kejang-kejang. Bila kadar Na di bawah 120 meq/liter, terjadi hipotensi dan penurunan kontraktilitas otot jantung. BIla kadar Na di bawah 115 meq/liter, terjadi bradikardi dan kompleks QRS yang melebar, gelombang ektopik ventrikuler dan gelombang T yang terbalik. Di bawah 100 meq/liter terjadi kejang-kejang, koma, gagal napas, takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel, dan cardiac arrest. e. Pilihan Cairan Irigasi
Untuk operasi TUR dapat dipakai beberapa macam cairan irigasi. Salin tidak dapat dipakai karena cairan ini merupakan penghantar listrik dan akan mengganggu proses pemotongan dan kauterisasi. Di samping itu arus listrik dapat dihantarkan ke alat resektoskop dan dapat mengenai ahli bedah. Belakangan ini telah ditemukan mesin resektoskop yang lebih moderen yang dapat menggunakan salin sebagai cairan irigasinya tapi alat tersebut masih sangat mahal. Salin merupakan cairan irigasi yang ideal karena sifatnya yang isotonik sehingga tidak mengganggu bila terserap. Cairan lain yang dapat dipakai adalah air steril, glysin 1,2%, 1,5%, atau 2,2%. Cairan lain yang dapat dipakai adalah sorbitol atau manitol 3%. Di negara maju air steril sudah jarang dipakai karena jika diserap dalam jumlah besar dapat menyebabkan hiponatremia, hemolisis intra vaskuler
dan hiperkalemia. Karena itu sorbitol, manitol, atau glisin lebih banyak dipakai.
Sorbitol/manitol
atau
glisin
dapat
mencegah
hemolisis
intravaskuler tetapi tidak dapat mencegah hiponatremia dilusional karena bisa terjadi penyerapan cairan dalam jumlah besar tanpa penambahan natrium. Cairan yang banyak dipakai di luar negeri adalah glisin. Tetapi penyerapan glisin dalam jumlah besar dapat menyebabkan beberapa akibat dan sebenarnya cairan sorbitol dan manitol lebih baik dibandingkan dengan glisin. Tetapi harganya lebih mahal. Cairan non ionik yang dapat dipakai adalah larutan glukose 2,5%-4%. Untuk negara yang sedang berkembang, Collins dan kawan-kawannya menganjurkan pemakaian dektrose 5% yang lebih ekonomik dibandingkan dengan cairan glisin dan lebih jarang menimbulkan hemolisis serta lebih aman dibandingkan air steril. Tetapi larutan dextrose tidak disukai karena dapat menyebabkan hipoglikemi tissue charring pada tempat reseksi dan menimbulkan rasa lengket pada sarung tangan ahli bedah dan peralatan. Di Amerika Serikat, cairan irigasi yang paling banyak dipakai adalah Cytal yang merupakan campuran antara sorbitol 2,7% dan manitol 0,54%. f.
Terapi
Pada
hiponatremia
ringan
atau
sedang,
pemberian
furosemide
intravenous dan infus normosalin mungkin sudah cukup. Tindakan ini akan menurunkan kelebihan beban cairan melalui diuresis dan menjaga kadar Na dalam batas normal. Pemberian furosemide sebaiknya dimulai selama pasien masih di dalam kamar operasi kalau terjadi perdarahan yang banyak dan waktu operasi lebih dari 90 menit atau bila kadar natrium menurun. Pada kasus hiponatremi berat diberikan infus 3% saline sebanyak 150-200 cc dalam waktu 1-2 jam. Tindakan ini harus selalu disertai furosemide intravena, terutama pada pasien dengan risiko terjadinya payah jantung kongestif. Pemberian hipertonik saline ini dapat diulangi bila perlu.
