Kelompok 4 Pemeriksaan Kepala Dan Leher.docx

MAKALAH PENGKAJIAN FISIK KEPALA DAN LEHER

TUGAS MATA KULIAH PENGKAJIAN FISIK

Disusun oleh : Kelompok 4 Kelas D Maraytus Sissetyaningrul Sissetyani ngrul P.

162310101119

Indana Firdausi Nuzula

162310101139 162310101139

Alvinda Apriliatul J.

162310101153 162310101153

Vio Nadya Permatasari

162310101173 16231010117 3

Devi Nur Indah Sari

162310101187 162310101187

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2017

PENGKAJIAN FISIK KEPALA DAN LEHER

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Pengkajian Fisik Dosen pembimbing : Ns. Murtaqib, S.Kp., M.Kep

Disusun oleh: Kelompok 4 Kelas D Maraytus Sissetyaningrul Sissetyani ngrul P.

162310101119

Indana Firdausi Nuzula

162310101139 162310101139

Alvinda Apriliatul J.

162310101153 162310101153

Vio Nadya Permatasari Permatasari

162310101173 162310101173

Devi Nur Indah Sari

162310101187 162310101187

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2017

ii

iii

PRAKATA

Puji syukur atas kehadiran Allah SWT yang telah memberikan Rahmat serta Hidayah-Nya kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan tugas makalah tepat pada waktunya dengan judul “Pengkajian Fisik Kepala dan Leher”. Leher”. Penyusun sangat menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini dapat diselesaikan berkat dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terimakasih kepada yang terhormat: 1. Ns. Lantin Sulistyorini, M.Kes, selaku

ketua Program Studi Ilmu

Keperawatan Universitas Jember 2. Ns. Siswoyo, M.Kep, selaku Penanggungjawab Mata Kuliah Pengkajian Fisik 3. Ns. Murtaqib, S.Kp., M.Kep, selaku pembimbing dalam pembuatan tugas makalah 4. Teman-teman yang telah berpartisipasi dan mendukung dalam proses penulisan makalah Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan, keterbatasan pengetahuan penulis. Oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan dalam penyusunan makalah dimasa yang akan datang. Namun demikian penyusun berharap, semoga apa yang sudah dipersembahkan ini dapat bermanfaat khususnya pada penyusun dan pembaca pada umumnya. Jember,

Penyusun

iv

April 2017

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL .......................................... ................................................................ ............................................ ......................

ii

................................................................. ............................................ ..................................... ............... PRAKATA ...........................................

iii

DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ...........

iv

DAFTAR GAMBAR .......................................... ................................................................ ............................................ ......................

................................................................... ................................. .......... BAB 1. PENDAHULUAN ............................................

1

1.1 Latar Belakang .......................................... ................................................................ ..................................... ...............

1

.................................................................... ............................. ...... 1.2 Rumusan Masalah .............................................

1

................................................................. ............................................. ............................. ....... 1.3 Tujuan..........................................

2

1.4 Manfaat ............................................ .................................................................. ............................................ .......................... ....

2

BAB 2. KONSEP DASAR ............................................................................

2

............................................................. .................. 2.1 Anatomi Fisiologi Kepala.. ...........................................

3

2.2 Anatomi Fisiologi Mata.. .......................................... ................................................................ ......................

6

............................................................. .................. 2.3 Anatomi Fisiologi Hidung. ...........................................

7

............................................................ .................. 2.4 Anatomi Fisiologi Telinga.. ..........................................

8

2.5 Anatomi Fisiologi Mulut.. ............................................ .............................................................. ..................

9

................................................................ ...................... 2.6 Anatomi Fisiologi Leher. ..........................................

10

BAB 3. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR 3.1 Pemeriksaan Kepala ........................................... .................................................................. .......................... ...

12

.................................................................. ............................. ...... 3.2 Pemeriksaan Mata ...........................................

16

................................................................. .......................... ... 3.3 Pemeriksaan Hidung ..........................................

23

3.4 Pemeriksaan Telinga .......................................... ................................................................. .......................... ...

27

................................................................... .......................... ... 3.5 Pemeriksaan Mulut ............................................

35

3.6 Pemeriksaan Leher .......................................... ................................................................. ............................. ......

39

BAB 4. PENUTUP......................................... ............................................................... ............................................ .......................... ....

47

................................................................. ........................................ .................. 1.1 Kesimpulan ...........................................

47

1.2 Saran.......................................... ............................................................... ............................................. .............................. .......

47

DAFTAR PUSTAKA

v

DAFTAR GAMBAR

2.1 Gambar Kulit ........................ .............................................. ............................................ ............................................ ........................ .. 3 2.2 Gambar Tengkorak Kepala ........................ .............................................. ............................................. ......................... 5 2.3 Gambar Mata ........................ .............................................. ............................................ ............................................ ........................ .. 6 2.4 Gambar Hidung ............................... ..................................................... ............................................ ................................... ............. 7 2.5 Gambar Telinga .......................................... ................................................................ ............................................ ........................ .. 8 2.6 Gambar Mulut ................................................ ...................................................................... .......................................... .................... 9 2.7 Gambar Leher............................................. Leher................................................................... ............................................ ...................... 10 3.1 Pemeriksaan Mata ..................................................... ........................................................................... ............................. ....... 18 3.2 Pemeriksaan Lapang Pandang....................................... Pandang............................................................. ......................... ... 19 3.3 Pemeriksaan Leher ......................................... ............................................................... ........................................ .................. 41 3.4 Pemeriksaan Leher ......................................... ............................................................... ........................................ .................. 42

