Laporan Kasus
Demam Berdarah Dengue Diajukan untuk Melengkapi Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik SeniorPada Bagian Ilmu Penyakit dalamFakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aeh
Oleh: Wawan Syahputra (0907101010093) Rahman Rais (090710101007) (090710101007) !e" Bisminadya (09071010001#) $ur%a&rina (09071010100'#) (09071010100'#) Siti Raudah (090710100030) (090710100030) Ris"iyaris (09071010100') *idya !hatmayani + (1007101010139)
,em-im-ing: dr ./hari ani Sp,D2* 4!5! 45$.S5+
B.5.$6S+4 5+8 ,$.5 D..+ 4.8.S DOR.$ 8$5*RS5.S S5.; 8.. B8D RS8D dr <.5$O .B5D5$ B.$D. .!;
De%inisi
Dengue !aemoragi Fever "D!F# adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adany adanyaa mani mani$e $est stas asii perda perdarah rahan an%% yang yang &ert &erten ende dens nsii menga mengaki ki&at &atkan kan renj renjat atan an yang yang dapa dapatt menye&a&kan kematian 'Penyakit ini &erlangsung akut menyerang &aik orang de(asa maupun anak ) anak tetapi le&ih &anyak menim&ulkan kor&an pada anak ) anak &erusia di &a(ah *+ tahun tahun'D 'D!F !F dise dise&a &a&k &kan an oleh oleh viru viruss dengu denguee dan dan penul penulara aran n mela melalu luii gigi gigita tan n nyam nyamuk uk Aedes edes "Soegijanto% ,--,#' Dema Demam m &erd &erdar arah ah dengue gue "DBD "DBD## meru merupa pakan kan penya penyaki kitt yang yang &any &anyak ak dite ditemu mukan kan di se&agian se&agian &esar (ilayah tropis tropis dan su&tropis% su&tropis% terutama asia tenggara% tenggara% Amerika Amerika tengah% Amerika Amerika dan Kari&ia' Host Kari&ia' Host alami DBD adalah manusia% agent nya nya adalah virus dengue yang termasuk ke dalam $amili Flaviridae dan genus Flavivirus% terdiri dari . serotipe yaitu Den/*% Den/,% Den0 dan Den/.* , ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terin$eksi% khususnya nyamuk Aedes aegypti dan Ae. dan Ae. albopictus, albopictus, yang terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia "1estari K% ,--2#' ti=l=gi
*
3irus de dengue 3irus rus dengu denguee yang yang menja menjadi di peny penye&a e&a& & peny penyaki akitt ini ini term termas asuk uk ke dalam dalam Ar&ov r&ovir irus us "Arthropod&orn virus# group B% tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe *%,%0 dan .' Keempat tipe virus dengue terse&ut terdapat di Indonesia dan dapat di&edakan satu dari
,
yang lainnya seara serologis' 3ektor 3irus dengue serotipe *% ,% 0% dan . yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegy aegypt pti% i% nyam nyamuk uk aede aedess al&o al&opt pti itu tus% s% aedes aedes poly polynes nesie iens nsis is dan dan &e&e &e&era rapa pa spes spesie iess lain lain merupakan vektor yang kurang &erperan' 4yamuk Aedes &erkem&ang &iak pada genangan Air &ersih yang terdapat &ejana ) &ejana yang terdapat di dalam rumah "Aedes Aegypti# maupun yang terdapat di luar rumah di lu&ang ) lu&ang pohon di dalam potongan &am&u% dilipatan daun dan genangan air &ersih alami lainnya " Aedes Al&opitus#' 4yamuk &etina le&ih menyukai menghisap darah kor&annya pada siang hari terutama pada (aktu pagi hari dan senja hari'
0
!ost 5ika seseorang mendapat in$eksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesi$ik tetapi tidak sempurna% sehingga ia masih mungkin untuk terin$eksi
virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya' Dengue !aemoragi Fever "D!F# akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan in$eksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan in$eksi ulangan untuk kedua kalinya atau le&ih dan dapat pula terjadi terjadi pada &ayi yang mendapat mendapat in$eksi in$eksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari i&unya melalui plasenta'
