Laporan kasus kasus
DEMAM BERDARAH DENGUE
Oleh: Muhammad Nasir NIM. 1008120606
Pemimi!"
dr. #ai$ul %arda!a R&' ()PD*D+M,H
&EPANI+ERAAN &-INI& (ENIOR BAGIAN I-MU PENA&I+ DA-AM /A&U-+ /A&U-+A( &EDO&+ERAN &EDO&+ ERAN UNIER(I+A( RIAU R(UD ARI/IN AHMAD PROIN(I RIAU PE&ANBARU 201
BAB I PENDAHU-UAN
Demam Demam berdar berdarah ah dengue dengue (DBD) (DBD) merupa merupakan kan salah salah satu penyaki penyakitt yang yang banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis. Data di dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sement Sementara ara itu, itu, terhitu terhitung ng sejak sejak tahun tahun 19! 19! hingga hingga tahun "##9, "##9, World World Health Organiza Organization tion ($%&) men'atat negara ndonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia enggara. enggara.1," Sejak tahun 19! telah terjadi peningkatan persebaran jumlah pro*insi dan kabupaten+kota yang endemis DBD, dari " pro*insi dan " kota, menjadi " (9) dan !" () kabupaten+kota pada tahun "##9. /ro*insi 0aluku, dari tahun "##" sampai tahun "##9 tidak ada laporan kasus DBD. Selain itu terjadi juga peningkatan jumlah kasus DBD, pada tahun 19! hanya ! kasus menjadi 1!.91" kasus pada tahun "##9. 1," Di 2iau, penyakit demam berdarah dengue (DBD) sampai saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang memerlukan perhatian serius dari semua pihak, mengingat penyakit ini sangat potensial untuk terjadi 3ejadia 3ejadian n 4uar 4uar Biasa Biasa (34B) (34B) dan merupa merupakan kan an'aman an'aman bagi bagi masyarak masyarakat at luas. luas. 5umlah kasus DBD /ro*insi 2iau tahun "#1# dilaporkan sebanyak 1.## kasus dengan angka kesakitan+n'iden'e 2ate (26 1!,1 per 1##.### penduduk) dan kematian sebanyak " orang (782 6 ",). Angka 782 6 ",, di /rop 2iau sudah melampau ndikator asional yaitu 782 akibat DBD kurang dari 1. 1," /asien DBD yang datang ke unit ga:at darurat ber*ariasi dari in;eksi ringan hingga berat disertai tanda-tanda perdarahan spontan masi; dan syok. Diagnosis harus ditetapkan se'ara 'epat dan pentalaksanaan pada keadaan ini tentu harus dilakukan sesegera mungkin. %ingga saat ini penatalaksanaan DBD belum ada yang yang spesi;ik spesi;ik dan hanya hanya dilaku dilakukan kan terapi terapi suport suporti; i; yaitu yaitu dengan dengan pengga penggantia ntian n 'airan. Dengan memahami memahami patogenesis, patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis klinis dan pemeri pemeriksaa ksaan n laborat laboratori orium um,, dihara diharapka pkan n penatal penatalaks aksana anaan an dapat dapat dilaku dilakukan kan se'ara e;ekti; dan e;isien sehingga mengurangi kematian pada pasien DBD. 1
BAB II +IN3AUAN PU(+A&A
2.1 De4i!isi
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit in;eksi yang disebabkan oleh *irus dengue dengan mani;estasi klinis demam, nyeri otot+ atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, lim;adenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. /ada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan 'airan di rongga tubuh.
