PENANGANAN CAIRAN PADA DENGUE UNTUK ANAK-ANAK
Dengue merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius di seluruh dunia. Dengue shock syndrome (DSS) adalah bentuk parah. demam berdarah, yang dapat menyebabkan kematian dalam 12-24 jam jika perawatan yang tepat tidak segera diberikan. Untuk pasien dengan DSS dan 30% pasien demam berdarah non-syok yang membutuhkan terapi cairan intravena, berbagai solusi yang tersedia untuk mendukung volume plasma. Larutan kristaloid, seperti biasa 0,9% saline atau ringer laktat, adalah yang paling umum digunakan. Dalam kasus yang berat, larutan koloid mungkin diberikan untuk efek cairan ini yang lebih besar osmotik, meskipun keduanya membawa risiko yang lebih besar dari efek samping. Dalam jurnal ini merangkum data kunci klinis, membandingkan rejimen cairan pada anak dengan demam berdarah yang parah, dan menyimpulkan bahwa mayoritas pasien dengan DSS dapat diobati secara berhasil dengan kristaloid isotonic solusi. Jika koloid dianggap perlu, maka persiapan molekul menengah-berat yang menggabungkan baik awal dukungan volume plasma dengan persistensi intravaskular baik dan profil efek samping yang dapat diterima dengan optimal. Penelitian lebih lanjut harus bertujuan untuk menentukan apakah ada manfaat untuk perawatan dini dengan koloid, dan mana solusi koloid yang paling efektif untuk resusitasi pasien DSS.
Prinsip Penanganan Cairan untuk Demam Dengue Pada Anak-anak
Infeksi dengue menyebabkan spektrum yang luas dari klinis penyakit ino, yang mana dapat berkisar dalam bentuk keparahan dari penyakit demam perdarahan serius dan shock. Terdapat 2 mayor patofisiologi utama terkait dengan dengue Infeksi - kebocoran plasma menyebabkan hipovolemik shock dan / atau hemostasis yang abnormal yang mengarah ke haemorrhage.
Pola klinis DBD meliputi demam, kritis dan fase pemulihan (Gambar 1), dan terdapat perbedaan tantangan untuk penanganan cairan pada setiap stage. Dalam Tahap awal demam, tujuannya adalah untuk mengatasi dehidrasi. Mayoritas (70%) dari pasien demam berdarah non-syok dapat di obatai sebagai pasien rawat jalan dengan rejimen rehidrasi oral; Namun, sisanya 30% dari pasien dan semua Pasien DSS memerlukan intravena (IV) therapy cairan.
Selama tahap kritis, ada peningkatan permeabilitas kapiler dan shock dapat terjadi jika besar volume plasma hilang melalui kebocoran. Regimen yang dianjurkan untuk pengobatan DSS adalah: penggantian langsung dan cepat hilangnya plasma dengan larutan kristaloid isotonik atau, dalam kasus shock yang sangat serius, larutan koloid, lanjutan penggantian kerugian plasma lebih lanjut untuk menjaga efektif sirkulasi selama 24-48 jam, koreksi metabolic dan gangguan elektrolit, dan transfusi darah kasus dengan perdarahan hebat. Jika diperlukan cairan yang banyak sesuai kebutuhan, ini harus dikurangi secara bertahap sebagai kebocoran plasma yang menurun untuk mencegah hipovolemia, kelebihan volume plasma yang dapat menyebabkan edema, gangguan pernapasan atau kegagalan jantung kongestif, selama pemulihan stage.
Pilihan Cairan intravena
Penggantian plasma hilang karena meningkatnya permeabilitas pembuluh darah yang menjadi andalan pengobatan dengue, terutama selama masa kritis. Dua jenis utama volume expander yang digunakan untuk menggantikan cairan yang hilang dalam pengelolaan demam berdarah: kristaloid dan koloid. Kristaloid yang cairan solusi dari garam mineral atau larut dalam air molekul lainnya, sedangkan koloid mengandung larut yang lebih besar molekul seperti gelatin, dekstran atau pati.
Yang paling umum digunakan adalah 0,9% kristaloid, atau saline 'normal', larutan hipertonik dengan osmolalitas 308 mOsm / L yang memiliki natrium tinggi dan tingkat klorida dari plasma normal. Normal Salin adalah Pilihan yang cocok untuk resusitasi cairan awal tetapi diulang dalam volume besar 0,9%, salin dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik dan penurunan pH darah karena tingkat klorida yang berlebih. Oleh karena itu, jika serum klorida mulai melebihi batasan normal, alternatif lainnya seperti ringer laktat mungkin lebih baik.
