DELIRIUM
Delirium (acute (acute confusional state) state ) merupakan kondisi kegawatdaruratan yang sering ditemui dan berpotensi menimbulkan morbiditas dan mortalitas. Diagnosis delirium seringkali sulit ditegakan, karena kondisi ini berada dalam kesadaran penuh (awake) dan stupor. Defenisi delirium adalah awitan akut dari hendaya kognitif dan gangguan kesadaran yang berfluktuasi. Delirium umumnya terjadi pada usia lanjut dan memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pada lanjut usia sangat rentang terhadap delirium bahkan dalam perjalanan penyakit fisik ringan atau sebagai efek samping obat.1 Kejadian delirium pada lanjut usia 4x lebih tinggi dibandingkan dewasa muda. Delirium akan mencapai angka tertinggi pada usia atas 70 tahun. Masalah ini menjadi fokus perhatian karena meningkatkan biaya perawatan serta dampak yang sangat besar terhadap penderita delirium. Selain itu delirium juga menjadi masalah kesehatan di masyarakat yang cukup signifikan, karena berhubungan dengan adanya penurunan kognitif dan fungsional bagi penderita, komplikasi penyakit medis yang dialami, serta meningkatkan penggunaan sumber dana, tenaga maupun risiko kematian. Pada tahun 2004 bahwa pasien lanjut usia yang pernah mengalami delirium menunjukan angka kematian dua kali lebih besar, dibandingkan yang tidak mengalami delirium. 2,3 Hal ini mendorong minat saya untuk membuat refraat mengenai delirum.
A.
Definisi Delirium di sebut juga sebagai brain syndrome, acute brain syndrome, acute brain
failure, dan acute confusional episode. Delirium didefinisikan sebagai suatu sindrom yang etiologinya tidak khas. Ditandai dengan gangguan kesadaran disertai dengan gangguan atensi, kognitif, persepsi, daya ingat, perilaku psikomotor, emosi dan ganguan siklus tidur yang terjadi secara akut dan fluktuatif. Gejala utama dari delirium adalah gangguan kesadaran dan bingun mendadak yang terjadi bersama-sama dengan perubahan kognitif yang berkembang dengan periode yang sangat singkat biasanya dalam beberapa jam hingga hari dan cenderung berfluktatif dalam periode satu hari. 3,4,5,6
1
B.
Epidemiologi Antara 10% dan 16% dari pasien lansia mengalami delirium pada saat masuk ke
rumah sakit Delirium terjadi pada 10% sampai 15% dari pasien bedah umum yang lebih tua, 30% dari pasien operasi jantung terbuka dan lebih dari 50% pasien dengan fraktur pinggul. Faktor risiko demensia, penyakit otak kronis, usia lanjut, gangguan fungsi fisik dan kekurangan gizi. Faktor risiko terjadi delirium yaitu demensia yang mendasari, penyakit otak kronis (termasuk Parkinson penyakit dan penyakit jiwa), penyakit infeksi, gangguan cairan/elektrolit dan gangguan metabolik lainnya. Selain itu stoke, sistem saraf pusat infeksi, trauma dan epilepsi dapat menyebabkan terjadinya delirium.7
C.
Etiologi Delirium biasanya memiliki etiologi multifaktorial.8 Yaitu terdiri dari : a.
b.
Penyebab penyebab delirium yang umumnya reversibel
Hipoksia
Hipoglikemi
Hepernatremi
Delirium antikolinergik
Penyebab lain
Infeksi
Gangguan metabolik
Lesi struktural otak
Pasca operasi
Intoksikasi o
o
c.
Antikolinergik Narkotik (meperidin)
o
Hipnotik sedatif
o
Histamin 2 (H-2) blocker (simetidine)
o
Kostikosteroid
o
Antihipertensi sentral
Demensia merupakan salah satu faktor risiko yang paling besar. Faktor risiko demensia pada pasien delirium sebesar 25-50%. Adanya demensia meningkatkan risiko delirium 2-3 kali 2
d.