2.2 E$i5l5"i DBD disebabkan oleh *irus dengue anggota genus Flavivirus, yang
diketahui memiliki empat serotipe yaitu D<-1, D<-", D<- dan D<-=. Dari keempat serotipe tersebut, serotipe D<- merupakan serotipe terbanyak. Se'ara mor;ologi, Flavivirus merupakan *irus dengan diameter # nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul =>1# .= yamuk penular disebut *ektor, yaitu nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. ?ektor adalah he:an arthropoda yang dapat berperan sebagai penular penyakit. ?ektor DD dan DBD di ndonesia adalah nyamuk Aedes aegypti sebagai *ektor utama dan Aedes albopictus sebagai *ektor sekunder. Spesies tersebut merupakan nyamuk pemukiman, stadium prade:asanya mempunyai habitat perkembangbiakan di tempat penampungan air atau :adah yang berada di permukiman dengan air yang relati; jernih.1 2. Pa$5"e!esis ?irus dengue diba:a oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus
sebagai *ektor ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. n;eksi yang pertama kali akan memberikan gejalan seperti Demam Dengue (DD). Apabila orang tersebut mendapat in;eksi berulang oleh tipe *irus dengue yang berlainan, maka reaksi yang ditimbulkan akan berbeda. =, DBD dapat terjadi bila seseorang yang telah terin;eksi dengue pertama kali mendapatkan in;eksi berulang *irus dengue lainnya. ?irus akan bereplikasi di
nodus lim;atikus regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke sistem retikuloendotelial (2
mukosa, pembesaran hati C " 'm 4aboratorium peningkatan %t dengan penurunan trombosit. 0ani;estasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran
mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. /etekie dapat mun'ul pada hari- hari pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke- hingga hari ke- demam. /erdarahan *agina masi; pada :anita usia subur dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi :alau lebih jarang. Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniuet positi;, menandakan
adanya peningkatan ;ragilitas kapiler. /ada a:al perjalanan penyakit #," kasus DBD mempunyai hasil positi;. %ati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam. /embesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, ber*ariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga "- = 'm di ba:ah ar'us 'ostae. /ada sebagian ke'il dapat ditemukan ikterus. /enemuan laboratorium yang paling a:al ditemui adalah penurunan progresi; leukosit, yangdapat meningkatkan ke'urigaan ke arah dengue. b) 8ase kritis Akhir ;ase demam merupakan ;ase kritis pada DBD. /ada saat demam mulai 'enderung turun dan pasien tampak seakan- akan sembuh, maka hal ini harus di:aspadai sebagai a:al kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga diba:ah ,-!o7 yang biasanya terjadi pada hari ke - , peningkatan permeabilitas
kapiler
akan
terjadi
dan
keadaan
ini
berbanding
lurus
dengan peningkatan hematokrit. /eriode kebo'oran plasma yang signi;ikan se'ara klinis biasanya terjadi selama "=-=! jam. 4eukopenia progresi; disertai penurunan jumlah platelet yang 'epat merupakan tanda kebo'oran plasma. Derajat kebo'oran plasma dapat ber*ariasi. emuan e;usi pleura dan asites se'ara klinis bergantung pada derajat kebo'oran plasma dan *olume terapi 'airan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebo'oran plasma. 3eadaan syok akan timbul saat *olume plasma men'apai angka kritis akibat kebo'oran plasma. Syok hampir selalu diikuti :arning signs. erdapat tanda kegagalan sirkulasi seperti kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi 'epat, lemah, ke'il sampai tak teraba. Saat terjadi syok berkepanjangan,organ yang mengalami hipoper;usi akan mengalami gangguan ;ungsi, asidosis metabolik, dan koagulasi intra*askula diseminata (3D). %al ini menyebabkan perdarahan hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat. /asien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat dikatakan menderita dengue yang tidak ga:at. Beberapa pasien dapat berkembang menjadi ;ase kritis kebo'oran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada
pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya kebo'oran plasma. ') 8ase penyembuhan 5ika pasien dapat bertahan selama "=-=! jam saat ;ase kritis, reabsorpsi gradual 'airan ekstra*askular akan terjadi dalam =!-" jam. 3eadaan umum pasien membaik, na;su makan kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus generalisata.
Bradikardia
dan
perubahan
elektrokardiogra;i
juga
sering
ditemukan pada ;ase ini. %ematokrit akan stabil atau lebih rendah karena e;ek dilusi yang disebabkan reabsorpsi 'airan. 5umlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah demam turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. /emberian 'airan pada ;ase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan edema paru atau gagal jantung kongesti;.
ambar ".1 /erjalanan DBD " 2. Ma!i4es$asi 7li!is
3lasi;ikasi mani;estasi klinis in;eksi *irus dengue ($%&, 1999)
ambar "." 0ani;estasi in;eksi *irus dengue.
2. Dia"!5sis
Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama "- hari, ditandai dengan dua atau lebih mani;estasi sebagai berikut • • • • • •
yeri kepala yeri retro-orbita 0ialgia+atralgia 2uam kulit 0ani;estasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positi;) 4eukopenia, rombositopenia Diagnosis DBD berdasarkan $%& 199 ditegakkan bila semua hal di
ba:ah ini terpenuhi 1.
Demam atau ri:ayat demam akut, antara "- hari, biasanya bi;asik.
