BAB I TINJAUAN PUSTAKA
I.
TRAUMA PADA MATA
Trauma mata sering merupakan penyebab kebutaan unilateral pada anak dan dewasa muda; kelompok usia ini mengalami sebagian besar trauma mata yang parah. Dewasa muda, terutama pria, merupakan kelompok yang kemungkinan besar mengalami trauma tembus mata. Kecelakaan Kecelakaan di tempat tempat kerja, kecelakaan kecelakaan di rumah, rumah, kekerasan, kekerasan, ledakan ledakan aki, cedera akibat akibat olah raga, dan kecelakaan lalu lintas lintas merupakan merupakan keadaan-keadaan keadaan-keadaan yang paling sering menyebabkan trauma pada mata. Saat ini trauma mata akibat tembakan paintball meningkat. Penggunaan seat belt saat mengendarai mobil telah menurunkan angka kejadian trauma mata akib akibat at bent bentur uran an kaca kaca depa depan n mobi mobill saat saat kece kecela laka kaan an.. Trau Trauma ma mata mata yang yang bera beratt dapa dapatt menyebabkan gangguan multipel pada kelopak mata, bola mata dan jaringan lunak. Trau Trauma ma pada pada mata mata akan akan meng mengak akib ibat atka kan n keru kerusak sakan an mata mata serta serta meny menyeb ebab abka kan n timbulnya penyulit yang dapat menyebabkan menurunnya fungsi penglihatan. Trauma pada mata dapat disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya trauma tumpul, trauma tembus bola mata, trauma kimia serta trauma radiasi. Trauma dapat terjadi pada spektrum yang luas dari mata, yaitu bola mata, nervus optikus, dan adneksa. Kesemuanya dapat menyebabkan kelainan penampilan mata maupun tajam penglihatan mulai dari yang ringan sampai berat. Diagnosa yang sering digunakan pada praktik klinis:
1
Klasifikasi
Klasifikasi trauma okuler dilakukan berdasarkan penampakan jejas pada mata pada pemeriksaan awal. Terdapat empat sistem yang dijadikan sebagai parameter untuk mengkategorikan trauma, yaitu: 1. Tipe, berdasarkan berdasarkan mekanisme trauma. Tipe trauma ditentukan ditentukan berdasarkan riwayat pasien atau saksi di sekitar tempat kejadian. Jika pasien tidak sadar, penentuan tipe dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis. 2. Derajat , berdas berdasark arkan an penguk pengukura uran n tajam tajam pengli penglihat hatan an (visus (visus)) yang yang dilaku dilakukan kan pada pada pemeriksaan awal. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan menggunakan kartu Snellen atau atau Rosen Rosenba baum um di deka dekatt kart kartu u pada pada pasie pasien n yang yang meng menggu guna naka kan n korek koreksi si lens lensa. a. Pemeriksaan dengan menggunakan pinhole menggunakan pinhole juga penting pada penentuan derajat trauma. tidaknya relative relative afferent afferent pupillary pupillary defect defect (RAPD) dengan 3. Ada atau tidaknya dengan memeriksa memeriksa
refleks cahaya konsensual pada mata yang terjejas dengan menggunakan flashlight . Adanya RAPD menunjukkan adanya aberansi nervus optikus dan/atau fungsi retina. 4. Zona jejas , yaitu lokasi luka pada cedera mata terbuka atau bagian paling posterior yang terkena jejas pada cedera mata tertutup. Klasifikasi ce cedera ma mata te terbuka Tipe
Klasifikasi ce cedera ma mata te tertutup Tipe
A. Ruptur
A. Kontusi tusio o
B. Penetra trasi
B. Lase Lasera rasi si lam lamel elar ar
C. Bend Bendaa asing asing intra intraok okul ular ar
C. Bend Bendaa asing asing sipe siperf rfis isial ial
D. Perf Perfo orasi rasi
D. Cammp ammpu uran ran
E. Campuran
Derajat (tajam penglihatan)
Derajat (tajam penglihatan)
A. ≥ 20/40
A. ≥ 20/40
B. 20/5 20/50 0 sam sampa paii 20/ 20/10 100 0
B. 20/5 20/50 0 sam sampa paii 20/ 20/10 100 0
C. 19/1 19/100 00 samp sampai ai 5/20 5/200 0
C. 19/1 19/100 00 sampa sampaii 5/2 5/200 00
D. 4/200 4/200 samp sampai ai pers perseps epsii cahay cahayaa
D. 4/200 4/200 samp sampai ai pers perseps epsii cahay cahayaa
E. Tida Tidak k ada ada pers persep epsi si cah cahay ayaa
E. Tida Tidak k ada ada pers persep epsi si cah cahay ayaa
Pupil
Pupil
A. Positif Positif,, RAPD RAPD pada mata mata yang yang terje terjejas jas
A. Positif Positif,, RAPD pada pada mata mata yang yang terje terjejas jas
B. Negatif,
B. Negatif Negatif,, RAPD RAPD pada pada mata mata yang yang terjej terjejas as
RAPD
pada
mata
yang
terjejas
Zona I.
Zona Korn Kornea ea dan limb limbu us
I.
Ekst Ekster erna nall (ter (terba bata tass pada pada konj konjun ungt gtiv ivaa
2
II. Limb Limbus us samp sampai ai 5 mm poste osteri rior or ke sklera
bulbi, sklera, kornea) II. II. Segm Segmen en ante anteri rior or (ter (terma masu suk k stru strukt ktur ur
III. III. Lebih Lebih dari 5 mm dari dari limbus limbus sampai sampai ke posterior
pada segmen anterior dan pars plicata) plicata) III. III. Segm Segmen en post poster erio iorr (selu (seluru ruh h stru strukt ktur ur internal posterior sampai kapsula lensa posterior)
Klasifikasi trauma pada mata berdasar mekanisme:
Trauma mekanik o
Trauma pada palpebra
o
Trauma pada sistem lakrimalis
o
Laserasi konjungtiva
o
Benda asing di kornea dan konjungtiva
o
Laserasi kornea
o
Trauma non-penetratif (trauma tumpul)
o
Cedera ke dasar orbita (fraktur blowout (fraktur blowout )
o
Trauma tembus (cedera bola mata terbuka)
o
Cedera tombakan pada mata
Trauma kimia o
Trauma kimia asam
o
Trauma kimia basa
Trauma fisika o
Trauma bakar
o
Trauma radiasi
o
Keratokonjungtivitis ultraviolet
Trauma tak langsung: angiopati retina traumatik transien (retinopati Purtscher)
Diagnosis
1. Anamnesis
Mekanisme trauma harus ditanyakan dengan detail dan lengkap o
Bentuk dan ukuran benda penyebab trauma.
o
Asal dari objek penyebab trauma.
o
Kemungkinan adanya benda asing pada bola mata dan atau pada orbita. 3
o
Kemungkinan terjadinya trauma pada lokasi pembangunan atau pengolah metal harus ditanyakan untuk mengarah kepada benda intraokular metal.
o
Benda asing organik yang dapat menimbulkan infeksi.
Keadaan saat terjadinya trauma o
Waktu pasti terjadinya trauma.
o
Lokasi terjadinya trauma.
o
Penggunaan kacamata koreksi atau pelindung.
o
Aksesoris mata yang dapat melindungi atau berkontribusi pada trauma akut.
o
Keadaan Keadaan miopia miopia berat menyebabkan menyebabkan mata lebih rentan terhadap trauna kompresi anterior-posterior.
Riwayat medis o
Riwayat mata
Operasi mata sebelumnya, dapat membuat jaringan lebih mudah ruptur.
o
Penglihatan sebelum terjadinya trauma pada kedua mata.
Penyakit mata yang ada.
Medikasi yang sedang dijalani termasuk obat tetes mata dan alergi.
Status tetanus
Gejala o
Nyeri
Nyeri dapat tersamar bila pasien memiliki trauma lain.
Nyeri dapat tidak langsung berat pada trauma tajam, baik dengan atau tanpa benda asing.
o
Penglihatan secara umum berkurang jauh
o
Diplopia
Dapat Dapat terjadi terjadi akibat akibat terjepi terjepitny tnyaa atau disfun disfungsi gsi otot otot ekstrao ekstraokul kular ar akibat trauma pada tulang orbita.
Akibat truma saraf kranial pada cedera kepala.
Monokular diplopia akibat dari dislokasi atau subluksasi lensa.
2. Peme Pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k
4
o
Pemeriksaan Pemeriksaan segmen posterior posterior mungkin mungkin sulit dilakukan karena trauma trauma yang terjadi dapat menghalangi pemeriksaan segmen posterior.
o
Peme Pemeri riks ksaa aan n
haru haruss
dila dilaku kuka kan n
deng dengan an
sist sistem emat atis is
deng dengan an
tuju tujuan an
mengidentifikasi dan melindungi mata. o
Hindari Hindari kerusakan kerusakan lebih lanjut lanjut dan minimalisasi kemungkinan kemungkinan ekstrusi intraokular.
Ketajaman penglihatan dan gerakan bola mata, sangat penting untuk dinilai o
Tentukan ketajaman penglihatan seakurat mungkin pada masing-masing mata.
o
Periks Periksaa perger pergeraka akan n bola bola mata, mata, bila bila tergan terganggu ggu harus harus dieval dievaluas uasii apakah apakah terjadi fraktur pada lantai orbita.