vi

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam melakukan suatu pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan tanda vital sangat dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut tenaga medis dapat membuat beberapa diagnosa tentang apa yang dialami pasien. Pemeriksaan tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Data ini juga memberikan sebagian keterangan pokok yang memungkinkan disusunnya disusunnya rencana keperawatan keperawat an (Potter and Perry, 2004). Pemeriksaan tanda vital oleh tenaga medis biasanya masih dilakukan secara manual. Hal ini akan membutuhkan waktu yang tidak sebentar. Untuk mengatasi hal ini, diperlukan sebuah alat yang dapat melakukan pengukuran terhadap bebrapa tanda vital manusia secara bersamaan dan cepat dengan tingkat akurasi yang tinggi dan mudah digunakan. Pemeriksaan fisik pada bagian kepala ini untuk mengetahui cara pemeriksaan wajah, mata dan penglihatan, telinga dan pendengaran,hidung dan sinus, mulut dan kerongkongan. Sedangkan untuk pemeriksaan leher untuk mengetahui cara pemeriksaan tyroid, dan kelenjar lymphe.

1.2 Rumusan Masalah

a. Bagaimana konsep teori pada Pemeriksaan fisik kepala dan leher ? b. Apa tujuan Pemeriksaan fisik kepala dan leher ? c. Apa manfaat Pemeriksaan fisik kepala dan leher ? d. Apa indikasi dan kontraindikasi Pemeriksaan fisik kepala dan leher? e. Bagaimana prosedur Pemeriksaan fisik kepala dan leher ?

1.3 Tujuan

a. Mengetahui dan memahami konsep teori Pemeriksaan fisik kepala dan leher. b. Mengetahui tujuan Pemeriksaan fisik masing- masing bagian kepala dan leher. c. Mengetahui manfaat Pemeriksaan fisik masing- masing bagian kepala dan leher. d. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi Pemeriksaan fisik masing- masing bagian kepala dan leher. e. Mengetahui prosedur Pemeriksaan fisik masing- masing bagian kepala dan leher.

1.4 Manfaat

a. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnosa keperawatan. b. Mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien. c. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat. d. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

2

BAB 2. ANATOMI FISIOLOGI

2.1 Kepala

Kepala merupakan organ tubuh yang penting dikaji karena di kepala terdapat organ-organ yang sangat berperan dalam fungsi kehidupan. Dalam pengkajian kepala, selain mengkaji kepala, organ-organ seperti mata, telinga, hidung, mulut, serta leher juga dikaji. Apabila kita mengkaji kepala hal yang dapat langsung kita perhatikan adalah rambut. Rambut merupakan adneksa kulit (kelenjar kulit atau lapisan dermis) yang tumbuh pada hampir seluruh permukaan kulit mamalia kecuali telapak tangan dan telapak kaki (Wasitaatmadja, 1997. Rambut terdiri dari Folikel rambut (seperti akar rambut dan umbi rambut), Batang rambut serta otot penggerak rambut. Fungsi Fungsi nya sebagai pelindung sekujur tubuh dari panas, dingin, atau sebab-sebab lain yang dapat melukai tetapi juga berpengaruh pada segi estetika seperti diurai, diikat, dibando, dikepang, diluruskan, dan lain-lain.

Gambar 2.1 Kulit

Hal yang perlu kita kaji selanjutnya ialah kesimetrisan bentuk kepala. Ada beberapa tulang penyusun kepala kepala seperti : a. Os parietalis

3

Terletak pada sisi-sisi kepala namun sedikit ke tengah kepala. Untuk melindungi organ dalam kepala dari benturan.

4

b. Os frontalis Terletak pada sisi depan kepala. Fungsi OS frontalis sama dengan Os parietalis yakni sebagai pelindung organ dalam kepala dari benturan. benturan. c. Os Oksipitalis Terletak pada sisi belakang kepala. Memiliki fungsi pelindung bagi kepala. d. OS temporalis Terletak pada sisi-sisi kepala bagian pinggir, dekat dengan telinga. Berfungsi untuk melindungi organ dalam kepala. Selain kesimetrisan kepala, hal lain yang penting ialah kesimetrisan wajah. Wajah terdiri dari berbagai tulang, yakni : a. Os Maksilaris (Rahang atas) b. Os Mandibularis (Rahang bawah) c. Os nasalis (Tulang batang hidung) d. Os zigomatikum (Tulang pipi)

Gambar 2.2 Tengkorak Kepala

5

2.2 Mata

Gambar 2.3 Mata

Pada normalnya mata berbentuk bulat/sferik. Mata terdiri atas organ okuli assesoria (alat bantu mata), dan okulus (bola mata). Mata bagian luar meliputi : a. Palpebra Palpebra (kelopak (kelopak mata) ialah

lipatan tipis yang dapat bergerak dan

melindungi orbita. Fungsinya untuk melindungi bola mata. b. Supercilia ( alis mata) Supercilia ialah kumpulan rambut yang berada diatas mata. Fungsinya sebagai pelindung dan kosmetik. c. Konjungctiva Merupakan lapisan tipis bening yang menghubungkan sklera dengan kornea. Fungsinya untuk menutup bagian depan mata dan sklera. d. Kornea Merupakan lapisan paling luar mata yang jernih di anterior. Berfungsi untuk menentukan warna mata. e. Ruang anterior Ialah ruang antara kornea dan lensa. Ruang ini diisi dengan cairan akueous humor. f. Pupil Merupakan lubang anterior di bagian tengah iris, yang berfungsi penting untuk akomodasi mata. g. Retina

6

Merupakan

lapisan

mata

yang

paling

dalam.