".
erdapat minimal satu dari mani;estasi perdarahan yang ditandai dengan -
Eji bendung positi;
-
/tekie, ekimosis, purpura
-
/erdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) atau perdarahan tempat lain
.
%ematemesis atau melena rombositopenia (jumlah trombosit F1##.###+
µ
l)
=.
erdapat minimal satu tanda kebo'oran plasma sebagai berikut -
/eningkatan hematokrit C "# dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin
-
/enurunan hematokrit C "# setelah mendapat terapi 'airan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
-
anda kebo'oran plasma seperti e;usi pleura, asites, hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bah:a perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebo'oran plasma. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia atau peningkatan hematokrit, 'ukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue. <;usi pleura dan atau hipoalbumin, dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemia dan atau terjadi perdarahan. /ada kasus syok, peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia, mendukung diagnosa demam berdarah dengue.!,9 $%& ("##=) membagi demam berdarah dengue menjadi = derajat berdasarkan tingkat keparahan, yaitu!,9 Derajat
Demam
disertai
gejala
umum
non
spesi;ik,
satu-satunya
mani;estasi perdarahan ditunjukkan melalui uji tourniket positi;. Derajat
0ani;estasi pada derajat disertai perdarahan spontan yang bias terjadi dalam bentuk perdarahan kulit atau dalam bentuk lain.
Derajat
3egagalan sirkulasi ditandai dengan denyut yang melemah dan 'epat, penurunan tekanan denyut ("# mm%g atau kurang) atau hipotensi, disertai kulit lembab dan dingin serta gelisah.
Derajat ?
Syok yang sangat berat dengan tekanan darah yang tidak terdeteksi.
2.6 Pe!a$ala7sa!aa!
idak ada penatalaksanaan spesi;ik untuk pasien DBD. erapi untuk DBD bersi;at simptomatik dan kontrol terhadap mani;estasi klinis dari syok dan perdarahan yang terjadi. /asien yang syok jika tidak ditatalaksana dalam :aktu
1"- "= jam akan mengalami kematian. 0anajemen terpenting pada pasien D%8 adalah obser*asi ketat terhadap tanda *ital dan monitoring laboratorium. = 0anajemen demam DBD sama seperti penatalaksanaan DD. /ara'etamol direkomendasisikan untuk menurunkan suhu diba:ah 9 o7. /emberian 'airan oral sangat direkomendasikan selama pasien dapat mentolerir 'airan yang diberikan seperti halnya pasien diare. 7airan ? perlu diberikan terutama jika pasien muntah terhadap makanan atau 'airan yang diberikan.
Pr5$575l I. Pe!a!"a!a! +ersa!"7a 9)r5ale demam erdarah de!"ue de;asa $a!)a s<57
Apabila didapatkan nilai %b, %t dan trombosit seperti 1. %b, %t, trombosit normal atau trombosit antara 1##.###-1#.###, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol ke polklinik dalam :aktu "= jam berikutnya dimana dilakukan pemeriksaan %b, %t dan 4eukosit, trombosit tiap "= jam, atau apabila keadaan pendrita memburuk, segera kembali ke D ".
%b, %t normal tapi trombosi F1##.###, dianjurkan untuk dira:at
. %b, ht meningkat dan trombosit normal dan atau turun juga dianjurkan untuk dira:at
Pr5$575l II. Pe!a!"a!a! +ersa!"7a 9)r5ale demam erdarah de!"ue de;asa dirua!" ra;a$
/asien tersangka demam berdarah dengue tanpa perdarahan spontan dan masi; dan tanpa syok, diberikan 'airan in;use kristaloid dengan jumlah seperti rumus 1##G("# >(BB dalam kg-"#) Setelah pemberian 'airan, dilakukan pemeriksaan %b, %t tiap "= jam 1.
Bila %b, %t meningkat 1#-"# dan trombosit F 1##.###, jumlah pemberian 'airan tetap sesuai rumus diatas dengan pemantauan %b,%t trombosit tiap 1" jam
".