Orbita o
Periksa adanya deformitas tulang, benda asing, dan dislokasi bola mata.
o
Benda asing pada mata yang tertanam atau bila terjadi perforasi harus dijaga hingga dilakukan pembedahan.
Palpebra o
Pelpebra dan trauma kelenjar lakrimal dapat menunjukan adanya trauma yang dalam pada mata.
o
Laserasi pada palpebra dapat menyebabkan perforasi bola mata.
o
Perb Perbai aika kan n palp palpeb ebra ra ditu ditund ndaa hing hingga ga trau trauma ma bola bola mata mata dite ditent ntuk ukan an penyebabnya.
Konjungtiva o
Laserasi konjungtiva dapat terjadi pada kerusakan sklera yang serius.
o
Perdarahan Perdarahan konjungti konjungtiva va yang berat dapat mengindikasika mengindikasikan n ruptur ruptur bola mata.
Kornea dan sklera o
Laserasi kornea penuh atau yang melibatkan sklera merupakan bagian dari ruptur bola mata dan harus diperbaiki di kamar operasi.
o
Dapat terjadi prolapse iris pada laserasi kornea penuh.
o
Tekana Tekanan n bola bola mata mata umumny umumnyaa rendah rendah,, namun namun pengu pengukur kuran an merupa merupakan kan kontraindikasi untuk menghindari penekanan pada bola mata.
Pupil
5
o
Periks Periksaa bentuk bentuk,, ukuran ukuran,, reflek reflekss cahaya cahaya,, dan afferent afferent pupillary pupillary defect (APD). (APD).
o
Bentuk lancip, tetesan air, atau ireguler bisa terjadi pada ruptur bola mata.
Segmen anterior o
Pada pemeriksaan dengan lampu sliIt , bisa ditemukan defek pada iris, laserasi kornea, prolaps iris, hifema, dan kerusakan lensa.
o
Bilik mata depan dangkal dapat menjadi tanda ruptur bola mata dengan prognosis yang buruk.
o
Pada Pada ruptur ruptur poster posterior ior dapat dapat ditemu ditemukan kan bilik bilik mata mata depan depan dalam dalam pada pada ekstrusi vitreous pada segmen posterior.
Temuan lain o
Perdarahan viteous setelah trauma menunjukan adanya robekan retina atau koroid, avulsi saraf optikus, atau adanya benda asing.
o
Robekan retina, edema, ablasio, dan hemoragi dapat terjadi pada ruptur bola mata.
Pemeriksaan Penunjang o
Foto polos orbita dapat berguna untuk mengevaluasi tulang orbita, sinus paranasal dan mengid mengident entifik ifikasi asi benda benda asing asing radioo radioopak pak.. Proyek Proyeksi si waters waters menamp menampilk ilkan an gambaran yang paling baik dari dasar orbita dan mendeteksi air-fluid level pada sinus maksila. Proyeksi anteroposterior untuk melihat dinding medial orbita, dan proyeksi lateral untuk visualisasi atap orbita, sinus maksila dan frontal, zygoma dan sella tursika.
o
CT Scan untuk evaluasi evaluasi struktur struktur intraokuler intraokuler dan periorbita, periorbita, deteksi adanya benda benda asing asing intrao intraokul kuler er metali metalik k dan menent menentuka ukan n terdapa terdapatny tnyaa atau deraja derajatt kerusak kerusakan an periokuler, keikutsertaan trauma intrakranial misalnya perdarahan subdural.
o
MRI sangat baik untuk menilai jaringan lunak dan membantu dalam melokalisasi benda asing non metalik seperti kayu, yang pada CT Scan tampak sama dengan jaringan lunak atau udara, tetapi pemeriksaan ini kontraindikasi pada trauma akibat benda asing yang terbuat dari metal.
6
o
USG orbita orbita pada pada keadaa keadaan n media media refraksi refraksi keruh keruh untuk untuk mendap mendapatk atkan an inform informasi asi tentang status dari struktur intraokuler, lokalisasi dari benda asing intraokuler, dete deteks ksii bend bendaa asing asing non non meta metali lik, k, dete deteks ksii perd perdar arah ahan an koro koroid id,, rupt ruptur ur skle sklera ra posterior, ablasio retina, dan perdarahan sub retina.
Tatalaksana Awal Trauma Mata •
Jaga pasien tetap tenang
•
Berikan anestesi topikal
•
Pemberian sikloplegik
•
Nilai kembali keluhan pasien (nyeri, visus, TIO, dll)
•
Pasang pelindung mata, hindarkan dari penekanan bola mata
•
Kompres dingin
•
Lakuka Lakukan n penang penangana anan n tetanu tetanuss dan menceg mencegah ah infeks infeksii tetanus tetanus dengan dengan injeks injeksii serum serum antitetanus (ATS) dan tetanus toksoid (TT)
•
Berikan antibiotik sistemik inisial, jangan topikal
•
Puasakan pasien
•
Rujuk ke dokter spesialis mata untuk operasi repair segera
Alur diagnosis dan tatalaksana trauma mata
7
8
II.
TRAUMA TUMPUL
Trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) ataupun lambat.
Gejala dan Tanda Trauma Tumpul Hematoma Kelopak
Hemato Hematoma ma palpeb palpebra ra yang yang merupa merupakan kan pemben pembengka gkakan kan atau atau penimb penimbuna unan n darah darah di bawah kulit kelopak akibat pecahnya pembuluh darah palbebra. Hematoma kelopak merupa merupakan kan kelain kelainan an yang yang sering sering terliha terlihatt pada pada trauma trauma tumpul tumpul kelopa kelopak. k. Bila Bila perdar perdaraha ahan n terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak dan berbentuk kacamata hitam yang sedang dipakai, maka keadaan ini disebut sebagai hematoma kacamata. Hematoma kacamata adalah keadaa keadaan n sangat sangat gawat. gawat. Hal tersebu tersebutt dapat dapat terjadi terjadi akibat akibat pecahn pecahnya ya arteri arteri oftalm oftalmika ika yang yang merupakan tanda fraktur basis kranii. Pada pecahnya a. Oftalmika maka darah masuk ke dalam rongga orbita melalui fisura orbita. orbita. Akibat Akibat darah tidak dapat menjalar menjalar lanjut lanjut karena dibatasi septum orbita kelopak mata maka akan terbentuk gambaran hitam pada kelopak seperti memakai kacamata. Pada hematoma kelopak dini dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan dan menghilangkan rasa sakit. Bila telah lama, untuk memudahkan absorpsi darah dapat dilakukan kompres hangat pada kelopak mata.
Trauma Tumpul Konjungtiva Edema Konjungtiva
Jaringan Jaringan konjungtiva konjungtiva yang bersifat bersifat selaput selaput lendir lendir dapat menjadi kemotik pada setiap kelainannya, demikian pula akibat trauma tumpul. Bila kelopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara langsung kena angin tanpa dapat mengedip, maka keadaan ini telah dapat meng mengak akib ibat atka kan n
edem edemaa
meng mengak akib ibatk atkan an
palp palpeb ebra ra
pada pada konj konjun ungt gtiv iva. a. Kemo Kemoti tik k tida tidak k
menu menutu tup p
sehin sehingg ggaa
Konj Konjun ungt gtiv ivaa bert bertam amba bah h
yang yang bera beratt
rang rangsan sanga gan n
dapa dapatt
terh terhad adap ap
konjun konjungti gtiva. va. Pada Pada edema edema konjun konjungti gtiva va dapat dapat diberik diberikan an dekong dekongesta estan n untuk untuk menceg mencegah ah pembendungan cairan di dalam selaput lendir konjungtiva. konjungtiva. Pada kemotik konjungtiva berat dapat dilakukan disisi sehingga cairan konjungtiva kemotik keluar melalui insisi tersebut.
9
Hematoma Subkonjungtiva Subkonjungtiva
Hematoma Hematoma subkonjun subkonjungtiva gtiva terjadi akibat akibat pecahnya pecahnya pembuluh pembuluh darah yang terdapat terdapat pada / atau di bawah konjungtiva, seperti arteri konjungtiva dan arteri episklera. Jika pembuluh darah di permukaan mata rusak, konjungtiva akan menjadi merah. Perdarahan supe superf rfisi isial al dapa dapatt tamp tampak ak meng mengkh khaw awat atir irka kan n teta tetapi pi sebe sebena narn rnya ya tidak tidak bera berarti rti bany banyak ak.. Perdarahan ini dapat sembuh tanpa diterapi. Area yang merah dapat menjadi agak hijau dan lalu menjadi kuning dalam beberapa hari. Jejak perdarahan perdarahan biasanya biasanya hilang hilang dalam satu atau dua minggu. Pecahn Pecahnya ya pembul pembuluh uh darah darah ini akibat akibat batuk batuk rejan, rejan, trauma trauma tumpul tumpul basis basis kranii kranii (hematoma kaca mata), atau pada keadaan pembuluh darah yang rentan dan mudah pecah. Pembuluh darah akan rentan dan mudah pecah pada usia lanjut, hipertensi, arteriosklerose, konjungtiva meradang (konjungtivitis), anemia, dan obat-obat ter tentu. Bila pendarahan pendarahan ini terjadi terjadi akibat akibat trauma tumpul tumpul maka perlu dipastikan bahwa tidak terdapa terdapatt robeka robekan n di bawah bawah jaringa jaringan n konjun konjungti gtiva va atau sklera. sklera. Kadang Kadang-kad -kadang ang hemato hematoma ma subko subkonju njungt ngtiva iva menutu menutupi pi keadaa keadaan n mata mata yang yang lebih lebih buruk buruk seperti seperti perfor perforasi asi bola bola mata. mata. Pemeriksaan Pemeriksaan funduskop funduskopii perlu pada setiap penderita dengan dengan pendarahan pendarahan subkonjung subkonjungtiva tiva akib akibat at trau trauma ma.. Bila Bila tekan tekanan an bola bola mata mata rend rendah ah deng dengan an pupi pupill lonj lonjon ong g dise diserta rtaii deng dengan an penurunan ketajaman penglihatan dan hematoma subkonjungtiva, maka sebaiknya se baiknya dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari adanya kemungkinan bulbus olkuli. Pengobatan Pengobatan dini pada hematoma subkonjun subkonjungtiva gtiva adalah dengan dengan kompres kompres hangat. hangat. Pendarahan subkonjungtiva akan hilang atau diabsorpsi dalam 1-2 minggu tanpa diobati.