Ringer laktat memiliki natrium lebih rendah dan klorida memiliki lebih dari 0,9% salin, dan osmolalitas 273 mOsm / L. Ini sebaiknya dihindari, namun, pada individu dengan gangguan hati karena mereka memiliki kemampuan yang berkurang untuk metabolisme laktat.
Gambar.1 Pola Klinis pada Dengue.
Jenis-jenis yang paling umum dari koloid yang digunakan untuk mendukungan plasma Volume solusi adalah gelatin-, dekstran-, dan starch based (patin) (diringkas dalam Tabel 1) . Sebaliknya dengan larutan kristaloid, koloid infus dapat memperluas volume melebihi volume actual sehingga diberikan mungkin bermanfaat bagi cairan yang cepat dikirim untuk resusitasi darurat hipovolemik shock. Selanjutnya, molekul koloid mungkin menunjukkan peningkatan keberhasilan karena mereka meningkatkan tekanan onkotik plasma, sehingga mengubah fluks cairan di membran kapiler dan menggambar cairan kembali masuk ke kapiler dari ruang interstitial.
Salah satu kekhawatiran terbesar tentang penggunaan koloid adalah dampak terhadap pembekuan (koagulasi). Dekstran secara teori mengikat faktor von Willebrand / Faktor VIII kompleks dan merusak koagulasi, namun ini belum diamati dari signifikansi klinis dalam cairan resusitasi penderita syok dengue . Gelatin memiliki efek lebih rendah pada koagulasi tetapi risiko tertinggi pada reaksi alergi. Reaksi alergi juga telah diamati pada pasien yang diobati dengan dextran 70 dan dekstran 40, dan berpotensi dapat menyebabkan injuri ginjal osmotik pada pasien hipovolemik.
Perawatan sebaiknya dilakukan dalam penyimpanan larutan koloid, terutama di iklim hangat, karena dekstran dan gelatin yang sangat sensitif terhadap suhu melebihi 20-30oC yang mana dapat menyebabkan degradasi ke dalam molekul-molekul kecil. Secara bentuk klinis, ini akan mengurangi efek volume intravaskular solusi ' dan meningkatkan eliminasi ginjal penderita.
Pengujian pengobatan cairan pada Demam dengue di kontrol dan acak.
Sejumlah percobaan terkontrol acak telah dilakukan untuk membandingkan efikasi dari cairan yang berbeda rejimen dalam mengelola DSS pada anak-anak. Sebuah studi melibatkan 50 anak-anak dengan DSS menunjukkan perbedaan kecil dalam respon klinis segera berbeda cairannya. Anak-anak secara acak menerima baik salin normal (N512), ringer laktat (n513), dekstran 70 (N512) atau 3% gelatin (n513). Dalam perbandingan dikumpulkan kristaloid dan koloid, pasien yang telah menerima koloid infus secara signifikan terjadi peningkatan yang lebih besar dalam rata-rata hematokrit (P=0.001), tekanan darah (P=0.005), tekanan nadi (P=0.02) dan indeks jantung (P=0.02). Pada pembanding, dekstran 70 ditemukan menjadi solusi yang paling efektif untuk meningkatkan indeks jantung dan hematokrit.
Sebuah studi yang lebih besar dari 230 anak-anak dengan DSS yang membandingkan sama empat cairan awalnya menyarankan ditingkatkan tekanan nadi waktu pemulihan di ikuti perawatan dini dengan koloid . Namun, Tekanan nadi pada presentasi diidentifikasi sebagai potensi perancu, dan, ketika hanya kasus yang paling parah (menghadirkan tekanan nadi (10 mmHg, n=51) yang dibandingkan, perbedaan sedikit ditemukan. dari anak-anak yang menerima gelatin, secara signifikan lebih sedikit waktu pemulihan lebih dari 1 jam dibandingkan dengan mereka yang menerima ringer laktat (P50.017). Perbandingan antara semua solusi lain tidak signifikan. Studi ini menunjukkan bahwa mayoritas pasien dengan DSS memiliki shock ringan sampai sedang dan akan merespon dengan baik terhadap pengobatan konvensional dengan kristaloid. Pada kelompok minoritas kecil dengan Penyakit yang lebih serius mungkin memerlukan manajemen yang lebih agresif dengan koloid dari awal. Namun, penelitian ini secara statistik kurang bertenaga dan berbedaan dalam menghadirkan tekanan nadi mungkin telah mengaburkan beberapa hasil, misalnya, manfaat apapun terkait dengan 3% gelatin akan diharapkan menjadi lebih jelas dengan dekstran 70, tapi ada sangat sedikit pasien parah untuk membandingkan dalam kelompok dekstran 70. Studi lebih lanjut skala besar, bertingkat untuk tekanan direkomendasikan.
