delirium

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom delirium adalah kondisi yang sering dijumpai pada pasien geriatri di rumah sakit. Sindrom ini sering tidak terdiagnosis dengan baik saat pasien berada di rumah (akibat kurangnya kewaspadaan keluarga) maupun saat pasien sudah berada di unit gawat darurat atau unit rawat jalan. Gejala dan tanda yang tidak khas merupakan salah satu penyebabnya. Setidaknya 32% - 67% dari sindrom ini tidak terdiagnosis oleh dokter, padahal kondisi ini dapat dicegah. Literature lain menyebutkan bahwa 70% dari kasus sindrom delirium tidak terdiagnosis atau salah terapi oleh dokter. Sindrom delirium sering muncul sebagai keluhan utama atau tak   jarang justru terjadi terjadi pada hari pertama pertama pasien pasien dirawat dan menunjukkan menunjukkan gejala gejala yang berfluktuasi. berfluktuasi. Keadaan yang terakhir ini tentu  –   jika tidak ada keterangan keterangan yang memadai memadai dari dokter-dokterdokter-dokterdapat disalah-artikan keluarga pasien sebagai kesalahan pengelolaan di rumah sakit. Prevalensi sindrom delirium di ruang rawat akut geriatric RSCM adalah 23% (tahun 2004) sedangkan insidensnya mencapai 17% pada pasien yang sedang dirawat inap (2004). Sindrom delirium mempunyai dampak buruk, tidak saja karena meningkatkan resiko kematian sampai 10 kali lipat namun juga karena memperpanjang masa rawat serta meningkatkan kebutuhan perawatan (bantuan ADL) dari petugas kesehatan dan pelaku rawat. Sindrom delirium memiliki banyak nama, beberapa literature menggunakan istilah seperti acute mental status change, altered mental status, reversible dementia, toxic/metabolic encephalopathy, organic brain sybdrome, dysergasticreaction dan acute confusional state. Untuk 

keseragaman istilah agar terjamin standardisasi identifikasi gejala dan tanda maka makalah ini menggunakan istilah sindrom delirium.

1

1.1 LATAR BELAKANG Salah satu gangguan yang berkaitan dengan penurunan daya konsentrasi/masalah pemusatan perhatian adalah delirium. Apa itu delirium?. Delirium adalah keadaan dimana penderita mengalami penurunan kemampuan dalam memusatkan perhatiannya dan menjadi linglung, mengalami disorientasi dan tidak mampu berfikir secara jernih. Gangguan delirium ini biasanya bersifat sementara dan biasanya terjadi secara mendadak. Delirium merupakan suatu keadaan mental yang abnormal dan bukan merupakan suatu penyakit. Gangguan ini dapat terlihat dengan ditemukannya sejumlah gejala yang menunjukkan penurunan fungsi mental. me ntal. Mengapa delirium bisa b isa terjadi dan apa penyebabnya?. penyebabn ya?. Berbagai keadaan atau penyakit (mulai dari dehidrasi ringan sampai keracunan obat atau infeksi yang bisa berakibat fatal), bisa menyebabkan delirium. Gangguan delirium ini sendiri paling sering terjadi pada usia lanjut dan penderita yang otaknya telah mengalami gangguan, termasuk di sini adalah orang yang sakit berat, orang yang mengkonsumsi obat yang menyebabkan perubahan pikiran atau perilaku dan orang yang mengalami demensia. Melihat dari pengertian di atas, mungkin dapat dikatakan bahwa perbedaan antara delirium dengan beberapa penyakit/gangguan yang berkaitan dengan masalah penurunan konsentrasi adalah bahwa delirium ini bersifat sementara dan bukan merupakan suatu penyakit. Harapannya delirium ini akan hilang dengan sendiri manakala penyakit berat, ataupun efek dari obat-obatan yang menjadi sebab dari timbulnya delirium ini sudah hilang. Meskipun delirium ini paling sering terjadi pada orang dewasa (terutama yang berusia lanjut), tentu bukan berarti bahwa orang yang berusia muda akan luput dari gangguan ini. Untuk  itu berhati-hatilah dalam mengkonsumsi suatu makanan/minuman/obat-obatan. Jika anda merasa menemukan gejala-gejala seperti di atas, alangkah baiknya untuk segera mengkonsultasikannya kepada ahlinya.

2

1.2

TUJUAN

1.2.1

Tujuan Umum

Tujuan umum dari pembuatan karya tulis ilmiah ini adalah diperolehnya gambaran secara nyata dalam merawat pasien dengan sindrom delirium. 1.2.2

Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari pembuatan karya tulis ilmiah ini : a. Mampu melakukan pengkajian secara menyeluruh pada pasien dengan sindrom delirium. b. Mampu mengidentifikasi masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan sindrom delirium. c. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan sindrom delirium. d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan sindrom delirium. e. Mampu melakukan evaluasi atas tindakan yang telah dilakukan. f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatn pasien dengan sindrom delirium. 1.3 MANFAAT

Untuk lebih memahami dan mengerti serta dapat menangani pasien dengan sindrom delirium.

3

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 ANAMNESA 

riwayat keluarga yaitu mengenai gangguan organik dengan komponen genetik 



riwayat pribadi misalnya cedera saat lahir, infeksi masa kanak-kanak 



riwayat medik sebelumnya yaitu gangguan fisik, pembedahan dan pengobatan ( interaksi, efek samping dan toksisitas, mis., psikosis steroid)



riwayat obat-obatan yaitu alkohol ( mis., sindrom korsakov), tembakau ( mis., karsinoma bronkus dengan metastasis ke otak), obat terlarang ( mis., psikosis amphetamine)



kepribadian pra-morbid yaitu perubahan kepribadian, mis., pada sindrom lobus frontalis

2.2 DEFENISI  Delirium berasal dari bahasa latin delirare yang artinya menjadi gila atau menjadi kacau.

Suatu frasa yang biasa digunakan untuk menggambarkan keadaan delirium adalah ”clouding of  consciousness” yang berarti orang yang menderita delirium memiliki kekurangan dalam hal

kewaspadaan terhadap sekelilingnya. Delirium adalah suatu sindrom dengan gejala pokok adanya gangguan kesadaran yang biasanya tampak dalam bentuk hambatan pada fungsi kognitif. Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak, karenakemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak . 4

Delirium merupakan sindrom klinis akut dan sejenak dengan ciri penurunan taraf kesadaran, gangguan kognitif, gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi, khas adalah visual juga di pancaindera lain, dan gangguan perilaku, seperti agitasi. Gangguan ini berlangsung pendek dan ber-jam hingga berhari, taraf hebatnya berfluktuasi, hebat di malam hari, kegelapan membuat halusinasi visual dan gangguan perilaku meningkat. Biasanya reversibel. Penyebabnya termasuk  penyakit fisik, intoxikasi obat (zat). Diagnosis biasanya klinis, dengan laboratorium dan pemeriksaanpencitraan

(imaging)

untuk

menemukan

penyebabnya.

Terapinya

ialah

memperbaikipenyebabnya dan tindakan suportif.

Delirium bisa timbul pada segala umur, tetapi sering pada usia lanjut. Sedikitnya 10% daripasien lanjut usia yang dirawat inap menderita delirium; 15-50% mengalami delirium sesaatpada masa perawatan rumah sakit. Delirium juga sering dijumpai pada panti asuhan. Bila delirium terjadi pada orang muda biasanya karena penggunaan obat atau penyakit yang berbahaya mengancam jiwanya.