Trauma Tumpul Kornea Edema Kornea
Trauma tumpul yang keras atau cepat mengenai mata dapat mengakibatkan edema korn kornea ea bahk bahkan an rupt ruptur ur memb membra ran n Desce Desceme met. t. Edem Edemaa korn kornea ea akan akan memb member erik ikan an kelu keluha han n penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh, dengan uji plasido positif. Edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya sebukan sel radang dan neovaskularisasi ke dalam jaringan stroma kornea. Pengobatan yang diberikan adalah larutan hipertonik seperti NaCl 5% atau larutan garam hipertonik 2-8%, glukosa 40%, dan larutan lar utan albumin. Bila Bila terdapa terdapatt pening peninggia gian n tekana tekanan n bola bola mata mata maka maka akan akan diberi diberikan kan asetazo asetazolam lamid. id. Pengobatan Pengobatan untuk menghilang menghilangkan kan rasa sakit dan memperbaiki memperbaiki tajam penglihatan penglihatan dengan 10
lensa kontak lembek dan mungkin akibat kerjanya menekan kornea terjadi pengurangan edema kornea. Penyulit trauma kornea yang berat berupa terjadinya kerusakan M. Descemet yang lama sehingga mengakibatkan keratopati bulosa yang akan memberikan keluhan rasa sakit dan menurunkan tajam penglihatan akibat astigmatisme ireguler.
Erosi Kornea
Erosi kornea merupakan keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat diakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. Erosi dapat terjadi tanpa cedera pada membran basal. Dalam waktu yang pendek epitel sekitarnya dapat bermigrasi dengan cepat dan menutupi defek epitel tersebut. Pada Pada eros erosii pasia pasian n akan akan mera merasa sa sakit sakit sekal sekalii karen karenaa eros erosii meru merusak sak korn kornea ea yang yang mempun mempunyai yai serat serat sensib sensibel el yang yang banyak banyak,, mata mata berair, berair, dengan dengan blefaro blefarospa spasme, sme, lakrim lakrimasi, asi, fotofobia, dan penglihatan akan terganggu oleh media kornea yang keruh. Pada kornea akan terlihat suatu defek epitel kornea yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau. Pada erosi kornea perlu diperhatikan adanya infeksi yang timbul kemudian. Anestes Anestesii topika topikall dapat dapat diberik diberikan an untuk untuk memerik memeriksa sa ketajam ketajaman an pengli penglihat hatan an dan menghilangkan rasa sakit yang hebat. Hati-hati bila memakai obat anestetik topikal untuk menhilangkan rasa sakit pada pemeriksaan karean dapat menambah kerusakan epitel. Epitel yang terkelupas atau terlipat sebaiknya dilepas atau dikupas. Untuk mencegah infeks infeksii bakteri bakteri diberik diberikan an antibi antibioti otik k seperti seperti antibi antibiotik otik spektr spektrum um luas luas seperti seperti neospo neosporin rin,, chloramfenikol, dan sulfasetamik tetes mata. Akibat rangsangan yang mengakibatkan spasme siliar maka diberikan diberikan sikloplegik sikloplegik aksi pendek pendek seperti tropikamida. tropikamida. Pasien akan merasa lebih tertutup bila dibebatkan selama 24 jam. Erosi yang kecil biasanya akan tertutup kembali setelah 48 jam.
Erosi Kornea Rekuren
Erosi rekuren biasanya terjadi akibat cedera yang merusak membran basal, atau tukak metaherpetik. Epitel yang menutup kornea akan mudah lepas kembali di waktu bangun pagi. Terjadinya erosi kornea berulang disebabkan epitel tidak dapat bertahan pada defek epitel kornea. Sukarnya epitel menutupi kornea diakibatkan oleh terjadinya pelepasan membran basal epitel kornea, tempat duduknya epitel basal kornea. Biasanya membran basal yang rusak akan kembali normal setelah 6 minggu. Pengobatan terutama bertujuan melumaskan permukaan kornea sehingga regenerasi epitel tidak cepat terlepas untuk membentuk membran basal kornea. Pengobatan biasanya 11
deng dengan an
memb member erik ikan an
sikl siklop ople ledi dik k
untu untuk k
meng menghi hila lang ngka kan n
rasa rasa
saki sakitt
atau ataupu pun n
untu untuk k
mengurangkan gejala radang uvea yang mungkin timbul . Antibiotik diberikan dalam bentuk tetes dan mata ditutup untuk mempercepat tumbuhnya epitel baru dan tumbuhnya infeksi sekun sekunde der. r. Biasa Biasany nyaa bila bila tida tidak k terj terjad adii infe infeks ksii seku sekund nder er korn kornee ayng ayng meng mengen enai ai selur seluruh uh permukaan, maka kornea akan sembuh dalam tiga ahri. Pada erosi kornea tidak diberikan antibiotik dengan kombinasi steroid. Pemakaian lensa kontak lunak pada pasien dengan erosi rekuren sangat bermanfaat, karena dapat mempertahankan epitel berada pada mata dan tidak dipengaruhi oleh kedipan kelopak mata.
Trauma Tumpul Uvea Iridoplegia
Trauma tumpul pada uvea dapat mengakibatkan kelumpuhan otot sfingter pupil atau iridoplegia sehingga pupil menjadi lebar atau midriasis. Pasien akan sukar melihat dekat karena gangguan akomodasi, akomodasi, silau akibat akibat gangguan gangguan pengaturan masuknya masuknya sinar pada pupil. pupil. Pupil terlihat tidak sama besar atau anisokoria dan bentuk pupil dapat menjadi ireguler. Pupil ini tidak bereaksi terhadap sinar. Iridoplegi juga dapat muncul tanpa gangguan akomodasi. Keadaan ini dapat menyebuh dengan bertahap. Irid Iridop ople legi giaa akib akibat at traum traumaa akan akan berla berlang ngsu sung ng bebe bebera rapa pa hari hari sampa sampaii bebe beberap rapaa minggu.Pada pasien dengan iridoplegia sebaiknya diberi istirahat untuk mencegah terjadinya kelelahan sfingter dan pemberian roboransia.
Iridodialisis
Iridodialisis merupakan ruptur iris pada pangkalnya, bagian perifernya terlepas dari prosesus siliaris. Hal ini merupakan akibat dari kontusio, peregangan iris dari dan pada insersinya. Pasien dengan iridodialisis yang kecil bisa tidak terdapat keluhan. Sedangkan pasien dengan iridodialisis yang relatif besar, keluhan yang dirasakan pasien umumnya merasa pandangan ganda monokular, fotofobia, dan terlihat kilatan cahaya. Pada iridodialisis iridodialisis akan terlihat pupil lonjong. lonjong. Biasanya Biasanya iridodialis iridodialisis is terjadi terjadi bersamabersamasama sama dengan dengan
terbent terbentukn uknya ya hifema hifema.. Bila Bila keluha keluhan n demiki demikian, an, maka sebaik sebaiknya nya dilakuka dilakukan n
pembedahan pada pasien dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas. Namun, jika iridodialisis tidak memberikan keluhan, maka dilakukan tirah baring dan observasi. Mata yang sakit dapat ditutup untuk mencegah cedera lebih lanjut.