Penelitian acak terbesar sampai saat ini termasuk dua lengan, dengan pasien bertingkat untuk menyajikan tekanan nadi. Anak dengan syok cukup parah (tekanan nadi >10 ke <20 mmHg, n=383) secara acak menerima ringer laktat (n=128), 6% dextran 70 (n=126) atau 6% pati hidroksietil (HES) 200/0.5 (n=129). Ringer laktat ditemukan se-efektif seperti terapi koloid primer pada ukuran hasil persyaratan untuk koloid penyelamatan atau resusitasi cairan. Namun, pasien yang dirawat dengan Ringer laktat membutuhkan waktu lebih lama untuk mencapai stabilitas kardiovaskular dibandingkan pasien yang menerima baik koloid (P=0.02).
Sebanyak 129 anak-anak dengan shock berat (tekanan nadi <10 mmHg) secara acak menerima salah satu koloid - dekstran 70 (n=67) atau HES (n=62) - dan kedua koloid persiapan dilakukan sama baiknya dengan memperhatikan stabilitas kardiovaskular dan jumlah pasien yang diperlukan untuk resusitasi. Namun, persiapan dekstran dikaitkan dengan efek samping lebih dari HES, dengan 8.0 vs 0,5%, masing-masing, melaporkan tipe reaksi alergi termasuk demam tinggi sementara dan kekauan. Menanggapi efek samping pengobatan simtomatik sendirian dan tidak ada perbedaan dalam dampak buruk Peristiwa seperti perdarahan baru yang signifikan atau klinis cairan yang berlebihan.
Penelitian ini menunjukkan bahwa Ringer laktat, yang termurah dan teraman merupakan persiapan yang tersedia, adalah pengobatan terbaik untuk shock moderat pada anak dengan DSS dan intervensi dini dengan koloid tidak diperlukan. Sebuah uji klinis membandingkan normal larutan saline dan laktat dalam besar, Populasi heterogen dalam perawatan intensif menyarankan bahwa cairan sama effective. Untuk anak-anak dengan shock berat, tidak ada keuntungan yang jelas dari dekstran atas solusi pati, tetapi pati mungkin lebih disukai untuk menurunkan profil efek samping.
Sebuah studi dari 104 pasien DBD dengan plasma parah kebocoran yang gagal berespon terhadap kristaloid dan diperlukan resusitasi cairan dibandingkan dosis bolus dua koloid, 10% dextran 40 (n=57) dan 10% HAES steril (n=47), untuk efektivitas mereka, berdampak pada fungsi ginjal dan hemostasis dan setiap complications. HAES-steril ditemukan se-efektif dekstran 40 pada pengukuran perubahan hematokrit dan dalam hal jumlah dosis dan volume cairan yang dibutuhkan. Kedua solusi koloid yang dianggap aman dalam pasien, tidak ada reaksi alergi atau gangguan fungsi ginjal atau hemostasis.
Kesimpulan
Secara keseluruhan, penelitian ini menunjukkan bahwa mayoritas anak-anak dengan DSS bisa diobati dengan sukses dengan larutan kristaloid isotonik. Jika koloid dianggap perlu, dokter harus terus berdasarkan pada pengalaman pribadi, keakraban dengan produk tertentu, ketersediaan lokal dan biaya. Persiapan molekul menengah-berat yang menggabungkan awal yang baik dukungan volume plasma dengan intravaskular baik persistensi dan profil tolerabilitas mampu diterima adalah pilihan yang mungkin optimal.
Perlu dicatat bahwa hasil keseluruhan yang positif dijelaskan dalam studi ini mungkin mencerminkan kualitas perawatan sebanyak intervensi sendiri. per jam observasi dan akses langsung ke pengujian hematokrit ditambah dengan intervensi kebijakan konservatif memungkinkan kebutuhan cairan harus dipenuhi sedini mungkin dan hati-hati dititrasi. Dalam pengaturan sumber daya yang lebih buruk, penyediaan perawatan intensif lebih menantang dan komplikasi seperti cairan yang berlebihan lebih cenderung terjadi. Penelitian lebih lanjut dengan menggunakan jumlah pasien yang lebih banyak, tingkat keparahan, akan diperlukan untuk menentukan apakah perawatan dini dengan koloid memberikan keuntungan benar pada mereka dengan shock berat, dan solusi koloid yang paling efektif untuk resusitasi pasien DSS.
MENERJEMAHKAN JURNAL
PENANGANAN CAIRAN PADA DENGUE UNTUK ANAK-ANAK
Penyusun:
YUSUF RUMBIAK 07120090096
Pembimbing:
dr. IRENE A. O., Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK
Rumah Sakit Marinir Cilandak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
PERIODE 29 April-6 Juli
2013