Delirium yang berhubungan dengan operasi:
Praoperatif (demensia, polifarmasi, putus obat, gangguan elektrolit dan cairan)
Intraoperatif
(meperidin,
benzodiazepine
long – acting,
dan
anti
kolinergik seperti atropin)
Pasca operasi (hipoksia dan hipotensi)
Telah dilaporkan bahwa 90% dari pasien dengan delirium memiliki 3-4 faktor gangguan etiologi dapat diidentifikasi, 24% memiliki dua faktor,dan hanya 16% memiliki satu faktor etiologi dapat diidentifikasi. Etiologi delirium adalah kompleks dan multifaktorial dengan interaksi faktor pencetus pada pasien rentan dengan kondisi predisposisi. Delirium dibagi menjadi beberapa subtipe menurut faktor etiologi:9 a.
Delirium karena kondisi medis umum yaitu delirium yang dilihat dari riwa yat dahulu, pemeriksaan fisik, atau laboratotium yang gangguannya disebabkan langsung oleh gangguan fisiologi
b.
Delirium karena intoksikasi
c.
Delirium karena putus obat yaitu delirium yang diakibatkan karena penarikan substansi obat.
d.
Delirium karena etiologi yang multiple yaitu delirium yang dilihat dari riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik atau laboratotium yang deliriumnya memiliki lebih dari satu etiologi.
e.
D.
Delirium yang tidak terklasifikasikan
Faktor predisposisi Faktor predisposisi adalah pasien yang rentan terjadinya delirium antara lain usia lanjut, gangguan neurologi, jenis kelamin laki-laki, gangguan sensorik, depresi, imobilitas, patah tulang pinggul. 10
a. Umur Salah satu faktor predisposisi yang paling penting adalah usia. Baik geriatri dan populasi pediatrik berada pada risiko terjadinya delirium. Orang tua yang lebih rentan untuk terjadinya delirium delirium karena berkurangnya cadangan kolinergik yang diperlukan untuk memori, belajar, dan perhatian. Sedangkan pada usia anak3
anak delirium diakibatkan karena perkembangan otak struktural belum matang dan berkembang. b. Gangguan neurologis Demensia merupakan faktor predisposisi utama untuk delirium, meta-analisis menunjukkan relatif risiko. Pasien lansia dengan demensia memiliki risiko tinggi terjadinya delirium bukan hanya diakibatkan karena penurunan asetikolin, tetapi diakibatkan karena kematian sel-sel kolinergik pada nukleus basalis maynert sebagai akibat dari proses penyakit. c. Hip fraktur Pasien patah tulang pinggul berada pada peningkatan risiko terjadinya
delirium
karena trauma yang terkait dengan cedera dan perkembangan yang cepat untuk rawat inap dan operasi, selain rasa sakit dan hilangnya fungsi. Yang paling umum dari delirium pada pasien patah tulang pinggul dilaporkan akibat obat yang memiliki efek sistem saraf pusat, infeksi, gangguan cairan elektrolit, metabolisme/gangguan endokrin, proses intrakranial, kompromi cardiopulmonar dan/atau penarikan obat dan penyebab sensorik/lingkungan. d. Jenis Kelamin Pada beberapa penelitian mengungkapkan bahwa laki-laki lebih banyak terkena delirium dibandingkan dengan perempuan.
E.
Faktor Pencetus a.
Bedah Insiden delirium pasca operasi berkisar antara 5% sampai 15%. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko delirium pada pasien bedah termasuk gangguan elektrolit, peningkatan usia, demensia, perioperatif hipotensi, hipoksia pasca operasi, dan penggunaan obat-obatan antikolinergik. 10
b.
