1
BAB 1 PENDAHULUAN
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang diseb disebab abkan kan oleh oleh Salm Salmon onell ellaa typh typhi. i. Peny Penyak akit it ini ini dita ditand ndai ai oleh oleh pana panass yang yang berkepanjangan,
ditopang
dengan
bakteremia
tanpa
keterlibatan
struktur
endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosi fagositt mononu mononukle klear ar dari dari hati, hati, limpa, limpa, kelenj kelenjar ar limfe limfe usus, usus, dan Peyer’s Peyer’s patch. Beberap Beberapaa termino terminolog logii lain yang yang erat kaitan kaitannya nya adalah adalah demam demam paratif paratifoid oid dan demam enterik. enterik. Demam paratifoid paratifoid secara patologik patologik maupun maupun klinis adalah sama deng dengan an demam demam tifo tifoid id namun namun biasa biasany nyaa lebi lebih h ring ringan an,, peny penyak akit it ini ini biasa biasany nyaa disebabkan oleh spesies Salmonella enteriditis, sedangkan demam enterik dipakai dipakai baik pada demam tifoid maupun demam demam paratifoid. 1 stilah typhoid berasal dari kata !unani typhos. "erminologi ini dipakai pada penderita yang mengalami demam disertai kesadaran yang terganggu. Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan kese hatan lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri pengolahan makanan yang masih masih rendah. Badan Badan #esehat #esehatan an Dunia Dunia $%&'( $%&'( memper memperkir kirakan akan jumlah jumlah kasus kasus demam demam tifoid di seluruh dunia mencapai 1)*++ juta dengan --*)-- ribu kematian tiap tahunnya. Demam tifoid merupakan penyakit infeksi menular yang dapat terjadi pada anak maupun deasa. /nak merupakan yang paling rentan terkena demam tifoid, alaupun gejala yang dialami anak lebih ringan dari deasa. Di hampir semua daerah endemik, insidensi demam tifoid banyak terjadi pada anak usia *10 tahun.
1
2
BAB 2 STATUS PASIEN
1. ANAMNESIS A. Iden Identi tita tass 1( den denti tita tass Pasie Pasien n 2ama 3 /n. /n. S 4mur 3 tahun /lamat 3 5ikulak, aled Pendidikan 3 "# 6enis #elamin 3 7aki*laki Suku 3 6aa /gama 3 slam "anggal "anggal pemeriksaan 3 tanggal 1 /pril -1) jam -8.-- %B ( dentit dentitas as orang orang tua pasien pasien 2ama ayah 3 "n. 9 4mur 3 +: tahun /lamat 3 cikulak, aled Pendidikan : S;/ Pekerjaan 3 irasasta &ubungan 3 ayah kandung 2ama bu 3 2y. " 4mur 3 +< tahun /lamat 3 cikulak, aled Pendidikan : SD Pekerjaan 3 9" &ubungan 3 bu kandung B. Ke Kelu luha han n Utam Utama a Demam C. i!a" i!a"at at Pen"a# Pen"a#it it Se#a$a Se#a$an% n%
Pasien datang diantar kedua2 orang tuanya dengan keluhan demam sejak 1- hari yang lalu. Pada minggu pertama, demam timbul perlahan, demam meningkat pada sore hingga malam hari dan menurun saat pagi teta tetapi pi seka sekaran rang g demam demam teru teruss mene meneru russ ting tinggi gi.. Demam Demam tidak tidak diser diserta taii menggigil. #eluhan ini disertai dengan nyeri perut, mual, muntah 1= berisi makanan, makanan, batuk berdahak hari lalu , lemas, pusing, pusing, keringat keringat dingin dan nafsu makan menurun. #eluhan ini tidak disertai dengan pilek, mimisan, gusi berdarah. B/B dan B/# tidak ada keluhan.
2
BAB 2 STATUS PASIEN
1. ANAMNESIS A. Iden Identi tita tass 1( den denti tita tass Pasie Pasien n 2ama 3 /n. /n. S 4mur 3 tahun /lamat 3 5ikulak, aled Pendidikan 3 "# 6enis #elamin 3 7aki*laki Suku 3 6aa /gama 3 slam "anggal "anggal pemeriksaan 3 tanggal 1 /pril -1) jam -8.-- %B ( dentit dentitas as orang orang tua pasien pasien 2ama ayah 3 "n. 9 4mur 3 +: tahun /lamat 3 cikulak, aled Pendidikan : S;/ Pekerjaan 3 irasasta &ubungan 3 ayah kandung 2ama bu 3 2y. " 4mur 3 +< tahun /lamat 3 cikulak, aled Pendidikan : SD Pekerjaan 3 9" &ubungan 3 bu kandung B. Ke Kelu luha han n Utam Utama a Demam C. i!a" i!a"at at Pen"a# Pen"a#it it Se#a$a Se#a$an% n%
Pasien datang diantar kedua2 orang tuanya dengan keluhan demam sejak 1- hari yang lalu. Pada minggu pertama, demam timbul perlahan, demam meningkat pada sore hingga malam hari dan menurun saat pagi teta tetapi pi seka sekaran rang g demam demam teru teruss mene meneru russ ting tinggi gi.. Demam Demam tidak tidak diser diserta taii menggigil. #eluhan ini disertai dengan nyeri perut, mual, muntah 1= berisi makanan, makanan, batuk berdahak hari lalu , lemas, pusing, pusing, keringat keringat dingin dan nafsu makan menurun. #eluhan ini tidak disertai dengan pilek, mimisan, gusi berdarah. B/B dan B/# tidak ada keluhan.