Selama pemberian saline hipertonik, kadar elektrolit harus diperikasa tiap 2-4 jam untuk mencegah terjadinya hipernatremia. Pada penderita hiponatremia yang menunjukkan gejala, gejala itu bisa dihilangkan dengan peningkatan kadar natrium 4-6 meq/liter saja. Dalam 12-24 jam pertama, hanya setengah dari kekurangan kadar natrium yang perlu diatasi dengan pemberian saline 3%. Setelah itu, pemberian saline 3% sebaiknya segera digantikan dengan normal saline. Jangan meningkatkan kadar natrium lebih dari 20 meq/liter dalam waktu 24 jam. Dianjurkan untuk menaikkan kadar natrium secara perlahan. Karena pemberian saline 3% hanya dipakai untuk tidak lebih dari separuh dari penggantian kalium, maka pada pasien dengan hiponatremia berat hanya memerlukan 300-500cc saline 3%. Bila terjadi udem paru-paru, harus dilakukan intubasi trakeal dan ventilasi tekanan positif dengan menggunakan oksigen 100%. Bila terjadi kehilangan darah yang banyak maka transfusi dilakukan dengan menggunakan Packed Red Cells (PRC). Bila terjadi DIC diberikan fibrinogen sebanyak 3-4 gram intravena diikuti dengan pemberian heparin 2000 unit secara bolus dan diikuti 500 unit per jam. Dapat juga diberikan fresh frozen plasma dan trombosit, tergantung dari profil koagulasi. g. Pencegahan
Identifikasi
gejala-gejala
awal
sindrom
TUR
diperlukan
untuk
mencegah manifestasi berat dan fatal pada pasien-pasien dengan pembedahan urologi endoskopik. Bila diketahui adanya hiponatremi yang terjadi sebelum operasi terutama pada pasien-pasien yang mendapat diuretik dan diet rendah garam harus segera dikoreksi. Karena itu pemeriksaan natrium sebelum operasi TUR perlu dilakukan. Pemberian antibiotik
profilaktik
mungkin
mempunyai
peran
penting
dalam
pencegahan bakteremia dan septicemia. Untuk penderita-penderita dengan penyakit jantung, perlu dilakukan monitoring CVP atau kateterisasi arteri pulmonalis.
Tinggi cairan irigasi yang ideal adalah 60 cm dari pasien. Lamanya operasi TURP tidak boleh lebih dari 1 jam. Bila diperlukan waktu lebih dari 1 jam, maka TURP sebaiknya dilakukan bertahap. Pemeriksaan natrium serum sebaiknya dilakukan tiap 30 menit dan perlu dilakukan koreksi sesuai dengan hasil serum natrium. Perlu dilakukan pemberian furosemid profilaksis untuk mencegah overload cairan. Bila perlu dilakukan transfusi darah, sebaiknya dilakukan dengan PRC bukan dengan whole blood. Perlu dilakukan pencegahan hipotermi misalnya dengan menghangatkan cairan irigasi sampai 37˚C 2. Perdarahan
Komplikasi tersering pasca TURP adalah perdarahan. Perdarahan dapat disebabkan oleh spasme prostat ataupun pergerakan. Teknik hemostasis saat pembedahan yang baik dan pemasangan kateter dan inflasi balon yang cukup dapat mengontrol perdarahan yang terjadi. Sumber perdarahan umumnya berasal dari pembuluh darah vena. Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien dengan komplikasi ini adalah : pemeriksaan tanda vital tiap 4 jam, observasi jumlah dan warna urin tiap 2 jam, tingkatkan irigasi dari kandung kemih untuk mencegah terjadinya obstruksi. Pasien dapat diminta untuk tetap berbaring atau seapruh duduk. Hal ini dikarenakan posisi duduk dapat mengakibatkan peningkatan aliran balik dan tekanan kandung kemihsehingga mengakibatkan terjadinya perdarahan. Tatalksana yang dilakukan adalah penggantian darah yang terbuang, dapat fengan tranfusi atau cairan intra vena lainnya. Hal ini ditujukan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik. Perdarahan dapat pula terjadi setelang selang beberapa hari hingga minggu pasca operasi. Hal ini dapat terjadi akibat aktivitas fisik yang berat atau kontraksi dari vasika urinaria. Untuk mencegahnya, pasien diindtruksikan untuk meminum air minimal 12 gelas per hari dam menghindari konsumsi alkohol, kafein dan makanan pedas yang dapat menstimulasi kandung kencing. Pasein hendaknya tidak melakukan aktivitas yang berat selama paling tidak 2 minggu. Juga pasien hendaknya diminta untuk kembali ke
dokter apabila perdarahan yang terjadi tidak berhenti dalam 1 jam setelah penghentian aktivitas maupun peningkatan frekuensi minum. 3. Infeksi-Bakteremia
Bakteri yang berada di saluran kencing dapat memasuki sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah prostat yang terbuka saat pembedahan. Pasien-pasien berkateter memilki resiko 50% lebih tinggi. Semakin lama kateter terpasang, semakin besar pula resiko terjadinya infeksi. Dilaporkan bahwa terdapat bakteri pada urin pasien yang telah 10 hari dipasngi kateter. Kejadian infeksi saluran kemih bisanya terjadi pada saat 2 minggu pasca operasi. Bila pemasangan kateter jangka opanjang diperlukan pasca TURP, maka perlu dilakukan perwatan yang seksama dan hati-hati. Komplikasi terberat adalah berupa syok septik yang terjadi pada saat bakteri berhadil memasuki sirkulasi sitemik.