2.3 EPIDEMIOLOGI

Delirium terdapat 14-56% pasien rawat dengan 30% darinya mengalami'sindroma parsial' (memenuhi gambaran delirium tanpa memenuhi criteria diagnosis DSM-IV). Rata-rata pasien mengalami delirium pada umur 75 tahun,dengan sebagian sedang memerlukan perawatan rumah sakit dan timbul banyak tanda(sign) lagi setelah tiga hari atau lebih perawatan atau pembedahan. Levkoff dkk. pada studi 325 usila di RS melaporkan hanya 10 % delirium dengan 31% nya timbul selama perawatan. Juga pada studi 225 pasien rawat di unit geriatri akut dilaporkan oleh O'Keeffe dan Lavan 18% delirium selama perawatan dengan 29%terjadi kemudian. Lama ratarata gejala , yang memenuhi kriteria DSM-III adalah 7 hari, meskipun 5% menetap lebih dari 4 minggu setelah didiagnosis. 38% nya dengan perburukan yang baru dari orientasi dan daya ingat yang masih tetap buruk selama sebulan, pada saat 32% mengalami perbaikan gejala.

5

2.4 ETIOLOGI Delirium mempunyai berbagai macam penyebab. Semuanya mempunyai pola gejala serupa yang berhubungan dengan tingkat kesadaran dan kognitif pasien. Penyebab utama adalah berasal dari penyakit susunan saraf pusat (seperti epilepsy), penyakit sistemik (seperti gagal  jantung),  jantung), dan intoksikasi atau reaksi putus obat maupun zat toksik. toksik. Penyebab delirium terbanyak  terbanyak  terletak diluar sistem saraf pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Neurotransmiter yang dianggap berperan adalah asetilkolin, serotonin, serta glutamat. Area yang terutama terkena adalah formasio retikularis. Faktor predisposisi terjadinya delirium, antara lain: 

Usia



Kerusakan otak 



Riwayat delirium



Ketergantungan alkohol



Diabetes



Kanker



Gangguan panca indera



Malnutrisi



Alkohol, obat-obatan dan bahan beracun



Efek toksik dari pengobatan



Kadar elektrolit, garam dan mineral (misalnya kalsium, natrium atau magnesium) yang tidak normal akibat pengobatan, dehidrasi atau penyakit tertentu





Infeksi Akut disertai demam Hidrosefalus bertekanan normal, yaitu suatu keadaan dimana cairan yang membantali otak tidak diserap sebagaimana mestinya dan menekan otak 



Hematoma subdural, yaitu pengumpulan darah di bawah tengkorak yang dapat menekan otak.





Meningitis, ensefalitis, sifilis (penyakit infeksi yang menyerang otak) Kekurangan tiamin dan vitamin B12 6





Hipotiroidisme maupun hipotiroidisme Tumor otak (beberapa diantaranya kadang menyebabkan linglung dan gangguan ingatan)



Patah tulang panggul dan tulang-tulang panjang



Fungsi jantung atau paru-paru yang buruk dan menyebabkan rendahnya kadar oksigen atau tingginya kadar karbon dioksida di dalam darah



Stroke.

2.5 KLASIFIKASI Klasifikasi sindrok delirium berdasarkan aktifitas psikomotor (tingkat/kondisi kesadaran, aktifitas perilaku) yakni: 1) Hiperaktif  Delirium hiperaktif merupakan delirium yang paling sering terjadi. Pada pasien terjadi agitasi, psikosis, labilitas mood, penolakan untuk terapi medis, dan tindakan dispruptif  lainnya. Kadang diperlukan pengawas karena pasien mungkin mencabut selang infus atau kathether, atau mencoba pergi dari tempat tidur. Pasien delirium karena intoksikasi, obat antikolinergik, dan alkohol withdrawal biasanya menunjukkan perilaku tersebut. 2) Hipoaktif  Adalah bentuk delirium yang paling sering, tapi sedikit dikenali oleh para klinisi. Pasien tampak bingung, lethargia, dan malas. Hal itu mungkin sulit dibedakan dengan keadaan fatigue dan somnolen, bedanya pasien akan dengan mudah dibangunkan dan dalam berada dalam tingkat kesadaran yang normal. Rangsang yang kuat diperlukan untuk  membangunkan , biasanya bangun tidak komplet dan transient. Penyakit yang mendasari adalah metabolit dan enchepalopati .

Pasien yang hiperaktif paling mudah dikenali di ruang rawat karena sangat menyita perhatian. Pasien bisa berteriak-teriak, jalan mondar-mandir, atau mengomel sepanjang hari. Dibandingkan dengan tipe lain, pasien yang hiperaktif mempunyai prognosis lebih baik. 7

2.6 PATOFISOLOGI Defisiensi neurotransmitter asetilkolin sering dihubungkan dengan sindrom delirium. Penyebabnya antara lain gangguan metabolisme oksidatif di otak yang dikaitkan dengan hipoksia dan hipoglikemia.

Faktor lain yang berperab antara lain meningkatnya sitokin otak pada

penyakit akut. Gangguan atau defisiensi asetilkolin atau neurot ransmitter lain maupun peningkatan sitokin akan menganggu tranduksi sinyal neurotransmitter serta second messenger system. Pada gilirannya, kondis tadi akan memunculkan gejala-gejala serebral dan aktivitas psikomotor yang terdapat pada sindrom delirium

2.7 GEJALA KLINIS Gambaran dapat bervariasi tergantung pada masing-masing individu.  Mood, persepsi, dan tingkah-laku yang abnormal merupakan gejala-gejala psikiatrik umum; tremor, asteriksis, nistagmus inkoordinasi, inkontinensia urin, dan disfasia merupakan gejala-gejala neurologik  umum. Gejala yang dapat ditemui antara lain gangguan kognitif global berupa gangguan memori (recent memory= memori jangka pendek), gangguan persepsi (halusinasi, ilusi), atau gangguan proses piker (disorientasi waktu, tempat,orang). Gejala yang mudah diamati namun justru terlewatkan adalah bila terdapat komunikasi yang tidak relevan, atau autonamnesis yang sulit dipahami; kadang-kadang pasien terlihat seperti mengomel terus atu terdapat ide-ide pembicaraan yang melompat-lompat. Gejala lain meliputi perubahan aktifitas psikomotor baik  hipoaktif(25%), hiperaktif (25%) maupun campuran keduanya (35%); sebagian pasien (15%) menunjukkan aktivitas psikomotor normal; gangguan siklus tidur (siang hari tertidur sedangkan malam hari terjaga). Rudolph dan marcantonio (2003) memasukkan gejala perubahan aktifitas psikomotor ke dala klelompok perubahan kesadaran, yakni setiap kondisi kesadaran selain compos mentis, termasuk didalamnya keadaan hipoaktivitas dan hiperaktivitas.