12
Iritis Traumatik
Pada trauma tumpul dapat terjadi reaksi jaringan uvea sehingga menimbulkan iritis atau atau iridos iridosikl iklitis itis atau atau radang radang uvea anterio anterior. r. Pada Pada mata mata akan akan terliha terlihatt mata mata merah, merah, akibat akibat adanya darah di dalam bilik mata depan maka akan terdapat suar dan pupil yang mengecil dengan dengan ketajam ketajaman an pengli penglihat hatan an yang yang menuru menurun. n. Iritis Iritis biasan biasanya ya terjadi terjadi dengan dengan cepat cepat dan unilateral. Berikut ini beberapa gejala dan tanda yang dapat ditemui: •
Nyeri pada mata yang terkena. Bertambah ketika melihat cahaya terang (fotofobia)
•
Mata merah
•
Pupil yang kecil atau iregular
•
Pandangan kabur
•
Sakit kepala
•
Mata berair
Diagnosis iritis dengan melakukan pemeriksaan slit lamp. lamp. Pada pemeriksaan slit lamp dapat ditemukan ditemukan sel-sel darah putih (kumpulan sel radang) dan flare (partikel (partikel protein) protein) pada cairan aqueous humor. Pada iritis dapat diberikan tetes mata midriatik dan steroid topikal. Bila terlihat tanda rada radang ng berat berat maka maka dapa dapatt dibe diberi rika kan n stero steroid id siste sistemi mik. k. Iriti Iritiss trau trauma mati tik k biasa biasany nyaa akan akan menghilang dalam 1-2 minggu pengobatan.
Hifema
Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Pasien akan mengeluh sakit, disertai dengan epifora, dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Bila pasien duduk, hifema kan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Pengobatan dengan merawat pasien dengan tidur di tempat tidur yang ditinggikan 30 deraja derajatt pada pada kepala kepala,, diberi diberi koagul koagulasi asi,, dan mata mata ditutu ditutup. p. Pada Pada anak anak yang yang gelisah gelisah dapat diberikan obat penenang. Asetazolamida diberikan bila terjadi penyulit, yaitu glaukoma. Biasan Biasanya ya hifema hifema akan akan hilang hilang sempurn sempurna. a. Bila Bila perjal perjalana anan n penyak penyakit it tidak tidak berjal berjalan an demikian, maka sebaiknya penderita dirujuk.
13
Parasentesis atau mengeluarkan darah dari bilik mata depan dilakukan pada pasien dengan hifema bila terlihat tanda-tanda imbibisi kornea, glaukoma sekunder, hifema penuh dan berwarna hita, atau bila setelah 5 hari tidak terlihat tanda-tanda hifema akan berkurang. Kadang Kadang-ka -kadan dang g sesudah sesudah hifema hifema hilang hilang atau 7 hari hari setelah setelah trauma trauma dapat dapat terjadi terjadi pendarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena pendarahan akan lebih sukar hilang. Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar yang mengakibatkan suatu reses sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata. Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan menimbulkan siderosis siderosis bulbi bulbi yang bila didiamkan akan menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan.
Trauma Tumpul Pada Lensa Dislokasi Lensa
Trauma tumpul lensa dapat menyebabkan dislokasi lensa. Dislokasi lensa terjadi pada putusnya zonula Zinn yang akan mengakibatkan kedudukan lensa terganggu. terganggu.
Subluksasi Lensa
Subl Subluk uksas sasii lensa lensa terja terjadi di akib akibat at putu putusn snya ya seba sebagi gian an zonu zonula la Zinn Zinn sehi sehing ngga ga lensa lensa berpindah tempat.
Subluksasi lensa dapat juga terjadi spontan akibat pasien menderita
kelainan pada zonola Zinn yang rapuh (sindrom marfan). Pasien pasca trauma akan mengeluh penglihatan berkurang. Subluksasi lensa akan memberikan gambaran pada iris berupa iridodonesis. Akibat pegangan pada zonula tidak ada maka lensa yang elastis akan menjadi cembung dan mata akan menjadi lebih myopi. Lensa yang menjadi sangat cembung cembung mendorong mendorong iris ke depan sehingga sehingga sudut sudut bilik mata tertutup. tertutup. Bila sudut bilik mata menjadi sempit, pada mata ini mudah terjadi glaukoma sekunder. Subluksasi dapat mengakibatkan glaukoma sekunder dimana terjadi penutupan sudut bilik mata oleh lensa yang mencembung. Bila terjadi penyulit subluksasi lensa, seperti glaukoma atau uveitis maka tidak dilakukan pengeluaran lensa dan diberi kaca mata koreksi yang sesuai.
Luksasi Lensa Anterior
Bila seluruh zonula Zinn di sekitar ekuator putus akibat trauma maka lensa dapat masuk ke dalam bilik mata depan. Akibat lensa terletak di dalam bilik mata depan, maka 14
akan terjadi gangguan pengaliran keluar cairan bilik mata sehingga akan timbul glaukoma kongestif akut dengan gejala-gejalanya. Pasien akan mengeluh penglihatan turun mendadak disertai rasa sakit yang hebat, muntah, mata merah dengan blefarospasme. Terdapat injeksi siliar yang berat, edema kornea, lensa di dalam bilik mata depan. Iris terdorong ke belakang dengan pupil yang lebar. Tekanan bola mata sangat tinggi. Pada Pada luks luksasi asi lens lensaa ante anteri rior or sebaik sebaikny nyaa pasi pasien en diki dikirim rim pada pada dokt dokter er mata mata untk untk dikeluarkan dikeluarkan lensanya dengan dengan terlebih terlebih dahulu dahulu diberikan diberikan asetazolamida asetazolamida untuk untuk menurunka menurunkan n tekanan bola matanya.
Luksasi Lensa Posterior
Pada trauma tumpul yang keras pada mata dapat terkjadi luksasi lensa posterior akibat putusnya zonula Zinn di seluruh lingkaran ekuator lensa sehingga lensa terjatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di dataran bawah polus posterior fundus fundus okuli. Pasi Pasien en akan akan meng mengelu eluh h adan adanya ya skot skotom omaa pada pada lapa lapang ng pand pandan angn gnya ya akib akibat at lens lensaa mengganggu kampus. Mata ini akan menunjukkan gejala mata tanpa lensa atau afakia. Pasien akan melihat normal dengan lensa +12.0 dioptri untuk jauh, bilik mata depan dalam dan iris tremulans. Lensa yang terlalu lama pada polus posterior dapat menimbulkan penyulit akibat degenerasi lensa, berupa glaukoma fakolitik ataupun uveitis fakotoksik. Bila luksasi lensa telah menimbulkan penyulit sebaiknya secepatnya dilakukan ekstraksi lensa.
Katarak Trauma
Katarak akibat cedera pada mata dapat akibat trauma perforasi atau pun tumpul yang terlihat sesudah beberapa hari ataupun beberapa tahun. Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior ataupun posterior. Kontusio lensa menimbulkan katrak seperti bintang, dan dapat pula dalam bentuk katarak tercetak (imprinting) yang disebut cincin Vossius. Trauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat, perforasi kecil akan menutup dengan cepat akibat proliferasi epitel sehingga bentuk kekeruhan terbatas kecil. Trauma tembus besar pada lensa akan mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan terdapatnya masa lensa di dalam bilik mata depan. Pada Pada keadaa keadaan n ini akan akan terliha terlihatt secara secara histop histopato atolog logik ik masa masa lensa lensa yang yang bercam bercampur pur makrofag dengan cepatnya, yang dapat memberikan bentuk endoftalmitis fakoanafilaktik. 15
Lensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga akan meng mengak akib ibat atka kan n apa apa yang yang dise disebu butt seba sebaga gaii cinc cincin in Soem Soemer erin ing g atau atau bila bila epit epitel el lens lensaa berproliferasi aktif akan terlihat mutiara Elsching. Pengobatan katarak traumatik tergantung pada saat terjadinya. Bila terjadi pada anak, sebaik sebaiknya nya diperti dipertimba mbangk ngkan an akan akan kemun kemungki gkinan nan terjad terjadiny inyaa amblio ambliopia pia.. Untuk Untuk menceg mencegah ah ambliopia pada anak dapat dipasang lensa intra okular primer atau sekunder. Pada katarak trauma bila tidak terdapat penyulit, maka dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi penyulit seperti glaukoma, uveitis dan lain sebagainya maka segera dilakukan ekstraksi lensa. Penyulit uveitis dan glaukoma sering dijumpai pada orang usia tua. Pada beberapa pasien dapat terbentuk cincin Soemmering pada pupil sehingga dapat mengurangi tajam penglihatan. Keadaan ini dapat disertai perdarahan, ablasi retina, uveitis atau salah letak lensa.
Cincin Vossius
Pada Pada trauma trauma lensa lensa dapat dapat terlih terlihat at apa yang yang disebu disebutt sebaga sebagaii cincin cincin Vossiu Vossiuss yang yang merupakan merupakan cincin berpigmen berpigmen yang terletak tepat di belakang belakang pupil yang dapat terjadi segera setelah setelah trauma trauma,, yang yang merup merupaka akan n deposi depositt pigmen pigmen iris iris pada pada datara dataran n depan depan lensa lensa sesudah sesudah sesuatu trauma, seperti suatu stempel jari. Cincin hanya menunjukkan tanda bahwa mata tersebut telah mengalami suatu trauma tumpul.
