BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Setiap gangguan kognitif dapat menyebabkan kebingungan, misalnya berkurangnya kejelasan dan koherensi fikiran, persepsi, pengertian, atau tindakan. Bingung merupakan gambaran pertama dari gangguan kognitif yang diperhatikan oleh anggota keluarga atau pemeriksa. Keadaan bingung akut adalah sindroma umum yang terdiri dari gangguan global dari fungsi kognitif yang disertai dengan deficit perhatian dan kesadaran. Gangguan kognitif biasanya meliputi orientasi berubah, persepsi abnormal, penalaran yang terganggu dan ingatan yang lemah. Delirium adalah suatu keadaan mental yang abnormal yang dicirikan oleh adanya disorientasi, ketakutan iritabilitas, salah persepsi terhadap stimulasi sensorik dan sering kali disertai dengan halusinasi visual. Tingkah laku yang demikian
biasanya
menempatkan
penderita
disuatu
alam
yang
tak
berhubungan dengan lingkunganya, bahkan kadang pasien sulit mengenali dirinya sendiri. Biasanya delirium menimbulkan delusi seperti alam mimpi yang kompleks, sistematis serta berlanjut sehingga taka da kontak sama sekali dengan lingkunganya serta secara psikologis tidak mungkin dicapai oleh pemeriksaanya. Penderita umumnya menjadi talkative, bicaranya keras, offensive, curiga, agitatif. Keadaan ini timbulnya cepat dan jarang berlangsung lebihh dari 4-7 hari namun salah persepsi dan halusinasinya dapat berlangsung sampai berminggu-minggu terutama pada penderita alkoholik atau penderita yang berkaitan dengan penyakit vaskuler kolagen. Keadaan delirium biasanya tampil pada gangguan toksik dan metabolic susunan saraf seperti keracunan atropine yang akut, sindroma putus obat, gagal hati akut, ensefalitis, penyakit vaskuler kolagen. Dalam
delirium
seseorang
individu
mengalami
kesulitan
dalam
menggerakkan, memusatkan, mengalihkan dan mempertahankan perhatian. Beberapa simtom yang penting untuk didiagnosis sebagai delirium yaitu
1
gangguan perseptual, pembicaraan tidak koheran, insomnia atau mengantuk pada siang hari, aktivitas psikomotor meningkat atau menurun, dan disorientasi dan gangguan ingatan ( Sarason & Sarason, 1993) Delirium merupakan penyakit yang umum dan ditemukan pada lebih dari 10% pasien berusia 65 tahun yang dirujuk ke rumah sakit. Delirium dapat terjadi sebagai akibat kondisi otak yang akut atau kronis. Ada empat penyebab delirium yaitu penyakit otak, penyakit atau infeksi dari bagian tubuh lain yang mempengaruhi otak, intoksikasi, putus dari zat yang menjadi ketergantungan individu. Kejadian delirium sangat tinggi pada orang-orang yang sudah tua dan tidak diketahui apa sebabnya mereka mengalami delirium yang sangat tinggi selain hanya di ketahui bahwa frekuensi penyakit otak organic dan penyakit sistemik meningkat pada usia tua.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan delirium? 2. Bagaimana etiologi delirium? 3. Bagaimana patofisiologi delirium? 4. Bagaimana manifestasi klinis delirium? 5. Bagaimana pemeriksaan diagnostic delirium? 6. Bagaimana penatalaksanaan dan prognosis dari delirium? 7. Bagaimana asuhan keperawatan pada delirium?
1.3 Tujuan 1.
Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami asuhan keperawatan kepada pasien dengan delirium 2.
Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami definisi delirium 2 Mengetahui dan memahami etiologi delirium 3 Mengetahui dan memahami patofisiologi delirium 4 Mengetahui dan memahami manifestasi klinis delirium
2
5 Mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnostik delirium 6 Mengetahui dan memahami penatalaksanaan dan prognosis dari delirium
7 Mampu menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan delirium
1.4 Manfaat
1. Mahasiswa mengetahui definisi delirium 2. Mahasiswa
mengetahui
etiologi,
patofisiologi,
manifestasi
klinis,
pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan, serta prognosis dari delirium 3. Mahasiswa mengetahui dan mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan delirium
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Delirium adalah gangguan kognitif dan kesadaran dengan onset akut. Kata delirium berasal dari bahasa Latin “de lira” yang berarti “keluar dari parit” atau keluar dari jalurnya. Dalam karyanya (2), Engel dan Romano menyebut delirium sebagai “suatu sindrom insufisiensi serebral”. Keduanya menganggap delirium bsebagai sindrom terkait dengan insufisiensi organ lain : Ginjal, jantung, hepar dan paru-paru. Sebagai perbandingan, Lipow sky dalam “Delirium : Acute Brain Failure In Man”, mengemukakan bahwa berkurangnya kewaspadaan terhadap lingkungan dapat diasosiasikan dengan gangguan memori, disorientasi, gangguan bahasa dan gangguan kognitif tipe lainnya. Beragam pasien mempunyai pengalaman disorientasi yang berbeda seperti salah identifikasi, ilusi, halusinasi, dan waham. Dengan onset yang mendadak dan durasi yang pendek, delirium terjadi dari jam sampai hari dan berfluktiatif. Kebiasaan pasien menunjukkan variasi dengan adanya agitasi yang menonjol pada beberapa individu, dan hipoaktif pada pasien lainnya, dan pada individu yang sama pun akan menunjukkan variasi berbeda dari waktu ke waktu. Delirium harus dibedakan dari demensia, kondisi kronis kemerosotan fungsi kognitif yang merupakan faktor risiko terjadinya delirium. Diagnostic
Statisitical
Manual
of
Mental
Disorders
(DSM-IV)
mendefinisikan delirium sebagai gangguan kesadaran dan perubahan kognitif yang terjai secara cepat dalam waktu yang singkat (APA, 1994). Gejala awal delirium biasanya muncul tiba-tiba dan durasinya singkat (misal 1 minggu, jarang lebih dari 1 bulan). Gangguan ini hilang sama sekali jika pasien pulih dari determinan penyebab. Bila kondisi yang menyebabkan delirium menetap, delirium berubah perlahan menjadi sindrom demensia atau berkembang menjadi koma. Kemudian individu penderita mengalami pemulihan, menjadi vegetative kronis, atau meninggal.