8

2.8 DIAGNOSA DAN DIAGNOSIS BANDING > DIAGNOSA Kriteria diagnostik untuk delirium yaitu : A. Kemampuan terbatas untuk mempertahankan daya perhatian terhadap rangsang dari luar ( contoh, pertanyaan harus diulang, karena daya perhatian melantur) dan secara wajar dapat mengalihkan perhatian ke arah rangsang eksternal yang baru ( contoh,  jawaban yang yang preseveratif preseveratif terhadap terhadap pertanyaan pertanyaan yang yang sebelum sebelum ini diajukan) diajukan) B. Alam pikiran yang kacau, yang ditujukan oleh cara bicara yang ngawur dan tak jelas ( asal bersuara), soalnya tidak relevan, atau daya bicara inkoheren. C. Sedikitnya dua dari yang tercantum dibawah ini : 1) Kesadaran yang menurun (contoh : sulit mempertahankan kesadaran saat pemeriksaan) 2) Gangguan persepsi: misinterpretasi, ilusi, atau halusinasi 3) Gangguan siklus tidur dengan insomnia atau mengantuk di siang hari 4) Kegiatan psikomotor meningkat atau menurun 5) Disorientasi terhadap waktu, tempat atau orang 6) Gangguan daya ingat (contoh : tak mampu belajar materi baru, seperti nama beraneka ragam benda yang tak terkait setelah 5 menit, atau untuk mengingat peristiwa yang telah lalu, seperti riwayat dari episode gangguan sekarang) D. Gambaran klinis yang timbul yang berkembang dalam waktu yang singkat ( biasanya dalam jam atau hari) dan cenderung untuk naik turun dalam alunan sehari. E. Salah satu dari (1) atau (2) : 1) Terbukti dari riwayat, pemeriksan fisik, atau uji laboratorik tenatang satu atau beberapa faktor organik yang khas yang dapat diduga sebagai penyebab yang terkait dengan gangguan itu. 2) Dengan tiadanya bukti ini, satu faktor penyebab organik dapat diduga bila gangguannya tidak dapat diperkirakan disebabkan oleh gangguan mental non

9

organik (contoh : episode manik yang merupakan sebab untuk menjadi agitatif  dan gangguan tidur)

DIAGNOSA BANDING 1. Demensia Banyak gejala yang menyerupai delirium. Demensia dan depresi sering menunjukkan gejala yang mirip delirium; bahkan kedua penyakit / kondisi tersebut acapkali terdapat bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan tersebut maka informasi dari keluarga dan pelaku rawat menjadi sangat berarti pada saat anamnesis. Demensia dan delirium juga sering terdapat bersamaan; gangguan yang acap kali tumpang tindih antara lain gangguan orientasi, memori dan komunikasi. Demensia sendiri merupakan factor risiko untuk terjadinya sindrom delirium terutama jika terdapat factor pencetus penyakit akut. Beberapa jenis demensia seperti demensia Lewy body dan demensia lobus frontalis menunjukkan perubahan perilaku dan gangguan kognitif yang sulit dibedakan dari sindrom delirium. Sindrom delirium dengan gejala psikomotor yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru dianggap sebagai depresi. Keduanya dapat dibedakan dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat perubahan yang bertahap dalam beberapa hari atau minggu sedangkan pada sindrom delirium biasanya gejala berkembang dalam beberapa jam. Tingkat kesadaran pada depresi biasanya compos mentis, proses berfikirnya utuh. Pada depresi juga biasanya terdapat kehilangan minat, depressed mood seta faal sensorium yang normal. Berbagai gejala dan tanda pada sindrom delirium akan berfluktuasi dari waktu ke waktu, sementara pada depresi dan demensia lebih menetap. Pasien dengan sindrom delirium bias muncul dengan gejala seperti psikosis yakni terdapat delusi, halusinasi serta pola piker yang tidak terorganisasi. Pada kondisi seperti ini maka sebaiknya berkonsultasi dengan psikiater.

10

Tabel I. Perbedaan klinis delirium dan Demensia Gambaran

Delirium

Demensia

Riwayat

Penyakit akut

Penyakit kronik 

Awal

Cepat

Lambat laun

Sebab

Terdapat penyakit lain (infeksi,

Biasanya penyakit otak kronik (spt

dehidrasi, guna/putus obat

Alzheimer, demensia vaskular)

Lamanya

Ber-hari/-minggu

Ber-bulan/-tahun

Perjalanan sakit

Naik turun

Kronik progresif 

Taraf kesadaran

Naik turun

Normal

Orientasi

Terganggu, periodik

Intak pada awalnya

Afek

Cemas dan iritabel

Labil tapi tak cemas

Alam pikiran

Sering terganggu

Turun jumlahnya

Bahasa

Lamban, inkoheren, inadekuat

Sulit menemukan istilah tepat

Daya ingat

Jangka pendek terganggu nyata

Jangka pendek & panjang terganggu

Persepsi

Halusinasi (visual)

Halusinasi jarang kecuali sundowning

Psikomotor

Retardasi, agitasi, campuran

Normal

Tidur

Terganggu siklusnya

Sedikit terganggu siklus tidurnya

Atensi & kesadaran

Amat terganggu

Sedikit terganggu

Reversibilitas

Sering reversibel

Umumnya tak reversible

Penanganan

Segera

Perlu tapi tak segera

Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang bertumpang

tindih dengan demensia adalah umum

11

2. Gangguan Kognitif Pasca –  Pasca  – operasi operasi (GKPO) GKPO (Post Operative Cognitive Dysfunction =POCD) agak berbeda dari sindrom delirium namun mempunyai implikasi klinik yang mirip. Secara klinis GKPO jarang disertai penurunan tingkat kesadaran dan perjalanannya tidak berfluktuasi. Sampai dua minggu pasca-operasi  jantung insidensny insidensnyaa mencapai mencapai 30-70% (Savageau, (Savageau, dikutip dikutip oleh Rasmuessen, Rasmuessen, 2003). 2003). Pada minggu minggu ketiga hingga bulan keenam, insidensnya turun sampai 10-40% . pada operasi non-jantung insidensnya lebih rendah yakni sekitar 10-25% segera setelah operasi dan menurun hingga 515% pada beberapa bulan pasca-operasi. 3. Depresi Depresi bisa terjadi mimic hypoactive deliriumdengan penolakan yang jelas, retardasi psikomotor, melambatnya pembicaraan, apatis, dan pseudodemensia. Depresi tidak  mempengaruhi derajat kesadaran. 4. Psikosis Psikosis bisa terjadi mimic hyperactive delirium. Psikosis fungsoinal berbeda karena halusinasi suara. Lebih banyak khayalan, dan lebih sedikit fluktuatif.

2.9 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik lengkap harus dilaksanakan secara rutin pada saat pasien psikatri didaftarkan untuk rawat inap. a) Gangguan otak organik  Uji status kognitif lebih lanjut dilakukan pada pasien yang diduga mengidap gangguan organik pada otak, seperti demensia dan delirium. Pemeriksaanya yaitu : 

Tingkat kesadaran

12

Pasien yang menderita delirium biasanya tampak bingung, mengalami disorientasi dan gelisah. Mungkin terdapat rasa takut dan halusinasi. Jenisnya meliputi: 

Status oneirid yaitu keadaan mirip mimpi pada pasien yang tidak sedang tertidur.



Twilight state yaitu status oneroid yang panjang suatu gangguan kesadarn, disertai halusinasi.