3
Pasien sempat dibaa ke dokter dokter dan mendapat obat sirup penurun panas yang di minum + kali sehari dengan dosis 1 > cth dan obat sirup batuk yang diminum + kali seharu dengan dosis ? cth . Demam dikatakan turun dengan penggunaan penggunaan obat penurun panas tersebut tetapi naik setelah beberapa jam. #arena keluhan demam yang tidak juga turun serta batuk berdahak dan nafsu makan berkurang, maka orang tua pasien membaa pasien ke 9S4D %aled. %aled. D. i!a" i!a"at at Pen" Pen"a#i a#itt Dahul Dahulu u Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien juga menyangkal menyangkal pernah masuk rumah sakit sebelum ini. 9iayat batuk lama dengan pengobatan selama ) bulan disangkal. 9iayat alergi makanan dan obat di sangkal. E. i!a" i!a"at at Pen"a Pen"a#it #it Kelua Kelua$%a $%a /ngg /nggot otaa kelu keluar arga ga dan dan ling lingku kung ngan an sekit sekitar ar yang yang sakit sakit deng dengan an keluhan yang sama di sangkal. &. i!a" i!a"at at tum'u tum'uh h #em #em'an 'an% % - @ + bul bulan an 3 ber berea eaks ksii dan dan men mengo goce ceh h spo spont ntan an + @ ) bulan 3 mulai memegang benda disekitarnya ) @ 0 bulan 3 mulai dapat membalikan tubuh 0 @ 1 bulan 3 mencoba bisa duduk 1 * 18 bulan 3 mecoba berdiri dan berjalan dengan bantuan 18 @ < bulan 3 sudah mulai bisa berjalan sendiri < @ +) bulan bulan 3 mulai mulai berjalan berjalan lebih lebih lama lama (. i!a" i!a"at at Imunis Imunisasi asi munisasi &ep. B B5A DP"*&B Polio 5ampak
/al /al 4sia 1 hari 4sia 1 bulan 4sia bulan 4sia 1 bulan 4sia 0 bulan
4langan
4sia + dan < bulan 4sia ,+ dan < bulan
H. i!a"at i!a"at #ehamil #ehamilan an dan dan )e$salin )e$salinan an bu pasien rutin memeriksakan kehamilanya ke bidan sebanyak < kali dan
mendapat imunisasi "" = dan tidak mengalami penyulit I. i!a" i!a"at at )e$ )e$ina inatal tal dan )*st )*st nata natall Pasien lahir normal di tolong bidan lahir cukup bulan $+8 minggu(, lahir tanpa penyulit, langsung menangis dan BB7 +.+-- gr. 2. PEME PEMEI IKS KSAA AAN N &ISIK &ISIK
4
#eadaan umum #esadaran "anda * tanda vital
3 tampak sakit sedang 3 5; 3 "ekanan darah 2adi Crekuensi 2apas Suhu
3 0-:- mm&g 3 0) =menit, regular, isi kuat 3 < =menit 3 +0,+ -5
Status antopometri BB 3 10 kg "B 3 1-8 cm Status gii 3 BB4 3 SD E 1 $Aii baik( "B4 3 SD E - $normal( BB"B 3 SD E - $normal( B;4 3 SD E $normal( #epala 3 bentuk kepala normocephal, masa $*(, edema $*(, • •
• • • •
deformitas $*( 3 konjungtiva anemis $FF(, sclera ikterik $**(, reflek
;ata
pupil direk $FF( isokor "elinga
3 simetris, 5/G tenangtenang, ;" intake, serumen **
&idung
3 deviasi *, P5&*, 52 tenangtenang, secret **
;ulut "enggorok
3 bibir sianosis $*(, perdarahan $*(, tifoid tongue $F( 3 orofaring, uvula tenang, "1*"1 tdk hiperemis
7eher
3 pembesaran #AB $*(, pembesaran kelenjar tiroid $*(
"horaks 3 /nterior 3 • nspeksi Palpasi
3 normotorak, simetris, retraksi $*(, lesi $*( 3 2" *, ekspansi pernapasan simetris
Perkusi
3 sonor di semua lapang paru
/uskultasi
3 5or B61 dan B6 reguler, ; $*(, A $*( Pulmo Vesikular Breath Sound disemua lapang paru, ronkhi $**(, heing $**(
/bdomen
3 inspeksi
3 datar, supel, lesi $*(
auskultasi
3 B4$F( normal
perkusi
3 timpani di semua regio
palpasi
3 2" di regio epigastrium dan hipokondrium sinistra , hepatosplenomegali $*(, ginjal tidak teraba
5
Gkstremitas
#ulit
3
Superior
3 akral hangat, 59" E + detik, Gdema $**(
nferior
3 akral hangat, 59" E + detik, Gdema $**(
3 petekie $*(, lesi $*(
+. ESUME Pasien laki*laki usia tahun diantar kedua orang tuanya dengan
keluhan
demam sejak 1- hari yang lalu. Pada minggu pertama, demam