4
Klasifikasi Delirium berdasarkan DSM-IV : 1. Delirum akibat masalah medis umum Masalah medis tertentu, seperti infeksi sistemik, gangguan metabolic, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, penyakit hati atau ginjal, ensefalopati, dan trauma kepala dapat menyebabkan gejala delirium. 2. Delirium akibat zat Gejala delirium dapat disebabkan pajanan terhadap toksin atau ingesti obat, seperti anti konvulsan, neuroleptik, ansiolitik, anti depresan, obat kardiovaskular, anti neoplastik, dan hormone. 3. Delirium akibat intoksikasi zat Gejala delirium dapat terjadi sebagai respons terhadap konsumsi kanabis,kokain, halusinogen, alcohol, ansiolitik atau narkotik dalam dosis tinggi. 4. Delirium akibat putus zat Pengurangan atau penghentian penggunaan zat jangka panjang dan dosis tiggi zat tertentu, seperti alcohol, sedative, hipnotik, atau ansiolitik, dapat menyebabkan delirium akibat putus zat. 5. Delirium akibat etiologi multiple Gejala delirium dapat berhubungan dengan lebih dari satu masalah medis umum atau pengaruh kombinasi masalah medis umum dan penggunaan zat. Selain klasifikasi di atas, delirium juga dapat dibagi menjadi sub tipe hiperaktif dan hipoaktif, tergantung dari aktivitas psikomotornya. Keduanya dapat terjadi bersamaan pada satu individu. a. Delirium hiperaktif Delirium hiperaktif merupakan delirium yang paling sering terjadi. Pada pasien terjadi agitasi, psikosis, labilitas mood, penolakan untuk terapi medis, dan tindakan dispruptif lainnya. Kadang diperlukan pengawas karena pasien mungkin mencabut selang infus atau kathether, atau mencoba pergi dari tempat tidur. Pasien delirium karena
intoksikasi,
obat
antikolinergik,
dan
alkohol
withdrawal
biasanya
menunjukkan perilaku tersebut. Delirium hiperaktif juga didapatkan pada pasien dengan gejala putus substansi antara lain; alkohol,amfetamin,lysergic acid diethylamideatau LSD.
5
b. Delirium hipoaktif Adalah bentuk delirium yang paling sering, tapi sedikit dikenali oleh para klinisi. Pasien tampak bingung, lethargia, dan malas. Hal itu mungkin sulit dibedakan dengan keadaan fatigue dan somnolen, bedanya pasien akan dengan mudah dibangunkan dan dalam berada dalam tingkat kesadaran yang normal. Rangsang yang kuat diperlukan untuk membangunkan , biasanya bangun tidak komplet dan transient. Penyakit yang mendasari adalah metabolit dan enchepalopati.