Obat Delirium penurunan
ditandai
dengan
metabolisme
disfungsi
oksidatif
otak
otak
global
dan
yang
mengakibatkan
ketidakseimbangan
beberapa
neurotransmiter di otak. Setiap obat yang mengganggu sistem neurotransmitter atau
penggunaan
substrat
untuk
metabolisme
sistem
saraf
pusat
dapat
menyebabkan delirium.10 Obat-obat yang menyebabkan terjadinya delirium :
4
Obat antikolinergik Hubungan penyebab obat untuk delirium pada obat antikolinergik dengan afinitas reseptor muscarine. Anthistamin, antipsikotik, trisiklik antidepresan, digoxin, furosemid, isosorbid dinitrat, warfarin, dipyridamole, codeine dan captopril. Obat yang paling banyak digunakan memiliki efek primer maupun sekunder antikolinergik yang berkontribusi terhadap terjadinya delirium. Umumnya obat-obat yang digunakan terutama pada usia lanjut yaitu obat-obat untuk penyakit jantung atau inkontinensia urine yang memiliki sifat antikolinergik
Opioid Delirium telah dilaporkan terkait dengan penggunaan opioid. Asosiasi delirium dengan opioid berhubungan dengan dosis. Pada penggunaan opioid pada dosis lebih besar dari 54mg/hr.
Antidepresan Semua
antidepresan
trisiklik
memiliki
efek
antikolinergik,
dengan
amitryptiline memiliki terkuat dan terlemah nortriptyline. Delirium telah dilaporkan mengembangkan setelah penghentian mendadak fluoxetine .
Obat lain Benzodiazepin, antipsikotik dengan efek antikolinergik yang kuat (misalnya clozapine), obat antiparkinson (yaitu levodopa).
F.
Patogenesis Patofisiologi delirium masih kurang dipahami. Namun faktor risiko yang
dijelaskan di atasdapat menjelaskan bahwa delirium akibat ketidakseimbangan antara neurotransmiter.4,11 a. Defisiensi kolinergik Neuron kolinergik memainkan peran penting dalam kognisi dan memori. Bukti dari studi elektroensefalografik dan farmakologis mendukung peran defisiensi
kolinergik
dalam
genesis
delirium.
Penelitian
menunjukkan
elektroensefalografik delirium yang berhubungan dengan oksipital melambat , daya puncak dan penurunan alpha, delta dan meningkatkan daya theta dan lambat
5
peningkatan rasio gelombang selama keadaan mengigau aktif. Jalur thalamo-kortikal kolinergik
bertanggung
jawab
untuk
perhatian,
kewaspadaan
dan
regulasi
kewaspadaan memodulasi dasar EEG alpha ritme. Di pusat bertindak antikolinergik menghasilkan pola yang sangat mirip dengan yang elektroensefalografik temuan dalam. Pada penelitian farmakologi telah menunjukan ada hubungan anatara delirium dan obat antikolinergik. b. Sistem neurotransmitter monoamine Sistem neurotransmitter lain yang memiliki peran dalam patogenesis delirium adalah sistem monoamine neurotransmitter dopamin , norepinefrin dan serotonin telah peran dalam gairah dan siklus tidur-bangun, ketiganya memodulasi respon fisiologis terhadap rangsangan dan memiliki peran balancing untuk kolinergik. c. Cedera saraf, inflamasi, dan respon stress Delirium diduga hasil dari peningkatan pelepasan proinflamasi sitokin dalam kasuskasus trauma, infeksi atau pembedahan. Sitokin proinflamasi dapat mempengaruhi sintesis atau pelepasan asetilkolin, dopamin, noradrenalin dan serotonin, dan dengan demikian meningkatkan risiko delirium..
G.