Torpor yaitu pasien mengantuk dan mudah tertidur



Kemampuan berbahasa

Disartria yaitu kesulitan untuk mengucapkan kata-kata. Defek lain aspek motorik  bicara yang perlu diperiksa meliputi parafasia, yaitu kata yang diucapkan hanya nyaris tepat, neologisme dan bicara telegrafik, yaitu kalimat disingkat dengan menghilangkan beberapa kata. Pada afasiaa jargon, pasien mengucapkan embicaran neologistik yang tak  berarti dan inkoheren. Afasia tak lancar dari Broca ialah satu kesulitan untuk  mengungkapkan isi pikiran dalam kata-kata. Jenis afasia intermediat ( intermediate aphasia) meliputi afasia sentral atau sintaktis, yaitu adnay kesulitan menyusun kata-kata dalam urutan yang benar,dan afasia nomina, yaitu adanya kesulitan dalam menyebutkan nama benda. Afasia nomina bisa diuji dengan meminta pasien menyebutkan benda atau warna yang ditunjuk. Afasia reseptif atau sensorik yaitu kesulitan memahami makna kata dan mencakup jenis berikut : 

Aleksia agnosik yaitu kata dapat dilihat tapi tidak dapat dibaca



Tuli kata murni yaitu kata yang didengar tidak dapat didengar



Asimbolia visual yaitu pasien bisa menyalin tetapi tidak bisa membaca

Afasia reseptif atau sensorik bisa diuji dengan meminta pasien membaca satu bait kalimat, menjelaskannya, dan berespons terhadapperintah.

13

Afasia global merujuk kepada situasi adnya afasia reseptif dan ekspresif  sekaligus. 

Kidal dan kinan

Bila ditemukan disfungsi kemampuan bahasa, tangan mana yang cenderung lebih sering digunakan pasien perlu ditentukan. Hemisfer serebri yang terkait ekspresi bahasa dikenal sebagai hemisfer dominan.

Dalam menentukan kidal atau kinan, kita tidak cukup hanya menanyakan tangan mana yang digunakan untuk menulis,gambaran yang lebih akurat didapat dengan menanyakan kuesioner kidal dan kinan dari anett

14



Memori

Selain uji memori verbal( fungsi hemisfer dominan) yang dilakukan secara rutin dalam pemeriksaan pskiatri, uji memori non verbal ( fungsi hemisfer non dominan) perlu dilaksanakan  juga.

15

Satu rancangan yang diperlihatkan harus digambar dan pasien diminta menggmbarnya kembali secepatnya (registrasi dan pengingatan kembali segera) lau kemudian sekali lagi setelah 5 menit ( memori non verbal jangka pendek). 

Apraksia

Apraksi adalah ketidakmampuan untuk melakuakn tindakan memutuskan dan bertujuan, buakan akibat gangguan paresis, inkoordianasi, hilangnya sensorik atau gerakan involunter.

Apraksia dan agnosia diuji dengan meminta pasien membentuk satu bintang atau bentuk  lain( seperti rumah) menggunakan batang korek api, atau dengan menggambarkannya. Pasien  jugan diminta untuk meniru, seketika dan berdasarkan berdasarkan pengingatan pengingatan kembali segera, serangkaian gambar garis yang semakin lama semakin sulit, seperti ditunjukkan pada Gambar 5.12

16

Apraksia berpakaian( dressing apraxia) diuji dengan meminta pasien mengenakan seperangkat pakaian. Aparaksia ideomotor diuji dengan meminta pasien melakukan tugas yang semakin lama semakin berat, misalnya menyentuh bagian wajah dengan jari tertentu. Apraksia ideasional diuji dengan meminta pasien melakukan gerakan yang berurutan dan terkoodinasi, seperti menggunakan gunting dan kemudian melipat salah satu potongan dan memasukkannya ke dalam amplop. 

Agnosia dan gangguan citra tubuh

Agnosia adalah ketidakmampuam menginterpretasikan dan mengenali pentingnya informasi, kemunduran mental, gangguan kesadaran dan atensi atau, dalam hal objek, kurang akrab dengan objek tersebut.

17

Pada agnosia visual (objek), objek familiar, yamg terlihat tetapi tidak dikenali oleh penglihatan, dapat dikenali dengan indera lainnya seperti peraba atau pendengar. Prosopagnosia ialah ketidakmampuan mengenali wajah. Pada keadaan ekstrim, bisa terjadi ketidak mampuan mengenali bayangan wajah sendiri di cermin. Contohnya, pada penyakit Alzheimer stadium lanjut, pasien bisa salah mengenali bayangan wajahnya sendiri di cermin, suatu fenomena yang dikenal dengan tanda cermin. Pada agnosia warna, pasien tidak dapat mengenali warna dengan baik, walawpun sensasi warna masi ada. Pada simultanagnosia, asien tidak dapat mengenali arti satu gambar secara menyeluruh, tetapi princian tiap komponenya dapat dimengerti. Agrafognosia atau agrafaestasia terjadi bila pasien tidak mengenali, dengan mata dipejamkan, angka dan huruf yang digoreskan di atas telapak tangan.

N Pada ansognosia terdapat kehilangan kesadaran terhadap penyakit, terutama hemiplegia ( sering sekali setelah lesi parietal kanan).

18

Autopagnosia ialah ketidakmampuan untuk menamai, mengenali, menunjuk bagian tubuhnya bila diperintahkan. Keadaan ini bisa diuji dengan memerintahkan pasien mengerakkan bagian tubuh tertentu dan menunjukkan bagian tubuh tadi yang ada ada dirinya dan pada pemeriksa. Pasien juga bisa ditanyakan nama-nama bagian tubuh. 

Fungsi korteks lainnya

Fungsi angka bisa dinilai dengan meminta pasien membaca nyaring atau menuliskan angka yang lebig besar dari 100, menghitung objek dan mengerjakan aritmatika. Disorientasi kanan dan kiri diuji dengan meminta pasien memindahkan tangan, lengan dan kaki kanan dan atau kiri, dan meminta pasien menunjukkan objek yang ada di kanan atau kirinya. Kelancaran verbal 9 suatu uji fungsi eksekutif frontal) bisa diuji dengan meminta pasien mengingat kembali sebanyak dan secepat mungkn, kata yang berawalan dengan huruf F dalm 2 menit. Pasien diminta tidak menyebutkan kata benda yamg mirip, juga variasi angka atau kata. Jumlah kata yang disebutkan dicatat dan uji dapat diulangi menggunakn huruf lain. Dalam uji kelancaran verbal selanjutnya, pasien diminta menyebutkan sebanyak mungkin hewan berkaki 4 dalam 1 menit. Abstraksi dapat dilakukan dengan meminta pasien mengartiakn peribahasa seperti “ Tong kosong nyaring bunyinya”. Kesamaan dapat diuji dengan meminta pasien menyebutkan persamaan dari kata dibawah ini( Hodges 1994) : 

Apel dan pisang



Jas dan kemeja



Meja dan kursi



Syair dan patung



Pujian dan hukuman

19

Rangakaian berselang-seling dilakukan denan meminta pasien menyalin rangkaian berselang –  berselang  – selingpada selingpada gambar 5.15 dan melanjutkan pola tersebut.

Motorik berurutan yang mungkin dilakuakn dengan uji Luria. Disini, urutan gerakan tangan yang berselang-seling pada gambar 5.16 ( terdiri dari mengepal, menyamping, membalik  telapak ke samping, secara berurutan dan berulang-ulang) diperagakan kepada pasien tanpa isyarat verbal sebanyak 4-5 kali dan pasien diminta untuk mengulang urutan ini, juga tanpa diberi isyarat verbal. Orang normal bisa melaksanakan urutan gerak ini sedikitnya 4 kali dalm 10 detik. Bila pasien tidak dapat melaksanakan itu, isyarat verbal 9 tinju, sisi dan telapak) boleh diberikan ( tetapi kali ini tanpa diberi contoh gerakan terlebih dahulu).