2.2 Etiologi
Factor predisposisi: 1. Demensia 2. Obat-obatan multiple 3. Umur lanjut 4. Kecelakaan otak seperti stroke, penyakit Parkinson 5. Gangguan penglihatan dan pendengaran 6. Ketidakmampuan fungsional 7. Hidup dalam institusi 8. Ketergantungan alcohol 9. Isolasi social 10. Kondisi ko-morbid multiple 11. Depresi 12. Riwayat delirium post-operative sebelumnya Factor presipitasi: A. Medikasi B. Penyakit: 1. Infeksi 2. Metabolik 3. Kelainan SSP 4. Perubahan lingkungan 5. Penurunan rangsang sensoris
6
6. Lainnya: bedah, syok, demam, hipotermia, anemia
Delirium mempunyai berbagai macam penyebab. Penyebabnya bisa berasal dari penyakit susunan saraf pusat, penyakit sistemik, intoksikasi akut (reaksi putus obat) dan zat toksik. Penyebab delirium terbanyak terletak diluar sistem saraf pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Secara lengkap dan lebih terperinci penyebab delirium dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Tabel 1. Penyebab Delirium
Tabel 1. Penyebab Delirium A. Penyebab Intrakranial : Epilepsi dan keadaan paska kejang Trauma otak (terutama gegar otak) Infeksi - Meningitis - Ensefalitis Neoplasma Gangguan vaskular B. Penyebab Ekstrakranial : Obat-obatan (meggunakan atau putus obat) dan racun - Obat antikolinergik - Antikonvulsan - Obat antihipertensi - Obat antiparkinson - Obat antipsikosis - Glikosida jantung - Simetidin - Klonidin - Disulfiram - Insulin
7
- Opiat - Fensiklidin - Fenitoin - Ranitidin - Salisilat - Sedatif (termasuk alkohol) dan hipnotik - Steroid Racun - Karbon monoksida - Logam berat dan racun industri lain Disfungsi Endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi) - Hipofisis - Pankreas - Adrenal - Paratiroid - Tiroid Penyakit organ non endokron Hati Ensefalopati hepatik Ginjal dan saluran kemih Ensefalopati uremikum Paru Narkosis karbon dioksida Hipoksia Sistem Kardiovaskular Gagal jantung Aritmia Hipotensi Penyakit Defisiensi Tiamin, asam nikotinik, vit B12 atau asam folat
8
Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis Ketidakseimbangan elektrolit dengan penyebab apapun Keadaan pascaoperatif Trauma (kepala atau seluruh tubuh)
2.3 Patofisiologi
Mekanisme penyebab delirium masih belum dipahami secara seutuhnya. Delirium menyebabkan variasi yang luas terhadap gangguan structural dan fisiologik. Neuropatologi dari delirium telah dipelajari pada pasien dengan hepatic encephalopathy dan pada pasien dengan putus alcohol. Hipotesis utama yaitu gangguan metabolisme oksidatif yang reversibel dan abnormalitas dari multipel neurotransmiter. Neurotransmiter
utama
adalah asetilkolin dan
yang berperan
daerah
terhadap
neuroanatomis
timbulnya
utama
delirium
adalah formasio
retikularis. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa berbagai faktor yang menginduksi delirium diatas menyebabkan penurunan aktivitas asetilkolin di otak. Mekanisme patofisiologi lain khususnya berkenaan dengan putus zat/alkohol
adalah
hiperaktivitas lokus
sereleus dan
neuron
non
adrenergiknya. Neurotransmiter lain yang juga berperan adalah serotonin dan glutamat. a. Obat dan Delirium Lansia lebih sensitif terhadap efek obat atau dosis rendah dan secara khusus beresiko delirium pada saat lebih besardari obat yang digunakan. Obatobatan yang melewati sawar darah otak menyebabkan delirium. Delirium karena toksisitas obat juga disebabkan oleh obat-obatan dengan 'indeks terapi sempit', meskipun beberapa obat seperti digoxin dilaporkan menyebabkan delirium pada keadaan normal. Pasien dengan intoksikasi alkohol dapat menyebabkan delirium selama perawatan
meskipun withdrawal alkohol dapat menyebabkan delirium
1-3 hari setelah dirawat, seperti withdrawal ( reaksi putus obat) hipnotik dan sedatif.
9
Obat paling sering menyebabkan delirium adalah sedatif dan hipnotik, antikolinergik dan narkotik. Penggunaan preparat ini sebaiknya berhati-hati pada lansia, khususnya pada gangguan kognitif sebelumnya. Jika obat ini harus dipakai sebaiknya dengan dosis rendah dan dinaikkan perlahan. Obat hipoglikemi, khususnya kerja sedang dapat menyebabkan hipoglikemi yang juga bermanifestasi konfusio. (1) Asetilkolin Data studi mendukung hipotesis bahwa asetilkolin adalah salah satu dari neurotransmiter yang penting dari pathogenesis terjadinya delirium. Hal yang mendukung teori ini adalah bahwa obat antikolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan bingung. pada pasien dengan transmisi kolinergik yang terganggu juga muncul gejala ini. Pada pasien post operatif, delirium serum antikolinergik juga meningkat. (2) Dopamine Pada otak,hubungan muncul antara aktivitas kolinergik dan dopaminergik. Pada delirium muncul aktivitas berlebih dari dopaminergik. Pengobatan simptomatis muncul pada pemberian obat antipsikosis seperti haloperidol dan obat penghambat dopamine. b. Neurotransmitter lainnya Serotonin ; terdapat peningkatan serotonin pada pasien dengan encephalopati hepatikum. GABA (Gamma-Aminobutyric acid); pada pasien dengan hepatic encephalopati, peningkatan inhibitor GABA juga ditemukan. Peningkatan level ammonia terjadi pada pasien hepatic encephalopati, yang menyebabkan peningkatan pada asam amino glutamat dan glutamine (kedua asam amino inimerupakan precursor GABA). Penurunan level GABA pada susunan saraf pusat juga ditemukan pada pasien yang mengalami gejala putus benzodiazepine dan alkohol. c. Mekanisme peradangan/inflamasi Studi terkini menyatakan bahwa peran sitokin, seperti interleukin-1 dan interleukin-6,dapat menyebabkan delirium. Mengikuti setelah terjadinya infeksi yang luas dan paparan toksik, bahan pirogen endogen seperti interleukin-1
10
dilepaskan dari sel. Trauma kepala dan iskemia, yang sering dihubungkan dengan delirium, terdapat hubungan respon otak yang dimediasi oleh interleukin-1 dan interleukin 6. d. Mekanisme reaksi stress Stress psikososial dan gangguan tidur mempermudah terjadinya delirium. e. Mekanisme struktural Pada pembelajaran terhadap MRI terdapat data yang mendukung hipotesis bahwa jalur anatomi tertentu memainkan peranan yang lebih penting daripada anatomi yang lainnya. Formatio reticularis dan jalurnya memainkan peranan penting dari bangkitan delirium. Jalur tegmentum dorsal diproyeksikan dari formation retikularis mesensephalon ke tectum dan thalamus adalah struktur yang terlibat pada delirium. Kerusakan pada sawar darah otak juga dapat menyebabkan delirium, mekanismenya karena dapat menyebabkan agen neurotoksik dan sel-sel peradangan (sitokin) untuk menembus otak.