Bakteremia
dapat
diatasi
dengan
pemberian
antibiotik
aminoglikosida sebelum pembedahan. Irigasi dari kateter harus selalu menjadi perhatian. Tanda-tanda dari syok septik yang perlu diwaspadai antara alin adalah : mengigil, hipotensi yang mendadak, takikardi dan hipertermia. 4. Obstruksi Kateter
Kateter urin dapat tersumbat oleh bekuan darah atau sisa sisa jaringan. Untuk mengatasinya dapat dilakukan irigasi untuk membuang bekuan dan debris. Pembersihan bekuan juga dapat dilakukan dengan memindahmindahkan posisi berbaring pasien. Irigasi dapat dialkukan secara berkala (intermitten blader irigation) atau terus menerus (continous blader irrigation). Cairan yang digunakan adalah normal salin. Irigasi dilakukan hingga didapatkan cairan yang keluar berwarena jerbih atau merah terang.
Komplikasi Jangka Panjang
Sebagian besar pasien tidak mengalami masalah jangka panjang setelah menjalani TURP. Namun beberapa efek jangka panjang yang dapat dialami setelaha menjalani TURP antara alin adalah :
1. Ejakulasi retrograd
Salah satu komplikasi pasca operasi TURP adalah “dry orgasm” atau ejakulsai retrograd. Kondisi ini terjadi pada 65% pasien. Saat ejakulasi terjadi, sememn yang diproduksi justru dikeluarkan ke arah kandung kemih, bukannya ke arah penis seperti sebagaimana mestinya. Kondisi ini tidak berbahaya. Semen akan dikeluarkan saat pasien buang air kecil. Gairah seksual dan pencapaian orgasme tidak terganggu . 2. Disfungsi ereksi
Nervus yang mengendalikan ereksi secara anatomis terletak dio dekat kelenjar prostat. Nervus ini bisa saja rusak saat operasi dilakukan. Namun banyak penelitian menyatakan bahwa TURP tidak mengakibatkan gangguan ereksi. Beberapa trial justru menyatakan bahwa fungsi ereksi justru membaik pasca dilakukannya TURP. 3. Kelenjar prostat yang membesar lagi
Komplikasi lainnya adalah terbentuknya jaringan fibrotik. Hal ini dapat mengakibatkan terajdinya striktura uretra atau kontraski dari leher kandung kemih.kurang dari 7% pasien yang mengalamikomplikasi ini. Intervensi bedah diperlukan untuk mengatasi komplikasi ini. Selain itu, kelenjar prostat juga dapat mengalami pembesaran kembali setelah dilakukannya operasi. Hal ini terjadi pada 5 % pasien yang menjalani TURP. Hal ini dapat mengakibatkan seorang pasien dapat menjalani TURP lebih dari satu kali. Dari hasil penelitian didapatkan hanya 15% pasien yang memerlukan pembedahan lagi pasa\ca ditangani dengan TURP. 4. Inkontinensia
1 dari 50 pasien yang menjalani TURP mengalami inkontinensia. Inkontinensia dapat terjadi bila otot sphincter di leher kandung kemih rusak saat operasi dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Priyadarshi S. 2007. Management of BPH-An update. Online article at www.emedicine.com/MED/tropic/3071.htm. (dilihat pada tanggal 3 Mei 2011) 2. Laksono, BT., Suhardjendro,Soemohardjo, S. 2008. Sindroma TUR. Jurnal Online http://biomedikamataram.wordpress.com (dilihat pada tanggal 3 Mei 2011) 3. Tanagho,
EA.,
Mc
Anninch,
JW.
2008.
Chapter
10
Retrograde
Instrumenstation in Urinary Tracts in Smith’s General Urology 17th Edition. Mc Graw Hill: New York. 4. NHS Direct. 2006. Transurethral resection of the prostate (TURP) An operation to cut away part of your enlarged prostate . Online Artikle from British Medical Journal. www.nhsdirect.nhs.uk (dilihat pada tanggal 3 Mei 2011) 5. Wasson, D. 2006. Transurethral Resection of the Prostate. Jurnal Online http://perspective/transuretral_resection_vol01.pdf (dilihat pada tanggal 3 mei 2011)