2.10 PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Uji darah

Tujuannya untuk memeriksa adanya gangguan organik, memeriksa komplikasi fisik  akibat gangguan pskiatri untuk menemukan gangguan metabolik. Uji darah serologis, biokimia, endokrin dan hematologis yang harus dilakukan termasuk : 

Pemeriksaan darah lengkap



Urea dan elektrolit



Uji fungsi tiroid 20



Uji fungsi hati



Kadar vitamin b 12 dan asam folat



Serologi sifilis 

Uji urin

Skrining obat terlarang dalam urine perlu dilaksanakn untuk memeriksa penyalahgunaan zat psikoaktif yang samar. 

Elektroensefalografi



Uji neuropsikologis



Pencitraan saraf 

Pencitraan saraf yang terstruktur merupakan pemeriksaan penunjang lini kedua yang berguna bila terdapt kecurigaann gangguan otak organik. 

Penggolongan antigen leukosit manusia



Uji genetik  Penggolonga kariotipe merupakan pemeriksaan penunjang lini kedua yang bisa memastikan adanya gangguan akibat kelainan kromosom. Uji ini terutama berguna untuk  menyelidiki orang dengan disabilitas belajar (retardasi mental).

2.11 PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN (rockwood, 2003; Samuels, 2003) Tujuan utama pengobatan adalah menentukan dan mengatasi pencetus serta factor predisposisi. Keselamatan pasien dan keluarga harus diperhatikan. Comprehensive geriatric assessment  (pengkajian geriatric paripurna) sangat bermanfaat karena akan memberikan

gambaran lebih jelas tentang beberapa factor resiko yang dimiliki pasien. Pemeriksaan tak hanya terhadap factor fisik, namun juga psikiatrik, status fungsional, riwayat penggunaan obat, dan riwayat perawatan/penyakit/operasi terdahulu serta asupan nutrisi 21

dan cairan sebelum sakit. Pemeriksaan tanda vital (kesadaran, tanda rangsang meningeal, tekanan darah, frekuensi napas dan denyut jantung serta suhu rectal) sangat penting, selain untuk  diagnosis namun juga bermanfaat dalam evaluasi hasil pengobatan. Pemeriksaan penunjang dasar seperti darah perifer lengkap, elektrolit, analisis gas darah, gula darah, ureum, kreatinin, SGOT dan SGPT, urin lengkap, EKG, foto toraks dan kultur darah harus segera dilaksanakan. Obat-obatan yang tidak esensial untuk sementara dihentikan. Jika terdapat kecurigaan terhadap putus obat (biasanya obat sedativum atau hipnotikum) maka riwayat tersebut bias diperoleh dari keluarga atau pelaku rawat. Pengobatan/penanganan yang diberikan tidak saja menyangkut aspek fisik, namun juga psikologik/psikiatrik, kognitif, lingkungan, serta pemberian obat. Untuk mencegah agar pasien tidak membahayakan dirinya sendiri atau orang lain (pasien yang hiperaktif, gaduh, gelisah bias menendang-nendang, sangat agitatif, agresif, bias terjatuh dari tempat tidur atau bias menciderai diri sendiri) maka sebaiknya pasien ditemani pedamping atau yang biasa mendampingi pasien. Mengikat pasien ke tepian tempat tidur bukanlah tanpa resiko, misalnya trauma atau thrombosis. Data empiris manfaat obat untuk mengatasi gejala sindrom delirium masih terbatas. Beberapa obat antipsikotik mempunyai efek yang mampu menekan berbagai gejala hiperaktif  dan hipoaktif dari sindrom delirium; menjadi obat pilihan utama pada fase akut (agitasi hebat, perilaku agresif, hostility, halusinasi, atau gejala lain yang membahayakan dirinya). Untuk  kondisi di atas  haloperiol  masih merupakan pilihan utama. Dosis juga dapat ditingkatkan sesuai tanggapan pasien. Dibandingkan dengan obat lain seperti chlorpromazine dan droperidol, haloperidol meiliki metabolic dan efek antikolinergik, sedasi serta efek hipotensi yang lebih kecil sehingga lebih aman. Dosis obat per oral pada umumnya dapat diterima dengan baik, namun jika pasien tak mampu menelan maka dapat diberikan intramuscular maupun intravena. Olanzapin dapat Beberapa laporan kasus menunjukkan manfaat antipsikotik generasi kedua seperti risperidon dan penghambat asetilkolin-esterase; masih diperlukan penelitian intervensional lebih lanjut. Perlu dicatat bahwa penggunaan antipsikotik harus dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan secara bertahap jika diperlukan. Walau resiko efek samping yang mungkin muncul

22

rendah namun beberapa efek serius seperti perpanjangan PT dan torsades de pointes, gejala ekstrapiramidal dan diskinesia putus obat dapat terjadi. Oleh karena itu penggunaan antipsikotik  harus dikonsultasikan ke psikiater geriatric. Secara umum penanganan yang bersifat suportif amat penting dalam pengelolaan pasien dengan sindrom delirium, baik untuk pengobatan maupun dalam konteks pencegahan. Asupan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, kenyamanan pasien harus diupayakan seoptimal mungkin. Keberadaan anggota keluarga atau yang selama ini biasanya merawat akan sangat berperan dalam memulihkan orientasi. Sedapat mungkin ruangan pasien haruslah tenang dan cukup penerangan. Masih dalam konteks orientasi, dokter dan perawat harus mengetahui apakah sehari-hari pasien mengenakan kacamata untuk melihat atau alat bantu dengar untuk  berkomunikasi dan mengusahakan agar pasien dapat mengenakan manakala diperlukan setiap saat. Hal umum lain yang perlu diperhatikan adalah : perawat harus waspada bahwa pasien sangat mungkin tidak mampu menelan dengan baik sehingga asupan per oral tidak boleh diberikan selama belum terdapat kepastian mengenai kemampuan menelan. Dokter yang merawat harus menilai kesadarannya dan dokter ahli rehabilitasi medic harus menilai kemampuan otot menelan jika pasien sadar. Setelah yakin bahwa kesadaran pasien compos mentis dan tidak terdapat kelumpuhan otot menelan barulah perawat diizinkan memberikan asupan per oral. Selama perawatan, tanda vital harus lebih sering dievaluasi, setidaknya setiap empat jam, jika diperlukan dapat dinilai setiap dua atau bahkansetiap satu jam tergantung kondisi pasien. Penilaian yang lebih sering dengan kewaspadaan yang tinggi ini diperlukan karena gejala dan tanda klinik yang sangat berfluktuatif. Selain tanda vital, jumlah produksi urin dan cairan yang masuk harus diukur dengan cermat setiap empat jam dan dilaporkan kepada dokter yang merawat agar perubahan instruksi yang diperlukan dapat segera dilaksanakan tanpa menunggu laporan keesokan harinya (akan terlambat). Sehubungan dengan hal diatas, maka keluarga pasien atau pelaku rawat yang menunggu harus diberi informasi tentang bahaya aspirasi jika memberikan makanan atau minuman dalam keadaan kondisi yang tidak compos mentis atau terdapat kelumpuhan otot menelan.