!ara ,enularan
Terdapat tiga $aktor yang memegang peranan pada penularan in$eksi virus dengue% yaitu manusia% virus dan vetor perantara' 3irus ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan &e&erapa spesien lain yang dapat menularkan virus ini' 4yamuk aedes dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang viremia' Kemudian virus yang &erada di kelenjar liur &eerkem&ang &iak dalam (aktu 6*- hari "extri "extrinsic nsic incubation period) se&elum ditularkan kem&ali pada manusia pada gigitan &erikutnya' Sekali virus masuk dan &erkem&ang&iak dalam tu&uh nyamuk% nyamuk terse&ut akan menularkan virus selama hidupnya "in$ekti$#' Di tu&uh manusia% virus memerlukan (akt (aktu u masa asa tunas unas .7 hari hari (intrinsi (intrinsicc incubation incubation period) se&elum menim&ulkan menim&ulkan penyakit' penyakit' Penularan dari manusia kepada nyamuk pada saat viremia'
pidemi=l=gi
Demam Demam &erdarah &erdarah deng dengue ue "DBD# adalah penyakit in$eksi yang dise&a&kan oleh virus deng dengue ue dan mengaki mengaki&at &atkan kan spektr spektrum um mani$e mani$esta stasi si klinis klinis yang yang &ervar &ervarias iasii antara antara yang yang paling paling ringan% demam dengue "DD#% DBD dan demam dengue yang disertai renjatan atau dengue shock syndrome "DSS#89 "DSS#89 ditularkan ditularkan nyamuk Aedes nyamuk Aedes aegypti dan Ae.albopictus dan Ae.albopictus yang terin$eksi terin$eksi'*'*- Host Host alami alami DBD adalah adalah manusia% manusia% agent nya n ya adal adalah ah virus virus deng dengue ue yang termasuk ke dalam $amili Flaviridae dan genus Flavivirus% terdiri dari . serotipe yaitu Den/*% Den/,% Den0 dan Den/. "1esta "1estari ri K% ,--2#' ,--2#' Dalam Dalam +- tahun tahun terakhi terakhir% r% kasus DBD mening meningkat kat 0- kali kali lipat lipat dengan dengan peningkatan ekspansi geogra$is ke negara/negara neg ara/negara &aru dan% dan % dalam dekade ini% dari kota ke lokasi pedesaan' Penderitanya &anyak ditemukan di se&agian &esar (ilayah tropis dan su&tropis% terutama Asia Tenggara% Tenggara% Amerika Tengah% Amerika Amerika dan Kari&ia ":!;% ,--,#'
3irus 3irus dengu denguee dilaporkan telah menjangkiti le&ih dari *-- negara% terutama di daerah perkotaan yang &erpenduduk padat dan pemukiman di Bra
F?# -%67= serta kasus tahun ,--8 se&anyak *+.'6++ orang dengan kematian *'06. *'06. orang orang atau atau >F? -%68=' -%68=' Penular Penularan an virus virus deng dengue ue terjadi melalui gigitan nyamuk yang termas termasuk uk su&gen su&genus us Stegom Stegomya ya yaitu yaitu nyamuk nyamuk Aedes aegypti dan Ae.albopictusse&agai Ae.albopictusse&agai vektor primer dan Ae. polynesiensis% polynesiensis% Ae.scutellaris serta Ae serta Ae (Finlaya) nieus se&agai vektor sekunder% selain selain itu juga juga terjad terjadii penular penularan an transe transexsu xsual al dari nyamuk jantan ke nyamuk &etina melalui perka(inan serta penularan tran transo soa ari rial al dari dari indu induk k nyam nyamuk uk ke ketur keturun unann annya ya'' Ada juga juga penularan virus dengue melalui trans$usi darah seperti terjadi di Singapura pada tahun ,--2 yang &erasal dari penderita asimptomatik' Dari &e&erapa ara penularan virus dengue% dengue% yang paling tinggi adalah penularan penularan melalui melalui gigitan nyamuk Ae. nyamuk Ae. aegypti.Masa aegypti.Masa inku&asi ekstrinsik "di dalam tu&uh tu&uh nyamuk nyamuk## &erlang &erlangsun sung g sekita sekitarr 6/*6/*- hari% hari% sedang sedangkan kan inku&a inku&asi si intrin intrinsik sik "dalam "dalam tu&uh tu&uh manusia# &erkisar antara ./7 hari dan diikuti dengan respon imun "4ovriani !