timbul perlahan, demam meningkat pada sore hingga malam hari dan menurun saat pagi tetapi sekarang demam terus menerus tinggi. #eluhan disertai dengan nyeri perut, mual, muntah 1= berisi makanan, batuk berdahak 1 minggu lalu , lemas, pusing, keringat dingin dan nafsu makan menurun. Pasien sudah berobat ke dokter dan mendapat obat penurun panas dan obat batuk yang di minum + kali sehari dan setelah diobati keluhan tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris, konjungtiva anemis, tifoid tongue, serta palpasi abdomen terdapat epigastrium dan hipokondrium sinistra. ,. DIA(N-SIS BANDIN( a. Demam "ifoid F anemia susp. Defisiensi besi b. D&C F anemia susp. Defisiensi besi . PEMEIKSAAN PENUN/AN( a. 7aboratorium 1( Darah rutin &emoglobin ), gr H &ematokrit 10 H "rombosit 110.--- mm + 7eukosit .<-- mm + ;5I :) mikro m+ ;5& pg ;5&5 + gdl Gritrosit .<-- mm Gosinophil - H Basophil -H 2eutrofil batang 1 H
nyeri tekan
di regio
6
2eutrofil segmen +- H 7imfosit + H ;onosit 1)H "B5 +) umol7
Kimia Klini#
ron ,+ umol7 ( %idal "est • • • • • • • •
S. "yphi ' 3 Positif 1+S. "yphi & 3 Positif 1+S. Paratyphi /*' 3 2egatif S. Paratyphi /*& 3 2egatif S. Paratyphi B*' 3 2egatif S. Paratyphi B*& 3 2egatif S. Paratyphi 5*' 3 2egatif S. Paratyphi 5*& 3 2egatif
+( munoserologi • •
/nti Dengue g; 3 2egatif /nti Dengue gA 3 2egatif
<( ;orfologi Darah "epi •
•
•
•
Gritrosit 2ormosit 2ormokrom sebagian hipokrom anisopoikilositosis $elliptocyte, mikrosit( 2ormoblast $F( 7ekosit 6umlah kurang Aranular to=ic $F( &ipersegmentasi $F( 7imfosit atipik $F( "rombosit 6umlah kurang Aiant thrombocyte $F( #esan /nemia sedang "anda adanya anemia defisiensi besi $F(
7
"anda adanya infeksi intraseluler $F( 7eukopenia, trombositopenia 0. DIA(N-SIS KE/A Demam "ifoid F anemia susp.defisiensi Besi . TEAPI a. 2on medikamentosa * Bed rest * Diet makanan lunak yang mudah dicerna b. ;edikamentosa * ICD 97 8 ccjam J 1+0 cchari 1- kg pertama < cc = 1- kg J <- cc 1- kg kedua cc = 0 kg J 18 cc "otal 8 cc * Santagesik +=-- mg I bila suhu lebih dari +8 -c * 9anitidin =- mg I * 'ndancentron = mg I * /mbro=ol syr += 1 cth Dosis 1,*1,) mgkg bbhari 1, mg = 10 kg J ,8 mg hari 1 cth J 1 ml /mbro=ol syrup J 1 > cth * 5efota=im <=:-- mg I Dosis 1-*-- mgkghari dibagi dalam +*< dosis 10 kg K 1- mg J 8- mg hari dibagi < J :-- mg * "ransfusi P95 10- cc * nj. Curosemid 10 mg di akhir transfusi P95 * Ce 1=1 tab * 5ek darah rutin ulang post transfusi . P-(N-SIS * Luo ad vitam 3 ad bonam * Luo ad sanationam 3 dubia * Luo ad functionam 3 ad bonam
8
BAB + TIN/AUAN PUSTAKA A. De3inisi
Demam tifoid atau typhus abdominalis merupakan penyakit infeksi sistemik terutama mengenai sistem retikuloendotelial, jaringan limfoid intestinal, dan kantung empedu, yang disebabkan oleh kuman basil gram negatif Salmonella typhi maupun Salmonella paratyphi. Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi $%idoyo, --8(. Demam tifoid merupakan penyakit endemik di ndonesia. Demam tifoid adalah penyakit demam sistemik akut generalisata yang disebabkan oleh Salmonella typhi, biasanya menyebar melalui ingesti makanan dan air yang
9
terkontaminasi, ditandai dengan bakteremia berkepanjangan serta invasi oleh patogen dan multifikasinya dalam sel*sel fagosit mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah bening, dan plak Peyeri di ileum $Sudoyo, dkk. --)(. B. E)idemi*l*%i
Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat
luas.
Data
%orld
&ealth
'rganiation
$%&'(
tahun
--+
memperkirakan terdapat sekitar 1: juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi )--.--- kasus kematian tiap tahun. < Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 0H merupakan kasus raat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 1* kali lebih besar dari laporan raat inap di rumah sakit. Di ndonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan +81--.--- penduduktahun dan di daerah perkotaan :)-1--.--- penduduk tahun atau sekitar )--.--- dan 1. juta kasus per tahun. 4mur penderita yang terkena di ndonesia dilaporkan antara +*10 tahun pada 01H kasus. + Salmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia $manusia sebagai 10
natural
reservoir(.
