PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE
PENYUSUN : KARAMINA MAGHFIRAH 030.10.147
PEMBIMBING : dr. Dianto Sp. A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 19 OKTOBER – 26 DESEMBER 2015
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSAL MINTOHARDJO Dokter Pembimbing : dr. Dianto , Sp.A Nama Mahasiswa
: Karamina Maghfirah
NIM
: 030.10.147
I
Tanda tangan :
IDENTITAS PASIEN Nama
: By. M. Rasyid
Suku Bangsa : Jawa
Umur
: 6 bulan
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Jenis Kelamin : Laki - laki Alamat
: Jl. Senopati Dalam II Rt 05/03 No.27, Jakarta Selatan
ORANG TUA/ WALI AYAH Nama
: Tn. Sulkam Ilmiah
Agama
: Islam
Umur
: 44 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Suku Bangsa : Jawa Alamat
: Jl. Senopati Dalam II Rt 05/03 No.27, Jakarta Selatan
Gaji
: 4.juta/bulan
IBU Nama
: Ny. Suwarmik
Agama
: Islam
Umur
: 39 Tahun
Pendidikan
: SMEA
Pekerjaan
: IRT
Suku bangsa : Jawa Alamat
: Jl. Senopati Dalam II Rt 05/03 No.27, Jakarta Selatan
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
II
ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 16 November 2015 di bangsal Pulau Laut KELUHAN UTAMA Demam 4 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN Muntah, batuk, bintik merah pada kulit
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien demam mendadak sejak 4 hari SMRS. Hari ketiga demam turun kemudian naik lagi. Demam diukur dengan perabaan tangan. Pasien sudah diberikan obat penurun panas paracetamol, demam turun kemudian naik lagi. Demam tidak disertai kejang. Tidak ada mimisan dan gusi berdarah, tetapi terdapat bintik merah dikulit yang timbul 1 hari SMRS. Saat dirumah pasien muntah 1 kali berisi air, jumlahnya ± ½ gelas aqua. Selain itu pasien batuk sejak 4 hari dan tidak pilek. Selama sakit pasien menjadi lebih rewel dan tampak lesu. Minum ASI jadi berkurang. BAB dan BAK normal. Disekitar rumah tidak ada yang sakit seperti ini.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan Antenatal
Rutin memeriksa kehamilan ke dokter
Penyakit Kehamilan
Tidak ada penyakit kehamilan
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran
RSAL dr. Mintohardjo
Penolong Persalinan
Dokter
Cara Persalinan
SC a/i bekas SC dan letak sunsang
Masa Gestasi
38 minggu
Berat Badan : 3000 gram Panjang Badan Lahir : 49 cm Riwayat kelahiran
Lingkar kepala : 33 cm Langsung menangis: langsung menangis APGAR score : Kelainan bawaan : -
RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama
: 4 bulan
Psikomotor Tengkurap
:4
bulan
Duduk
:-
bulan
Berdiri
:-
bulan
Bicara
:-
bulan
Berjalan
:-
bulan
Baca dan tulis
:-
tahun
Gangguan Perkembangan
: tidak terdapat gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan
: tumbuh kembang baik sesuai dengan usia
RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
-
-
-
-
-
-
DPT/ DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
-
-
-
-
Polio
0 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
-
-
-
Campak
-
-
-
-
-
-
-
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
-
-
-
-
MMR
-
-
-
-
-
-
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap sesuai usia saat ini RIWAYAT MAKANAN Umur
ASI/
BUAH/
(Bulan)
Formula
BISKUIT
0–2
ASI
2–4
BUBUR SUSU
NASI TIM
-
-
-
ASI
-
-
-
4–6
ASI
-
-
-
6–8
ASI
-
-
-
8 – 10
-
-
-
-
10-12
-
-
-
-
Kesan: pasien mendapatkan ASI ekslusif, tetapi sampai saat ini pasien belum mendapatkan PASI
JENIS MAKANAN
FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti
-
Sayur
-
Daging
-
Ayam
-
Telur
-
Ikan
-
Tahu
-
Tempe
-
Susu (merek/ takaran)
-
Kesan: pasien belum mendaparkan PASI RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT
KETERANGAN
PENYAKIT
KETERANGAN
Diare
-
Morbili
-
Otitis
-
Parotitis
-
Radang Paru
-
Demam Berdarah
-
Tuberculosis
-
Demam Tifoid
-
Kejang
-
Cacingan
-
Ginjal
-
Alergi
-
Jantung
-
Kecelakaan
-
Darah
-
Operasi
-
RIWAYAT KELUARGA DATA CORAK PRODUKSI No.