% ,--,#' Penel Penelit itia ian n di 5epa 5epara ra dan Ujun Ujungpa gpand ndan ang g menu menunj njukk ukkan an &ah( &ah(aa nyam nyamuk uk Aedes spp' &erhu&ungan dengan tinggi rendahnya in$eksi virus dengue di masyarakat9 tetapi in$eksi terse&ut tidak selalu menye&a&kan DBD pada manusia karena masih tergantung pada $aktor lain seperti ector ector capaci capacity ty,, virule virulensi nsi virus dengue% dengue% stat status us keke keke&al &alan an host host dan lain/l lain/lain ain'' !ector !ector capacity dipengaruhi oleh kepadatan nyamuk yang terpengaruh iklim mikro dan makro% $rekuensi gigitan per nyamuk n yamuk per hari% lamanya siklus gonotropik% umur nyamuk dan lamanya laman ya inku&asi ekstrinsik
virus dengue serta serta pemilihan Hospes pemilihan Hospes ":!;% ,--8#. ,--8#. Frekuensi nyamuk menggigit manusia% di antaranya dipengaruhi oleh aktivitas manusia9 orang yang diam "tidak &ergerak#% 0%0 kali akan le&ih &anyak digigit nyamuk Ae. nyamuk Ae. Aegypti di&andingkan dengan orang yang le&ih akti$% dengan demikian orang yang kurang akti$ akan le&ih &esar risikonya untuk tertular virus dengue' dengue' Selain itu% $rekuensi nyamuk menggigit manusia juga dipengaruhi ke&eradaan atau kepadatan manusia9 sehingga sehingga diperkirakan diperkirakan nyamuk Ae.aegypti nyamuk Ae.aegyptidi di rumah yang padat penghuninya% akan le&ih tinggi $rekuensi menggigitnya terhadap manusia di&anding yang kurang padat' Keke&alan host terhadap in$eksi dipengaruhi oleh &e&erapa $aktor% salah satunya adalah usia dan status gi
,.O$S5S Berdasarkan data yang ada% terdapat &ukti yang kuat &ah(a mekanisme imunopatologis &erperan dalam terjadinya DBD dan DSS' ?espon imun yang diketahui &erperan adalah a#' ?espon humoral &erupa pem&entukan anti&ody yang &erperan dalam netralisasi virus% sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi anti&ody' Anti&ody terhadap virus dengue &erperan dalam memperepat replikasi virus pada monosit atau makro$ag' &#' 1im$osit T &aik T/helper T/helper ">D.# dan T sitotoksik ">D6# &erperan dalam respon imun seluler terhadap terhadap virus dengue' Di$erensias Di$erensiasii T/helper /helper yaitu yaitu T!* akan memproduksi memproduksi inter$eron inter$eron gamma% I1/, dan lim$okin% sedangkan T!, memproduksi I1/.% I1/+% I1/7 dan I1/*#' Monosit dan makro$ag &erperan dalam $agositosis ini menye&a&kan peningkatan replikasi virus'
d#' Selain itu akti$asi komplemen oleh kompleks imun menye&a&kan ter&entuknya >0a dan >+a'
Klasi$ikasi DBD &erdasarkan :!; ,--8 a' Derajat I Dema Demam m dise disert rtai ai geja gejala la klin klinis is lain lain atau atau perd perdar arah ahan an spon sponta tan% n% uji uji turn turnik iket et posi positi ti$% $% trom&ositopeni dan hemokonsentrasi' hemokonsentrasi' &' Derajat II Mani$estasi klinik pada derajat I dengan mani$estasi perdarahan spontan di &a(ah kulit seperti peteki% hematoma dan perdarahan dari lain tempat' ' Derajat III Mani$estasi klinik pada derajat II ditam&ah dengan ditemukan mani$estasi kegagalan system sirkulasi &erupa nadi yang epat dan lemah% hipotensi dengan kulit yang lem&a&% dingin dan penderita gelisah' d' Derajat I3 Mani$estasi klinik pada penderita derajat III ditam&ah dengan ditemukan mani$estasi renjatan yang &erat dengan ditandai tensi tak terukur dan nadi tak tera&a'