;anusia
yang
terinfeksi
Salmonella
typhi dapat
mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka aktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. /kan tetapi S. "yphi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada ra seage, dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi $temp )+M5(. 1 "erjadinya penularan Salmonella typhi sebagian
dan mudah
besar
melalui
minumanmakanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembaa kuman, biasanya keluar bersama @ sama dengan tinja $melalui rute oral fekal J jalurr oro*fekal(. Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi
10
oro*fekal dari seorang ibu pembaa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian. 1 C. Eti*l*%i
Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Aram negatif, mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. ;empunyai antigen somatic $'( yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen $&( yang terdiri dari protein dan envelope antigen $#( yang terdiri dari polisakarida. ;empunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor*9 yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik. Bakteri Salmonella typhi mempunyai beberapa komponen antigen yaitu 3 1. /ntigen dinding sel $o( merupakan polisakarida dan bersifat spesifik grup . /ntigen flagella $&( yg merupakan kompnen protein berada dlm flagella,bersifat spesifik spesies. +. /ntigen virulen $Ii( merupakan polisakarida,berada di kapsul.Berhubungan dengan daya invasif bakteri dan efektifitas vaksin. Gndotoksin merupakan bagian terluar dinding sel terdiri dari 3 a. antigen ' yg sdh dilepaskan b. lipopolisakarida c. lipid /. #etiga antigen tadi di tubuh akan membentuk antibodi aglutinin. <. Outer Membran Protein : a. /ntigen ini merupakan bagian dari dinding sel terluar b. Cungsinya sebagai barier fisik yg mengendalikan masuknya at dan cairan ke dlm membran sitoplasma c. Sebagai reseptor untuk bakteriofag N bakteriosid D. Pat*%enesis
Patogenesis demam tifoid melibatkan < proses kompleks yang mengikuti ingesti organism, yaitu3 1( penempelan dan invasi sel* sel pada Peyer Patch, ( bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus limfatikus
mesenterica,
dan
organ*
organ
e=tra
intestinal
sistem
11
retikuloendotelial +( bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, <( produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar c/;P di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal. ;asuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di l ambung $p& E ( banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. 4ntuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah 1- dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria, post gastrektomi, penggunaan obat* obatan seperti antasida, &* bloker, dan Proton Pump nhibitor. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Bila respon imunitas humoral mukosa usus $g/( kurang baik maka kuman akan menembus sel* sel epitel $sel*; merupakan selnepitel khusus yang yang melapisi Peyer Patch, merupakan port de entry dari kuman ini( dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel* sel fagosit terutama makrofag. #uman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibaa ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah $mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik(
dan menyebar ke seluruh organ
9etikuloendotelial tubuh terutama hati dan 7impa. Di organ* organ 9GS ini kuman meninggalkan sel* sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda* tanda dan gejala infeksi sistemik.
12
Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara Ointermitten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada anak* anak gangguan mental ini biasanya terjadi seaktu tidur berupa mengigau yang terjadi dalam + hari berturut* turut.1,< Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan $S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ(. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi sel* sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Gndoto=in dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ lainnya. Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan at* at lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan kelainan anatomis
13
seperti nekrosis sel, sistem vaskuler, yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologis. 1,<
Bagan .1 Patogenesis Demam "ifoid E. Mani3estasi Klinis
;anifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih bervariasi bila dibandingkan dengan penderita deasa. Bila hanya berpegang pada gejala atau tanda klinis, akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak, terutama pada penderita yang lebih muda, seperti pada tifoid kongenital ataupun tifoid pada bayi.
14
;asa inkubasi rata*rata bervariasi antara : @ - hari, dengan masa inkubasi terpendek + hari dan terpanjang )- hari. Dikatakan baha masa inkubasi mempunyai korelasi dengan jumlah kuman yang ditelan, keadaan umumstatus gii serta status imunologis penderita.1,<, %alupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis besar gejala*gejala yang timbul dapat dikelompokkan 3
Demam satu minggu atau lebih.
Aangguan saluran pencernaan
Aangguan kesadaran
Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi. Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat. Setelah minggu kedua, gejala tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung mungkin disertai ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat. Demam yang terjadi pada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada orang deasa, kadang*kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise pattern, dapat pula mendadak tinggi dan remiten $+0 @ <1 o 5( serta dapat pula bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid kongenital. 7idah tifoid biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat dengan tanda*tanda antara lain, lidah tampak kering, diolapisi selaput tebal, di bagian belakang tampak lebih pucat, di bagian ujung dan tepi lebih kemerahan. Bila penyakit makin progresif, akan terjadi deskuamasi epitel sehingga papila lebih prominen. 9oseola lebih sering terjadi pada akhir minggu pertama dan aal minggu kedua. ;erupakan suatu nodul kecil sedikit menonjol dengan diameter @ < mm, berarna merah pucat serta hilang pada penekanan. 9oseola ini merupakan emboli kuman yang didalamnya mengandung kuman salmonella, dan terutama didapatkan di daerah perut, dada, kadang*kadang di bokong, ataupun bagian fleksor lengan atas.