Berfungsi

untuk

memungkinkan jumlah cahaya yang masuk mata bervariasi. h. Sklera Sklera ialah lapisan luar mata yang kuat. Berfungsi sebagai lapisan jaringan ikat protektif, membentuk bagian putih mata yang di bagian anterior membentuk kornea. i. Saraf optikus Letaknya di keluar setiap mata di diskus optikus (bintik buta). Saraf optikus mengandung foto reseptor (sel batang dan sel kerucut) dan sebagai bagian pertama jalur penglihatan ke otak.

2.3 Hidung

Gambar 2.4 Hidung

2.3.1 Anatomi hidung luar Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung bagian dalam. Hidung bagian luar menonjol pada garis tengah di antara pipi dan bibir atas ; struktur hidung luar dibedakan atas tiga bagian : yang paling atas : kubah tulang yang tak dapat digerakkan; di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan ; dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang mudah digerakkan. Bentuk hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : 1) pangkal hidung (bridge),

2) batang hidung (dorsum nasi), 3) puncak 7

hidung(hip),4) ala nasi,5) kolumela, dan 6) lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari : 1) tulang hidung (os nasal) , 2) prosesus frontalis os maksila maksila dan 3) 3) prosesus nasalis os frontal ; sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu 1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga sebagai kartilago ala mayor dan 3) tepi anterior kartilago septum. (Soetjipto D & Wardani RS,2007).

2.3.2 Anatomi hidung dalam Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari os.internum di sebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum, dinding lateral terdapat konka superior, konka media, dan konka inferior. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus superior. (Ballenger JJ,1994 ; Dhingra PL, 2007; Hilger PA,1997).

2.4 Telinga

Gambar 2.5 Telinga

8

Pada proses pemeriksaan telinga hal yang pertama kali dilihat ialah kesimetrisan dari telinga kanan dan kir. Telinga berada pada sisi kanan dan kiri kepala. Bagian-bagian yang menjadi objek kajian perawat ialah sebagai berikut : a.Pinna Pinna merupakan lempeng tulang rawan yang terbungkus kulit dan terlet ak di kedua sisi kepala. Fungsinya untuk mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke saluran telinga dan berperan dalam lokalisasi suara. b. Membran timpani Merupakan membran tipis yang memisahkan telinga luar dengan telinga tengah. Fungsinya ialah ketika membran timpani bergetar secara sinkron dengan gelombang suara yang mengenainya, maka akan menyebabkan tulang-tulang pendengaran telinga tengah bergetar. c. Telinga luar Telinga luar meliputi Aurikula serta meatus akustikus eksterna. Aurikula merupakan seluruh permukaan telinga yang meliputi kulit tipis dengan lapisan subkutis pada permukaan anterolateral, rambut sebasea dan kelenjar keringat. Sedangkan Meatus akustikus eksterna ialah tabung berkelok-kelok yang terbentang antara aurikula dan membran timpani, yang berfungsi menghantarkan gelombang suara dari aurikula ke membran timpani, panjangnya kira-kira 2,5 cm d. Saraf pendengaran Nervus Auditorius Auditorius ialah saraf pendengaran. Terdapat di koklea telinga. Berfungsi untuk menyampaikan sinyal suara ke otak. 2.5 Mulut

Gambar 2.6 Mulut

9

Mulut merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air. Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap dan jalan masuk untuk sistem pencernaan yang berakhir di anus. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan sederhana terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan diras akan oleh saraf olfaktorius di hidung, terdiri dari berbagai macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.

2.6 Leher

Gambar 2.7 Leher

Leher terbagi menjadi dua bagian utama yang berbentuk segitiga yaitu anterior dan posterior. Oleh otot sternokleidomastoideus sternokleidomastoideus yang menyerong dari prosesus mastid tulang pelipis depan klavikula yang dapat diraba. Tulang tersebut terletak pada dasar leher dan memisahkannya dari rongga otak. Adapun bagian bagian dari leher ialah : 10

