Syarat dan Ketentuan : 1. 2. 3.
4.
5.
Kasus dibuat SOAP dalam bentuk tulis tangan di kertas dins disertai cover Setiap mahasiswa WAJIB mengerjakan SOAP 3 kasus yang telah diberikan Pada hari jumat akan di undi mahasiswa yang akan mempresentasikan hasil SOAPnya di depan. Oleh karena itu setiap mahasiswa harap menyiapkan SOAP juga dalam bentuk PPT (PPT dibuat secara singkat, padat dan jelas) PPT tidak boleh lebih dari 10 halaman. (tentunya akan ada 3 PPT sesuai dengan jumlah kasus) PERHATIAN….. Kasus ini tidak bo leh diperlihatkan/diberitahukan pada kelas lain (A dan C) mengingat kasus ini juga akan di lakukan SOAP oleh kelas lain. Barang siapa yang ketauan memberitahukan kasus ini kepada kelas A danC maka akan mengurangi nilai semua kelas B. jadi biarkan kelas A dan C melakukan SOAP sendiri pada waktu yang telah ditentukan (setiap kelas punya gilirannya masingmasing Terima kasih atas perhatiannya dan Selamat bekerja
PPOK (KASUS 1) Tn. F berusia 54 tahun masuk IGD RSI Hidayatullah pada hari senin tanggal 3 April 2016. Pasien masuk IGD dengan keluhan utama yaitu sesak nafas dan lemas. Keluhan lain yaitu nyeri dada seperti tertekan dan kesulitan bernafas, batuk yang disertai dengan sputum berwarna putih. Pasien memiliki riwayat merokok sejak duduk dibangku sekolah menengah atas dan berhenti merokok pada tahun 2015. Pasien bekerja di pabrik pemotongan kayu dan sering mengalami pilek dan batuk setelah terpapar serbuk kayu. Keadaan pasien saat ini terlihat kesulitan berbicara. Pasien mengatakan letih dan lemah setelah melakukan aktivitas sehari-hari karena kesulitan bernafas. Pasien dibantu oleh anggota keluarganya untuk melakukan aktivitas seperti untuk ambulasi atau berpindah tempat, mandi dan toileting. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk yang bertambah di malam hari, tidak dapat beristirahat dengan baik serta sering terbangun saat tidur di malam hari dan hanya bisa tidur selama 5 jam sehari. Riwayat penyakit dahulu Tn. F pernah menderita penyakit yang sama, tetapi belum pernah dirawat dan hanya kontrol saja di RS daerah Karang Jambu. Dari pemeriksaan fisik selama di IGD ditemukan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tn. F meliputi keadaan umum pasien cukup, GCS15 : E4M5V6, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 88x/ menit, suhu badan 36,6oc, respirasi 28x/menit. Pada pemeriksaan paru : diperoleh bunyi pekak pada paru-paru, auskultasi : bunyi nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan wheezing pada paru bagian kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 3 April meliputi : leukosit 11.000/mm 3, glukosa sewaktu 196 mg/dL, natrium 139 mmol/L, kalium 3,8 mmol/L, klorida 97 mmol/L. Pada tanggal 4 April 2016 diperoleh pemeriksaan sputum meliputi : BTA I negative, lekosit positif, epithel positif. Pemeriksaan tanggal 5 April 2016 dengan pewarnaan ZN 2 x BTA II negative, lekosit positif, epithel positif, pewarnaan 3 x, BTA III negative, lekosit positif, epithel positif. Pasien didiagnosa mengalami penyakit paru obstruksi kronis (PPOK). Terapi yang diperoleh Tn. F selama di IGD yaitu infuse RL 10 tpm, injeksi furosemid 2 x 10 mg, oksigen 3 liter