15
7impa umumnya membesar dan sering ditemukan pada akhir minggu pertama dan harus dibedakan dengan pembesaran karena malaria. Pembesaran limpa pada demam tifoid tidak progresif dengan konsistensi lebih lunak. 9ose spot, suatu ruam makulopapular yang berarna merah dengan ukuran 1 @ mm, sering kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak ndonesia. 9uam ini muncul pada hari ke : @ 1- dan bertahan selama *+ hari.1,<, &. Pene%a#an Dia%n*sis 1. Anamnesis
Aejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan penderita deasa. ;aas tunas rata*rata 1-*- hari. !ang tersingkat < hari jika infeksi terjadi melalui makanan,sedangkan yang terlama sampai +- hari jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodormal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. #emudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu 3 a. Demam Pada kasus*kasus yang khas, demam berlangsung + minggu. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur*angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur*angsur turun dan normal kembali pada kahir minggu ketiga b. Aangguan saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tak sedap. Bibir kering dan pecah* pecah $ragaden(. 7idah ditutupi selaput putih kotor, ujung tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan
16
keadaan perut kembung. &ati dan limfa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal, bahkan dapat terjadi diare. c. Aangguan kesadaran 4mumnya kesadaran penderita menurun alaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. 6arang terjadi sopor, koma dan gelisah. 2. Peme$i#saan &isi# Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara @<- hari dengan
rata*rata antara 1-@<- hari. Aejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, hal tersebut dapat terjadi disebabkan oleh faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik penjamu, serta lama sakit di rumahnya. Penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu stepladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama. Setelah itu demam akan bertahan tinggi. Pada minggu ke*<, demam turun perlahan secara lisis. Demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada minggu pertama, gejala klinisnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasidiare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis.Dalam minggu ke*, gejala telah lebih jelas, yaitu berupa demam, bradikardia relatif $peningkatan suhu 1 o5 tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi 8 kali per menit(, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, ganguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, dan psikosis. +. Peme$i#saan )enun4an% Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu 3 1. Pemeriksaan darah tepi Pada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang dengan peningkatan laju endap darah, gangguan eritrosit normokrom normositer, yang diduga karena efek toksik supresi sumsum tulang atau perdarahan usus. "idak selalu ditemukan leukopenia, diduga
17
leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin dalam peredaran darah. Sering hitung leukosit dalam batas normal dan dapat pula leukositosis, terutama bila disertai komplikasi lain. "rombosit jumlahnya menurun, gambaran hitung jenis didapatkan limfositosis relatif, aneosinofilia, dapat shift to the left ataupun shift to the right bergantung pada perjalanan penyakitnya. SA'" dan SAP" seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. #enaikan SA'" dan SAP" tidak memerlukan penanganan khusus. Aambaran sumsum tulang menunjukkan normoseluler, eritroid dan mieloid sistem normal, jumlah megakariosit dalam batas normal. 1,<,) . 4ji serologis 4ji serologis digunakan untuk membantu menegakkan di agnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Iolume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1*+ m7 yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan. ;etode pemeriksaan serologis imunologis
ini
dikatakan
mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. /kan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan dalam uji $poliklonal atau monoklonal( dan aktu pengambilan spesimen $stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit(. ) Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi 3 a( 4ji %idal 4ji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S.typhi yaitu uji %idal. 4ji telah digunakan sejak tahun 180). Pada uji %idal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Prinsip uji %idal adalah serum penderita dengan pengenceran yang
18
berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang sama. 6ika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi. Pengenceran
tertinggi
yang
masih
menimbulkan
aglutinasi
menunjukkan titer antibodi dalam serum. ;aksud uji idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaituQ 1. /glutinin ' $dari tubuh kuman( . /glutinin & $flagel kuman( +. /glutinin Ii $simpai kuman(. Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin ' dan & yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pada demam tifoid mula*mula akan terjadi peningkatan titer antibodi '. /ntibodi & timbul lebih lambat, namun akan tetap menetap lama sampai beberapa tahun, sedangkan antibodi ' lebih cepat hilang. Pada seseorang yang telah sembuh, aglutinin ' masih tetap dijumpai setelah <*) bulan, sedangkan aglutinin & menetap lebih lama antara 0 bulan @ tahun. /ntibodi Ii timbul lebih lambat dan biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit. Pada pengidap S.typhi, antibodi Ii cenderung meningkat. /ntigen Ii biasanya tidak dipakai untuk menentukan diagnosis infeksi, tetapi hanya dipakai untuk menentukan pengidap S.typhi. Di ndonesia pengambilan angka titer ' aglutinin R 1
19
aglutinin dipakai pada deteksi pembaa kuman S. typhi $karier(. Banyak peneliti mengemukanan baha uji serologi idal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif. /da faktor yang mempengaruhi uji %idal yaitu faktor yang berhubungan dengan penderita dan faktor teknis.
Caktor yang berhubungan dengan penderita, yaitu 1. Pengobatan
dini
dengan
antibiotik,
pemberian
kortikosteroid. . Aangguan pembentukan antibodi. +. Saat pengambilan darah. <. Daerah endemik atau non endemik. . 9iayat vaksinasi. ). 9eaksi anamnesik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi.
Caktor teknik, yaitu 1. /kibat aglutinin silang. . Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. +. "eknik pemeriksaan antar laboratorium.
Beberapa keterbatasan uji %idal ini adalah3
2egatif Palsu Pemberian antibiotika yang dilakukan sebelumnya $ini kejadian paling sering di negara kita, demam @ kasih antibiotika @ nggak sembuh dalam hari @ tes %idal( menghalangi respon antibodi. Padahal sebenarnya bisa positif jika dilakukan kultur darah.
Positif Palsu Beberapa jenis serotipe Salmonella lainnya $misalnya S. paratyphi /, B, 5( memiliki antigen ' dan & juga, sehingga
20
menimbulkan reaksi silang dengan jenis bakteri lainnya, dan bisa menimbulkan hasil positif palsu $false positive(. Padahal sebenarnya yang positif kuman non S. typhi $bukan tifoid(. b( "es "4BGK "es "4BGKT merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat $kurang lebih menit( dengan menggunakan
partikel
yang
berarna
untuk
meningkatkan
sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen '0 yang benar*benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. "es ini sangat akurat
dalam diagnosis
infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi g; dan tidak mendeteksi antibodi gA dalam aktu beberapa menit. %alaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes "4BGKT ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan baha tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji %idal. Penelitian oleh 7im dkk $--( mendapatkan hasil sensitivitas 1--H dan spesifisitas 1--H.1 Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar :8H dan spesifisitas sebesar 80H.0 "es ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. )
/da < interpretasi hasil 3
Skala *+ adalah 2egatif Borderline. "idak menunjukkan infeksi demam tifoid. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang +* hari kemudian.
Skala <* adalah Positif. ;enunjukkan infeksi demam tifoid
21
Skala ) adalah positif. ndikasi kuat infeksi demam tifoid
Penggunaan antigen -0 7PS memiliki sifat* sifat sebagai berikut3
mmunodominan yang kuat
Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi $antigen Ii dan & kurang imunogenik( dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B.
Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit " sehingga respon antibodi dapat terdeteksi lebih cepat.
7ipopolisakarida dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor yang lain.
Spesifitas yang tinggi $0-H( dikarenakan antigen -0 yang jarang ditemukan baik di alam maupun diantara mikroorganisme
#elebihan pemeriksaan menggunakan tes "4BGK 3
;endeteksi infeksi akut Salmonella
;uncul pada hari ke + demam
Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella
Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit
&asil dapat diperoleh lebih cepat
c( ;etode enzyme immunoassay $G/( D'" 4ji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik g; dan gA terhadap antigen ';P - kD S. typhi. Deteksi terhadap g; menunjukkan fase aal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap g; dan gA menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi gA spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M yang merupakan modifikasi dari metode
22
Typhidot telah dilakukan inaktivasi dari gA total sehingga menghilangkan
pengikatan
kompetitif
dan
memungkinkan
pengikatan antigen terhadap g ; spesifik. Penelitian oleh Puraningsih dkk $--1( terhadap -: kasus demam tifoid baha spesifisitas uji ini sebesar :).:
dkk
$--( pada
1<<
kasus demam tifoid
mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 08H, spesifisitas sebesar :).)H dan efisiensi uji sebesar 8
G/ tidak mengadakan reaksi silang dengan
salmonellosis non*tifoid bila dibandingkan dengan %idal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji %idal, sensitivitas uji dot G/ lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji %idal positif. Dikatakan baha Typhidot M ini dapat menggantikan uji %idal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat. Beberapa
keuntungan
metode
ini
adalah
memberikan
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah $karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit(, tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. #euntungan lain adalah baha antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama ) bulan bila disimpan pada suhu
23
d( ;etode enzyme-linked immunosorbent assay $G7S/( 4ji Gnyme*7inked mmunosorbent /ssay $G7S/( dipakai untuk melacak antibodi gA, g; dan g/ terhadap antigen 7PS '0, antibodi gA terhadap antigen flagella d $&d( dan antibodi terhadap antigen Ii S. typhi. 4ji G7S/ yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich G7S/. 5haicumpa dkk $100( mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 0H pada sampel darah, :+H pada sampel feses dan <-H pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji G7S/ pada sampel urine didapatkan sensitivitas )H pada satu kali pemeriksaan dan 0H pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 1--H.18 Penelitian oleh Cadeel dkk $--<( terhadap sampel urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 1--H pada deteksi antigen Ii serta masing*masing <
<,-
Penelitian oleh Aasem dkk $--( mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar )0.8H bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 8).H bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas
24
sebesar 88.0H dan nilai prediksi positif sebesar 0<.)H. - Penelitian lain oleh smail dkk $--( terhadap +- penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 0-H dan spesifisitas sebesar 0)H.1 Penelitian oleh &atta dkk $--( mendapatkan rerata sensitivitas sebesar ).+H yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid. 4ji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.) +. Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada aal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses. &asil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Caktor*faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi $1( jumlah darah yang diambilQ $( perbandingan volume darah dari media empeduQ dan $+( aktu pengambilan darah. Iolume 1-*1 m7 dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan *< m7. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar -.*1 m7. Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. &al ini dapat menjelaskan teori baha kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah alaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah
25
mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. ;edia pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu $ !all ( dari sapi dimana dikatakan media Aall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut. Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif <-*8-H atau :-*0-H dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 1-*-H pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama $1-*1H( hingga minggu ketiga $:H( dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 8-*0H kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. ;etode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan ter api atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari*hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu penelitian pada anak menunjukkan baha sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur sumsum tulang. ,) #egagalan
dalam
isolasibiakan
dapat
disebabkan
oleh
keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen
26
yang tidak mencukupi, dan aktu pengambilan spesimen yang tidak tepat. %alaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya aktu yang dibutuhkan $*: hari( serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita. <. Pemeriksaan kuman secara molekuler ;etode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi D2/ $asam nukleat( gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi D2/ dengan cara polymerase chain reaction $P59( melalui identifikasi antigen Ii yang spesifik untuk S. typhi. Penelitian oleh &aUue dkk $1000( mendapatkan spesifisitas P59 sebesar 1--H dengan sensitivitas yang 1- kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi 1* bakterim7 darah. Penelitian lain oleh ;assi dkk $--+( mendapatkan sensitivitas sebesar )+H bila dibandingkan dengan kultur darah $1+.:H( dan uji %idal $+.)H(. #endala yang sering dihadapi pada penggunaan metode P59 ini meliputi risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan*bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses P59 $hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses(, biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. 4saha untuk melacak D2/ dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian. ) (. Panatala#sanaan 1. Medi#ament*sa a( Simptomatik
27
Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah Paracetamol dengan dosis 1- mgkgkali minum, sedapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung ;ethamiole 2a yaitu antrain atau 2ovalgin. b( /ntibiotik /ntibiotik yang sering diberikan adalah 3 1,<, 5hloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever terutama di ndonesia. Dosis yang diberikan untuk anak* anak -*1-- mgkghari dibagi menjadi < dosis untuk pemberian intravena biasanya cukup - mgkghari. Diberikan selama 1-*1< hari atau sampai : hari setelah demam turun. Pemberian ntra ;uskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri.