Bila %b, %t meningkat C"# dan trombosit F 1##.###, maka pemberian 'airan sesuai dengan protokol
Pr5$575l III. Pe!a$ala7sa!aa! demam erdarah de!"ue de!"a! )e!i!"7a$a! H$ =20 > /eningkatan %t C "# berarti tubuh mengalami de;i'it 'airan sebanyak . etapi a:al pemberian 'airan adalah in;use 'airan kristaloid - ml+kgBB+jam 1. Bila terdapat perbaikan setelah pemantauan -= jam, dengan tanda-tanda ht
menurun, ;rekuensi naH; (hearts rate) turun, tekanan darah stabil, produksi meningkat, maka 'airan in;use dikurangi menjadi ml+3gBB+jam. Bila keadaan membaik setelah pemantauan " jam, maka 'airan in;use dikurangi lagi menjadi ml+3gBB+jam. 5ika keadaan tetap membaik, maka pemberian 'airan dapat dihentikan "=-=! jam kemudian. ". Bila tidak terdapat perbaikan setelah pemantauan -= jam, dengan tandatanda ht dan ;rekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun , F "# mm%g, produksi menurun, maka naikkan jumlah 'airan 'airan in;use menjadi 1# ml+3gBB+jam. Bila keadaan membaik setelah pemantauan " jam, maka 'airan in;use dikurangi menjadi ml+3gBB+jam, tetapi bila keadaan tidak membaik maka naikkan jumlah 'airan in;use 1 ml+3gBB+jam dan bila perkembangan menjadi buruk dengan tanda-tanda syok, tangani pasien sesuai dengan proto'ol ?. Bila syok teratasi maka pemberian 'airan dimulai lagi seperti pemberian terapi a:al.
Pr5$575l I. Pe!a$ala7sa!aa! Perdaraha! s)5!$a! )ada demam erdarah de!"ue de;asa
/erdarahan spontan dan masi; pada penderita DBD de:asa adalah epistaksis yang tidak terkendali :alaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran 'erna (hematemesis dan melena atau hematoskeIia), hematuria, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan =- ''+ 3gBB+jam. /emeriksaan %b, %t, trombosit sebaiknya diulang setiap =- jam. /emberian heparin diberikan apabila se'ara klinis didapatkan tanda-tanda koagulsi intra*askular diseminata+ 3D (protrombin time), / (partial protrombin time), ;ibrinogen, D-Dimer atau 7 (clotting time), B (blooding time), tes parakoagulasi dengan ethanol gelation test. ran;usi komponen darah
sesuai indikasi, seperti 88/ (;resh ;roIen plasma) jika terdapat de;isiensi ;aktor pembekuan dengan / dan A/ yang memanjang, /27 ( packed red cell ) bila %b F 1# gr dan tran;use trombosit jika terdapat perdarahan spontan dan masi; dengan jumlah trombosit F 1##.###+ Jl disertai atau tanpa 3D.
Pr5$575l . +a$ala7sa!a si!dr5ma s<57 de!"ue )ada de;asa.
Atasi renjatan melalui penggantian 'airan intra*askular yang hilang atau resusitasi 'airan dengan 'airan kristaloid. /ada ;ase a:al, guyur 'airan 1#-"# ml+ 3gBB, e*aluasi setelah 1-# menit. Bila renjatan telah teratasi (D sistolik 1## mm%g, tekanan nadi . "# mm%g, ;rekuensi nadi F1## >+menit dengan *olume 'ukup, akral hangat, kulit tidak pu'at dan diuresis #,-1 ''+3gBB+jam), jumlah 'airan dikurangi
ml+3gBB+jam. Bila keadaan tetap stabil #-1"# menit,
pemberian 'airan ml+3gBB+jam. Bila "=-=! jam renjatan teratasi, 'airan perin;us dihentikan men'egah hiper*olemi seperti edema paru dan gagal jantung. Selain itu dapat diberikan & " "-= 4+ menit. /antau tanda *ital dalam =! jam pertama kemungkinan terjadinya renjatan berulang. Bila pada ;ase a:al pemberian 'airan renjatan belum teratasi, periksa hematokrit, bila meningkat berarti perembesn plasma masih berlangsung dan diberikan diberikan tran;usi darah segar 1# ml+kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. /emberian 'airan koloid mula-mula diberikan dengan tetesan 'epat 1#-"# ml+kg BB, e*aluasi setelah 1#-# menit. Bila keadaan belum teratasi, pasang kateter *ena sentral untuk memantau ke'ukupan 'airan dan 'airan koloid dinaikkan hingga jumlah maksimum # ml+kgBB (maksimal 1-1, l+hari) dengan sasaran tekanan *ena sentral 1-1! 'm%"&. Bila keadaan belum teratasi, periksa dan koreksi gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, 3D, in;eksi sekunder. Bila keadaan belum teratasi, berikan obat inotropik atau *asopresor.