23

Diberitahukan pula perlunya kerja sama yang baik antara perawat dengan penunggu pasien terutama perihal pemantauan urin dan asupan cairan. Perlu dicatat bahwa pasien sindrom delirium sering merasa apa yang baru dialami saat delirium sebagai mimpi. Pada saat kondisi pasien membaik maka dokter atau perawat harus menjelaskan/mendidik pasien tentang keadaan yang baru dialaminya untuk mengantisipasi atau mencegah episode cemas. Penatalaksanaan spesifik ditujukan untuk mengidentifikasi pencetus dan predisposisi. Segera setelah factor pencetus diketahui maka dapat dilakukan tindakan yang lebih definitive sesuai factor pencetusnya. Memperbaiki factor predisposisi harus dikerjakan tanpa menunggu selesainya masalah terkait factor pencetus. Penatalaksanaan : 1. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak  terjadi kerusakan otak yang menetap. 2. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia. 3. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah. 4. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain. 5. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi. 6. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

24

2.12 PROGNOSIS Walaupun gejala dan tanda sindrom delirium bersifat akut namun ternyata dilaporkan adanya beberapa kasus dengan gejala dan tanda yang menetap bahkan sampai bulan ke 12. Beberapa penelitian melaporkan hasil pengamatan tentang prognosis sindrom delirium yang berhubungan dengan mortalitas, gangguan kognitif pasca-delirim, status fungsional serta gejala sisa yang ada. Prognosis yang berhubungan dengan mortalitas dilaporkan oleh Rockwood (1999) dalam pengamatan selama tiga tahun. Pasien dengan sindrom delirium mempunyai resiko 1,71 kali lebih tinggi untuk meninggal dalam tiga tahun kedepan dibandingkan mereka yang tidak (95% CI 1,02 ; 2,87). Sementara McCusker (2002) dan Kakuma (2003) masing-masing melaporkan peningkatan resiko tersebut sebesar 2,11 (1,18 ; 3,77) dan 7,24 (1,62 ; 32,35). Perlu disampaikan bahwa peningkatan resiko tersebut tetap ada walaupun sudah dilakukan pengendalian terhadap factor-faktor lain yang turut berperan terhadap kematian seperti beratnya kondisi komorbid, demensia, gangguan status fungsional, domisili (tinggal di panti atau tidak) serta factor pemicu yang lain.

2.13 PENCEGAHAN

Berbagai literature menyebutkan bahwa pengobatan sindrom delirium sering tuntas, 96% pasien yang dirawat karena delirium pulang dengan gejala sisa. Hanya 20% dari kasus-kasus tersebut yang tuntas dalam enam bulan setelah pulang. Hal tersebut menunjukkan bahwa sebenarnya prevalensi sindrom delirium di masyarakat lebih tinggi dari pada yang diduga sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum atau dokter keluarga di masyarakat menjadi penting dalam rangka menunjukkan kasus dini dan mencegah penyulit yang fatal. Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus yang diamatinya mengalami delirium pada saat sedang dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien tertentu dan 25

suasana/situasi rumah sakit sedemikian rupa yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa obat  juga dapat mencetuskan mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai efek antikolinergik antikolinergik dan gangguan gangguan faal kognitif. Beberapa obat yang diketahui meningkatkan resiko delirium antara lain : benzodiazepine, kodein, amitriptilin (antidepresan), difenhidramin, ranitidine, tioridazin, digoksin, amiodaron, metildopa, procainamid, levodopa, fenitoin, siprofloksasin. Beberapa tindakan sederhana yang dapat dilakukan di rumah sakit (di ruang rawat akut geriatric) terbukti cukup efektif mampu mencegah delirium. Inouye et al (1999) menyarankan beberapa tindakan yang terbukti dapat mencegah delirium seperti yang tertera pada Table 2. Tabel 2. Pencegahan Delirium Panduan

Tindakan

Keluaran

p

Memulihkan orientasi

0,04

Tidur tanpa obat

0,001

Pulihnya mobilitas

0,06

Meningkatkan

0,27

Intervensi

Reorientasi



Pasang jan dinding



Kalender

Memulihkan



Padamkan lampu

siklus tidur



Minum susu hangat atau the herbal



Music yang tenang



Pemijatan (massage) punggung



Latihan lingkup gerak sendi



Mobilisasi bertahap



Batasi penggunaan restraint



Kenakan kacamata



Menyediakan bacaan dengan huruf  kemampuan penglihatan

Mobilisasi

Penglihatan

berukuran besar Pendengaran



Bersihkan cerumen prop

Meningkatkan

0,10

kemampuan pendengaran

26

Rehidrasi



Alat bantu dengar



Diagnosis dini dehidrasi



Tingkatkan asupan cairan oral



Kalau perlu per infus

BUN/Cr < 18

0,04

27

BAB III DISKUSI / PEMBAHASAN  Delirium merupakan suatu kondisi medis yang memiliki ciri disorientasi dan kebingungan

umum, yang diikuti dengan kerusakan kognitif, pergantian mood , peningkatan kewaspadaan diri, serta ketidakmampuan untuk mengikuti (ketidakmampuan untuk fokus dan memusatkan perhatian. Perubahan biasa terjadi dalam suatu periode yang singkat (beberapa jam menjadi beberapa hari) dan gangguan ketidaksadaran mengalami fluktuasi sepanjang hari. Delirium terdapat 14-56% pasien rawat dengan 30% darinya mengalami'sindroma parsial' (memenuhi gambaran delirium tanpa memenuhi criteria diagnosis DSM-IV). Rata-rata pasien mengalami delirium pada umur 75 tahun,dengan sebagian sedang memerlukan perawatan rumah sakit dan timbul banyak tanda(sign) lagi setelah tiga hari atau lebih perawatan atau pembedahan. Levkoff dkk. pada studi 325 usila di RS melaporkan hanya 10 % delirium dengan 31% nya timbul selama perawatan. Juga pada studi 225 pasien rawat di unit geriatri akut dilaporkan oleh O'Keeffe dan Lavan 18% delirium selama perawatan dengan 29%terjadi kemudian. Lama ratarata gejala , yang memenuhi kriteria DSM-III adalah 7 hari, meskipun 5% menetap lebih dari 4 minggu setelah didiagnosis. 38% nya dengan perburukan yang baru dari orientasi dan daya ingat yang masih tetap buruk selama sebulan, pada saat 32% mengalami perbaikan gejala. Penyebab utama adalah berasal dari penyakit susunan saraf pusat (seperti epilepsy), penyakit sistemik (seperti gagal jantung), dan intoksikasi atau reaksi putus obat maupun zat toksik. Namun penyebab delirium terbanyak terletak diluar sistem saraf pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Neurotransmiter yang dianggap berperan adalah asetilkolin, serotonin, serta glutamat. Area yang terutama terkena adalah formasio retikularis. Defisiensi neurotransmitter asetilkolin sering dihubungkan dengan sindrom delirium. Penyebabnya antara lain gangguan metabolisme oksidatif di otak yang dikaitkan dengan hipoksia dan hipoglikemia.

Faktor lain yang berperab antara lain meningkatnya sitokin otak pada

penyakit akut. Gangguan atau defisiensi asetilkolin atau neurot ransmitter lain maupun peningkatan sitokin akan menganggu tranduksi sinyal neurotransmitter serta second messenger 28

system. Pada gilirannya, kondis tadi akan memunculkan gejala-gejala serebral dan aktivitas psikomotor yang terdapat pada sindrom delirium.

Faktor predisposisi terjadinya delirium, antara lain: •

Usia

•

Kerusakan otak 

•

Malnutrisi

•

Alkohol, obat-obatan dan bahan beracun

•

Stroke

Klasifikasi sindrok delirium berdasarkan aktifitas psikomotor (tingkat/kondisi kesadaran, aktifitas perilaku) yakni: 1. Hipoaktif  Pasien tampak bingung, lethargia, dan malas. 2. Hiperaktif  Pasien yang hiperaktif paling mudah dikenali di ruang rawat karena sangat menyita perhatian. Pasien bisa berteriak-teriak, jalan mondar-mandir, atau mengomel sepanjang hari.