Gambaran Klinik Kondisi delirium mengakibatkan kesadaran menjadi berkabut dan kesulitan untuk
memberikan perhatian serta berkonsentrasi, berhalusinasi atau menjadi paranoid dialami oleh beberapa orang, disebabkan karena kesulitan untuk melakukan interpertasi lingkungan. Gejala delirium lainya, dapat dialami dalam bentuk bicara melantur dan pikiran yang kacau. Gejala tersebut cenderung berfluktatif selama satu periode sepanjang hari. Kebingunan yang terjadi adalah kebingunan terhadap kejadian atau peristiwa sehari-hari yang merupakan rutinitas bagi dirinya. Bahkan pada delirium dapat terjadi suatu perubahan kepribadian. Individu dapat menjadi tenang atau menarik diri, sedangkan diwaktu lain bisa menjadi sangat agitasi. Gangguan ini juga terjadi pada pola tidur dan makan penderita delirium. Delirium dibagi menjadi 2 subtipe yaitu tipe hiperaktif dan hipoaktif. 14
6
Tabel 1.1. Gambaran Klinik Hiperaktif delirium dan Hipoaktif delirium.
Tipe
Gejala
Patogenesis
Delirium Hiperaktif
Delirium Hipoaktif
Halusinasi
Delusi
Hiperaroural
Peningkatan
Tidur
Pada
atau
normal
gambaran
Penurunan metabolisme cerebral secara global
EEG
terlihat normal atau cepat
Menarik diri
Lambat
metabolisme cerebral
14
Penurunan aktivitas sistem
EEG diffus tambat
Overstimulasi
pada
sistem GABA
GABA
H.
Diagnosis Diagnosis delirium dibuat secara klinis menggunakan kriteria. Ada beberapa kondisi
lain yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial yaitu demensia, skizofrenia, depresi dengan fitur psikotik dan singkat psikosis reaktif. Masalah demensia agak rumit, karena orang dengan demensia dapat mengembangkan seperti delirium. Oleh karena itu, sangat penting untuk membangun tingkat dasar kognisi, fungsi dan perilaku. Sebuah alat skrining yang dapat membantu untuk memeriksa kognitif adalah Mini-Mental State Examination (MMSE). Confusion Assessment Method (CAM) adalah mengindentifikasi delirium dengan cepat dan akurat. Sembilan butir dari gambaran klinis delirium yang dianggap memiliki kepentingan diagnostik besar. Gambaran klinik yang terindentifikasi adalah awitan akut dan berflukuatif, inatensi, pikiran tidak tertata, perubahan tingkat kesadaran, disorientasi, hendaya memori, gangguan persepsi, meningkat atau menurunnya aktivitas psikomotor, dan gangguan siklus tidur. Alogritma CAM adalah diagnosis utama untuk delirium, di bawah ini adalah kriteria diagnostik delirium berdasarkan DSM IV-TR; keempat kriteria ini harus dipenuhi untuk menegakkan diagnosis delirium.: 7
7
Tabel 1.2. Kriteria Diagnostik Delirium
13
A. Gangguan kesadaran (berkurangnya kewaspadaan terhadap lingkungan) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian B. Perubahan kognisi (kemunduran ingatan, disorientasi, gangguan berbahasa) atau adanya gangguan persepsi yang tidak dapat dimasukan ke dalam pre-demensia, demensia yang sudah ada atau demensia yang sedang muncul. C. Gangguan berlangsung dalam waktu yang singkat (biasanya jam sampai beberapa hari) dan cenderung untuk berfluktuasi selama berlangsungnya. D.
Adanya bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan penemuan pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan bahwa gangguan ini
CAM diagnosis delirium membutuhkan kehadiran kedua kriteria pertama dan kedua, dan baik kriteria ketiga atau keempat, dengan sensitivitas 94% sampai 100% dan spesifisitas 90% sampai 95%. Setelah diagnosis delirium telah
dibuat, pencarian harus mulai untuk
mendasari etiologi. Hal ini dimulai dengan riwayat, yang harus mencakup riwayat jaminan dari keluarga dan teman-teman, serta catatan keperawatan jika pasien dirawat di rumah sakit. Dokter harus meminta spesifik pertanyaan tentang obat pasien, terutama apakah obat telah baru-baru ini dihentikan atau dimulai. melokalisir fitur penyakit akut juga harus dicari. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari bukti infeksi, kondisi sistemik lain dan status volume. Penekanan ditempatkan pada pemeriksaan neurologis untuk mencari tanda-tanda fokal mendukung stroke, trauma (subdural hematoma), atau infeksi. Investigasi harus diperoleh untuk membantu menentukan etiologi dari delirium. 7
8
H.