a. Otot sternokleidomastoideus Otot ini melekat pada tulang dengan pergerakan yang tetap yaitu pada Manubrium sterni dan sepertiga medial klavikula. Otot ini dapat pula melekat pada tulang dengan pergerakan yang berubah posisi pada saat kontraksi seperti pada Prosesus mastoideus ossis temporalis dan os oksipitalis. Persarafan otot ini ialah pars spinalis N, asesorius servikalis II dan III. Fungsi dari otot ini ialah untuk mengekstensi kepala, fleksi leher, dan rotasi kepala. b. Otot trappezius Terbagi menjadi 3 serabut yaitu yang pertama pars descendens origo berasal dari linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa dan ligamentum nuchea, nuchea, insersio pada sepertiga lateral clavicula, clavicula, berfungsi untuk melakukan gerakan adduksi dan retraksi dan menginervasi nervus accessorius dan accessorius dan rami trapezius (C2-C4) trapezius (C2-C4) c. Tonsil Tonsil adalah 2 kantong jaringan limpoid yang terletak pada dinding lateral oropharynx, serta membentuk kelompok silkular dari jaringan limphoki yang bersifat sebagai filter, pelindung pada saluran pernapasan dalam melawan infeksi. d. Kelenjar tiroid Terletak di dalam leher bagian bawah, melekat pada tulang laring, sebelah kanan depan trakea, dan melekat pada dinding laring. Berfungsi untuk menghasilkan hormon tiroksin. Hormon ini berfungsi untuk mengatur kecepatan metabolisme tubuh, menambah sintesis asam ribonukleus (RNA) dan protein, memengaruhi pertumbuhan dan maturasi jaringan tubuh (S yaifuddin, 2014). e. Kelenjar paratiroid Terletak diatas selaput yang membungkus kelenjar tiroid. Terdapat dua pasang terletak di belakang tiap lobus dari kelenjar tiroid. Kelenjar ini menghasilkan hormon paratiroid yang berfungsi untuk memelihara konsentrasi ion kalsium plasma dalam batas yang sempit, mengontrol ekskresi kalsium dan fosfor oleh ginjal, mempercepat absorpsi kalsium di intestinum, menyeimbangkan kadar kalsium dalam darah (Syaiffudin, 2014).

11

BAB 3. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

3.1 Pemeriksaan Kepala A. Definisi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada kepala. B. Tujuan

1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya. C. Indikasi

Perhatikan bentuk kepala, adanya adanya pembengkakan atau penonjolan, tekstur rambut, kebersihan rambut D. Kontraindikasi

Hindari benturan-benturan yang membahayakan organ-organ bagian kepala. E. Persiapan Perawat

1. Cuci tangan sebelum memulai tindakan 2. Memakai handscone dan masker F. Persiapan Pasien

1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman.

12

G. Persiapan Alat dan Bahan

1. Sarung tangan 2. Masker H. Tahap Kerja

1. Mengkaji Rambut a. Tanyakan apakah pasien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi (jika memamkai rambut palsu, lepaskan terlebih dahulu) b. Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata. c. Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut. d. Palpasi tekstur dan kelembapan rambut, kutu, ketombe. e. Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian, periksa bagian belakang telinga dan disepanjang garis garis batas rambut di leher. f. Dokumentasikan hasil pemeriksaan. 2. Mengkaji Kepala dan Wajah a. Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala. b. Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir sinosis/tidak c. Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan memutar yang lambat dengan menggunakan ujung jari mulai dari bagian belakang dan palpasi kearah depan sampai midklavikula, palpasi setiap sisi kepala. d. Periksa kesimetrisan : minta klien untuk menaikkan kedua alis, mengerutkan dahi, menurunkan kedua alis, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi. e. Dokumentasikan hasil pemeriksaan. I. Evaluasi

1. Minta pasien atau anggota keluarga melaporkan kapan terakhir kali ia membersihkan kepala

13

2. Minta pasien teknik yang tepat untuk membersihkan kepala 3. Minta pasien untuk menjelaskan kapan ia harus membersihkan kepala J. Hal-hal yang Harus Diperhatikan

1. Selalu meminta kesediaan/ ijin ppada pasien untuk setiap pemeriksaan 2. Jaga privasi pasien 3. Pemeriksaan harus seksama dan sistematis 4. Jelaskan apa yang akan dilakukan sebelum pemeriksaan (definisi, tujuan, cara dan bagian yang akan diperiksa) 5. Beri instruksi spesifik yang jelas 6. Berbicaralah yang komunikatif 7. Ajaklah pasien untuk bekerja sama dalam pemeriksaan 8. Perhatikanlah ekspresi/bahasa non verbal dari pasien

14

K. Kerangka Standar Operasional Prosedur

JUDUL SOP :PENGKAJIAN FISIK KEPALA PSIK UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP PENGERTIAN

TUJUAN

INDIKASI KONTRAINDIKASI

PERSIAPAN PASIEN

PERSIAPAN ALAT

NO. DOKUMEN :

NO.REVISI: HALAMAN:

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada kepala. 1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya. Perhatikan bentuk kepala, adanya adanya pembengkakan atau penonjolan, penonjolan, tekstur rambut, kebersihan rambut. Hindari benturan-benturan yang membahayakan organ-organ bagian kepala. 1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman. 1. Sarung tangan 2. Masker

CARA BEKERJA 1. Mengkaji Rambut 1. Tanyakan apakah pasien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi (jika memamkai rambut palsu, lepaskan terlebih dahulu) 2. Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala

15

merata. 3. Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut. 4. Palpasi tekstur dan kelembapan rambut, kutu, ketombe. 5. Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian, periksa bagian belakang telinga dan disepanjang disepanjang garis batas rambut di leher. 6. Dokumentasikan hasil pemeriksaan. 2. Mengkaji Kepala dan Wajah 1. Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala. 2. Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir sinosis/tidak 3. Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan memutar yang lambat dengan menggunakan ujung jari mulai dari bagian belakang dan palpasi kearah depan sampai midklavikula, palpasi setiap sisi kepala. 4. Periksa kesimetrisan : minta mi nta klien untuk menaikkan kedua alis, mengerutkan dahi, menurunkan kedua alis, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi. 5. Dokumentasikan hasil pemeriksaan. 1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik PENUTUP 2. Cuci tangan 1.Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. DOKUMENTASI 2. Catat hasil pengkajian 3. Tanda tangan dan nama perawat 3.2 Pemeriksaan Mata A. Definisi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada mata. B. Tujuan


Perhatiakan bentuk bola mata, kesimetrisan kedua bola mata, keadaan bulu mata, warna konjungiva dan sklera.