Diagn=sis Kriteria diagnosis :!; *882 untuk DBD harus memenuhi / Demam Demam atau atau ri(ay ri(ayat at demam demam akut% akut% antara antara ,/2 ,/2 hari% hari% &iasa &iasanya nya &i$as &i$asik' ik' / Terda Terdapat pat minim minimal al satu satu dari dari mani$es mani$estas tasii perdar perdarahan ahan &eri &erikut kut ini ini Uji tourniCuet positi$ ",- petekie dalam ,%+. m,# • Petekie% ekimosis% atau purpura • Perdarahan mukosa% saluran erna%&ekas suntikan% atau tempat lain • !ematemesis atau melena • / Trom Trom&os &osit itope openi niaa "*-"*--''---E --Emm mm0# 0# / Terda Terdapat pat minima minimall satu satu tanda/ tanda/tan tanda da plas plasma ma leakage leakage !emato !ematokri kritt mening meningkat kat ,-= ,-= di&andi di&anding ng hemato hematokri kritt rata/r rata/rata ata pada usia% usia% jenis jenis • kelamin% dan populasiyang sama' !ematokrit turun hingga ,-= dari hematokrit a(al% setelah p em&erian airan • Terdapat Terdapat e$usi pleura% e$usi e $usi perikard% asites% dan hipoproteinemia •
PG4ATA1AKSA4AA4 Tidak ada terapi yang spesi$ik untuk demam dengue% prinsip utama adalah terapi suporti$' Dengan Dengan terapi terapi yang yang adekuat adekuat%% angka angka kemati kematian an dapat diturun diturunkan kan hingga hingga kurang kurang dari *=' Pemel Pemelih ihar araan aan volum volumee aira airan n sirk sirkul ulas asii meru merupa paka kan n tinda tindaka kan n yang yang pali paling ng penti penting ng dala dalam m penanganan kasus DBD'Asupan airan pasien harus tetap dijaga% terutama airan oral'5ika asupan airan oral pasien tidak mampu dipertahankan% maka di&utuhkan suplemen airan melalui intravena untuk menegah dehidrasi dan hemokonsentrasi seara &ermakna' Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia "PAPDI# &ersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan In$eksi dan Divisi !ematologi dan ;nkologi Medik Fakultas Kedokteran Univer Universit sitas as Indone Indonesia sia telah telah menyusu menyusun n protok protokol ol penata penatalak laksan sanaan aan DBD pada pasien pasien de(asa de(asa &erdasarkan kriteria • • •
Penatalaksanaan yang tepat dengan ranangan tindakan yang di&uat sesuai atas indikasi' Praktis dalam penatalaksanaannya' Mempertim&angkan cost effectieness' effectieness'
Protokol ini ter&agi dalam + kategori Protokol * Penatalaksanaan Tersangka Tersangka " "robable# "robable# DBD de(asa tanpa syok Keluhan DBD "Kriteria :!; *882#
!&% !t% trom trom&o &osi sitt normal ;&servas vasi ra(at jalan periksa !&% !t% 1eukosit% Trom&ositE,. jam
!&% !t normal% trom&osit *--'---/ ;&se ;&serv rvas asii ra(a ra(att *+-'-- jalan% periksa !&% !t% 1eukosit% Trom&ositE,. jam
!&% !t normal% trom&osit @ *--'---
!&% !&% !t meni mening ngka kat% t% trom&osit normalEturun
?a(at
?a(at
Protokol , Pem&erian airan pada tersangka DBD de(asa di ruang ra(at Suspek DBD Perarahan Spontan dan Masi$ "/# Syok "/#
/ !&% !t normal / trom trom&o &osi sitt @ *-*--''---/ in$u in$uss kri krist stal aloi oid d / !&% !t% trom&osit tiap H ,. jam
!&% !t meni mening ngka katt *-/ *-/ - !&%
- !&% !t meningkat,-=
,-= - Trom&osit kristaloid Trom&osi ositt tiap tiap - !&% !t% Trom& *, jam
- Trom&osit @*--'---
Protokol pem&erian airan DBD dengan !t meningkat ,-=
3olume 3olume airan kristaloid per hari yang diperlukan Sesuai rumus &erikut *+-- J ,- "&erat &adan dalam kg ) ,-# >ontoh volume rumatan untuk &erat &adan ++ kg *+-- J ,- "++/,-# L ,,-- ml
"Pan Amerian !ealth ;rganiontrol' PA!; PA!; :ashington% :ashington% D'>'% *88. 72#' Pemantauan disesuaikan dengan $aseEhari perjalanan penyakit dan kondisi klinis
Protokol 0 Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit ,-=
+= de$isit airan
Terapi Terapi a(al intravena kristaloid 7/2 mlEkgEjam
PG?BAIKA4 !t dan $rekuensi nadi turun% tekanan darah mem&aik% produksi urin meningkat
Kurang in$us kristaloid + mlEkgEjam
PG?BAIKA4
Gvaluasi 0/. jam
TA4DA 3ITA1 DA4 !GMAT;K?IT MGMBU?UK
TIDAK MGMBAIK !t% nadi meningkat Tekanan darah menurun @,- mm!g produksi urin menurun menurun