Trauma Tumpul Retina dan Koroid Edema Retina dan Koroid
Trauma Trauma tumpul tumpul pada pada retina retina dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n edema edema retina, retina, pengli penglihat hatan an akan akan sangat menurun. Edema retina akan memberikan warna retina yang lebih abu-abu akibat sukarnya sukarnya melihat melihat jaringan jaringan koroid koroid melalui melalui retina yang sembab. Berbeda dengan oklusi arteri retina sentral dimana terdapat edema retina kecuali daerah makula, sehingga pada kedaan ini akan terlihat cherry red spot yang spot yang berwarna merah. Edema retina akibat trauma tumpul juga mengakibatkan edema makula, namun tidak terdapat cherry red spot. Pada trauma tumpul yang paling ditakutkan adalah terjadi edema makula atau edema Berlin. Pada keadaan ini akan terjadi edema yang luas sehingga fundus okuli berwarna abuabu. Umumny Umumnyaa pengli penglihat hatan an akan akan normal normal kembal kembalii setelah setelah beberap beberapaa waktu, waktu, akan akan tetapi tetapi penglihatan dapat berkurang akibat tertimbunnya daerah makula makula oleh sel pigmen epitel.
16
Ablasi Retina
Trauma dapat merupakan pencetus untuk terlepasnya retina dari koroid pada penderita ablasi retina. Biasanya pasien telah mempunyai bakat untuk terjadinya ablasi retina ini, seperti retina tipis akibat retinitis semata, miopia, dan proses degenerasi retina lainnya. Pada Pada pasie pasien n akan akan terda terdapa patt kelu keluha han n sepert sepertii adan adanya ya selap selaput ut yang yang sepert sepertii tabi tabir r mengganggu lapang pandangannya. Bila terkena atau tertutup daerah makula maka tajam penglihatan akan menurun. Pada Pada pemeri pemeriksaa ksaan n fundus funduskop kopii akan akan terliha terlihatt retina retina yang yang brwarn brwarnaa abu-ab abu-abu u dengan dengan pembuluh darah yang terlihat terangkat dan berkelok-kelok. Kadang-kadang terlihat pembuluh darah seperti yang terputus-putus. Pada pasien dengan ablasi retina maka secepatnya dirawat untuk dilakukan pembedahan oleh dokter mata.
Trauma Koroid Ruptur Koroid
Pada trauma keras dapat terjadi perdarahan subretina yang dapat merupakan akibat ruptur ruptur koroid koroid.. Ruptur Ruptur ini biasany biasanyaa terlet terletak ak di polus polus poster posterior ior bola bola mata mata dan meling melingkar kar konsentris di sekitar papil saraf optik. Bila Bila ruptur ruptur koroid koroid ini terleta terletak k atau mengenai mengenai daerah daerah makula makula lutea, lutea, maka maka tajam tajam penglihatan akan sangat menurun. Ruptur ini bila tertutup oleh perdarahan subretina agak sukar dilihat kan tetapi bila darah tersebut tersebut telah diabsorpsi diabsorpsi maka akan terlihat bagian ruptur berwarna putih karena sklera dapat dilihat langsung tanpa tertutup koroid.
Trauma Tumpul Saraf Optik Avulsi Papil Saraf Optik
Pada trauma tumpul dapat terjadi saraf optik terlepas dari pangkalnya di dalam bola ata yang disebut sebagai avulsi papil saraf optik. Keadaan ini akan mengakibatkan turunnya tajam penglihatan yang berat dan sering berakhir dengan kebutaan. Penderita ini perlu dirujuk untuk menilai kelainan fungsi retina dan saraf optiknya.
Optik Neuropati Traumatik
Trauma Trauma tumpul tumpul dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n kompre kompresi si pada pada saraf saraf optik, optik, demiki demikian an pula pula pendarahan dan edema sekitar saraf optik.
17
Penglihatan akan berkurang setelah cedera mata. Terdapat reaksi defek aferen pupil tanpa adanya kelainan nyata pada retina. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah gangguan penglihatan warna dan lapangan pandang. Papil saraf optik dapat normal beberapa minggu sebelum menjadi pucat. Diagnosis banding penglihatan turun setelah sebuah cedera mata adalah trauma retina, perdarahan badan kaca, trauma yang mengakibatkan kerusakan pada pada kiasma optik. Pengobatan adalah dengan merawat pasien pada waktu akut dengan memberi steroid. Bila penglihatan memburuk setelah steroid aka perlu dipertimbangkan tindakan pembedahan.
Tatalaksana Trauma Tumpul
Saat 24-48 jam pertama kompres es dapat membantu mengurangi pembengkakan dan nyeri pada hematoma. Jika pada kulit di sekitar mata atau kelopak mata terdapat luka terbuka maka maka luka luka dapat dapat dijahi dijahit. t. Jahitan Jahitan yang yang dekat dekat dengan dengan pinggi pinggiran ran kelopa kelopak k mata mata sebaik sebaiknya nya dilakukan oleh dokter mata untuk meyakinkan tidak ada gangguan dalam penutupan kelopak mata setelah penjahitan. Cedera yang mengenai duktus lakrimal juga harus diperbaiki oleh dokter mata. Cedera Cedera yang yang hanya hanya mengen mengenai ai konjun konjungti gtiva va umunya umunya tidak tidak membut membutuh uhkan kan operasi operasi.. Cede Cedera ra yang yang meng mengen enai ai scler scleraa biasa biasany nyaa memb membut utuh uhka kan n jahi jahita tan. n. Obat Obat-o -oba bata tan n biasa biasany nyaa diberikan untuk mengurangi rasa nyeri. Tatalaksana perdarahan pada bilik mata depan adalah tirah tirah baring baring dengan dengan elevas elevasii kepala kepala dan tetes tetes mata mata untuk untuk dilatas dilatasii pupil pupil dan menguran mengurangi gi inflam inflamasi asi dalam dalam mata. mata. Aspiri Aspirin n dan NSAID NSAID yang yang dapat dapat mencet mencetusk uskan an perdar perdaraha ahan n harus harus dihindari selama beberapa minggu. Jika terdapat luka penetrasi maka pasien diberi antibiotic intravena terlebih dahulu kemudi kemudian an dilanj dilanjutk utkan an dengan dengan antibi antibiotic otic oral oral untuk untuk menceg mencegah ah infeksi infeksi dalam dalam bola bola mata mata (endoftalmitis). Obat tetes mata yang mendilatasi pupil dapat mencegah perdarahan dari iris. Tetes mata kortikosteroid biasanya diberikan untuk mengurangi inflamasi.
Komplikasi
Disl Dislok okasi asi dan dan subl subluk uksas sasii lens lensaa serin seringk gkal alii dite ditemu muka kan n bersa bersama ma deng dengan an kata katara rak k traumatik. Komplikasi lain diantaranya glaukoma fakolitik, glaukoma fakomorfik, glaukoma blok pupil, uveitis fakoanalfilakik, lepasnya retina, ruptur koroid, hifema, perdarahan retrobulber, neuropati optik traumatik, dan ruptur bola mata.
Prognosis
18
Prognosis bergantung pada besarnya cedera. Dapat terjadi hilangnya penglihatan baik total maupun parsial, bahkan setelah tatalaksana bedah. Setelah cedera yang hebat pada satu mata mata maka maka pada pada mata mata yang yang lain dapat terjadi terjadi inflam inflamasi asi (oftal (oftalmia mia simpat simpatis/ is/ sympat sympathet hetic ic ophthalmia) yang dapat berakibat pada perbutukan visus atau bahkan kebutaan, namun hal ini jarang terjadi.
Edukasi
Penggunaan pelindung mata saat bekerja untuk mencegah cedera.
III.
Katarak Traumatik
Katarak traumatik terjadi akibat sebab sekunder dari trauma mata tumpul ataupun tajam ( penetrating). penetrating). Katarak traumatik juga dapat disebabkan oleh energi infrared ( glass( glassblower’s cataract ), ), kejut listrik, dan radiasi ion. Katarak yang disebabkan oleh trauma tumpul biasanya membentuk kekeruhan dengan gambaran stellate / rosette pada bagian posterior yang dapat bersifat stabil ataupun progresif, sedangkan trauma tajam menyebabkan robekan pada kapsul lensa sehingga mengakibatkan perubahan korteks yang dapat bersifat fokal jika luka luka tersebu tersebutt kecil kecil ataupun ataupun dapat dapat bersifa bersifatt progre progresif sif secara secara cepat cepat ke keselu keseluruh ruhan an kortek kortekss (selruh korteks menjadu keruh). Subluksasi dan dislokasi lensa, glaukoma sudut tertutup, ablasi retina, rupture koroid, dan hyphema sering terjadi pada katarak traumatik.
Gambaran kekeruhan lensa berbentuk rosette
Epidemiologi
19
Di Amerika, angka kejadian trauma mata sebanyak 2,5 juta per tahun. Trauma adalah penyebab utama kebutaan monookular pada orang usia <45 tahun. Hanya 85% pasien yang menderita cedera mata bagian anterior yang mencapai ketajaman visus sebesar 20/40 atau lebih baik, dan hanya 40% pasien penderita cedera mata bagian posterior yang mencapai ketajaman visus sebesar 20/40 atau lebih baik.