Diagnosis Banding13
Delirium
Demensia
Depresi
Skizofernia
Awitan
Akut
Insidious
Bervariasi
Bervariasi
Periode waktu
Fluktuasi
Progresif
Variasi diurnal
Bervariasi
Revensibilitas
Selalu
Tidak
Selalu
Tidak, tapi dapat
selalu
terjadi
Tingkat
kesadaran
atensi dan memori
Terganggu
Poor
inatensi
tanpa inatensi
dengan
memory
namun
dapat rekurens
ekserbasi
Tidak
Tidak
terganggu
problem
poor
memory
atensi
terganggu,
atensi
ringan
buruk,inkonsisten,
inkonsisten,
memori intak
memori intak
Halusinasi
Selalu
visual,
dapat
juga
pendengaran,
Bisa penglihatan
Biasanya
Biasanya
atau
pendengaran
pendengaran
pendengaran
yang terganggu
pengecapan, dan pembauan
Delusi
I.
Fragmented,
Paranoid
dan
Kompleks
persekutorik
biasanya
dengan
menetap
yang sesuai
Kompleks mood
sistemik
dan sering
paranoid
Pengobatan Perawatan delirium memerlukan perawatan yang mendasari penyebab penyebab
delirium. Pengobatan delirium meliputi: a. Diagnosis tepat (delirium hipoaktif atau hiperaktif). b. Pengelolaan manifestasi dan gejala perilaku dan kejiwaannya. c. Identifikasi faktor-faktor penyebab. d. Pengobatan yang mendasari. e. Gejala seperti perilaku yang tidak terkontrol (agitasi dan psikosis).
9
f. Pilihan yang sesuai, dosis, dan agen antipsikotik. Tujuan penanganan ICU delirium adalah untuk meningkatkan status kognitif pasien dan mengurangi risiko yang merugikan seperti aspirasi, imobilitas berkepanjangan, meningkatnya waktu perawatan akut, institusionalisasi, dan kematian. Pengobatan delirium dapat dilakukan dengan 2 cara nonfarmakologi dan farmakologi.
a. Nonfarmakologi Strategi intervensi yang dilakukan pada pengobatan nonfarmakologi meliputi:
Reorientasi ulang pasien.
Tentukan kegiatan untuk merangsang kognitif pasien.
Tidur/ istirahat sebagai bagian dari prosedur nonfarmakologi.
Melakukan kegiatan mobilisasi dini, dengan mengajarkan pasien melakukan latihan dengan berbagai gerakan.
Mencabut kateter tepat pada waktunya untuk mengatasi hambatan fisik pasien.
Penggunaan kacamata dan lensa pembesar
Penggunaan alat bantu pendengaran
Koreksi ada tidaknya dehidrasi.
b. Farmakologi
Langkah pertama dalam pengobatan delirium adalah menilai penggunaan obatobatan yang dapat menyebabkan atau memperburuk delirium.
Hindari menggunakan GABAergic (benzodiazepine) untuk mengontrol agitasi. Penggunaan benzodiazepin seharusnya dihindari, kecuali bila sumber deliriumnya adalah reaksi putus zat alkohol atau sedatif atau ketika agitasi yang berat tidak dapat dikontrol oleh obat neuroleptik. Hal ini disebabkan karena
benzodiazepin
memperburuk
delirium.
dapat
menyebabkan
Reaksi
reaksi
berkebalikan
yang
berkebalikan
yang
diakibatkan
oleh
benzodiazepin adalah sedasi yang berlebihan yang dapat menyulitkan penilaian status kesadaran pasien itu sendiri.
Mengobati rasa sakit.
Hindari penggunaan opioid untuk mengontrol perilaku agitasi.