2.4 Manifestasi Klinis
A. Gejala-gejala utama 1.Kesadaran berkabut 2.Hipersensitivitas terhadap cahaya dan suara 3.Kesulitan mempertahankan atau mengalihkan perhatian 4.Disorientasi 5.Ilusi 6.Halusinasi 7.Perubahan kesadaran yang berfluktuasi B. Gejala neurologis 1. Disfasia 2. Disartria 3. Tremor 4. Asteriksis pada ensefalopati hepatikum dan uremia 5. Kelainan motorik
11
2.5 Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan sesegera mungkin ditentukan penyebabnya. Kriteria diagnostik untuk delirium yaitu : 1. Kemampuan terbatas untuk mempertahankan daya perhatian terhadap rangsang dari luar (misalnya pertanyaan harus diulang karena daya perhatian melantur) dan secara wajar dapat mengalihkan ke arah rangsang eksternal yang baru. 2. Alam pikiran yang kacau, yang ditujukan oleh cara bicara yang ngawur dan tak jelas( asal bersuara), soalnya tidak relevan, atau daya bicara inkoheren. 3. Sedikitnya dua dari yang tercantum di bawah ini : a. Kesadaran yang menurun (contoh : sulit mempertahankan kesadaran saatpemeriksaan) b. Gangguan persepsi: misinterpretasi, ilusi, atau halusinasi c. Gangguan siklus tidur dengan insomnia atau mengantuk di siang hari d. Kegiatan psikomotor meningkat atau menurun e. Disorientasi terhadap waktu, tempat atau orang f. Gangguan daya ingat (contoh : tidak mampu belajar materi baru, seperti namaberaneka ragam benda yang tak terkait setelah 5 menit, atau untuk mengingatperistiwa yang telah lalu, seperti riwayat dari episode gangguan sekarang) 4. Gambaran klinis yang timbul yang berkembang dalam waktu yang singkat (biasanyadalam jam atau hari) dan cenderung untuk naik turun dalam sehari. 5. Salah satu dari poin di bawah ini : a. Terbukti dari riwayat, pemeriksan fisik, atau uji laboratorik tentang satu ataubeberapa faktor organik yang khas yang dapat diduga sebagai penyebab yangterkait dengan gangguan itu. b. Bila tidak adanya bukti ini, faktor penyebab organik yang dapat diduga bilagangguannya tidak dapat diperkirakan adalah disebabkan oleh gangguan mental nonorganik (contoh : episode manik yang merupakan sebab untuk menjadi agitatif dan gangguan tidur).
Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan adalah :
12
a. Anamnesa terutama riwayat medis menyeluruh, termasuk penggunaan obatobatan atau medikasi. b. Pemeriksaan fisik lengkap terutama dilakukan secara rutin pada pasien yang rawat inap. c. Pemeriksaan neurologis, termasuk status mental, tes perasaan (sensasi), berpikir (fungsi kognitif), dan fungsi motorik. Pemeriksaan status kognitif mencakup : a) Tingkat kesadaran b) Kemampuan berbahasa c) Memori d) Apraksia e) Agnosia dan gangguan citra tubuh d. Pemeriksaan penunjang berupa : a) Uji darah Tujuannya untuk memeriksa adanya gangguan organik, memeriksa komplikasi fisik akibat gangguan psikiatri untuk menemukan gangguan metabolik. Uji darah serologis, biokimia, endokrin dan hematologis yang harus dilakukan termasuk : 1. Pemeriksaan darah lengkap 2. Urea dan elektrolit 3. Uji fungsi tiroid 4. Uji fungsi hati 5. Kadar vitamin B12 dan asam folat 6. Serologi sifilis b) Uji urin Skrining obat terlarang dalam urine perlu dilaksanakan untuk memeriksa penyalahgunaan zat psikoaktif yang samar. c) Elektroensefalogram (EEG) d) X-ray dada e) CT scan kepala f) MRI scan Kepala g) Analisis cairan serebrospinal (CSF)
13
h) Kadar obat, alkohol (toksikologi) i) Uji genetik Penggolongan kariotipe merupakan pemeriksaan penunjang klinik kedua yang bisa memastikan adanya gangguan akibat kelainan kromosom. Uji ini terutama berguna untuk menyelidiki orang dengan disabilitas belajar (retardasi mental).