Patofisiologi
Trauma Trauma tumpul tumpul menyeb menyebabk abkan an cedera cedera mata mata bersifa bersifatt coup dan countercoup. countercoup. Coup merupakan merupakan cedera dengan dampak dampak langsung, langsung, sedangkan countercoup merupakan merupakan cedera dengan dampak berlawanan dari arah datangnya cedera yang disebabkan gelombang tekanan sejajar dengan garis konkusio. Saat Saat permuk permukaan aan depan depan mata mata terken terkenaa trauma trauma tumpul tumpul,, maka maka terjadi terjadi pemend pemendeka ekan n anterior-posterior yang berlangsung cepat diikuti dengan ekspansi ekuatorial. Peregangan ekuatorial ini dapat merobek kapsul lensa, zonula, atau keduanya. Kombinasi dari coup dan intercoup serta ekspansi ekuatorial berperan dalam pembentukan katarak traumatik yang diakibatkan trauma tumpul. Trauma Trauma tajam dapat langsung langsung merusak kapsul kapsul lensa yang mengakibat mengakibatkan kan kekeruhan kekeruhan pada lokasi luka. Jika luka yang terjadi cukup besar, keseluruhan lensa mengeruh dengan cepat, jika luka kecil, katarak korteks dapat terlokalisasi tanpa menyebar ke bagian korteks lain. Massa Massa lens lensaa yang yang terd terdap apat at di bili bilik k mata mata depa depan n juga juga meny menyeb ebab abka kan n terja terjadi diny nyaa inflamasi. inflamasi. Massa lensa akan bercampur dengan makrofag makrofag dan mengakibat mengakibatkan kan endoftalmit endoftalmitis is fakoanalitik dan menyebabkan tampilan mata merah. Lensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehinga mengakibatkan apa yang disebut sebagai cincin Soemering atau bila epitel lensa berproliferasi cepat akan terlihat mutiara Elsching.
Anamnesis
Pertanyaan yang dapat diajukan pada anamnesis trauma mata adalah: •
Mekanisme cedera (tajam atau tumpul) 20
•
Riwayat penyakit mata sebelum trauma (riwayat operasi, glaukoma, ablasi retina, penyakit mata diabetik)
•
Riwayat penyakit dahulu (diabetes, dan lainnya)
•
Keluhan penglihatan: •
Tajam penglihatan menurun (katarak, subluksasi lensa, dislokasi lensa, neuropati optik traumatik, perdarahan vitreus, ablasi retina)
•
Diplop Diplopia ia monocu monocular lar (sublu (subluksa ksasi si lensa lensa dengan dengan pengli penglihat hatan an afakia afakia atau atau parsial parsial afakia)
•
•
Diplopia binokular (fraktur orbita) Nyeri (glaukoma sekunder karena hyphema, papillary hyphema, papillary block, partikel block, partikel lensa, iritis)
Pemeriksaan Fisik •
Pemeriksaan oftalmikus lengkap, mungkin didapat: •
afferent puplillary defect (APD) defect (APD) (indikatif terhadap neuropati optik traumatik)
•
Dapat ditemukan fraktur orbita atau traumatic nerve palsy
•
Peningkatan tekanan intraokular
•
Pada bagian COA dapat ditemukan hyphema, iritis, sudut mata dangkal, dll
•
Pada Pada lensa lensa dapat dapat ditemu ditemukan kan subluk subluksasi sasi,, dislok dislokasi asi,, katarak katarak,, pemben pembengka gkakan kan,, integritas kapsular anterior dan posterior.
•
Pada vitreus dapat ditemukan adanya perdarahan, dan ablasi vitreus posterior
•
Pada fundus dapat ditemukan ablasi retina, ruptur koroid, perdarahan preretina, perdarahan intraretina, perdarahan subretina, dan avulse saraf optik.
21
Pemeriksaan Penunjang
Dapat dilakukan pemeriksaan CT-scan untuk mengetahui adanya fraktur orbita atau benda asing yang masuk dan tertinggal di dalam mata. mata.
Gambar Katarak traumatik
Tatalaksana katarak traumatik
Alur tatalaksana katarak traumatik
Tatalaksana non-bedah •
Pada katarak traumatik diberikan antibiotik sistemik dan topikal dalam beberapa hari untuk memperkecil kemungkinan infeksi dan uveitis.
22
•
Pasien Pasien diberi diberi sulfas sulfas atropi atropin n 1 % 1 tetes tetes tiga tiga kali kali sehari sehari untuk menjaga menjaga pupil pupil tetap berdilatasi dan untuk mencegah pembentukan sinekia posterior. posterior.
•
Jika terjadi glaukoma maka kontrol tekanan intraokular dengan medikasi standard. Berikan kortikosteroid jika partikel lensa yang menjadi penyebab atau jika terdapat iritis.
Tatalaksana bedah •
Indikasi bedah o
Penurunan visus yang berat
o
Tidak dapat melihat bagian posterior mata untuk menilai patologi pada bagian posterior
•
o
Inflamasi atau glaukoma yang diinduksi lensa
o
Ruptur kapsular dengan pembengkakan lensa
o
Adanya kelainan lain pada mata akibat trauma yang membutuhkan pembedahan
Pada katarak trauma apabila tidak terdapat penyulit maka operasi dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi penyulit seperti glaukoma, uveitis, dan lain sebagainya sebagainya maka segera dilakukan dilakukan ekstraksi ekstraksi lensa. Apabila Apabila terjadi terjadi glaukoma glaukoma selama periode menunggu, bedah katarak katarak jangan ditunda walupun masih terdapat radang.
•
Integritas kapsular dan stabilitas zonula harus diperiksa sebelum operasi
•
Fakoem Fakoemuls ulsifik ifikasi asi dapat dapat dilaku dilakukan kan jika jika kapsul kapsul lensa lensa intak intak dan fungsi fungsi zonula zonula zinii zinii dalam dalam menyok menyokong ong lensa lensa baik. baik. Ekstra Ekstraksi ksi intrak intrakapsu apsular lar dapat dapat dipili dipilih h jika jika terjad terjadii dislokasi anterior atau terdapat instabilitas zonula zinii. Dislokasi lensa ke bilik mata depan depan membut membutuhk uhkan an pembed pembedaha ahan n segera segera untuk untuk mengam mengambil bil lensa lensa karena karena dapat dapat menyebabkan glaukoma blok. Berikut ini 2 tabel dasar pemilihan teknik operasi pada katarak traumatik:
23
IV.
LASERASI DA DAN RU RUPTUR KO KORNEA
Laser Laserasi asi dan dan rupt ruptur ur korn kornea ea dapa dapatt terja terjadi di secara secara full-thickness ataupun partialthickness. thickness. Kebany Kebanyaka akan n laserasi laserasi dan semua semua ruptur ruptur bentuk bentuknya nya full-thickness (menge (mengenai nai 5 lapisan kornea) dan biasanya terjadi pada trauma fasial, trauma periorbital, maupun trauma intraocular. Pengum Pengumpul pulan an data data anamne anamnesis sis yang yang baik baik dapat dapat memban membantu tu memper memperkir kiraka akan n risiko risiko kedalaman penetrasi luka (adanya Intra (adanya Intra Ocular Foreign Body / IOFB) dan risiko cedera pada struktur intraokular. Pemeriksaan fisik dimulai dengan: •
Inspeksi eksternal, mencari adanya benda asing pada wajah, kulit, atau kelopak mata dan tanda lain yang jelas yang dapat membantu memperkirakan karakteristik agen penyebab luka jika tidak dapat diperkirakan dari data anamnesis.
•
Kelopak mata dapat membengkak. Jika pasien tidak dapat membuka mata dan tidak dapat dibuka pemeriksa,dapat dibantu dengan lid retractor Semua pasien yang dicurigai terdapat laserasi atau ruptur kornea sebaiknya diperiksa
dengan slit dengan slit lamp. lamp. Hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan ini adalah: •
Hampir semua luka pada kornea dapat dilihat dengan mudah, namun dapat juga susah didete dideteksi ksi.. Semua Semua teknik teknik ilumin iluminasi asi sebaik sebaiknya nya diguna digunakan kan untuk untuk mengid mengident entifik ifikasi asi 24
lase lasera rasi si korn kornea ea yang yang keci kecill yang yang dapa dapatt menu menutu tup p deng dengan an send sendir irin inya ya,, yang yang mengindikasikan adanya luka yang lebih dalam atau adanya IOFB. Tes seidel dapat mengetahui adanya kebocoran akuos pada luka. •
Gonios Gonioskop kopii yang yang hati-h hati-hati ati dapat dapat dilaku dilakukan kan pada pada luka luka yang yang diperk diperkira irakan kan dapat dapat menutup sendiri.
•
Inspeksi adanya perubahan kedalaman atau kedangkalan bilik mata depan
•
Adanya defek transluminasi iris menandakan penetrasi yang tidak terlihat (occult ( occult penetration) penetration)
•
Adanya kelainan transmisi cahaya dapat menandakan cedera yang dalam atau adanya IOFB.
Tatalaksana ruptur kornea
Tatalaksana non-bedah •
Pada luka yang minimal tanpa kerusakan intraokuler dan tidak ada prolaps, pasien diberi diberi terapi terapi antibi antibioti otik k sistem sistemik ik dengan dengan atau atau topika topikall dengan dengan observ observasi. asi. Bila Bila luka luka tembus dengan bilik mata normal maka diberikan obat-obatan supresi produksi aquos, perban tekan, atau lensa kontak. Bila 3 hari tidak berhasil maka dilakukan penjahitan kornea.