Untuk pengelolaan farmakologi delirium menggunakan : o
Acetylcholinesterase inhibitor (rivastigmine, donepezil, physostigmine, rivastigmine) untuk koreksi antikolinergik sentral syndrome. 10
o
Serotonin antagonis (ondansetron) untuk mengontrol peningkatan racun dari 5-HT biasanya berhubungan dengan delirium.
o
Melatonin atau melatonin agonis (ramelteon) untuk tidur.
o
Dopamin agonis untuk memberikan pemulihan hippocampal putatif fungsi yang berfungsi untuk memori jangka pendek dan untuk gangguan otak regional (agitasi, psikosis, refleks primitif) serta melindungi neuro terhadap stress hipoksia dan cedera.
o
Alpha-2 agonis (dexmedetomidine, clonidine), untuk perlindungan terhadap NE akut terhadap hipoksia atau iskemia yang menyebabkan cedera neuronal lebih lanjut dan memperburuk delirium.
o
NMDA resepto -blocking agen, untuk meminimalkan glutamin diinduksi cedera saraf (amantadine, memantine).
Dalam kasus delirium hiperaktif : o
Gunakan haloperidol dosis rendah sampai sedang (<1mg/24hr), jika kondisi jantung pasien memungkinkan dan tidak ada yang signifikan kelainan elektrolit.
o
Jika pasien kontraindikasi terhadap haloperidol, antipsikotik atipikal harus dipertimbangkan :
-
Rekomendasi : risperidone, quetiapine.
-
Data terbatas untuk : olanzepine, aripripazole, perospirone.
-
Hindari : clozapine, ziprasidone.
Dalam kasus delirium hipoaktif : o
Bukti menunjukkan bahwa DA antagonis mungkin masih memiliki tempat diberi kelebihan teori DA. -
Dapat menggunakan haloperidol, dosis yang direkomendasi adalah dosis yang sangat rendah (0,25-1mg/24 jam).
-
Obat Atipikal, mempertimbangkan agen dengan sedasi rendah (risperidone),
kecuali
agen
obat
penenang
diperlukan
untuk
memulihkan siklus tidur. Dalam
kasus
retardasi
psikomotor
yang
ekstrim
atau
fitur
katatonik,
dengan tidak adanya agitasi atau psikosis, pertimbangkan penggunaan agen psikostimulan (methylphenidate, dextroamphetamine, modafini) atau dopamin agonis konvensional (bromokriptin, amantadine, memantine)
11
Tabel 1.3. Pengobatan Delirium
12
J.
Prognosis Delirium dapat menyebabkan kematian pada 1 bulan pertama sekitar (14%), dan
pada enam bulan (22%), meskipun efek delirium pada kematian akut kemungkinan lebih rendah bila faktor penyebab jangka pendek dapat diperbaiki. Pasien dengan delirium memiliki panjang rata-rata tinggal di rumah sakit (9-21 hari) dan tingkat yang lebih tinggi dari perawatan institusional yaitu sekitar 1 bulan. Meskipun bersifat sementara, banyak pasien mengalami defisit kognitif persisten pada saat dikeluarkan rumah sakit dan kehilangan sebagian memori setalahnya memori. Dalam sebuah
penelitian,
hanya
40%
pasien
memiliki
pemulihan
lengkap
gejala
pada saat dikeluarkan dari hospital. Dalam studi lain, kognitif dan defisit perilaku neurologi dapat bertahan dalam mayoritas pasien pada tiga dan enam bulan setelah keluar dari rumah sakit. Delirium juga memiliki efek pada morbiditas jangka panjang dan kematian. Selain itu delerium menyebabkan hampir dua kali lipat risiko kematian, Beberapa penulis mengatakan bahwa delirium langsung menyebabkan ireversibel kerusakan otak. Selain itu pendapat lain mengatakan delirium yang dapat menyebabkan penurunan fungsional tidak langsung melalui berkepanjangan rawat inap.