BAB III I-U(+RA(I &A(U(
Ide!$i$as Pasie!
ama
n. 8
5enis 3elamin
4aki-laki
Emur
" tahun
Alamat
marpoyan, pekanbaru
anggal 0asuk 2S
juli "#1=
anggal /emeriksaan ! juli "#1=
ANAMNE(I( (Autoanamnesis dan alloanamnesis)
&eluha! U$ama
Demam sejak hari sebelum masuk rumah sakit (S02S)
Ri;a
hari S02S pasien mengeluhkan demam tinggi, timbul mendadak, terus menerus, pasien membeli obat penurun panas di apotek dan pasien merasa demamnya berkurang namun kembali demam setelah beberapa jam minum obat. demam tidak disertai menggigil, keringat dingin (G), otot dan persendian pegal-pegal, mual (G), muntah (G) sebanyak 1 kali berupa makanan, nyeri pada ulu hati, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan berdenyut-denyut, dan nyeri di sekitar mata. tidak ada keluhan adanya ;lu, batuk, nyeri menelan, serta sakit gigi. na;su makan berkurang, pasien merasa pahit jika menelan. penurunan berat badan (-). BAB dan BA3 tidak ada masalah.
•
1 hari S02S pasien merasa keluhan semakin memberat, imbul bintik bintik merah pada kedua pergelangan tangan, perdarahan gusi (G), perdarahan hidung (-), nyeri ulu hati dan nyeri kepala masih dirasakan. BAB dan BA3 tidak ada masalah. /asien berobat ke dokter umum dan didiagnosis demam berdarah. 3emudian pasien dianjurkan untuk dirujuk ke 2SED AA.
Ri;a
/asien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. 2i:ayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah memar tidak ada.
Ri;a
idak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama
•
2i:ayat gangguan pembuluh darah dan pembekuan darah (- )
Ri;a
/asien bekerja sebagai :iras:asta dan tidak mengetahui apakah di sekitar lingkungan rumahnya, ada tetangga yang mengalami demam atau tidak
•
/asien tinggal di rumah kontrakan yang 'ukup bersih.
•
2i:ayat berpergian keluar kota tidak ada.
PEMERI&(AAN UMUM •
3eadaan umum
ampak sakit sedang
•
3esadaran
7ompos mentis
BB #kg
B 1#'m
anda-tanda *ital
•
ekanan darah 11#+# mm%g adi
!=>+menit (teratur, kuat, isian 'ukup)
a;as
"#>+menit
Suhu
,1K7 (sudah diberi obat penurun panas)
Pemeri7saa! 7husus &e)ala da! leher •
3ulit dan :ajah
$ajah tidak pu'at •
0ata
3onjungti*a
tidak anemis, s'lera tidak ikterik, mata 'ekung (-)
•
0ulut
4idah
tidak
kotor, bibir kering, sianosis (-), gusi tidak ada perdarahan, ;aring tidak hiperemis, pembesaran tonsil (-), gigi berlobang (-) •
4eher
3B
tidak
membesar.
+h5ra7 Paru •
nspeksi
/engembangan dada simetris
kiri dan kanan, gerak na;as simetris, tidak ada bagian yang tertinggal. •
/alpasi
?okal ;remitus
Sonor
?esikuler
kanan 6 kiri •
/erkusi
pada
kedua lapangan paru •
Auskultasi
kedua lapangan paru, ronki (-+-), wheezing (-+-) 3a!$u!" •
nspeksi
'tus 'ordis tidak terlihat •
/alpasi
'tus
'ordis
teraba pada S3 (sela interkosta) ?, " jari medial garis linea mid'la*i'ularis sinistra •
/erkusi
o
Batas
jantung S3
kiri
atas garis
parasternal sinistra o
Batas jantung kiri ba:ah
S3 ? " jari
medial
dari
garis
linea
mid'la*i'ularis sinistra o
Batas jantung kanan atas
S3 garis
sternalis de>tra o
Batas jantung kanan ba:ah
S3
? garis
sternalis de>tra •
Auskultasi
Bunyi jantung
- murni regular, gallop (-), murmur (-)
Ad5me!