Tatalaksana bedah •
Tujuan Tujuan primer primer repair repair kornea kornea adalah memperb memperbaiki aiki integri integritas tas
bola bola mata. mata. Tujuan Tujuan
sekund sekunder er adalah adalah untuk untuk memper memperbai baiki ki visus. visus. Bila Bila progno prognosis sis visus visus kurang kurang baik baik dan mempunyai mempunyai resiko simpatis oftalmia, oftalmia, dilakukan dilakukan enukleasi. Enukleasi primer lebih baik, bila perlu ditunda tidak lebih dari 14 hari untuk untuk mencegah simpatis oftalmia. •
Anestesi umum dipergunakan untuk repair bola mata, sebab anestesi retrobulber atau atau peribulber akan meningkatkan bola mata.
Berikut berbagai tipe laserasi penanganannya •
Laser Laserasi asi korn kornea ea yang yang keci kecill dan dan dapa dapatt menu menutu tup p sendi sendiri ri,, hany hanyaa perl perlu u dibe diberi rika kan n antibiotik profilaksis.
•
Laserasi kornea yang besar dan dapat menutup sendiri, pemakaian bandage contact lense atau cyanolacrila cyanolacrilate te tissue glue biasan biasanya ya efektif efektif.. Penutu Penutupan pan secara secara operasi operasi dilakukan apabila terdapat risiko infeksi yang tinggi. 25
•
Flaps, dapat pada tempatnya atau tidak pada tempatnya •
•
Flaps yang tidak pada tempatnya perlu direposisi dan diamankan dengan jahitan. Jika waktu pemeriksaan dengan kejadian kejadian cukup lama, dan epitel telah tumbuh di bawah flap bawah flap,, maka flap maka flap sebaiknya di diangkat.
Uka Uka korn kornea ea yang yang full-thickness dan dan tida tidak k dapa dapatt menu menutu tup p sendi sendiri ri meme memerl rluk ukan an
•
perbaikan dalam ruang operasi dengan 10-0 atau 11-0 jahitan nylon.
Pelaksanaan penutupan luka kornea dengan operasi harus dilakukan sesegera mungkin karena dengan keterlambatan, risiko infeksi menjadi semakin tinggi. Komplikasi yang dapat terjadi adalah: •
Pembentukan jaringan parut, dapat diminimalisir dengan penutupan luka yang tepat sesuai anatomi secara teliti.
•
Kehilangan jaringan kornea, jarang terjadi.
•
Kebocoran akuos melalui luka.
•
Infeksi, harus waspada munculnya keratitis atau endophtalmitis paska perbaikan luka.
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan oleh nonophthalmologist adalah: nonophthalmologist adalah: •
Amankan mata dengan tutup yang rigid , untuk mencegah segala bentuk tekanan pada mata
•
Rujuk pasien ke dokter spesialis mata
26
27
BAB II ILUSTRASI KASUS
Identitas
Nama
: Tn. S
Usia
: 32 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kampung Mangga, Jakarta Utara
Pekerjaan
: Wiraswasta
No. Rekam medik
: 329-69-06
Pasien datang ke IGD pada tanggal 8 April 2009.
Keluhan Utama
Mata kanan kabur dan merah sejak 3 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam SMRS mata kanan pasien terkena tang pada saat bekerja. Tang terpental dari tangan saat pasien berusaha mengeluarkan baut dari besi tua, dengan kecepatan yang tidak diketahui pasien, namun menurut pasien tang tersebut cukup keras mengenai mata pasien. Tang tersebut mengenai mata kanan pasien dalam keadaan terbuka. Pasien tidak mengetahui bagian mana dari tang yang mengenai mata kanannya. Sesaat setelah itu pandangan pasien tiba-tiba menjadi kabur dan mata menjadi merah. Keluhan pingsan (-), muntah (-), mual (-), dan nyeri kepala (-). Pasien mengatakan mata kanannya seperti diselimuti kabut. Riwayat mata merah, pandangan kabur, dan sakit mata sebelumnya (-). Keluhan nyeri pada mata (+), silau (+), berair (+), melihat halo (-), banyangan banyangan gelap pada penglihatan penglihatan (-), dan pandangan pandangan dobel (-). Sebelumnya pasien dibawa ke RS Pelabuhan, disana tidak dilakukan tindakan apapun karena tidak ada dokter mata sehingga pasien dirujuk ke RSCM.
Riwayat Penyakit Dahulu •
Riwayat trauma sebelumnya (-).
•
Riwayat pemakaian kaca mata sebelumnya (-).
28
•
Riwayat sakit mata dan operasi mata sebelumnya (-).
•
Riwayat diabetes mellitus, hipertensi dan alergi disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat yang sakit seperti pasien. Riwayat Diabetes (-), hipertensi (-), riwayat sakit mata (-)
Riwayat Sosial
Saat Saat ini ini pasie pasien n beke bekerj rjaa sebag sebagai ai pega pegawa waii di beng bengke kel. l. Pasie Pasien n bero beroba batt deng dengan an pembiayaan sendiri dan pasien berasal dari kalangan menengah ke bawah. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital Kesadaran
: kompos mentis
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 96x/menit
Frekuensi napas
: 20x/menit
Suhu
: afebris
Status Oftalmologis
OD 6/60
AV
OS 6/6
29
Tidak diperiksa Baik Baik ke segala arah Sama dengan pemeriksa Tenang, laserasi (-), ptosis (-),
TIO Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Uji konfrontasi Palpebra
Normal per palpasi Baik Baik ke segala arah Sama dengan pemeriksa Tenang, laserasi (-), ptosis (-),
lagoftalmus (-) Injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar
Konjungtiva bulbi
lagoftalmus (-) Tenang
(+) Ruptur kornea dengan luka bentuk Y
Kornea
Jernih
Bilik mata depan Iris Pupil Lensa Badan kaca Funduskopi
Jernih, Dalam
dengan ukuran 3 x 2,5 x 2 mm parasentral dengan edema kornea disekitar luka Jernih, Dalam Bulat, sentral, RCL (+)↓, RCTL (+)↓ Keruh + Sulit dinilai Sulit dinilai
Bulat, sentral, RCL (+), RCTL (+) Jernih Jernih Papil bulat, batas tegas, CDR 0,3, aa/vv = 2/3, refleks makula (+), retina baik
Diagnosis
-
Rupture kornea OD
-
Katarak traumatika OD
Tata Laksana
-
Pro repair dengan anestesi umum
-
Injeksi ATS/TT
-
Injeksi Ceftriaxon 1 x 1 g
-
Floxa tiap jam
-
Sulfas atropine 1% 3x/hari
Rencana Pemeriksaan
-
Uji Seidel
-
Pemeriksaan slit lamp
-
Pro USG OD
Prognosis
-
Quo Ad Vitam
: bonam 30
-
Quo Quo Ad Ad Fun Functi ction onam am : dub dubia ia
-
Quo Ad Ad Sanaction Sanactionam am : dubia dubia ad bonam bonam
31
BAB III PEMBAHASAN
Pasien laki-laki 32 tahun datang dengan keluhan pandangan mata kanan kabur dan merah sejak 3 jam SMRS. 3 jam SMRS mata kanan pasien terkena tang yang terpental dari tangan dengan kecepatan yang tidak diketahui pada saat bekerja. Sesaat setelah itu pandangan pasien tiba-tiba menjadi kabur dan mata menjadi merah. Pasien mengatakan mata kanannya seperti diselimuti kabut. Riwayat mata merah, pandangan kabur, dan sakit mata sebelumnya (-). Keluhan nyeri (+), silau (+), berair (+), melihat halo (-), dan pandangan dobel (-). Pada pemeriksaan oftalmologis didapat visus mata kanan 6/60 dan mata kiri 6/6. Pada mata kanan ditemukan injeksi konjungtiva, RCL (+) ↓, RCTL (+) ↓, ruptur kornea dengan luka berbentuk Y dengan ukuran 3 x 2,5 x 2 mm di bagian parasentral dengan edema kornea di sekitar luka, bilik mata depan jernih dan dalam, lensa keruh (+), badan kaca dan funduskopi funduskopi sulit dinilai. Pada anamnesis di dapatkan mata kanan pasien tiba-tiba menjadi kabur dan merah setelah mata tersebut tersebut terkena terkena tang. Pasien juga merasa pandangan pandangan mata kanannya kanannya seperti diselimuti kabut, melihat silau, dan terasa nyeri. Kaburnya penglihatan pasien secara tiba-tiba diikuti riwayat trauma tepat sebelum penurunan tajam penglihatan, dan tidak adanya riwayat kelainan mata sebelumnya, mengarahkan kepada pemikiran visus yang turun diakibatkan oleh trauma pada mata. Benda penyebab trauma pada pasien dapat dikategorikan sebagai benda tumpul, sehingga trauma mata yang dialami pasien dikategorikan sebagai trauma tumpul tumpul.. Keluha Keluhan n penuru penurunan nan tajam tajam pengli penglihat hatan an diseba disebabka bkan n adanya adanya ganggu gangguan an pada pada aksis aksis visual. Menurut literatur, trauma tumpul pada mata yang dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan penglihatan diantaranya diantaranya,, abrasi kornea, laserasi dan ruptur kornea, kornea, edema kornea, hifema, hifema, uveitis uveitis traumatik, traumatik, iridoplegia, iridoplegia, iridodialisi iridodialisis, s, luksasi dan subluksasi subluksasi lensa, katarak katarak traumatik, perdarahan vitreus, perdarahan retina dan koroid, edema retina dan koroid, edema macula, ablasi retina, dan fraktur orbita yang menekan saraf optik. Dari hasil pemeriksaan oftalmologis, ditemukan adanya ruptur kornea berbentuk Y dengan ukuran 3 x 2,5 x 2 mm di bagian parasentral dengan edema kornea di sekitar luka dan kekeruhan pada lensa. Tidak adanya riwayat gangguan mata sebelumnya mengarahkan pada diag diagno nosi siss rupt ruptur ur korn kornea ea OD dan dan kata katara rak k trau trauma mati tik k OD. OD. Rupt Ruptur ur korn kornea ea ini ini dapa dapatt mengak mengakibat ibatkan kan muncul munculnya nya reaksi reaksi radang radang yang yang ditand ditandai ai dengan dengan injeksi injeksi silier. silier. Injeks Injeksii konjungti konjungtiva va menunjukk menunjukkan an adanya adanya reaksi radang akibat akibat trauma tumpul yang mengenai mengenai mata bagian anterior. Kemungkinan lain yang menyebabkan gejala penurunan visus pada pasien adalah gangguan gangguan pada struktur mata di belakang lensa seperti yang telah disebutkan disebutkan di atas. 32