2.6 Penatalaksanaan
Tujuan utama adalah mengobati gangguan dasar yang menyebabkan delirium. Tujuan pengobatan yang penting lainnya adalah memberikan bantuan fisik, sensorik, dan lingkungan. Dua gejala utama dari delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih untuk psikosis adalah haloperidol ( Haldol ), suatu obat antipsikotik golongan butirofenon, dosis awal antara 2 - 10 mg IM, diulang dalam satu jam jika pasien tetap teragitasi, segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam cairan konsentrat atau bentuk tablet dapat dimulai, dosis oral kira – kira 1,5 kali lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral. Dosis harian efektif total haloperidol 5 - 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium. Droperidol (Inapsine) adalah suatu butirofenon yang tersedia sebagai suatu formula intravena alternatif, monitoring EKG sangat penting pada pengobatan ini. Insomnia diobati dengan golongan benzodiazepin dengan waktu paruh pendek, contohnya, hidroksizine (Vistaril) dosis 25 - 100 mg
Selain itu penatalaksanaan lain dari pasien dengan delirium yaitu: a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap. b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia. c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
14
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain. e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi. f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
Penatalaksanaan Klinis
Pertama, kondisi medis diperbaiki seoptimal mungkin. Sampai kondisi baik, pemantauan harus tetap dilakukan untuk mempertahankan kesehatan dan keselamatan
pasien,
termasuk
observasi
rutin,
perawatan
konsisten,
menenangkan dengan penjelasan sederhana secara berulang. Mengurangi ketegangan jiwa diperlukan oleh pasien dengan agitasi tinggi meskipun pengalaman menunjukkan bahwa pada beberapa pasien cenderung mengalami peningkatan agitasi. Rangsangan eksternal diperkecil. Karena 16 bayangan atau kegelapan mungkin menakuti mereka. Pasien delirium sangat sensitif terhadap efek samping obat, jadi pengobatan yang tidak perlu harus dihentikan termasuk golongan hipnotik-sedatif (contoh benzodiazepin). Pasien dengan agitasi tinggi ditenangkan dengan dosis rendah obat antipsikotik potensi tinggi (contoh : haloperidol, thiothixene). Obat dengan efek antikolinergik seperti klorpomazine, tioridazin di hindari karena dapat memperburuk atau memperpanjang delirium. Kenyataannya, tingkat antikolinergik plasma yang memicu delirium ditemukan pada pasien-pasien bedah. Bila sedasi diperlukan gunakan dosis rendah benzodiazepin dengan kerja singkat seperti oxazepam, lorazepam.
2.7 Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul pada pasien gangguan kognitif delirium adalah sebagai berikut:
15
1. Hilangnya kemampuan untuk berfungsi atau merawat diri 2. Kehilangan kemampuan untuk berinteraksi 3. Perburukan menjadi stupor atau koma 4. Efek samping dari obat yang digunakan untuk mengobati gangguan 5. Cedera aksidental akibat kesadaran pasien yang berkabut atau hendaya koordinasi atau karena penggunaan alat pengekang yang tidak perlu
2.8 Prognosis
Delirium hampir selalu merupakan kondisi sementara yang sembuh apabila penyebab yang mendasarinya berhasil diatasi. Akan tetapi, pada beberapa kasus yang penyebab deliriumnya, seperti cedera kepala atau ensefalitis, dapat menyebabkan klien mengalami gangguan kognitif, perilaku, atau emosional, bahkan setelah penyebab yang mendasarinya diatasi. Semakin tua pasien maka semakin lama waktu yang dibutuhkan delirium untuk mereda. Mengingat kembali apa yang terjadi saat delirium, saat sudah reda, biasanya seorang pasien akan menyebut episode tersebut sebagai mimpi buruk yang terkadang hanya dapat diingat secara samar-samar. Terjadinya delirium dengan tingkat kematian yang tinggi pada tahun berikutnya merupakan akibat sifat serius kondisi medis yang menyebabkan delirium.
16
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian 1. Riwayat
Karena penyebab delirium sering terkait dengan penyakit medis, alcohol, atau obat lain, perawat perlu mendapatkan riwayat keseluruhan area ini. Perawat mungkin perlu mendapatkan informasi dari anggota keluarga jika kemampuan klien untuk memberikan data yang akurat terganggu. Informasi tentang obat-obatan harus mencakup obat yang diresepkan, alcohol, obat terlarang, dan obat bebas. Meskipun banyak individu mungkin menganggap obat ynag diresepkan dan obat bebas relative
aman,
kombinasi
obat
atau
dosis
standar
obat
dapat
mengakibatkan delirium, terutama pada lansia (Mentes, 1995). Jenis obat yang dapat menyebabkan delirium terdapat pada Kotak 15-2. Kombinasi obat-obatan ini secara signifikan meningkatkan resiko delirium.