Tanggal lahir
Jenis
1 2 3
(umur) 15 tahun 10 tahun 6 bulan
Kelamin Laki-laki Laki-laki Laki-laki
Hidup
Lahir
Hidup Hidup Hidup
mati -
Abortus
Mati
Keterangan
-
(sebab) -
Pasien
DATA KELUARGA
Perkawinan ke-
AYAH/ WALI
IBU/ WALI
1
1
Umur saat menikah
25 Tahun
23 Tahun
Kosanguinitas
-
-
Sehat
Sehat
Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis, penyakit jantung pada keluarga pasien. DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi Keadaan rumah: Rumah 1 lantai dengan 3 kamar tidur. Berlantai keramik, dinding beton. Jendela selalu dibuka saat pagi, cahaya matahari cukup masuk rumah. Untuk kebutuhan air mandi dan mencuci menggunakan air PAM. Untuk minum dan memasak menggunakan air galon isi ulang. Rumah dibersihkan setiap hari. Sampah rumah tangga dibuang ke tempat sampah besar di depan rumah. Keadaan lingkungan: Rumah berada di lingkungan padat. Saat ini sedang banyak pembangunan disekitar rumah dan banyak puing sisa bangunan. Aliran got terbuka, lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil setiap hari oleh petugas kebersihan. Kesan: Kondisi rumah sudah cukup baik dan keadaan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik karena banyak sisa-sisa puing bangunan III PEMERIKSAAN FISIK Tanggal
: 16 November 2015
Pukul
: 13.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
:
Nadi
: 120 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu
: 37,6oC
RR
: 27 x /m
Data Antropometri
: BB
Lingkar kepala
: 41,5
Lingkar dada
:-
Lingkar lengan atas
: 13,5
Status Gizi
:
: 8 kg
TB : 67 cm
BB/U
: 8/7,5 x 100% = 106 % Gizi normal
TB/U
: 67/67 x 100% = 100 % Gizi normal
BB/TB
:8/8,5 x 100% = 94,11% Gizi normal
PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran
: Normocephali, UUB belum menutup, datar
Rambut dan kulit kepala
: Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. kulit kepala bersih.
Mata
: Palpebra normal, konjungtiva hiperemis +/+ , kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/ +,
Telinga
: Normotia, liang telinga bersih, membrane timpani
intak Hidung
: normosepti.