nspeksi
/erut datar, *enektasi (-), distensi (-) Auskultasi
Bising
/erkusi
impani
/alpasi
Supel,
usus
(G), bunyi tambahan (-)
tekan
(G)
pada
daerah
epigastrium
nyeri dan
hipo'ondrium de>tra, hepar teraba 1 jari dari ar'us 'ostae, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (G), lien tidak teraba
E7$remi$as
/tekie (G) pada pergelangan tangan, akral hangat, capillary reilling time F " detik, edema tidak ada, turgor kulit normal, uji tourniket rumple leed (G)
PEMERI&(AAN PENUN3ANG Pemeri7saa! la5ra$5rium (! juli "#1=)
%emoglobin
1 gr+dl
%ematokrit
=!,9
4eukosit
".##+mm
rombosit
1#.###+mm
, juta+mm
lukosa
1# mg+dl
Ereum
1!, mg+dl
7reatinin
#,! mg+dl
AS
"! E+4
A4
1= E+4
4
"#
g0 Dengue
(G)
g Dengue
(G)
RE(UME
/asien laki-laki, " tahun, datang ke 2SED AA pada tanggal juli "#1=, dengan keluhan ;ebris tipe remiten sejak hari S02S, myalgia, arthralgia, malaise, nausea, 'ephalgia, nyeri retroorbita, anoreksia disertai adanya perdarahan gusi. 0iksi dan de;ekasi pasien dalam batas normal. Dari pemeriksaan ;isik ditemukan suhu a;ebris setelah pemberian antipiretik dari klinik, nyeri tekan epigastrium dan hipo'ondrium de>tra (G), hepar teraba 1 jari dari ar'us 'ostae, serta terdapat /tekie pada kedua pergelangan tangan dan uji !umple "eed (G). Dari pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukopenia dan trombositopenia serta gangguan ;aal hati. g0 Dengue (G), g Dengue (G).
DA/+AR MA(A-AH
1. Demam dengan perdarahan spontan G hepatomegali G trombositopenia G leukopenia ". 0ual, muntah dan nyeri ulu hati
ANA-I(I( MA(A-AH
1. Demam dengan perdarahan spontan
Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam tinggi sejak hari sebelum masuk rumah sakit, timbul mendadak, terus menerus, gusi berdarah, badan terasa lemas, nyeri kepala, otot dan persendian terasa pegal-pegal, petekie dan trombositopenia. %al ini sesuai dengan kepustakaan kriteria klinis dari demam berdarah dengue yaitu demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama "- hari, disertai nyeri kepala, mialgia dan atralgia, petekie, rumple leed positi; dan trombositopenia (1##.###+ mm atau kurang) ditambah dengan perdarahan spontan. Demam dapat disebabkan oleh karena in*asi dari bakteri, *irus, ataupun parasit, pada pasien ini didapatkan demam tinggi dan mendadak,ini menandakan bah:a kemungkinan besar pasien terin;eksi *irus, hal ini didukung juga dengan tidak terjadinya penurunan leukosit (leukopeni). /ada pasien ini tidak mempunyai ri:ayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah memar. /ada a:al perjalanan penyakit, DBD akan terlihat seperti penyakit in;eksi bakteri, *irus atau in;eksi parasit lain seperti demam ti;oid, 'ampak, in;luenIa, demam 'hikungunya atau pun leptospirosis. Adanya trombositopenia yang jelas dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. Diagnosis demam 'hikungunya (D7) pada pasien ini dapat disingkirkan karena pada D7 nyeri pada persendian sangat hebat, terus menerus, bahkan anggota gerak akan sulit digerakkan. /ada hari-hari pertama, diagnosis D7 sulit dibedakan dengan penyait DBD, namun pada D7 tidak dijumpai leukopenia, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. /ada ;ase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih 'epat kembali ke normal daripada D7. /ada demam thy;oid yang membedakannya dengan DBD dalam minggu pertama suhu tubuh meninggi se'ara bertingkat. 4ebih tinggi pada sore dan malam hari,terdapat lidah putih serta kotor, tepi lidah kelihatan merah. Demam thy;oid mungkin bisa dipikirkan karena pada pasien ini didapatkan demam yang terjadi baru hari S02S. amun pada pemeriksaan laboratorium, g0 dan g terhadap dengue didapatkan positi;.
". %epatomegali
%epatomegali terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler pada demam berdarah dengue sehingga terjadi ekstra*asasi 'airan ke ekstra*askuler. /ada kasus ini terjadi ekstra*asasi 'airan ke serosa hati.
. rombositopenia Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien didapatkan trombositopenia, yaitu trombosit F1##.###+mm . %al ini sesuai dengan 'riteria dari demam berdarah dengue. rombositopenia terjadi pada hari ke -!. Dalam kepustakaan menyebutkan trombositopenia pada in;eksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang, destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. ambaran sumsum tulang pada ;ase a:al in;eksi menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit.