2. Penampilan Umum dan Perilaku Motorik
Klien delirium sering mengalami gangguan perilaku psikomotor. Klien mungkin gelisah dan hiperaktif, sering menarik-narik seprai atau berupaya bangun dari tempat tidur secara mendadak dan tidak terkoordinasi. Sebaliknya, klien dapat mengalami perilaku motorik yang lambat, tampak lesu, dan letargi dengan sedikit gerakan. Bicara juga dapat dipengaruhi, yaitu menjadi kurang koheren dan lebih
sulit
dimengerti
ketika
delirium
memburuk.
Klien
dapat
mengulang-ulang satu topic atau bahasan, berbicara melantur, dan sulit untuk diikuti, atau mengalami logorea yang cepat, terpaksa, dan biasanya lebih keras dari normal. Kadang-kadang klien dapat berteriak atau menjerit, terutama pada malam hari (Burney-Puckett, 1996).
17
3. Mood dan Afek
Klien delirium sering mengalami perubahan mood yang cepat dan tidak dapat diperkirakan. Rentang respons emosional yang luas mungkin terjadi, seperti ansietas, takut, iritabilitas, marah, euphoria, dan apati. Perubahan mood dan emosi ini biasanya tidak terkait dengan lingkungan klien. Ketika klien merasa sangat takut dan merasa terancam, klien mungkin melawan untuk melindungi dirinya dari bahaya yang dirasakan.
4. Proses dan Isi Pikir
Meskipun klien delirium mengalami perubahan kognisi, sulit bagi perawat untuk mengkaji perubahan ini secara akurat dan menyeluruh. Ketidakmampuan klien yang nyata untuk mempertahankan perhatian menyebabkan kesuitan dalam mengkaji proses dan isi pikir klien. Isi pikir klien sering tidak terkait dengan situasi, atau bicaranya tidak logis dan sulit dimengerti. Perawat dapat menanyakan bagaimana perasaan klien dank lien akan bergumam tentang cuaca. Proses pikir sering mengalami disorganisasi dan tidak masuk akal. Pikiran dapat juga terpecah (tidak berkaitan dan tidak lengkap). Klien juga dapat memperlihatkan pikiran waham yang meyakini bahwa perubahan persepsi sensorinya adalah nyata.
5. Sensorium dan Proses Intelektual
Tanda utama delirium dan sering kali tanda awal delirium adalah perubahan
tingkat
kesadaran
yang
jarang
stabil
dan
biasanya
berflukstuasi sepanjang hari. Klien biasanya terorientasi pada orang, tetapi sering kali terdisorientasi terhadap waktu dan tempat. Klien menunjukkan penurunan kesadaran terhadap lingkungan atau situasi dan dapat berfokus pada stimulus yang tidak berkaitan, seperti warna seprai atau ruangan. Klien juga mudah terdistraksi oleh suara, orang, atau mispersepsi sensorinya.
18
Klien
tidak
dapat
memfokuskan,
mempertahankan,
atau
mengubah perhatiannya secara efektif, dan terdapat kerusakan memori yang baru dan yang sangat baru (DSM-IV-TR, 2000). Hal ini berarti bahwa perawat harus dapat menanyakan atau memberikan arahan secara berulang-ulang; meskipun kemudian, klien mungkin tidak mampu melakukan hal-hal yang diminta. Klien sering mengalami salah interpretasi, ilusi, dan halusinasi. Mispersepsi dan ilusi, keduanya berdasarkan pada beberapa stimulus actual di lingkungan: klien dapat mendengar bantingan pintu dan menginterpretasikannya sebagai suara tembakan, atau melihat perawat mengambil kantong intravena dan beranggapan bahwa perawat akan menyerangnya. Contoh ilusi yang umum mencakup pikiran klien bahwa slang intravena atau kabel listrik adalah seekor ular, atau salah mengira perawat sebagai salah satu anggota keluarganya. Halusinasi yang paling sering terjadi adalah halusinasi penglihatan: klien “melihat” benda-benda yang tidak ada stimulusnya dalam realitas, seperti malaikat atau gambaran yang mengerikan melayang di atas tempat tidur. Ketika mampu lebih berpikir jernih, beberapa klien dapat menyadari bahwa mereka mengalami mispersepsi sensori. Akan tetapi, klien lainnya benar benar meyakini salah interpretasi mereka sebagai hal yang benar dan tidak dapat diyakinkan hal yang sebaliknya.
6. Penilaian dan Daya Tilik
Penilaian klien mengalami gangguan. Klien sering tidak dapat menyadari situasi yang potensial membahayakan dan tidak dapat bertindak demi kepentingan terbaik mereka sendiri. Misalnya, klien mungkin mencoba mencabut slang intravena atau kateter urine secara berulang-ulangs sehingga menyebabkan nyeri dan menganggu terapi yang penting. Daya tilik bergantung pada keparahan delirium. Klien yang mengalami delirium ringan dapat mengenali bahwa ia sedang bingung,
19
sedang mendapatkan terapi, dan mungkin akan sembuh. Akan tetapi klien yang mengalami delirium berat dapat tidak memiliki daya tilik dalam situasi saat ini.