16

D. Kontraindikasi

Hindari masuknya benda-benda asing pada mata, kurangi pemakaian obat tetes mata, tidak memberikan perlakuan khusus yang berlebihan pada mata E. Persiapan Perawat


1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman. G. Persiapan Alat dan Bahan

1. Sarung tangan 2. Lidi kapas 3. Penlight 4. Bengkok 5. Snellen cart H. Tahap Kerja

1. Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah lengkungan bulu mata. 2. Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip. 3. Amati konjunctiva untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbital bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas, kebawah.

17

Gambar 3.1 Pemeriksaan Mata

4. Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea. 5. Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan

pencahayaan

menyerong

seperti

yang

dilakukan

pada

pemeriksaan kornea. 6. Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (misosis/midriasis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal 3-5 mm) 7. Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan) a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari pasien. b. Minta pasien berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta pasien menutup mata kirinya, kemudian minta pasien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika pasien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart dengan gerakan jari. d. Penulisan hasil pemeriksaan mis : mata kiri 6/6, artinya pasien dapat melihat pada jarak 6 meter, dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter.

18

8. Pemeriksaan Lapang Pandang a. Pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan pemeriksa

Gambar 3.2 Pemeriksaan Lapang Pandang

b. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan pasien dgn cara : pasien menutup mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien. c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari – jari – jari jari pemeriksa , ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun telah melihatnya. Bila ada gangguan kampus penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut . d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri. 9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan. I. Evaluasi

1. Minta klien atau anggota keluarga melaporkan kunjungan terakhir ke dokter mata. 2. Minta klien untuk menjelaskan kapan ia harus melakukan pemeriksaan mata 3. Minta klien menjelaskan tanda-tanda umum penyakit mata 4. Observasi lingkungan rumah klien dengan defisit pengelihatan. J. Hal-hal yang Harus Diperhatikan

1. Selalu meminta kesediaan/ ijin ppada pasien untuk setiap pemeriksaan

19

2. Jaga privasi pasien 3. Pemeriksaan harus seksama dan sistematis 4. Jelaskan apa yang akan dilakukan sebelum pemeriksaan (definisi, tujuan, cara dan bagian yang akan diperiksa) 5. Beri instruksi spesifik yang jelas 6. Berbicaralah yang komunikatif 7. Ajaklah pasien untuk bekerja sama dalam pemeriksaan 8. Perhatikanlah ekspresi/bahasa non verbal dari pasien

20


JUDUL SOP : PENGKAJIAN FISIK MATA PSIK UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP PENGERTIAN

TUJUAN

INDIKASI

KONTRAINDIKASI

NO. DOKUMEN :

NO.REVISI: HALAMAN:

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada mata 1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan mela kukan proses keperawatan berikutnya. Perhatikan bentuk bola mata, kesimetrisan kedua bola mata, keadaan bulu mata, warna konjungiva konjungiva dan sklera. Hindari masuknya benda-benda asing pada mata, kurangi pemakaian obat tetes mata, tidak memberikan perlakuan khusus yang berlebihan pada mata

PERSIAPAN PASIEN

1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman.

21

PERSIAPAN ALAT

1. 2. 3. 4.

Sarung tangan Lidi kapas Penlight Bengkok

CARA BEKERJA 1. Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah lengkungan bulu mata. 2. Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip. 3. Amati konjunctiva untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi.

Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbital bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas, kebawah. 4. Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea. 5. Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea. 6. Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (misosis/midriasis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal 3-5 mm) 7. Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan) a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari pasien. b. Minta pasien berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn d gn cara minta pasien menutup mata kirinya, kemudian minta pasien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika pasien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart dengan gerakan jari. d. Penulisan hasil pemeriksaan mis : mata kiri 6/6, artinya pasien dapat melihat pada jarak 6 meter, dimana orang normal juga dapat melihat 22

pada jarak 6 meter. 8. Pemeriksaan Lapang Pandang a. Pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan pemeriksa

b. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan pasien dgn cara : pasien menutup mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien. c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari – jari pemeriksa , ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun telah melihatnya. Bila ada gangguan kampus penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut . d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri. 9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan. 1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik PENUTUP 2. Cuci tangan 1.Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. DOKUMENTASI 2. Catat hasil pengkajian 3. Tanda tangan dan nama perawat 3.3 Pemeriksaan Hidung A. Definisi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada hidung. B. Tujuan

1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya.