permenit. Tn. F dipindahkan ke ruang flower tanggal 4 April 2016 dengan keluhan yang masih sama seperti hari sebelumnya dan mulai merasakan pusing. Terapi yang diperoleh pd tgl 4 April yaitu injeksi cefotaxime 2 x 2 g, injeksi ranitidine 2 x 30 mg, injeksi methylprednisolone 3 x 62,5 mg, nebulizer ventolin 2 x 2,5 mg, nebulizer flixotide 3 hari sekali 0,5 mg, oksigen 3 liter permenit, serta sirup dextromethorphan 3 x 5 ml. Pemeriksaan tandatanda vital Tn. F tgl 4 April meliputi tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/ menit, suhu badan 36,6oc, respirasi 24x/menit. Pada tanggal 5 April Tn. F mengatakan bahwa sesak nafas berkurang, batuk berkurang, merasa lega setelah dilakukan nebulizer karna dapat mengeluarkan dahak dan sudah bisa beristirahat dgn baik, tetapi pasien masih merasakan sesak jika beraktivitas secara mandiri serta merasakan pusing. Pemeriksaan tanda-tanda vital pd tgl 5 April diperoleh TD 120/70 mmHg, nadi 80x/ menit, suhu badan 36,4oC, respirasi 22x/menit. Terapi yang diperoleh pasien pd tgl 5-6 April 2016 antara lain oksigen 3 liter permenit, Infus RL 20 tpm, Injeksi Cefotaxime 2 x 2 g, Injeksi Ranitidine 2 x 30 mg, Injeksi Methylprednisolone2 x 62,5
mg, Nebulizer ventolin 2 x 2,5 mg, flixotide 3 hari sekali 0,5 mg, Dextromethorphan syrup 3 x 5 ml. Pada tanggal 6 April pasien mengatakan bahwa tidak lagi merasakan sesak, batuk berkurang, pusing berkurang, bisa beristirahat dengan sangat baik dan tidak lagi merasakan sesak apabila beraktivitas sendiri. Pada tgl 7 April 2016 Tn. F diperbolehkan pulang dan mendapatkan obat pulang yaitu dextromethorphan syr 3 x 5 ml.
PPOK (KASUS 2)
Pada hari kamis tgl 2 Februari 2015 Ny. S usia 70 thn, berat badan 45kg dan tinggi badan 160 cm dibawa oleh keluarganya masuk IGD RS PKU Muhammadiyah dengan keluhan sesek nafas sejak 1 minggu yang lalu, lemes, tidak nafsu makan dan batuk. Ny. S mengatakan bahwa pasien tidak bias tidur nyenyak karena batuk dan sekret tidak bisa keluar. Pasien dan keluarga pasien mengatakan ± 1 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSUD Kab. Sukoharjo dengan masalah yang sama, pasien menjalani rawat inap selama 7 hari. Di IGD pasien mendapat infus Asering 15 tpm, PO Furosemid 4 x 40mg, injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam dan injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam, ambroxol PO 3 x 1 tab kemudian dari IGD disarankan untuk rawat inap di bangsal Arofah. TTV TD: 120/90 mmHg, N : 100 x/menit, S: 36oC, RR : 32x/menit dan mendapat terapi Canul 3 LPM. Compos Mentis, GCS E4M6V5=15. Pada gl 3 Februari Ny. S merasakan pusing dan sangat lemas. Masih merasakan sesak dan batuk yang disertai sekret. Ny. S mengatakan apabila malam hari pasiem tidur dalam keadaan terjaga karena batuk terus menerus. Semua aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga. TTV diperoleh TD: 110/70 mmHg, N: 100x/menit, RR : 32x/menit, T: 36oC. Terapi yg diperoleh pada tgl 3 februari yaitu injeksi cefotaxim 1 g pada pagi hari dan injeksi ranitidine 50 mg pada pagi hari. Pada pukul 12 siang pasien mendapatkan terapi nebulizer ventolin flexotid 1 : 1, ambroxol PO 1 tab, KSR 1 tab dan furosemide 