=. 4eukopenia 5umlah leukosit pada pasien demam berdarah dengue ber*ariasi dari leukopeni ringan hingga leukopeni sedang. 4eukopenia akan mun'ul antara hari demam pertama dan ketiga pada # kasus DBD ringan. /ada pasien dijumpai leukosit yang F###+mm . %al ini sesuai dengan kepustakaan, leukopenia merupakan salah satu gejala laboratorium dari demam berdarah dengue.
. 0ual, muntah dan nyeri ulu hati 0ual, muntah dan nyeri ulu hati juga merupakan gejala dari demam berdarah dengue. 0ual, muntah dan nyeri ulu hati ini disebabkan oleh in;eksi yang menyerang tubuh akan menyerang retikuloendotelial, sehingga sistem ini bisa terganggu dan menyebabkan reaksi antigen antibodi yang merangsang hipotalamus, sehingga menimbulkan peningkatan suhu tubuh serta mengakti*asi ana;ilaksis dan kompensasinya adalah mual, muntah dan nyeri ulu hati. Selain itu nyeri ulu hati ini juga bisa terjadi akibat pengaruh mual, muntah dan anoreksia, dimana terjadi gangguan asupan makanan dan 'airan.
DIAGNO(I( &ER3A
Demam berdarah dengue derajat RENANA PENA+A-A&(ANAAN 9 )r5$575l II @ R- 200 2?am /arma75l5"i : •
?8D 2inger 4aktat "kol; 6 tpm+1"jam Dilanjutkan maintena'e sisa 24 "#tpm
•
&mepraIole =# mg 1>1 ampul
•
/ara'etamol ## mg 1>1 tab jika demam
N5! 4arma75l5"i :
stirahat Diet tinggi kalori tinggi protein 0inum yang 'ukup (1!## '' atau gelas+hari), jenis minuman air putih, teh manis, sirup, jus buah dan susu
/O--O% UP
(9 juli "#1=) S
demam (-), nyeri kepala (-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BA3 normal, BAB hitam (-), mual (G), muntah (-), mata berkunangkunang (G).
&
3esadaran ?ital sign
'omposmentis D 1"#+#mm%g, adi " kali+menit, /erna;asan "1 kali+menit, Suhu ,1 #7
Darah rutin 4eukosit
##+ul
%b
1 g+dl
%t
=,
rombosit =###+ul A
Demam berdarah dengue stage "
/
?8D 24 "# tpm
nj ranitidin "# mg ">1 /eriksa darah rutin (trombosit, %b, %t)
(1# juli "#1=) S
demam (-), mual (-), muntah (-), mata berkunang-kunang (-), nyeri kepala (-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BA3 dan BAB normal.
&
3esadaran ?ital sign
'omposmentis D 1"#+# mm%g, adi " kali+menit, /erna;asan "1 kali+menit, Suhu ,1 &7
Darah rutin 4eukosit
!## +ul
%b
1 gr+dl
%t
=,
rombosit 1##.### +ul A
Demam berdarah dengue stage "
/
/asien dipulangkan PEMBAHA(AN
/asien n. 8, " tahun datang ke 2SED AA dengan keluhan demam sejak hari S02S. Demam yang mun'ul mendadak, terus-menerus dan turun jika diberikan obat penurun panas, disertai dengan adanya nyeri kepala, pegal-pegal pada otot dan persendian, kurangnya na;su makan, mual, muntah, timbul petekie pada ekstremitas, perdarahan dari gusi. %asil laboratorium didapatkan leukopenia dan trombositopenia. 3riteria diagnosis dari demam berdarah dengue adalah demam atau ri:ayat demam akut, terdapat minimal satu dari mani;estasi perdarahan, trombositopenia, dan terdapat minimal satu tanda plasma leakage. ejala yang terdapat pada pasien ini sesuai dengan kriteria diagnosis dari Demam Berdarah Dengue. %al ini diperkuat lagi dengan hasil pemeriksaan imuno serologi untuk g0 dan g terhadap dengue yang didapatkan positi;. 1 Berdasarkan klasi;ikasi derajat demam berdarah dengue, pasien ini sesuai dengan klasi;ikasi demam berdarah dengue derajat , dimana terdapat gejala