23

C. Indikasi

Perhatikan bentuk, ukuran, warna dan kesimetrisan, lesi, secret, sumbatan dan pendarahan serta tanda-tanda infeksi pada hindung bagian luar maupun dalam. D. Kontraindikasi

Hindari menggunakan obat semprot hidung yang di jual bebas secara berlebihan, hindari membersihkan hidung dengan mencungkil terlalu dalam ke rongga hidung. E. Persiapan Perawat



1. Sarung tangan 2. Masker 3. Penlight 4. Bengkok H. Tahap Kerja

1. Inspeksi hidung bagian luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi. 2. Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung

24

3. Palpasi hidung bagian luar dengan lembut untuk menentukan area yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, deviasi septum nasi 4. Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung yang berbeda) 5. Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan 6. Dokumentasikan hasil pemeriksaan I. Evaluasi

1. Minta klien menjelaskan penggunaa yang tepat tentang obat semprot yang dijual bebas. 2. Minta klien mendemonstrasikan dan menjelaskan teknik menghentikan pendarahan hidung 3. Inspeksi rumah klien pada saat kunjungan rumah dan cari adanya detektor asap. Minta izin untuk memeriksa beberapa makanan yang ada di lemari pendingin J. Hal-hal yang Harus Diperhatikan


25


JUDUL SOP : PENGKAJIAN FISIK HIDUNG PSIK UNIVERSITAS JEMBER NO. DOKUMEN :

NO.REVISI: HALAMAN:

PROSEDUR TETAP PENGERTIAN

TUJUAN

INDIKASI

KONTRAINDIKASI

PERSIAPAN PASIEN

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada hidung. 1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya. Perhatikan bentuk, ukuran, warna dan kesimetrisan, lesi, secret, sumbatan dan pendarahan serta tandatanda infeksi pada hindung bagian luar maupun dalam. Hindari menggunakan obat semprot hidung yang di jual bebas secara berlebihan, hindari membersihkan hidung dengan mencungkil terlalu dalam ke rongga hidung. 1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman.

26

PERSIAPAN ALAT

1. 2. 3. 4.

Sarung tangan Masker Penlight Bengkok

CARA BEKERJA Mengkaji Hidung 1. Inspeksi hidung bagian luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi. 2. Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung 3. Palpasi hidung bagian luar dengan lembut untuk menentukan area yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, deviasi septum nasi 4. Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung yang berbeda) 5. Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan 6. Dokumentasikan hasil pemeriksaan 1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik PENUTUP 2. Cuci tangan 1.Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. DOKUMENTASI 2.Catat hasil pengkajian 3.Tanda tangan dan nama perawat 3.4 Pemeriksaan Telinga A. Definisi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada telinga. B. Tujuan


27

C. Indikasi

Perhatikan kesimetrisan kedua telinga bagian kiri dan kanan, amati telinga luar dan periksa keadaan pinna terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi dan adanya massa. D. Kontraindikasi

Hindari memasukkan benda berujung runcing ke dalam kanal telinga dan mencungkil telinga terlalu dalam. E. Persiapan perawat



1. Sarung tangan 2. Penlight 3. Otoskop 4. Garputala 5. Jam tangan (yang ada detiknya) 6. Bengkok H. Tahap Kerja

1. Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga 2. Perhatikan ketinggian bagian superior yang menempel pada kepala terhadap posisi mata

28

3. Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula) 4. Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus 5. Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan menggunakan otoskop. a. Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai. b. Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah. 6. Inspeksi warna pada membran timpani. 7. Lakukan pemeriksaan pendengaran a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan 1) Ciptakan suasana ruangan yang tenang 2) Pegang sebuah arloji disamping telinga pasien 3) Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak arloji 4) Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga 5) Bandingkan telinga kanan dan kiri b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik 1) Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m. 2)Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa 3) Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam” 4) Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar 5) Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama 6) Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien. c. Pemeriksaan Rinne (tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang) 1) Vibrasikan/getarkan garpu tala 2) Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien

29

3) Anjurkan pasien untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi 4) Angkat garputala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm 5)Anjurkan

pasien

untuk

memberitahukan

masih

mendengarkan

suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan 6) Lakukan hal yang sama pada kedua telinga Interpretasi :

a. Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar b. Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar c. Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif

d. Pemeriksaan Weber

1) Vibrasikan/getarkan garpu tala 2) Letakkan garputala di tengah puncak kepala pasien 3) Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga saja. e. Pemeriksaan Swabach

1) Vibrasikan/getarkan garpu tala 2) Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien 3) Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran 4) Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah ke prosessus mastoideus pemeriksa 5) Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK

30

6) Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang berkebalikan -> getarkan garputala kemudian letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar dengan den gan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa -> Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG 7) Bila orang yang diperiksa tidak mendengar -> Normal 8) Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG 9) Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK I. Evaluasi

1. Minta klien teknik yang tepat untuk membersihkan telinga 2. Pada pemeriksaan tindak lanjut, tanyakan pada klien tentang frekuensi pemeriksaan pendengaran 3. Observasi cari klien yang kehilangan pendengaran berinteraksi dengan anggota keluarga J. Hal-hal yang Harus Diperhatikan


31


JUDUL SOP : PENGKAJIAN FISIK TELINGA PSIK UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP PENGERTIAN

TUJUAN

INDIKASI

KONTRAINDIKASI

PERSIAPAN PASIEN

PERSIAPAN ALAT

NO. DOKUMEN :

NO.REVISI: HALAMAN:

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada telinga 1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya. Perhatikan kesimetrisan kedua telinga bagiankiri dan kanan, amati telinga luar dan periksa keadaan pinna terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi dan adanya massa Hindari memasukkan benda berujung runcing ke dalam kanal telinga dan mencungkil telinga terlalu dalam 1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sarung tangan Penlight