7. Peran dan Hubungan
Klien tidak mungkin menjalankan perannya selama proses delirium. Akan tetapi, kebanyakan klien mencapai kembali tingkat fungsi sebelumnya dan tidak mengalami masalah yang lama dengan peran atau hubungan akibat delirium. 8. Konsep Diri
Meskipun delirium tidak memiliki pengaruh langsung terhadap konsep diri, klien sering merasa takut atau merasa terancam. Apabila klien menyadari situasi, ia dapat merasa tidak berdaya untuk melakukan sesuatu yang dapat mengubah situasi tersebut. Apabila delirium terjadi akibat penggunaan alcohol atau obat terlarang atau penggunaan berlebihan obat yang diresepkan, klien dapat merasa bersalah, malu, dan terhina atau berpikir, “Saya adalah orang jahat; Saya lakukan hal ini pada diri saya sendiri.” Hal ini menandakan kemungkinan masalah konsep diri dalam jangka panjang.
9. Pertimbangan Fisiologis dan Perawatan Diri
Klien delirium paling sering mengalami gangguang siklus tidur-bangun. Hal ini dapat mencakup sulit tidur, mengantuk pada siang hari, agitasi di malam hari, atau bahkan pola terjaga siang hari/tidur malam hari yang biasa menjadi terbalik secara komplet (DSM-IV-TR, 2000). Kadangkadang, klien dapat juga gagal untuk menyadari atau mengabaikan isyarat internal tubuh, seperti rasa lapar, haus, atau keinginan untuk berkemih atau defekasi.
20
3.2 Analisa data Data
Masalah Keperawatan
DS: -
Resiko cidera
DO: klien tampak gelisah, klien tampak memukul diri sendiri,
DS: klien mengatakan ada yang selalu
Perubahan persepsi sensori
mengganggunya setiap malam DO: klien nampak ketakutan, DS: klien merasa minder kepada orang
Menarik Diri
lain DO: klien mengurung diri dikamar, klien menghindar dari lingkungan dan lebih banyak diam. DS: klien merasa tidak percaya diri jika Harga diri rendah berinteraksi DO: klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
3.3 Pohon Masalah
Efek
Core problem
Etiologi
Resiko tinggi mencederai diri, Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penglihatan
Isolasi sosial dan kerusakan, menarik
Harga diri rendah
21
3.3 Diagnosa Keperawatan
1.
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi
2.
Perubahan Persepsi Sensori:Halusinasi berhubungan dengan isolasi sosial menarik diri
3.
Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
3.4 Intervensi dan Rasional
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi Tujuan Umum: Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan
lingkungan selama di rumah sakit Tujuan Khusus:.
1.
klien dapat berorientasi terhadap persepsi yang nyata
2.
klien dapat mengenali kesalahan persepsinya
INTERVENSI
RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien
1. Tingkat ansietas atau gelisah akan
pada tingkat stimulus yang rendah
meningkat dalam lingkungan yang penuh
(penyinaran rendah, sedikit orang,
stimulus.
dekorasi yang sederhana dan tingkat kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial :
2. Lingkungan psikososial yang terapeutik
sikap perawat yang bersahabat,
akan menstimulasi kemampuan perasaan
penuh perhatian, lembut dan
kenyataan.
hangat.
22
Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan ramah memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai)
Tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
3. Observasi secara ketat perilaku
3. Observasi ketat merupakan hal yang
klien (setiap 15 menit)
penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman
4. Kembangkan orientasi kenyataan :
4. Klien perlu dikembangkan
Bantu kien untuk mengenal
kemampuannya untuk menilai realita
persepsinya
secara adequat agar klien dapat beradaptasi
Beri umpan balik tentang
dengan lingkungan. Klien yang berada
perilaku klien tanpa menyokong
dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak
atau membantah kondisinya
menggunakan benda-benda tersebut untuk
Beri kesempatan untuk
membahayakan diri sendiri maupun orang
mengungkapkan persepsi dan
lain.
daya orientasi
5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
Kaji halusinasi klien Lakukan tindakan pengawasan
5. Klien halusinasi pada fase berat tidak dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.
ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
23
6. Klien yang sudah dapat mengontrol 6. Tingkatkan peran serta keluarga
halusinasinya perlu sokongan keluarga
pada tiap tahap perawatan dan
untuk mempertahankannya.
jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Berikan obat-obatan antipsikotik
7. Obat ini dipakai untuk mengendalikan
sesuai dengan program terapi
psikosis dan mengurangi tanda-tanda
(pantau keefektifan dan efek
agitasi.
samping obat).
2. Perubahan Persepsi Sensori:Halusinasi berhubungan dengan isolasi social menarik diri Tujuan Umum: klien dapat mengenal dan mengontrol halusinasinya Tujuan khusus: Klien dapat berinteraksi dengan baik terhadap lingkungannya
Intervensi
Rasional
Mandiri 1. Kaji
adanya
perubahan
1.