Bibir
: Warna merah muda, lembab
Mulut
: mukosa mulut lembab
Gigi-geligi
: belum tumbuh
Lidah
: Normoglotia, lembab, lidah berwarna kemerahan
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: hiperemis
LEHER : trakea ditengah, kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba, kaku kuduk (-) THORAKS Dinding thoraks I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis PARU I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi P : Vocal fremitus sama teraba sama kuat pada kedua lapang paru P: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar
: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra,
peranjakan Tidak dapat dinilai Batas paru kiri-gaster
: setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-. Wheezing -/JANTUNG I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV P : Batas kanan jantung
: linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas terkiri jantung
: linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung
: linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) ABDOMEN I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena A : Bising usus (+) P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal
P: timpani pada empat kuadaran abdomen ANUS Tidak ada kelainan GENITAL Jenis kelamin laki-laki ANGGOTA GERAK Akral hangat pada keempat ekstremitas, terdapat petekie KULIT Warna kulit putih, kelembapan baik, turgor baik, terdapat petekie KELENJAR GETAH BENING Tidak
teraba
kelenjar
oksipitalis,submandibularis,
getah
bening
submentalis,
di
preaurikuler,
cervicalis
anterior
retroaurikuler, dan
posterior,
supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-. Tanda rangsang meningeal (-) IV PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi darah rutin PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
Darah Lengkap Leukosit
10400/μL
5.000-10.000/μL
Eritrosit
5,34 juta /μL
4,2-5,4 juta/μL
Hemoglobin
11,7 g/dL
10,8-15,6 g/dL
Hematokrit
35%
33-45%
Trombosit
V
98.000/μL
150.000-450.000/μL
RESUME Pasien demam mendadak sejak 4 hari SMRS. Hari ketiga demam turu kemudian naik lagi. Demam diukur dengan perabaan tangan. Pasien sudah diberikan obat penurun panas paracetamol. Terdapat bintik merah dikulit yang timbul 1 hari SMRS. Saat dirumah pasien muntah 1 kali berisi air, jumlahnya ± ½ gelas aqua. Selain itu pasien batuk sejak 4 hari dan tidak pilek. Selama sakit pasien menjadi lebih rewel dan tamapak lesu. Minum ASI jadi berkurang. BAB dan BAK normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 37,6 C dengan RR 27x/menit. Status gizi baik. Pada status generalis ditemukan faring hiperemis dan terdapat petekie di ekstremitas atas dan bawah. Hasil laboratorium ditemukan trombosit yang rendah 98.000/μL, leukosit, eritrosit, hematokrit dan hemoglobin dalam batas normal.
VI DIAGNOSIS Demam Berdarah Dengue derajat I VII DIAGNOSIS BANDING VIII PEMERIKSAAN ANJURAN IX PROGNOSIS
X
ad vitam
: dubia ad bonam
ad functionam
: dubia ad bonam
ad sanationam
: dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN Medikamentosa :
IVFD RL 30 tpm
Paracetamol 0,6 ml
Non Medikamentosa : •
Tirah Baring
•
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
•
Ajurkan banyak minum
•
Periksa darah rutin 12 jam
FOLLOW UP
Tanggal Perawatan S
17/11/2015 Pasien masih demam , muntah(-), masih terdapat bintik merah dikulit, minum ASI sedikit, BAB cair 3x KU : tampak sakit sedang Kes : CM
O
S: 37.6oC, N: 125 x/mnt (reguler, kuat), RR: 25x/m Mata: konjungtiva hiperemis,sklera putih, pupil bulat isokor Bibir merah muda, lembab Tonsil T1-T1 tenang Faring hiperemis Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-);
Suara Napas Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/Abdomen: lemas, turgor kulit baik, Bising Usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat , petekie (+) Lab: Darah lengkap Pagi Jam 06.00 Leukosit= 10.800, eritrosit 5,39 juta, hemoglobin = 11,2, hematrokrit 35, Trombosit 74.000, LED 18 Hitung jenis= 1/0/1/27/64/7 leukosit= 10.500, eritrosit = 5,24 juta, hemoglobin = 11,1, hematokrit= 34%, trombosit: 61.000 Dengue IgG = negatif, Dengue IgM = positif A
DBD stage I
P
IVFD KAEN IB + KCL 10 mEq 30 tpm kemudian lanjut 20tpm
Paracetamol 3 x 0,6 ml
Tanggal
18/11/2015
Perawatan S
Masih demam, minum ASI banyak, BAB cair 1x KU : tampak sakit sedang Kes : CM
O
S: 37,8oC, N: 128 x/mnt (reguler, kuat), RR: 27x/m Mata: konjungtiva hiperemis,sklera putih, pupil bulat isokor Bibir merah muda, lembab Tonsil T1-T1 tenang Faring hiperemis Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); Suara Napas Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/Abdomen: lemas, turgor kulit baik, Bising Usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat, petekie (+) Lab: Darah rutin: 18/11/2015 06.00 Leukosit = 13.400, eritrosit= 4,57, hemoglobin:10,4, hematokrit = 30%, Trombosit 59.000 18/11/2015 16.00 Leukosit = 15.800, eritrosit= 4,29, hemoglobin:9,2, hematokrit = 28%, Trombosit 72.000
A
P
Tanggal Perawatan
DBD Stage I
IVFD KAEN IB + KCL 10 mEq 20tpm
Paracetamol 3 x 0,6 ml
19/11/2015
S
Sudah tidak ada keluhan KU : tampak sakit sedang Kes : CM
O
S: 36,5oC, N: 123 x/mnt (reguler, kuat), RR: 24x/m Mata: konjungtiva hiperemis,sklera putih, pupil bulat isokor Bibir merah muda, lembab Tonsil T1-T1 tenang Faring tenang Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); Suara Napas Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/Abdomen: lemas, turgor kulit baik, Bising Usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat. Lab: Darah Rutin: Leukosit = 21.300, eritrosit= 4,29, hemoglobin: 9,1, hematokrit = 28%, Trombosit 83.000
A
P
DBD Stage I
•
Aff infus rawat jalan
•
Paracetamol 3x 0,6 jika demam
•
Amoxan syrup 3 x 1 ml
XI RESUME TINDAK LANJUT Pasien datang ke RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam mendadak sejak 4 hari dengan diagnosa demam berdarah dengue stage dirawat di bangsal Pulau Laut RSAL dr.