Otoskop Garputala Jam tangan (yang ada detiknya) Bengkok

CARA BEKERJA

32

Mengkaji Telinga

1. Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga 2. Perhatikan ketinggian bagian superior yang menempel pada kepala terhadap posisi mata 3. Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula) 4. Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus 5. Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan menggunakan otoskop. a. Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai. b.Pada b. Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah. 6. Inspeksi warna pada membran timpani. 7. Lakukan pemeriksaan pendengaran a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan 1) Ciptakan suasana ruangan yang tenang 2) Pegang sebuah arloji disamping telinga pasien 3) Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak arloji 4) Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga 5) Bandingkan telinga kanan dan kiri b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik 1) Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m. 2) Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa 3) Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam” 4) Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar 5) Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama 6) Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien. c. Pemeriksaan Rinne (tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang) 1) Vibrasikan/getarkan garpu tala 2) Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien 3) Anjurkan pasien untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi 4) Angkat garputala dan pegang didepan lubang te linga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm 5) Anjurkan pasien untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan 6) Lakukan hal yang sama pada kedua telinga

33

Interpretasi : a. Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar b. Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar c. Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif

d. Pemeriksaan Weber 1) Vibrasikan/getarkan garpu tala 2) Letakkan garputala di tengah puncak kepala pasien 3) Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga saja. Interpretasi Interpretasi : 1. Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN disebut lateralisasi KANAN 2. Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI disebut lateralisasi KIRI 3. Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama disebut tidak ada lateralisasi/NORMAL 4. Pada tuli konduksi >> terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat Pada tuli persepsi >> terjadi terj adi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT e. Pemeriksaan Swabach 1) Vibrasikan/getarkan garpu tala 2) Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien 3) Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran 4) Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah ke prosessus mastoideus pemeriksa 5) Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK 6) Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus har us diulangi dengan alur yang berkebalikan -> getarkan garputala kemudian letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa -> Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG 7) Bila orang yang diperiksa tidak mendengar -> Normal 8) Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG 9) Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK

34

PENUTUP

DOKUMENTASI

1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik 2. Cuci tangan 1.Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. 2. Catat hasil pengkajian 3. Tanda tangan dan nama perawat

3.5 Pemeriksaan Mulut A. Definisi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada mulut. B. Tujuan


Perhatikan bentuk bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lender, pipi bagian dalam, lantai dasar mulut dan palatum mulut atau langit-langit mulut dan faring. D. Kontraindikasi

Hindari memasukkan benda-benda asing yang membahayakan. E. Persiapan Perawat


1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien

35

4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman. G. Persiapan Alat dan Bahan

1. Sarung tangan 2. Masker 3. Penlight 4. Tongue spatel 5.

Kasa

6. Bengkok H. Tahap Kerja

1. Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul 2. Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi 3. Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan) 4. Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu. 5. Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur) 6. Amati pergerakan lidah 7. Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan 8. Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva (gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal lidah) 9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

36

I. Evaluasi

1. Minta klien untuk mendemonstrasikan menyikat gigi. 2. Meminta klien untuk mengidentifikasi kapan ia harus melakukan pemeriksaan gigi yang teratur 3. Minta klien mengidentifikasi tanda bahaya kanker oral 4. Minta lansia untuk membuat catatan diet selama 3 hari J. Hal-hal yang Harus Diperhatikan


37


JUDUL SOP :PENGKAJIAN FISIK KEPALA DAN LEHER PSIK UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP PENGERTIAN

TUJUAN


PERSIAPAN PASIEN

PERSIAPAN ALAT

NO. DOKUMEN :

NO.REVISI: HALAMAN:

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada mulut. 1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya. Perhatikan bentuk bibir, bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lender, pipi bagian dalam, lantai dasar mulut dan palatum mulut atau langit-langit mulut dan faring Hindari memasukkan benda-benda asing yang membahayakan. 1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman. 1. 2. 3. 4. 5.

Sarung tangan Penlight Tongue spatel Kasa Bengkok

38

CARA BEKERJA Mengkaji Mulut 1. Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul 2. Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi 3. Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan) 4. Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu. 5. Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur) 6. Amati pergerakan lidah 7. Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk untuk mengetahui adanya pembengkakan 8. Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva (gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal lidah) 9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan 1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik PENUTUP 2. Cuci tangan 1.Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. DOKUMENTASI 2. Catat hasil pengkajian 3. Tanda tangan dan nama perawat 3.6 Pemeriksaan Leher A. Definisi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada leher. B. Tujuan


39

C. Indikasi

Memperhatikan warna kulit, integritas, pembesaran kelenjar gondok, konsistensi dan nyeri. D. Kontraindikasi

Hindari posisi tidur yang salah dan menyebakan saraf leher menjadi terganggu. E. Persiapan Perawat



1. Sarung tangan 2. Masker 3. Bengkok H. Tahap Kerja

1. Minta

klien

menegakkan

(sternokleidomastoideus

dan

kepala, trapezius)

inspeksi untuk

otot melihat

leher adanya

pembengkakan atau massa abnormal 2. Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 3. Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius)

40

4. Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 5. Hadapkan

kepala

ke

kanan

dan

kiri

(menentukan

fungsi

otot

sternokleidomastoideus) 6. Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 7. Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan t angan Anda (menentukan fungsi otot trapezius) 8. Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe 9. Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagian anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea. 10. Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45o miring kiri, letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm)

Gambar 3.3 Pemeriksaan Leher

11. Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid Pendekatan posterior :

1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian bawah leher diatas trakea

41

2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid) 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

Gambar 3.4 Pemeriksaan Leher Pendekatan Anterior

1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien menelan 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior 3. Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya “bruit” (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang berbentuk bel.