Memberi
informasi
persepsi/keparahanklien, catat factor
potensial
penyebab
kehidupan sehari-hari
2. Sediakan
waktu
bersama
klien,
2.
perilaku
Dukungan
klien
dan
tentang dalam
penerimaan
dengarkan dengan baik dan dukung
yang konsisten dapat mengurangi
setiap perubahan yang klien lakukan
kecemasan
dan
ketakutan
serta
memapukan klien untuk mengurangi persepsi yang terganggu 3. Beri lingkungan yang aman untuk
3.
Perubahan
persepsi
klien yang tidak berargumen dan
menakutkan
tidak mengejek.
kehilangan control
4. Orientasikan
kenyataan
dengan
24
4.
Distorsi
dan
klien
sangat
menunjukan
tentang
komunikasi kenyataan
efektif, tentang
kuatkan perubahan
persepsi klien dan klarifikasi waktu,
kenyataan
merupakan
pertahanan
klien melawan realitas actual yang lebih menakutkan klien
tempat dan orang. 5. Buat batasan respon impulsive klien
5.
Klien
yang
mepersepsi
terhadap perubahan persepsi. Tetap
lingkungan secara tidak tepat, tidak
bersama klien dan berikan distraksi
memiliki
bila mungkin
mencegah respon impulsive terhadap
6. Bantu klien melakukan activitas yang terjadwal
control
kesalahn
internal
persepsi,
sering
untuk
klien
merasa lebih terkontrol bila perawat tetap berada diruangan, distraksi juga dapat membantu klien mengontrol halusinasinya dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
6.
Aktivitas
yang
Kolaborasi
mengurangi
resiko
Kolaborasi pemberian obat secara
kembali halusinasi
terjadwal munculnya
teratur
Untuk
mengontrol
halusinasinya,
klien harus dilatih menggunakan obat-obatan secara teratur
3. Isolasi social menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah Tujuan Umum
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien l ainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap. Tujuan Khusus
Klien merasa percaya diri untuk ikut serta dalam interaksi social dirumah sakit
25
INTERVENSI
1. Ciptakan lingkungan terapeutik:
RASIONAL
1. Lingkungan fisik dan psikososial yang
bina hubungan saling percaya
terapeutik akan menstimulasi
(menyapa klien dengan ramah
kemampuan klien terhadap kenyataan.
memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada
2. hal ini akan membuat klien merasa
klien. Temani klien untuk
menjadi orang yang berguna.
memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu,
3. kesadaran diri yang meningkat dalam
tempat dan orang.
hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
4. Berikan obat anti psikotik sesuai
4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan
dengan program terapi.
psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.
26
BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan
Delirium adalah gangguan kognitif dan kesadaran dengan onset akut. Dengan onset yang mendadak dan durasi yang pendek, delirium terjadi dari jam sampai hari dan berfluktiatif. Delirium dapat disebabkan oleh berbagai penyakit susunan saraf pusat, penyakit sistemik, intoksikasi akut (reaksi putus obat) dan zat toksik. Delirium hampir selalu merupakan kondisi sementara yang sembuh apabila penyebab yang mendasarinya berhasil diatasi. Akan tetapi, pada beberapa kasus yang penyebab deliriumnya, seperti cedera kepala atau ensefalitis, dapat menyebabkan klien mengalami gangguan kognitif, perilaku, atau emosional, bahkan setelah penyebab yang mendasarinya diatasi.
4.2 Saran
Penulis menyarankan agar perawat mampu memberikan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan kognitif terutama delirium dengan baik sehingga klien mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Perawat juga mampu memberikan hubungan saling percaya kepada klien(pasien dan keluarga) sehingga memudahkan tercapainya asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kognitif delirium.
27
DAFTAR PUSTAKA
Prof. DR. Dr. Satyanegara, SpBS dkk, 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. PT Gramedia Pustaka Utama. Edisi IV : Jakarta Yustinus Semiun, OFM, 2006. Kesehatan Mental 3. Penerbit Kasinus : Yogyakarta Kurt J. Isselbacher, 1999. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Vol I. Edisi 13. EGC: Jakarta Videbeck. Sheila L. 2001. Buku Ajar : Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta. Kaplan dan Sadock. 1997. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri KlinisJilid I Edisi 7 . Jakarta: Binarupa Aksara Guze, Barry dkk. 1997. Buku Saku Psikiatri. Jakarta : EGC. Keliat, Budi Anna, DKK.2011. Kesehatan Keperawatan Jiwa Komunitas. Jakarta: EGC. Doenges, Marilynn E,DKK.2006. Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri Ed. 3. Jakarta:EGC. Videbeck,Sheila L.2008. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC. https://www.scribd.com/doc/34134213/asuhan-keperawatn-jiwa-delirium (diakses pada tanggal 9 Juli 2017) https://www.scribd.com/doc/138889830/Makalah-Delirium-a11 (diakses pada tanggal 9 Juli 2017)
28
