Alifah Diendhia / 1102011021 (YARSI) Pembimbing: dr. Safyuni Naswati S., SpKJ
Status Psikiatri Kasus 2 Nama: Nn E Usia: 25 tahun
A. Keluhan Utama Perempuan usia 25 tahun dibawa ke IGD oleh ibunya dengan keluhan keluar rumah dengan telanjang sejak 5 hari yang lalu. B. Riwayat Gangguan Sekarang Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa UGD RSJSH oleh ibunya dengan keluhan telanjang keluar rumah. Ibu pasien mengatakan pasien mempunyai demam sejak 5 hari yang lalu.. Demamnya itu pada awalnya ringan, berterusan sepanjang hari dan tidak disertai gejala lain. Sejak 4 hari yang lalu, demamnya itu makin meningkat dan adanya nyeri kepala. Adanya mual dan muntah. Ibu pasien mengatakan pasien tidak mampu menjawab pertanyaan dengan baik apabila ditanya tentang kondisi dirinya dan kelihatan bingung. Ibunya telah memberikan obat pereda panas, namun tidak ada perbaikan. Pasien mengatakan dia melihat ada anak kecil yang sering mengikuti dia ke mana-mana. Sejak 3 hari yang lalu, pasien menanyakan dia berada di mana dan tidak mengenali keluarganya. Pasien juga marah-marah dan mengatakan keluarganya itu orang jahat. Pasien juga tidak dapat tidur dan gejalanya makin memburuk pada malam hari. Ibu pasien memberitahukan pasien tidak ada riwayat kebentur di kepala atau jatuh. Gejala seperti ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi minuman beralkohol. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Menurut dari keterangan ibu, pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak ada riwayat trauma di kepala, kejang maupun kecelakaan. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak minum alkohol, merokok atau menggunakan narkoba. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir adalah SMA. 2. Riwayat Pekerjaan Karyawan 3. Riwayat Beragama Pasien beragama islam 4. Kehidupan Perkahwinan/Psikoseksual Pasien belum menikah. 5. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum. 6. Riwayat Sosial Pasien mempunyai kehidupan sosial yang baik. II. STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan Umum: Tampak sakit berat Kesadaran
: Delirium
Tanda Vital Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 96x/ menit
Suhu
: 39,4 oC
Pernafasan
: 24 x/ menit
Pemeriksaan head to toe: Tanda ransang meningeal (+), nyeri kepala. Pemeriksaan sistem lain di dalam batas normal.
III. STATUS MENTAL A. Deskripsi umum
1. Penampilan Pasien perempuan umur 25 tahun tampak sesuai dengan usianya, mengenakan baju kaos berwarna biru lengan pendek, dengan celana panjang hitam dan memakai sandal. Pasien terlihat kurus. Tampak rapi dan perawatan diri cukup baik. Pasien berambut hitam panjang dan tidak menggunakan perhiasan. 2. Kesadaran Delirium. 3. Perilaku Motorik Sebelum wawancara: Pasien marah-marah. Selama wawancara: Pasien tidak mau diwawancara dan marah ke dokter. Setelah wawancara: Pasien masih marah-marah 4. Sikap terhadap Pemeriksa Tidak kooperatif. 5. Pembicaraan Cara berbicara: Pasien tidak menjawab pertanyaan sebaliknya terus berbicara kacau dan marah-marah. Bicara spontan, artikulasi tidak jelas, intonasi tinggi dan volume tinggi. Gangguan berbicara: tidak adanya hendaya bicara. B. Alam Perasaan a. Mood : Iritabel b. Afek
: Labil
c. Serasi : Tidak serasi C. Gangguan Persepsi a. Halusinasi : Ada (visual, pasien mengatakan dia melihat seorang anak kecil yang sering mengikuti dia) b. Ilusi
: Tidak ada
c. Depersonalisasi
: Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
D. Proses Pikir a. Arus pikir : Inkoheren
b. Isi pikir
: Preokupasi (-), waham (-), obsesi (-). fobia (-)
E. Fungsi Intelektual Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum Kecerdasan Konsentrasi dan
SMA Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Konsentrasi buruk (saat diajak berhitung 100 dikurangi 5, pasien
Perhatian
tidak dapat menjawab dengan benar, saat diminta mengeja kata BOLA secara terbalik, pasien juga tidak dapat menjawab dengan tepat). Perhatian buruk (pasien mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau terhadap benda yang menarik perhatiannya)
Orientasi -
Waktu
Buruk (pasien tidak dapat membedakan pagi, siang dan malam hari).
-
Tempat
Buruk (pasien tidak mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ Soeharto Heerdjan Grogol).
-
Orang
Buruk (pasien tidak mengenali keluarganya).
Daya Ingat -
Jangka
Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien).
Panjang -
Jangka Pendek
Buruk (pasien tidak mengingat menu makan pagi)
-
Segera
Buruk (pasien tidak dapat mengingat nama benda yang baru saja disebutkan oleh dokter muda yang mewawancarai).
Pikiran Abstrak
Kurang baik (pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan dan
Visuospasial
persamaan antara bola dan jeruk). Kurang baik (pasien tidak dapat menggambar jam yang
Kemampuan
waktunya ditentukan oleh pemeriksa). Kurang baik (pasien tidak bisa makan, mandi, dan berpakaian
Menolong Diri
sendiri).
A Pengendalian Impuls Kurang (saat diwawancara pasien marah-marah).
A. Daya Nilai a. Daya Nilai Sosial Kurang (Pasien marah kepada perawat dan dokter). b. Uji Daya Nilai Kurang (Saat ditanyakan mengenai jika menemukan dompet berisi uang di jalanan, pasien ketawa). c. Daya Nilai Realita Terganggu. A. Tilikan Derajat 1 (pasien tidak sadar bahwa dia sakit). B. Reliabilitas: Kurang (Jadi, dilakukan alloanamnesis dengan ibunya) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil dari pemeriksaan darah lengkap menunjukkan ada leukositosis (25,000/mm 3). Pemeriksaan cairan serebrospinal yang dilakukan memberikan hasilnya ada peningkatan hitung sel PMN, leukosit dan penurunan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan neuroimaging CT scan otak tidak menunjukkan adanya kelainan lain.
V. DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian khusus F05.0: Delirum, tak bertumpang tindih dengan dimensia.
Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental Tidak ada diagnosis.
Aksis III: Kondisi medis umum Hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan adanya meningitis bakterialis.
Aksis IV: Masalah psikososial dan lingkungan Pasien sulit mengerjakan fungsi sehari-hari.
Aksis V: Penilaian fungsi global GAF current: 30-21 GAF HLPY: 100-91
VI. TATALAKSANA Medika Mentosa 1. Haloperidol 1x 5 mg PO.
2. Ceftriakson 2 x 75 mg IV. 3. Paracetamol 3 x 500 mg PO.
Non Medika Mentosa a. Pasien dirujuk ke bagian Penyakit Dalam. b. Menjelaskan ke keluarga pasien yang gangguan jiwa ini berdasarkan adanya penyakit yang mendasari yaitu adanya infeksi pada selaput otak yang menyebabkan terjadinya perilaku dan bicara kacau. c. Menjelaskan tentang kepatuhan minuman obat untuk mengobati infeksi, dan bila penyakitnya teratasi, deliriumnya juga akan teratasi.