Mintohardjo. Pada hari pertama perawatan pasien dirawat demam masih naik turun dan batuk sudah berkurang , intake masih kurang, ada BAB cair 3x, trombosit: 61.000, Dengue IgG = negatif, Dengue IgM = positif terapi yang diberikan antara lain, IVFD KAEN IB + KCl 30 tetes kemudian dilanjutkan 20 tetes , kemudian diberikan paracetamol 3 x 0,6 ml. Pada hari kedua perawatan pasien masih demam, intake sudah baik, Trombosit 59.000. Terapi yang diberikan masih sama. Pada hari ketiga perawatan keadaan umum pasien baik, sudah tidak ada keluhan. Pasien boleh pulang infus di aff kemudian diberikan terapi paracetamol 3 x 0,6 dan amoxan drop 3 x 1 ml. Paseien disarankan kontrol ke poliklinik anak hari senin tanggal 23 November 2015.
XII ANALISA KASUS Anak laki-laki usia 6 bulan dengan diagnosis DBD stage I setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang mendukung antara lain:
Adanya demam mendak selama 4 hari SMRS Adanya petekie di ekstremitas Terdapat nilai trombosit yang rendah yaitu 98.000/uL Pemeriksaan serologi IgM Dengue posisif
Jika dilihat dari kriteria menurut WHO kriteria yang harus dipenuhi untuk menegakkan diangosa DBD adalah sebagai berikut: A.
Klinis 1)
Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari 2) a) b) c) d)
Terdapat manifestasi pendarahan yang meliputi :
Uji bendung positif Petekie, ekimosis, dan purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, dan perdarahan gusi Hematemesis dan atau melena 3)
Pembesaran hati
4)
Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan
tekanan nadi (≤ 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, waktu pengisian kapiler memanjang (lebih dari 2 detik) dan pasien tampak gelisah. B.
Laboratorium 1) 2)
Trombositopenia (100.000 µl atau kurang) Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan
manifestasi berikut: a) Peningkatan hematoktit ≥ 20% dari nilai standar b) Penurunan hematoktit ≥ 20% setelah mendapat terapi cairan c) Efusi pleura atau perikardial, asites, maupun hipoproteinemia Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis DBD. Pada pasien sudah memenuhi 2 kriteria klinis dan 1 kriteria laboratoris. Pada pasien diklasifikasikan dbd derajat satu karena demam ddisertai adanya petekie, belum terdapat tanda kegagalan sirkulasi dan tanda syok. Kemudian saat pulang pasien diberikan antibiotik dikarenakan adanya peningkatan leukosit yaitu 21.300/uL Pada saat pulang orang tua pasien diedukasi agar rumah terbebas dari nyamuk dengan rutin menguras bak mandi, menutup tempat tampungan air, dan membuang barang bekas yang tidak digunakan agar tidak menjadi sarang nyamuk. Kemudian jika tidur pasien dipakain kelambu.