40 mg. Pada malam hari pasien tidak mendapatkan terapi. Keesokan harinya tgl 4 Februari pasien mengatakan masih sedikit sesak, batuk berkurang, tidur terjaga sebentar, masih merasakan pusing dan aktivitas masih dibantu oleh keluarga. Terapi yang diperoleh pada pukul 8 pagi yaitu injkesi cefotaxim 1 g dan injeksi ranitidine 50 mg. pukul 12 siang pasien mendapatkan terapi KSR 1 tab, ambroxol 1 tab dan tidak mendapatkan terapi pada malam hari. TTV diperoleh TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 22x/menit dan suhu 37ºC. pada tgl 5 Februari sesak nafas pasien berkurang, batuk berkurang, pusing berkurang dan sudah bias tidur nyenyak. TTV diperoleh TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit dan suhu 36,5ºC. pasien hanya mendapatkan terapi ambroxol 1 tab dan KSR 1 tab pada pukul 5 sore dan pada pukul 8 malam pasien mendapatkan injeksi ranitidine 50 mg. Ny.S dirawat sampai tgl 7 Februari 2015. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 2 Februari 2015. Pemeriksaan
H a s i l
S a t u a n
W R H H P M M M R M A
9 4 1 3 1 8 2 3 1 6 1
1 0 3 / m m 3 1 0 3 / m m 3 g / d l 3 3 1 0 / m m µ / M 3 P g g / d l µ % 3 µ M % 3 m m
B B C C C C C
C C B T T V H C H C D W P V L
, , 2 2 , 5 , 7 8 5 5
, , , ,
2
,
7 7 3 0 4 2 8 1 7 9 5
PPOK (Kasus 3)
Seorang pasien bernama Tn. N, Usia 57 tahun, BB 46 kg, TB 156 cm masuk dibawa ke RS Indah oleh keluarganya pada tanggal 12 januari 2015. Tn. adalah seorang pekerja trayek di jalan. Pasien merokok sejak usia 18 tahun dan berhenti merokok saat usia 50 tahun. Setiap harinya Tn. S mampu menghabiskan ± 3 bungkus/hari. Keluarga mengatakan bahwa Tn. S mengalami sesak nafas sehari SMRS dan semakin berat saat akan satu jam SBMRS. Tn S juga mengeluh bahwa rasa sesak yang dialami semakin meningkat saat melakukan aktivitas dan berkurang saat duduk. Tn. S mengatakan bahwa sesak yang dialaminya tidak dipengaruhi oleh emosi, cuaca ataupun makanan. Tn. S memang memiliki riwayat penyakit sesak sejak ± 2 tahun yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul dan berkurang saat minum obat salbutamol dan teosal. Namun, sehari SMRS keluhan tersebut tidak berkurang setelah minum obat. Keluarga juga mengatakan bahwa Tn. S sejak 2 minggu SMRS mengalami batuk berdahak warna putih kehijauan sejak 2, demam yang dirasakan naik turun namun tidak menggigil ataupun berkeringat dimalam hari , dan nyeri ulu hati yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk sampai ke punggung. Nyeri akan bertambah saat perut kosong dan berkurang setelah makan. Tn. Tidak mengalami mual dan muntah dan batuk disertai darah. Saat MRS tanggal 12 januari pasien ditempatkan di UGD dalam keadaan sadar namun mengalami kesulitan dalam bernafas dan tampak mengalami nyeri sedang dari hasil pemeriksaan tanda vital yang dilakukan, diperoleh tekanan darah 140/90, nadi 88 x/menit, pernafasan 26x/menit dan suhu 37,7oC. Setelah dilakukan pemeriksaan awal oleh dokter, pasien Tn. S didiagnosa mengalami PPOK ekserbasi akut + Dispepsia. Selanjutnya pada tanggal tersebut, dilakukan pemeriksaan darah rutin dan diperoleh nilai hemoglobin 13,9 g/dL, hematocrit 41%, leukosit 13.000/mmm3 dan trombosit 