Pada kasus malnutrisi atau
didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai 1 hari. #elemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh, dan carier. 5otrimo=aole, merupakan
gabungan dari
jenis
antibiotika
trimetoprim dan sulfameto=aole dengan perbandingan 13. "rimetoprim 1- mgkghari
Dosis
dan Sulfameto=aole - mgkghari
dibagi dalam dosis. 4ntuk pemberian secara syrup dosis yang diberikan untuk anak <* mgkgkali minum sehari diberi kali selama minggu. Gfek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti /nemia megaloblastik, 7eukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa 2egara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten.
28
/mpicillin dan /mo=icillin, memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimo=aole. 2amun untuk anak* anak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 1--*-- mgkghari dibagi menjadi < dosis selama minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi chloramphenicol. Sefalosporin generasi ketiga $5eftria=one, 5efota=im, 5efi=ime(, merupakan pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari 5hloramphenicol dan 5otrimo=aole serta lebih sensitive terhadap Salmonella typhi. 5eftria=one merupakan prototipnya dengan dosis 1-- mgkghari Idibagi dalam 1* dosis $maksimal < gramhari( selama *: hari. /tau dapat diberikan cefota=im 1-*-mgkghari dibagi dalam +*< dosis. Bila mampu untuk sediaan Per oral dapat diberikan 5efi=ime 1-*1 mgkghari selama 1- hari. Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid I $de=ametasone( + mgkg dalam +- menit untuk dosis aal, dilanjutkan 1 mgkg tiap ) jam sampai <8 jam. 4ntuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang* kadang diperlukan tranfusi darah. Sedangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan laparotomi disertai penambahan antibiotika metronidaol. 2. N*n medi#ament*sa a. "irah baring Seperti kebanyakan penyakit sistemik, istirahat sangat membantu.
Pasien harus diedukasi untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai pemulihan. b. 2utrisi Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein $"#"P( rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita
29
namun tidak memperburuk kondisi usus. Sebaiknya rendah selulosa $rendah serat( untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita demam tifoid, basanya diklasifikasikan atas diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi biasa. c. 5airan Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. 5airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi, penurunan kesadaran serta yang sulit makan. 5airan harus mengandung elektrolit dan kalori yang optimal. #ebutuhan kalori anak pada infus setara dengan kebutuhan cairan rumatannya. d. #ompres air hangat ;ekanisme
tubuh
terhadap kompres
hangat
dalam
upaya
menurunkan suhu tubuh yaitu dengan pemberian kompres hangat pada daerah tubuh akan memberikan sinyal ke hipotalamus melalui sumsum tulang belakang. #etika reseptor yang peka terhadap panas di hipotalamus dirangsang, sistem efektor mengeluarkan sinyal yang memulai berkeringat dan vasodilatasi perifer. Perubahan ukuran pembuluh darah diatur oleh pusat vasomotor pada medulla oblongata dari tangkai otak, dibaah pengaruh hipotalamik bagian anterior sehingga terjadi vasodilatasi. "erjadinya vasodilatasi ini menyebabkan pembuangan kehilangan energi panas melalui kulit meningkat $berkeringat(, diharapkan akan terjadi penurunan suhu tubuh sehingga mencapai keadaan normal kembali. &al ini sependapat dengan teori yang dikemukakan oleh /den $-1-( baha tubuh memiliki pusat pengaturan suhu "thermore!ulator# di hipotalamus. 6ika suhu tubuh meningkat, maka pusat pengaturan suhu berusaha menurunkannya begitu juga sebaliknya.: H. P$*%n*sis Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat
kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. /ngka kematian pada anak*anak adalah ,)H dan pada orang deasa adalah :,< H. Sehingga rata*ratanya adalah ,:H.
30
I. K*m)li#asi #omplikasi demam tifoid dapat dibagi bagian 3 < 1. #omplikasi pada usus halus a( Perdarahan usus Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan
tinja dengan benidin. 6ika perdarahan banyak terjadi melena dapat disertai nyeri perut dengan tanda @ tanda renjatan. b( Perforasi usus "imbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dirongga peritoneum yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.
c( Peritonitis Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang, dan nyeri tekan. . #omplikasi diluar usus halus a( Bronkitis dan bronkopneumonia Pada sebagian besar kasus didapatkan batuk, bersifat ringan dan disebabkan oleh bronkitis, pneumonia bisa merupakan infeksi sekunder dan dapat timbul pada aal sakit atau fase akut lanjut. #omplikasi lain yang terjadi adalah abses paru, efusi, dan empiema. b( #olesistitis Pada anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhi minggu kedua dengan gejala dan tanda klinis yang tidak khas, bila terjadi kolesistitis maka penderita cenderung untuk menjadi seorang karier. c( "yphoid ensefalopati ;erupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa kesadaran menurun, kejang @ kejang, muntah, demam tinggi, pemeriksaan otak dalam batas normal. Bila disertai kejang @ kejang maka biasanya prognosisnya jelek dan bila sembuh sering diikuti oleh gejala sesuai dengan lokasi yang terkena.
31
d( ;eningitis ;enigitis oleh karena Salmonella typhi yang lain lebih sering didapatkan pada neonatusbayi dibandingkan dengan anak, dengan gejala klinis tidak jelas sehingga diagnosis sering terlambat. "ernyata peyebabnya adalah Salmonella ha$ana dan Salmonella oranembur! . e( ;iokarditis #omplikasi ini pada anak masih kurang dilaporkan serta gambaran klinis tidak khas. nsidensnya terutama pada anak berumur : tahun keatas serta sering terjadi pada minggu kedua dan ketiga. Aambaran G#A dapat bervariasi antara lain 3 sinus takikardi, depresi segmen S", perubahan gelombangan , /I blok tingkat , aritmia, supraventrikular takikardi. f( nfeksi saluran kemih Sebagian kasus demam
tifoid
mengeluarkan
bakteri
Salmonella typhi melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis maupun pilonefritis dapat juga merupakan penyulit demam
tifoid.
Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan
glomerulonefritis yang dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sidrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk. g( #arier kronik "ifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit demam tifoid, tetapi mengandung kuman Salmonella typhosa di sekretnya. #arier temporer* ekskresi S.typhi pada feces selama tiga bulan. &al ini tampak pada 1-H pasien konvalesen. 9elapse terjadi pada *1-H pasien biasanya *+ minggu setelah demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme memiliki bentuk sensivitas yang sama seperti semula. Caktor predisposisi menjadi kronik karier adalah jenis kelamin perempuan, pada kelompok usia deasa, dan cholelithiasis. Pasien dengan traktus urinarius
yang
abnormal,
seperti
schistosomiasis,
memgeluarkan bakteri pada urinya dalam aktu yang lama.
mungkin
32
BAB , SIMPULAN
Demam tifoid pada anak disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi yang ditularkan melalui jalur fecal*oral yang mana pada nantinya akan masuk ke saluran cerna dan melakukan replikasi dapal ileum terminal. Demam tifoid pada anak memiliki gejala yang cukup spesifik berupa demam, gangguan gastro intestinal, dan gangguan saraf pusat. Demam yang terjadi lebih dari : hari terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari. Aejala gastrointestinal bisa terjadi diare yang diselingi konstipasi. Pada cavum oris bisa didapatkan Ti%oid Ton!ue yaitu lidah kotor dengan tepi hiperemi yang mungkin disertai tremor. Aangguan Susunan Saraf Pusat berupa Sindroma 'tak 'rganik, biasanya anak sering mengigau aktu tidur. Dalam keadaan yang berat dapat terjadi penurunan kesadaran seperti delirium, supor sampai koma. Diagnosis cukup ditegakkan secara klinis. Pemeriksaan penunjang yang dapat menunjang infeksi Demam "ifoid ini adalah Darah 7engkap, 4ji %idal, atau pemeriksaan serologi khusus yaitu g; dan gA antiSalmonella. Penatalaksanaan penyakit ini meliputi + pokok utama yaitu3 istirahat dengan tirah baring yang cukup, Diet "inggi #alori "inggi Protein 9endah Serat, dan /ntibiotika yang memiliki efektivitas yang cukup tinggi terhadap kuman Salmonella typhi.
33
DA&TA PUSTAKA 35
1. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam 3 Buku ajar infeksi N pediatri tropis. Gd. . 6akarta 3 Badan Penerbit D/ Q --8. h. ++8*<. . 9eeki, Sri. Demam tifoid. --8. Diunduh
dari
http3medicastore.comartikel+8DemamV"ifoidVpadaV/nakV/paVyangVP erluVDiketahui.html. 6anuari -1. +. Paitro 4G, 2oorvitry ;, Darmoandoo %. Demam "ifoid. Dalam 3 Soegijanto S, Gd. lmu Penyakit /nak 3 Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi 1. 6akarta 3 Salemba ;edika, --31*<+. <. 9ichard G. Behrman, 9obert ;. #liegman, /nn ;. /rvinQ edisi bahasa ndonesia3 / Samik %ahabQ lmu #esehatan /nak 2elson, ed.1. 6akarta3 GA5 Q ---. . /lan 9. "umbelaka. Diagnosis dan "ata laksana Demam "ifoid. Dalam Pediatrics 4pdate. 5etakan pertamaQ katan Dokter /nak ndonesia. 6akarta 3 --+. h. *-. ). Prasetyo, 9isky I. dan smoedijanto. ;etode diagnostik demam tifoid pada anak. Surabaya 3 C# 42/9 Q -1-. h. 1*1-. :. ;ohamad, Catmaati. Gfektifitas kompres hangat dalam menurunkan demam pada pasien Thypoid &bdominalis di ruang A1 7t. 9S4D Prof. Dr. &. /loei Saboe
#ota
Aorontalo.
-1.
Diunduh
dari
http3journal.ung.ac.idfilejurnal6&SIol-2o-1V-8V-1:VCatatyV6&SI ol-2o-1V-8V-1.pdf. 6anuari -1. 8. Dorland. 1008. 'amus Saku 'edokteran (orland )disi *+. 6akarta3 GA5. 0. Aanong, %C. --8. Buku &,ar isiolo!i 'edokteran 6akarta3 GA5. 1-. Aarna &erry, dkk. -1-. Buku &,ar /n%eksi dan Pediatri Tropis )disi 'edua. 6akarta3 Bagian lmu #esehatan /nak C#4. 11. Aunaan, SA, dkk. --:. armakolo!i dan Terapi )disi +. 6akarta3 C#4. 1. ;ansjoer, /rif, dkk. 1000. 'apita Selekta 'edokteran 0ilid 1 )disi 2 . 6akarta3 ;edia /esculapius C#4. 1+. 2asronudin, dkk. --:. Penyakit /n%eksi di /ndonesia: Solusi 'ini dan Mendatan! . 6akarta3 /irlangga 4niversity Press. 1<. Staf Pengajar C#4. 100<. Mikrobiolo!i 'edokteran. 6akarta3 Bina 9upa /ksara. 1. Sudoyo, /%, dkk. --). Buku &,ar /lmu Penyakit (alam 0ilid 2 )disi 3. 6akarta3 C#4.