Gambaran dapat bervariasi tergantung pada masing-masing individu.  Mood, persepsi, dan tingkah-laku yang yang abnormal merupakan gejala-gejala psikiatrik umum;

tremor, asteriksis,

nistagmus inkoordinasi, inkontinensia urin, dan disfasia merupakan gejala-gejala neurologik  umum. Gambaran utama adalah gangguan kesadaran berupa kesadaran yang berkabut dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mencantumkan, dan mengalihkan perhatian. Keadaan ini berlangsung beberapa hari dengan berkembangnya ansietas, mengantuk, insomnia, halusinasi yang transien, mimpi buruk, dan kegelisahan. Pasien delirium yang berhubungan

29

dengan sindrom putus zat merupakan jenis hiperaktif yang dapat dikaitkan dengan tanda-tanda otonom, seperti  flushing, berkeringat, takikardi, dilatasi pupil, nausea, muntah, dan hipertermia. Orientasi waktu seringkali hilang, sedangkan orientasi tempat dan orang mungkin terganggu pada kasus yang berat. Pasien seringkali mengalami abnormalitas dalam berbahasa, seperti pembicaraan yang bertele-tele, tidak relevan, dan inkoheren. Fungsi kognitif lain yang mungkin terganggu adalah daya ingat dan fungsi kognitif umum. Pasien mungkin tidak mampu membedakan rangsang sensorik dan mengintegrasikannya sehingga sering merasa terganggu dengan rangsang yang tidak sesuai atau timbul agitasi. Gejala yang sering nampak adalah marah, mengamuk, dan ketakutan yang tidak beralasan. Pasien selalu mengalami gangguan tidur sehingga sering tampak mengantuk sepanjang hari dan tertidur di mana saja. Kriteria diagnostik untuk delirium yaitu : A. Kemampuan terbatas untuk mempertahankan daya perhatian terhadap rangsang dari luar ( contoh, pertanyaan harus diulang, karena daya perhatian melantur) dan secara wajar dapat mengalihkan perhatian ke arah rangsang eksternal yang baru (contoh, jawaban yang preseveratif  terhadap pertanyaan yang sebelum ini diajukan) B. Alam pikiran yang kacau, yang ditujukan oleh cara bicara yang ngawur dan tak jelas (asal bersuara), soalnya tidak relevan, atau daya bicara inkoheren. C. Sedikitnya dua dari yang tercantum dibawah ini : 1. Kesadaran yang menurun (contoh : sulit mempertahankan kesadaran saat pemeriksaan) 2. Gangguan persepsi: misinterpretasi, ilusi, atau halusinasi 3. Gangguan siklus tidur dengan insomnia atau mengantuk di siang hari 4. Kegiatan psikomotor meningkat atau menurun 5. Disorientasi terhadap waktu, tempat atau orang

30

6. Gangguan daya ingat (contoh : tak mampu belajar materi baru, seperti nama beraneka ragam benda yang tak terkait setelah 5 menit, atau untuk mengingat peristiwa yang telah lalu, seperti riwayat dari episode gangguan sekarang) D. Gambaran klinis yang timbul yang berkembang dalam waktu yang singkat ( biasanya dalam  jam atau hari) hari) dan cenderung cenderung untuk naik turun dalam alunan sehari. sehari. E. Salah satu dari (1) atau (2) : 1. Terbukti dari riwayat, pemeriksan fisik, atau uji laboratorik tenatang satu atau beberapa faktor organik yang khas yang dapat diduga sebagai penyebab yang terkait dengan gangguan itu. 2. Dengan tiadanya bukti ini, satu faktor penyebab organik dapat diduga bila gangguannya tidak dapat diperkirakan disebabkan oleh gangguan mental non organik (contoh : episode manik yang merupakan sebab untuk menjadi agitatif dan gangguan tidur) Adapun diagnose banding delirium : a. Demensia b.

Gangguan Kognitif Pasca –  Pasca  – operasi operasi (GKPO)

c. Depresi d. Psikosis Pemeriksaan fisik lengkap harus dilaksanakan secara rutin pada saat pasien psikatri didaftarkan untuk rawat inap. a. Gangguan otak organik  Uji status kognitif lebih lanjut dilakukan pada pasien yang diduga mengidap gangguan organik pada otak, seperti demensia dan delirium. Pemeriksaanya yaitu : •

Tingkat kesadaran

•

Kemampuan berbahasa 31

•

Memori

•

Apraksia

•

Agnosia dan gangguan citra tubuh

Pemeriksaan penunjang berupa : 1. Uji darah 2. Uji urin 3. Elektroensefalografi 4. Uji neuropsikologis 5. Pencitraan saraf  6. Penggolongan antigen leukosit manusia 7.

Uji genetik 

Tujuan utama pengobatan adalah menentukan dan mengatasi pencetus serta factor predisposisi.Data empiris manfaat obat untuk mengatasi gejala sindrom delirium masih terbatas. Beberapa obat antipsikotik mempunyai efek yang mampu menekan berbagai gejala hiperaktif  dan hipoaktif dari sindrom delirium; menjadi obat pilihan utama pada fase akut (agitasi hebat, perilaku agresif, hostility, halusinasi, atau gejala lain yang membahayakan dirinya). Untuk  kondisi di atas  haloperiol  masih merupakan pilihan utama. Dosis juga dapat ditingkatkan sesuai tanggapan pasien. Dibandingkan dengan obat lain seperti chlorpromazine dan droperidol, haloperidol meiliki metabolic dan efek antikolinergik, sedasi serta efek hipotensi yang lebih kecil sehingga lebih aman. Dosis obat per oral pada umumnya dapat diterima dengan baik, namun jika pasien tak mampu menelan maka dapat diberikan intramuscular maupun intravena. Secara umum penanganan yang bersifat suportif amat penting dalam pengelolaan pasien dengan sindrom delirium, baik untuk pengobatan maupun dalam konteks pencegahan. Asupan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, kenyamanan pasien harus diupayakan seoptimal mungkin. Keberadaan anggota keluarga atau yang selama ini biasanya merawat akan sangat berperan dalam memulihkan orientasi. Sedapat mungkin ruangan pasien haruslah tenang dan