249.000/mm. pasien diberikan O2 nasal kanula 2 liter/menit, drip aminophylin 7,6 cc dalam D5% 16 tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1 g/12 jam, injeksi methylprednisolone 125 mg/12 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam, propepsa syr 3 x 1 sdm, azitromisin cap 1 x 500 mg, pct tab 3 x 500 mg dan nebulizer farbivent 2,5 ml (6x1). Pada tanggal 13 setelah dipindahkan ke ruang rawat inap, pasien masih mengeluh mengalami sesak nafas dan batuk berdahak dari hasil pemeriksaan tanda vital yang dilakukan, diperoleh tekanan darah 140/90, nadi 88 x/menit, pernafasan 30x/menit dan suhu 36,7oC. pasien diberikan O2 nasal kanula 2 liter/menit, drip aminophylin 7,6 cc dalam D5% 16 tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1 g/12 jam, injeksi methylprednisolone 125 mg/12 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam, propepsa syr 3 x 1 sdm, azitromisin cap 1 x 500 mg, pct tab 3 x 500 mg dan nebulizer farbivent 2,5 ml (6x1). Tanggal 14 pasien mengatakan bahwa masih mengalami sesak nafasbatuk berdahak masih sering dari hasil pemeriksaan tanda vital yang dilakukan, diperoleh tekanan darah 140/90, nadi 88 x/menit, pernafasan 26x/menit dan suhu 36,2oC. pasien diberikan O2 nasal kanula 2 liter/menit, drip aminophylin 7,6 cc dalam D5% 16 tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1 g/12 jam, injeksi
methylprednisolone 125 mg/12 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam, propepsa syr 3 x 1 C, azitromisin cap 1 x 500 mg, pct tab 3 x 500 mgdan nebulizer farbivent 2,5 ml (6x1). Tanggal 15 pasien mengatakan bahwa masih mengalami sesak nafas batuk berdahak masih sering dari hasil pemeriksaan tanda vital yang dilakukan, diperoleh tekanan darah 140/90, nadi 84 x/menit, pernafasan 26x/menit dan suhu 36oC. pasien diberikan O2 nasal kanula 2 liter/menit, drip aminophylin 7,6 cc dalam D5% 16 tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1 g/12 jam, injeksi methylprednisolone 125 mg/12 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam, propepsa syr 3 x 1 C, azitromisin cap 1 x 500 mgdan nebulizer farbivent 2,5 ml (4x1). Tanggal 16 pasien mengatakan bahwa sesak nafas batuk berdahak masih sering dari hasil pemeriksaan tanda vital yang dilakukan, diperoleh tekanan darah 140/90, nadi 80 x/menit, pernafasan 24,5x/menit dan suhu 36,5oC. pasien diberikan O2 nasal kanula 2 liter/menit, drip aminophylin 7,6 cc dalam D5% 16 tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1 g/12 jam, injeksi methylprednisolone 125 mg/12 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam, propepsa syr 3 x 1 C,azitromisin cap 1 x 500 mg dan nebulizer farbivent 2,5 ml (4x1). Tanggal 17 pasien dipulangkan pada saat itu pasien mengatakan bahwa masih merasakan sesak nafas namun jauh lebih membaik dibandingkan hari pertama MRS serta masih mengalami batuk berdahak. Sebelum pulang diukut tanda vital pasien dan diperoleh 140/90, nadi 82 x/menit, pernafasan 23x/menit dan suhu 36,5oC. pasien mendapatkan obat pulang Aminophylin tab 3 x 100 mg, methyl prednisolone tab 2 x 4 mg, ranitidin tab 2 x 300 mg, Azitromisin cap 1 x 500 mg dan combivent nebu 3 x 1.
--SELAMAT MENGERJAKAN--