In$us kristaloid *mlEkgEjam
TIDAK MGMBAIK
Kurangi in$us kristaloid
PG?BAIKA4 In$us kristaloid *+ mlEkgEjam
0mlEkgEjam PG?BAIKA4
K;4DISI MGMBU?UK Tanda syok
Terapi airan Dihentikan ,./.6 jam PG?BAIKA4
Tatalaksana Tatalaksana sesuai Protokol syok dan perdarahan
Protokol . Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD de(asa KASUS DBD Perdarahan Spontan dan Masi$ / Gpistaksis tidak terkendali / !ema ematemesis me melena / Perdarahan otak Syok "/#
!&% !t% Trom&osit% 1eukosit% Pemeriksaan !emostasis "KID# olongan darah% uji ook serasi
KID "J# Trans$usi Trans$usi komponen darah P?> "!&@*-gEdl# FFP T> "Trom&o@*--'---# !eparinisasi +---/*----E,. jam drip Pemantauan !&% !t% Trom& tiap ./7 jam Ulang pemeriksaan hemostasis ,. jam kemudian >ek APTT tiap hari% target *%+/,%+ kali kontrol
KID "/# Trans$usi Trans$usi komponen darah P?> "!&@*- g =# FFP T> "Trom& @ *--'---# Ulang pemeriksaan hemostasis ,. jam kemudian
Komplikasi Komplikasi dari penyakit demam &erdarah diantaranya a' Gnse$alopati Dengue Pada umumnya umumnya ense$a ense$alop lopati ati terjadi terjadi se&aga se&agaii kompli komplikas kasii syok syok yang yang &erkepa &erkepanja njangan ngan dengan dengan perdar perdaraha ahan' n' Gnse$a Gnse$alop lopati ati dengue dapat menye&a& menye&a&kan kan kesada kesadaran ran pasien menurun menurun menjadi apatis atau somnolen% dapat juga disertai kejang' &' Kelainan ginjal Kelainan ginjal umumnya terjadi pada $ase terminal se&agai aki&at dari syok yang tidak teratasi dengan &aik'Untuk menegah gagal ginjal maka setelah syok dio&ati dengan mengganti volume intravasular' ' Udem paru Udem paru merupakan merupakan komplikasi komplikasi yang mungkin akan terjadi terjadi aki&at pem&erian pem&erian airan yang &erle&ihan'
5$>.8.$ ,8S.. *
Kura Kurane ne I' Deng Dengue ue !em !emorrh orrhag agi i Feve Feverr (ith (ith Spes Spesia iall Gmph Gmphas asis is on Immu Immuno nopa path thog ogen enes esis is''
,
>omparative Immunology% Miro&iology N In$etious Disease' ,--29 3ol 0-0,8/.-' :!;a' Peneg Penegaha ahan n dan Penang Penanggul gulang angan an Penyaki Penyakitt Demam Demam Dengue Dengue dan Demam Demam Berda Berdarah rah
0
Dengue' 5akarta :!; N Departemen Kesehatan ?I9 ,--0' 1est 1estar arii K' Gpid Gpidem emio iolo logi gi Dan Dan Pen Peneg egah ahan an Dema Demam m Berd Berdar arah ah Deng Dengue ue "DBD "DBD## Di Indo Indone nesi sia' a'
.
Farmaka' Desem&er ,--29 3ol' + 4o' 0 hal ' *,/,8' >huansumr >huansumrit it A% A% Tangna Tangnararat rarathaki hakitt K' Pathophysi Pathophysiology ology and and Management Management o$ Dengue Dengue !emorrhag !emorrhagi i Fever' Bangkok Department o$ Pediatris% Faulty o$ Mediine% ?amathi&odi !ospital% Mahidol
+
University9 ,--7' !adine !adinegor goro% o% ?e
7
Dengue di Indonesia' 5akarta Ditjen PPMNP1 DepkesNKesos ?'I9 ,--*' !adine !adinegor goro% o% ?e
2
Dengue di Indonesia' 5akarta Ditjen PPMNP1 DepkesNKesos ?'I9 ,--*' Soegijanto S' Patogenesa dan Peru&ahan Pato$isiologi In$eksi ((('pediatrikomE&uletinE,--7-,,-/
3irus
Dengue'
6ma,gi/&u 6ma,gi/&uletin letindo9 do9 ,--, Oited Oited ,-*-9A ,-*-9Ava vaila&l ila&lee $rom
((('pediatrikomE &uletinE,--7-,,-/6ma,gi/&ulet &uletinE,--7-,,-/6ma,gi/&uletindo' indo'
6
4ovr 4ovria iani ni !' ?esp ?espon on Imun Imun dan dan Dera Deraja jatt Kesa Kesaki kita tan n Dem Demam Berd Berdar arah ah Deng Dengue ue dan dan Deng Dengue ue
8
Syndrome Pada Anak' >ermin Dunia Kedokteran' ,--,93ol *0..7/8' :!; &' Dengue Dengue uidline uidliness $or Diagnosi Diagnosis% s% Treatme Treatment% nt% Prevention Prevention and >ontrol' >ontrol' 4e( Gdition' Gdition'
eneva :orld !ealth ;rgani