Pada pasien kelainan-kelainan tersebut tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan funduskopi akibat akibat kekeru kekeruhan han lensa, lensa, sehingg sehinggaa kemung kemungkin kinan an ini belum belum dapat dapat dising disingkir kirkan kan.. Untuk Untuk memastikan ada/tidaknya gangguan tersebut, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang, yaitu USG. Maka dari itu, diagnosis sementara yang dapat ditegakkan pada pasien adalah katarak traumatik dan rupture kornea OD yang disebabkan oleh trauma tumpul pada mata. Katarak traumatik traumatik dapat terjadi terjadi segera setetah maupun lama setelah trauma terjadi. Mekanisme yang berperan pada terjadinya katarak traumatik pada trauma tumpul adalah dengan kombinasi dari coup dan intercoup serta ekspansi ekuatorial. Saat permukaan depan mata terkena trauma tumpul, tumpul, maka terjadi pemendekan pemendekan anterior-posteri anterior-posterior or yang berlangsung berlangsung cepat diikuti diikuti dengan dengan ekspansi ekspansi ekuatorial. ekuatorial. Peregangan Peregangan ekuatorial ekuatorial ini dapat merobek kapsul lensa, zonula, zonula, atau keduan keduanya. ya. Perega Pereganga ngan n ini juga juga merusa merusak k kompon komponen en protei protein n pada pada lensa lensa sehing sehingga ga terjadi terjadi kekeruhan lensa. Selain Selain USG orbita, orbita, pemerik pemeriksaan saan yang yang masih masih diperlu diperlukan kan adalah adalah uji seidel seidel untuk untuk melihat ada/tidaknya kebocoran akuos humor. Pemeriksaan foto roentgen dan CT-scan orbita tidak dianjurkan karena trauma yang terjadi pada pasien adalah trauma tumpul. Tatalaksana yang dapat dilakukan pada kasus trauma mata umumnya adalah menjaga pasien tetap tenang, pemberian anestesi topikal untuk mengurangi nyeri, pemberian siklop siklopleg legik, ik, kompre kompress dingin dingin,, injeks injeksii serum serum antite antitetan tanus us (ATS) (ATS) dan tetanus tetanus toksoid toksoid (TT), (TT), kortikoseteroid, dan antibiotik. Pada Pada kasu kasus, s, pasi pasien en dita ditata tala laksa ksana na deng dengan an renca rencana na repai repairr rupt ruptur ur korn kornea ea,, inje injeks ksii ATS/TT, injeksi ceftriaxon 1 x 1 g, dan ofloxacin topikal tiap jam. Rencana repair rupture kornea dimaksud untuk mencegah infeksi dan komplikasi ruptur kornea. Pemberian injeksi ATS/TT dimaksudkan untuk mencegah terjadinya infeksi tetanus pada pasien. Pemberian injeks injeksii ceftriax ceftriaxon on dimaksu dimaksudka dkan n sebaga sebagaii profil profilaks aksis is sistem sistemik ik untuk untuk menceg mencegah ah terjadi terjadinya nya infeks infeksii pada pada mata. mata. Pemili Pemilihan han ceftria ceftriaxon xon berdas berdasark arkan an antibi antibiotik otik tersebu tersebutt bersifa bersifatt broad spectrum. Pemberian ofloxacin topikal juga dimaksudkan untuk mencegah infeksi pada mata dengan sifat antibiotik yang juga broad-spectrum. Sulfas atropine diberikan untuk menjaga pupil tetap berdilatasi sehingga mencegah pembentukan sinekia posterior dan mengurangi resiko perdarahan dari iris. Katarak Katarak trauma traumatik tik pada pada pasien pasien dapat dapat ditatal ditatalaksa aksana na dengan dengan pembed pembedaha ahan, n, dengan dengan teknik pilihan ekstraksi ekstrakapsular (ECCE) atau fakoemulsifikasi. Fakoemulsifikasi lebih terpilih karena insisi yang lebih kecil sehingga kemungkinan komplikasi lebih kecil dan masa rehabilitasi visual lebih pendek. Waktu pelaksanaan operasi katarak tergantung pada hasil 33
USG orbita. Jika ditemukan patologi lain pada bagian posterior mata maka gangguan tersebut harus harus dieval dievaluas uasii terlebi terlebih h dahulu dahulu apakah apakah tatalak tatalaksana sana ganggu gangguan an tersebu tersebutt dan tatalak tatalaksana sana katarak dapat memperbaiki visus pasien. Jika tidak terdapat gangguan pada bagian posterior, maka operasi dapat dilakukan segera setelah keadaan mata tenang. Prognosis Prognosis quo ad vitam pada kasus ini bonam karena tidak mengancam mengancam nyawa. nyawa. Quo ad functionam adalah dubia karena pada pasien terdapat ruptur kornea yang diduga melewati lapisan epitel kornea, sehingga kemungkinan akan terbentuk jaringan parut pada tempat luka. Prognosis katarak traumatik pada pasien cukup baik karena lebih dari 90% kasus katarak dengan dengan ekstraksi ekstraksi lensa akan secara definitif memperbaik memperbaikii ketajaman ketajaman penglihatan penglihatan,, namun namun secara keseluruhan prognosis prognosis functionam functionam pasien masih dubia karena belum diketahuin diketahuinya ya patologi pada bagian posterior mata pasien. Quo ad sanactionam dubia ad bonam karena dengan edukasi yang baik pada pasien (untuk menggunakan pelindung mata saat bekerja) dapat mengurangi risiko terjadinya trauma kembali pada mata.
34
DAFTAR PUSTAKA
Ain Ainbin binder der
DJ, et al. al.
Occu Occula larr
trau trauma ma scal scales es [mat [mater erii
elek elektr tro onik nik].
Diu Diunduh nduh dari ari
www.bordeninstitute.army.mil/published_volume/opthalmic/OPHch6.pdf . Americ American an Societ Society y of Ocular Ocular Trauma Trauma.. Birmin Birmingha gham m Eye Trauma Trauma Termin Terminolo ology gy System System (BETTS). (BETTS). Diunduh Diunduh dari: http://www. http://www.asoton asotonline. line.org/b org/bett.htm ett.html. l. Diakses Diakses tanggal tanggal 11 Februari 2007. Asbury T, Sanitato JJ. Trauma. Dalam : Vaughan DG, Asbury T, Eva PR, editor. Oftalmologi umum. Edisi ke 14. Jakarta: Penerbit Widya Medika; 1996. h.384-5. Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Prosedur Standar Diagnostik dan Pnegobatan/Tindakan di Bagian IP Mata FKUI/RSCM. Jakarta: FKUI; 2000. Hal 28-31 Berson, FG. Ocular and Orbital Injuries. In: I n: Basic Ophtalmology. 6th ed. American Academy of Ophtalmology. 1993. p. 82-7 Graham
RH.
Traum aumatic
catarac ract.
Diunduh
dari
http://emedicine.medscape.com/
article/1211083-overview pada tanggal 14 April 2009 pukul 16.20 WIB. Ilyas S. Trauma mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2004.h.271-3 Kanski jj. Clinical Ophtalmology. 4th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1999. Halaman 657-9. Kuhn F, Morris R, Witherspoon Witherspoon CD. BETT: BETT: the terminology terminology of ocular trauma. In: Kuhn F, Pieramici DJ, editors. Ocular trauma: principles and practice. [materi elektronik]. New York: Thieme Medical Publishers; 2002. p. 3-5. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular trauma: principles and practice. New York: Thieme Medical Publishers; 2002. p. 102-5. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. 4th ed. McGraw Hill: Singapore; 2000. Halaman 401-12. Raja SC, Pieramici DJ. Classification of ocular trauma. In: Kuhn F, Pieramici DJ, editors. Ocular trauma: principles and practice. [materi elektronik]. New York: Thieme Medical Publishers; 2002. p. 6-8 Vaughn D, Asbury T, Riordan P. General Ophthalmology. 15 th ed. Appleton and Lange: Amerika Serikat; 1999. Halaman 347-53.
35