berupa demam, nyeri kepala, mialgia, ditambah dengan perdarahan spontan berupa perdarahan gusi dan trombositopenia. /ada pasien ini tidak terjadi kegagalan sirkulasi seperti akral dingin dan lembab, serta gelisah, sehingga pasien ini belum termasuk klasi;ikasi demam berdarah dengue derajat .,! atalaksana demam berdarah dengue adalah tatalaksana yang bersi;at suporti;. 3ebo'oran plasma akibat respon imunologi akan berhenti dengan sendiri. Emumnya yang diberikan kepada pasien adalah 'airan pengganti 'airan tubuh, istirahat yang 'ukup, nutrisi. Selain itu diberikan pula obat antipiretik, dengan menghindari pemberian aspirin dan SAD karena obat-obat tersebut dapat memi'u pendarahan. %al yang paling penting juga dalam tatalaksana demam berdarah dengue adalah 1. monitoring tanda-tanda shock , biasanya selama ;ase a;ebril (hari ke-=-)L ". monitoring kesadaran, denyut nadi, dan tekanan darahL . monitoring hematokrit (%t) dan jumlah platelet. /ilihan 'airan menurut $%& adalah pemberian 'airan kristaloid, yaitu 'airan yang mengandung elektrolit. /enatalaksaan
pada pasien ini dapat
dilakukan penatalaksanaan demam berdarah dengue pada pasien de:asa berdasarkan kriteria jenis terapi protokol . /asien tersangka demam berdarah dengue de:asa di ruang ra:at. /rotokol " ( DBD tanpa perdarahan spontan masi; dan syok) = •
Berikan 'airan kristaloid dengan rumus 1## G M"#> (BB dalam kg"#)N dalam "= jam
•
Setelah pemberian 'airan dilakukan pemeriksaan %b, %t tiap "= jam
•
Bila %b, %t meningkat 1#-"# dan trombosit F1##.### jumlah pemberian 'airan tetap seperti rumus, pemantauan %b, %t, trombosit dilakukan tiap 1" jam
•
Bila %b, %t meningkat C"# dan trombosit F1##.### jumlah pemberian 'airan sesuai dengan protokol penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan peningkatan %tC"#. /ada pasien didapatkan nilai trombosit yang terus menurun, namun
turunnya nilai trombosit tidak disertai perdarahan spontan sehingga pada pasien tidak perlu dilakukan trans;usi trombosit. rans;usi trombosit hanya diberikan
pada pasien dengan adanya perdarahan yang masi;. 5umlah trombosit yang rendah bahkan sampai diba:ah "#.### tanpa perdarahan yang signi;ikan bukan merupakan indikasi untuk diberikan trombosit sehingga kadar trombosit yang rendah saja tidak memerlukan trans;usi trombosit.
DA/+AR PU(+A&A
1. 3ementerian 3esehatan 2. Demam berdarah dengue. Buletin jendela epidemiologi, *olume "L Agustus "#1# ". Dinas 3esehatan /ro*insi 2iau. /ro;il 3esehatan /ro*insi 2iau ahun "#1#. o*ember "#11 . 3ementrian 3esehatan 2epublik ndonesia. /ro;il Data 3esehatan ndonesia ahun "#11. 5akarta. "#1" =. 7huansumrit A, angnararat'hakit 3. /athophysiology and management o; dengue hemorrhagi' ;e*er. Department o; /ediatri's, 8a'ulty o; 0edi'ine, 2amathibodi %ospital, 0ahidol Eni*ersity, Bangkok, hailandL "## . 0ansjoer A, dkk. 3apita Selekta 3edokteran 5ilid 1 edisi . 5akarta 0edia Aes'ulapius 83 E. "##1
. uideline ;or 'lini'al management o; dengue ;e*er, dengue haemorrhagi' ;e*er and dengue sho'k syndrome. Dire'torate on national *e'tor borne desease 'ontrol programmeL "##! . $%&. Dengue, uidelines ;or Diagnosis, reatment, /re*ention and 7ontrol. "##9. !. Departemen kesehatan 2. atalaksana DBD. http++:::.depkes.go.id+do:nloads+ata"#4aksana"#DBD.pd; 9. Suroso , dkk. atalaksana Demam Dengue+ Demam Berdarah Dengue. 5akarta Departemen 3esehatan 2epublik ndonesia Direktorat 5enderal /emberantasan
/enyakit
menular
dan
/enyehatan
4ingkungan
/emukiman, 1999. 1- 1#. Shashidhara 37 et al. <;;e't o; %igh Dose o; Steroid on /latelet'ount in A'ute Stage o; Dengue 8e*er :ith hrombo'ytopenia. 5 7lin Diagn 2es. "#1 5ulyL () 19O1=##.