I. Hal-Hal yang Harus Diperhatikan

1. Selalu meminta kesediaan/ ijin ppada pasien untuk setiap pemeriksaan 2. Jaga privasi pasien 3. Pemeriksaan harus seksama dan sistematis 4. Jelaskan apa yang akan dilakukan sebelum pemeriksaan (definisi, tujuan, cara dan bagian yang akan diperiksa) 5. Beri instruksi spesifik yang jelas 6. Berbicaralah yang komunikatif

42

7. Ajaklah pasien untuk bekerja sama dalam pemeriksaan 6. Perhatikanlah ekspresi/bahasa non verbal dari pasien

43

J. Kerangka Standar Operasional Prosedur

JUDUL SOP : PENGKAJIAN FISIK LEHER PSIK UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP PENGERTIAN

TUJUAN


PERSIAPAN PASIEN

NO. DOKUMEN :

NO.REVISI: HALAMAN:

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada leher. 1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 2. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 3. Menentukan status kesehatan klien. 4. Mengidentifikasi masalah klien. 5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya. Memperhatikan warna kulit, integritas, pembesaran kelenjar gondok, konsistensi dan nyeri. Hindari posisi tidur yang salah dan menyebakan saraf leher menjadi terganggu 1. Berikan salam, perkenalan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan. 3. Minta pengunjungan untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman. 1. Sarung tangan 2. Masker 3. Bengkok

PERSIAPAN ALAT

44

CARA BEKERJA Mengkaji Leher 1. Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal 2. Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 3. Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius) 4. Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 5.Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 6. Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 7. Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan t ahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius) 8. Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe 9. Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagian anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea. 10. Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45o miring kiri, letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm) 11. Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid

Pendekatan posterior : 1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian bawah leher diatas trakea 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasa kan adanya pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid) 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan, dengan jari kanan

45

palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

Pendekatan Anterior 1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien menelan 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior 3. Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya “bruit” (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang berbentuk bel. 12 Rapikan pasien, alat dan dokumentasikan. 1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik PENUTUP 2. Cuci tangan 1.Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. DOKUMENTASI 2. Catat hasil pengkajian 3. Tanda tangan dan nama perawat

46

BAB 4. PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat,baik untuk menegakkan diagnosa keperawatan, memilih intervensi yang tepat untuk proses keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan. Pemeriksaan fisik pada bagian kepala ini untuk mengetahui cara pemeriksaan wajah,mata dan penglihatan , telinga , mulut dan kerongkongan. sedangkan pemeriksaan fisik pada bagian leher untuk mengetahui mengeta hui cara pemeriksaan thypoid dan kelenjar lympe.

4.2 Saran

Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, perawat harus paham dengan ilmu pemeriksaan fisik karena pemeriksaan fisik ini harus di lakukan secara berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang benar.

47

DAFTAR PUSTAKA

Gibson, John. 2003. Fisiologi 2003. Fisiologi dan Anatomi Anatomi Modern Untuk Perawat . Jakarta : EGC. Dapat diakses di https://books.goog https:// books.google.co.id/books?id=fhq0XZVHw le.co.id/books?id=fhq0XZVHw -AC&pg=PA304&dq -AC&pg=PA304&dq =anatomi+fisiologi+mata&hl=en&sa=X&ved=0ahU KEwiCyaTj_tTTAhVCv48KHVhCBKUQ6AEIMzAC#v=onepage&q=an atomi%20fisiologi%20mata&f=false . [Diakses pada 03 Mei 2017 ] Potter, P.A , Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Fundamental Keperawatan Jilid 1. Jakarta : EGC Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan. Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC Sudarta, I. Wayan. 2016. Pengkajian Fisik Keperawatan. Keperawatan. Yogyakarta : Gosyen Publishing Syaifuddin, Haji Syaifuddin, Haji.. 2011. Anatomi 2011. Anatomi Fisiologi : Kurikulum Berbasis Berbasis Kompetensi untuk Keperawatan & Kebidanan . Ed. 4. Jakarta : EGC Universitas Gajah Mada. 2010. Anatomi 2010. Anatomi Fisiologi Kepala dan dan Leher . Dapat diakses pada http://elisa.ugm.ac.id/user/archive/download/52346 pada http://elisa.ugm.ac.id/user/archive/download/52346 /49b5d43e39e4fe45f038dce658dfcc.[Diakses pada /49b5d43e39e4fe45f038dce658dfcc.[Diakses pada 26 April 2017]. Universitas Muhammadiyah Semarang. 2016. Anatomi Mulut. Dapat Dapat diakses pada http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jptunimus-gdl-irmadyahay pada http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jptunimus-gdl-irmadyahay -6313-2-babii.pdf&sa=U&ved=0ahUKEwjknJiz8dTTAhVCwmMKHfHs D3EQFggQMAE&usg=AFQjCNFlYtNZRQWbGn3YeAfnWkHYwJY1 wopen. [Diakses pada [Diakses pada 26 April 2017]

48

Kelompok 4 Pemeriksaan Kepala Dan Leher.docx

Recommend Documents