32

cukup penerangan. Masih dalam konteks orientasi, dokter dan perawat harus mengetahui apakah sehari-hari pasien mengenakan kacamata untuk melihat atau alat bantu dengar untuk  berkomunikasi dan mengusahakan agar pasien dapat mengenakan manakala diperlukan setiap saat. Hal umum lain yang perlu diperhatikan adalah : perawat harus waspada bahwa pasien sangat mungkin tidak mampu menelan dengan baik sehingga asupan per oral tidak boleh diberikan selama belum terdapat kepastian mengenai kemampuan menelan. Dokter yang merawat harus menilai kesadarannya dan dokter ahli rehabilitasi medic harus menilai kemampuan otot menelan  jika pasien sadar. Setelah yakin bahwa kesadaran kesadaran pasien compos mentis dan tidak terdapat terdapat kelumpuhan otot menelan barulah perawat diizinkan memberikan asupan per oral. Selama perawatan, tanda vital harus lebih sering dievaluasi, setidaknya setiap empat jam, jika diperlukan dapat dinilai setiap dua atau bahkansetiap satu jam tergantung kondisi pasien. Penilaian yang lebih sering dengan kewaspadaan yang tinggi ini diperlukan karena gejala dan tanda klinik yang sangat berfluktuatif. Selain tanda vital, jumlah produksi urin dan cairan yang masuk harus diukur dengan cermat setiap empat jam dan dilaporkan kepada dokter yang merawat agar perubahan instruksi yang diperlukan dapat segera dilaksanakan tanpa menunggu laporan keesokan harinya (akan terlambat). Sehubungan dengan hal diatas, maka keluarga pasien atau pelaku rawat yang menunggu harus diberi informasi tentang bahaya aspirasi jika memberikan makanan atau minuman dalam keadaan kondisi yang tidak compos mentis atau terdapat kelumpuhan otot menelan. Diberitahukan pula perlunya kerja sama yang baik antara perawat dengan penunggu pasien terutama perihal pemantauan urin dan asupan cairan. Jika diagnosis yang cepat dan pengobatan delirium terjadi, kondisi ini sering reversibel. Namun, jika kondisi berjalan atau terlambat diobati, ada insiden tinggi kematian atau kerusakan otak permanen yang terkait dengan itu. Penyakit yang mendasari dapat merespon dengan cepat ke pengobatan, tetapi perbaikan dalam fungsi mental mungkin tertinggal, terutama pada orang tua. Selain itu, satu penelitian mengungkapkan bahwa satu kelompok yang selamat lansia delirium, pada tiga tahun setelah dikeluarkan dari rumah sakit, memiliki tingkat 33% kematian yang lebih tinggi dibandingkan pasien lain. Sebagai catatan akhir, delirium adalah darurat medis, 33

membutuhkan perhatian yang cepat untuk menghindari potensi kerusakan otak permanen atau bahkan kematian.

34

BAB IV KESIMPULAN

Delirium merupakan suatu kondisi neuropsikiatrik yang seringkali dialami oleh pasien geriatri. Gejala klinis yang utama adalah penurunan kesadaran yang disertai dengan adanya suatu tanda fungsi mempengaruhi

kognitif

yang

akut

kesadaran, perhatian,

dan memori

fluktuatif. dan

Tanda

bersifat

kemampuan

menyeluruh,

perencanaan

dan

organisasi. Penanganan delirium melibatkan peran berbagai factor termasuk pada deteksi dini risiko delirium, penanganan kondisi delirium, dan pencegahan berulangnya delirium. Hal ini melibatkan peranan psikiater dan konsultan geriatri yang bekerja secara interdisplin pada pasien yang mengalami delirium.

35

BAB V SARAN

Tim penulis menerima setiap kritik dan saran yang membangun dari para pembaca demi kesempurnaan karya tulis ilmiah tentang pembahasan sindrom delirium ini.

36

DAFTAR PUSTAKA Sudoyo. Aru W. dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jili I Edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta Kaplan dan Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. EGC : Jakarta American Psychiatric Association  Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders.. Edisi 4, teks direvisi. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Kaplan, Harold dan Benyamin Sadock  Sinopsis Psikiatri edisi 8... New York: Lippincott, Williams dan Wilkins, 1997.  Merck Manual. Edisi 17. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.

Macdonald, Alastair; Lindesay, Yakobus;. Rockwood, Kenneth (2002)  Delirium di usia tua. Oxford [Oxfordshire]:. Oxford University Press Chan, Daniel. "Delirium: Membuat diagnosis, memperbaiki prognosis." Geriartrik 54 (1999): 28-42. Curyto, Kim J., Jerry Johnson, Thomas TenHave, Jana Mossey, Kathryn Knott, dan Ira R. Katz. "Survival Pasien Lansia Rawat Dengan Delirium: Sebuah Studi Calon."  American Journal of  Geriatric Psychiatry 9 (2001): 141-147. Katz, Ira R., J. Kim Curyto, Thomas TenHave, Jana Mossey, Laura Sands, dan Michael Kallan. "Memvalidasi Diagnosis Delirium dan Mengevaluasi Asosiasi nya Dengan Penurunan Selama Periode Satu Tahun."  American Journal of Geriatric Psychiatry 9 (2001): 148-159. Trzepacz, Paula T. "Skala Penilaian Delirium: Gunakan Its dalam Konsultasi-Penghubung Penelitian." Psychosomatics 40 (1999): 193-204. Trzepacz, Paula T., Dinesh Mittal, Rafael Torres, Kim Kanary, John Norton, dan Nita Jimerson. "Validasi Delirium Rating Skala-Revisi-98: Perbandingan dengan skala penilaian delirium dan tes kognitif untuk delirium."  Journal of Neuroscience Neuropsychiatry Neuropsy chiatry dan Klinis 13 (2001): 229-242. Webster, Robert dan Suzanne Holroyd. ". Prevalensi Gejala psikotik di Delirium" Psychosomatics 41 (2000): 519-522. Jack H. Booth, Psy.D. Delirium , Pedoman Klinis NICE (Juli 2010);  Delirium: diagnosis, pencegahan dan manajemen J muda,Inouye SK; Delirium pada orang tua. BMJ 2007; 334:842-846 37

Meagher DJ ; Delirium: mengoptimalkan manajemen. BMJ. 20 Januari 2001; 322 (7279) :144-9. Gleason OC; Delirium. Am Fam Dokter. 1 Maret 2003; 67 (5) :1027-34. [Abstrak] Sebuah luka bakar, Gallagley A, J Byrne; Delirium. J Neurol Neurosurg Psikiatri. 2004 Mar; 75 (3) :362-7. [Abstrak] Brown TM, Boyle MF; Delirium. BMJ. 21 September 2002; 325 (7365) :644-7. Agnoletti V, Ansaloni L, deret F, et al ; Delirium pascaoperasi setelah operasi elektif dan darurat: memeriksa analisis dan faktor risiko. Sebuah protokol penelitian. BMC Surg. 2005 Mei 28; 05:12. [Abstrak] Kumar, P. dan Clark, M. (2005) Klinis Kedokteran, Edisi 6, Elsevier Terbatas Korevaar JC, van Munster SM, de Rooij SE; Faktor risiko untuk delirium pada pasien usia lanjut akut mengakui: studi kohort prospektif. BMC Geriatr. 13 April 2005; 05:06. [Abstrak] Boon, NA, Colledge, NR dan Walker, BR (2006) Prinsip dan Praktek Davidscon Edition Kedokteran 20, Elsevier Terbatas Delirium ; Diagnostik dan Statistik Manual Mental Disorders Alagiakrishnan K, Wiens CA ; Sebuah pendekatan untuk delirium diinduksi obat pada orang tua. Pascasarjana J. Med Juli 2004; 80 (945) :388-93. [Abstrak] Redelmeier DA, Thiruchelvam D, Daneman N; Delirium setelah operasi elektif di antara pasien lanjut usia mengambil statin. CMAJ. 23 September 2008; 179 (7) :645-52. [Abstrak] McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al ; Perjalanan delirium pada pasien rawat inap medis yang lebih tua: suatu studi prospektif. J Gen Intern Med. September 2003; 18 (9) :696-704. [Abstrak] Ganai S, KF Lee, Merrill A, et al; hasil samping dari pasien geriatri yang menjalani operasi perut yang berisiko tinggi untuk delirium. Arch Surg. 2007 November; 142 (11) :1072-8. [Abstrak] Rockwood K; Perlu kita melakukannya buruk dalam mengelola delirium pada pasien usia lanjut? Umur Penuaan. September 2003; 32 (5) :473-4. Muda LJ, George J; pedoman Apakah meningkatkan proses dan hasil perawatan di delirium? Umur Penuaan. September 2003; 32 (5) :525-8. [Abstrak]

38