13
KESIMPULAN
Delirium adalah suatu sindrom yang etiologinya tidak khas. Ditandai dengan gangguan kesadaran disertai dengan gangguan atensi, kognitif, persepsi, daya ingat, perilaku psikomotor, emosi dan ganguan siklus tidur yang terjadi secara akut dan fluktuatif. Gejala utama dari delirium adalah gangguan kedsadaran dan bingun mendadak yang terjadi bersama-sama dengan perubahan kognitif yang berkembang dengan periode yang sangat singkat biasanya dalam beberapa jam hingga hari dan cenderung berfluktatif dalam periode satu hari. Delerium memiliki penyebab yang multifaktor diantaranya adalah akibat intoksikasi obat, infeksi, pasca operaso, lesi struktural pada otak dan gangguan metabolik. Pengobatan delirium menggunakan haloperidol karena lebih sedikit menyebabkan gejala ekstrapiramidal. Biasanya pasien dengan delerium mempunyai prognosa yang kurang baik dimana akan menyebabkan terjadinya gangguan kognitif dan dapat juga menyebabkan kematian jika tidak diatasinya penyebab dari delirium.
14
DAFTAR PUSTAKA 1. Yudofsky SC. The Americam Psychiatric Pusblishing Textbook of Neuropsychiatry and behavioral Neurosciences. The American Psychiatric : 2008 2. Inooye Sharon. The Confusion Assesment (CAM). A New Methode For Detecting Delerium. An Inter : 1999. P.27 3. Grover Sandeep, Kate Natasha. World Journal of Psychiatry. Assessment scales for delirium: A review. 2012 4. Fricchione LG, Nejad HS, Esses AS, Cumming JT, Querques John, Cassem, et al. Delirium. July 2008 5. Thomas St. Clinical Guideline The Prevention, Recognition and Management of Delirium in Adult In-Patients yang autsralia. 2013 6. Satyanegara. Ilmu bedah saraf. Edisi IV : Gramedia Pustaka Utama : 2012 : Jakar ta 7. Darren Burback Delirium: A Condition of All Ages. The Canadian Journal of CME .October 2001 8. Dewanto George, Suwono J Wita, Riyanto Budi. Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Jakarta 2009 : EGC 9. Wass Suzanne, Webster Penelope, Nair R Balakrishnan. Delirium in the Elderly: A Review. [online 2008 Mei]. [Cited 2014 feb 05]. Avaible from : URL : HYPERLINK: http://www.omjournal.org/ReviewArticle/PDF/200807/Delirium%20in%20the%20El derly.pdf 10. Kocabasoglu Nese, Karacetin Gul, Bayar Reha, Demi. A Review of the Etiology Delirium. 2012 11. Inouye K Sharon. Delirium in Older Persons. The new england journal of medicine. 2006;354:1157-65. 12. Rodrigo Chaturaka, Rajapakse Senaka, Rajapakse Anoja. Delirium: pathophysiology, symptomatology, diagnosis and management 2012 13. Andri, Damping E Charles. Peranan Psikiatri Geriatri dalam Penanganan Delirium Pasien Geriatri Kedokteran Indonesia. Juli 2007 14. An Australia Goverment Initiative. Delerium in Older People. 2005 15. Neurological. Confusion:Delirium and Dementia.
15
16. Maldonado JR. Delirium in the Acute Care Setting: Characteristics, Diagnosis and Treatment. Departments of Psychiatry and Medicine, Stanford University School of Medicine, 401 Quarry Road, Suite 2317, Stanford, CA 94305, USA. 2008 17. World Journal of Psychiatry. Assessment scales for delirium: A review. 2012 18. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 103 ‘Delirium: diagnosis, prevention and management 2012 19. Vietara Widiastuti dian. Uji Kesalihan dan Keandalan Alogritma Confusion Assesment Methode Sebagai Instrumen Penapis Delerium Lanjut Usia di Instlasi Gawat Darurat RSUPN dr. Ciptomangukusomo : Universitas Indonesia : Jakarta : 2012 20. DeBellis Ronald, Smith S Brian, Choi Susan and Malloy Michael. Management of Delirium Tremens. Online 2005
16
