BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 2.1
Anato natom mi dan dan Hist Histol olog ogii Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon
descendens, descendens, kolon sigmoideum sigmoideum dan rektum serta anus. Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longit longitudi udinal nal yang yang terkump terkumpul ul pada pada tiga tiga tempat tempat memben membentuk tuk taenia taenia koli. koli. Lapisan Lapisan serosa serosa memben membentuk tuk tonjol tonjolan an tonjol tonjolan an kecil kecil yang yang sering sering terisi terisi lemak lemak yang yang disebu disebutt append appendices ices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan la pisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang. ! "askularisasi kolon dipelihara oleh cabangcabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabangcabang vasa recta pada dinding usus. #ang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. $anya $anya arteri arteri ciloca ciloca sinistr sinistraa dan arteri arteri sigmoid sigmoideum eum yang yang merupa merupakan kan cabang cabang dari dari arteri arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. %ada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. &eringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. %embuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. 'liran limfe mengalir menuju ke nn. ileocolica, nn. colica dextra, nn. colica media, nn. colica sinistra dan nn. mesenterica inferior. (emudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis. !,) *olon ascendens panjangnya sekitar + cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. -adi letak colon
1
ascende ascendens ns ini retrope retroperit ritone oneal, al, kadang kadang kadang kadang dindin dinding g dorsaln dorsalnya ya langsu langsung ng meleka melekatt pada pada dindin dinding g dorsal dorsal abdome abdomen n yang yang ditemp ditempati ati muskul muskulus us uadrat uadratus us lumbor lumborum um dan ren dextra. dextra. 'rterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior.) *olon transversum panjangnya sekitar / cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. 0agian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, dorsal, sedangkan sedangkan bagian kiri lebih bebas. 1lexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. 1lexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar 2lobus dextra bagian caudal3 yang terletak di sebelah ventralnya. 'rterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. 'rterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 45 proksimal, sedangkan +5 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior .!
6ambar 4.+. 'rteri Mesenterica &uperior !
2
Mesokol Mesokolon on transver transversum sum adalah adalah duplik duplikatu aturr perito peritoneu neum m yang yang memfiks memfiksasi asi colon colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. %angkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapi Lapisa san n crani cranial al meso mesoko kolo lon n tran transve sversa rsa ini ini mele meleka katt pada pada omen omentu tum m maju majuss dan dan diseb disebut ut ligame ligamentu ntum m gastro gastro 2meso3 2meso3 colica, colica, sedang sedangkan kan lapisan lapisan caudal caudal melekat melekat pada pada pankre pankreas as dan duoden duodenum um,, didalam didalamny nyaa berisi berisi pembul pembuluh uh darah, darah, limfa limfa dan syaraf. syaraf. (arena (arena panjan panjang g dari dari mesoko mesokolon lon transv transversu ersum m inilah inilah yang yang menyeb menyebabk abkan an letak letak dari dari colon colon transv transversu ersum m sangat sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.)
6ambar 4.4. 'rteri Mesenterica 7nferior ! *olon descendens panjangnya sekitar 4! cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. 8erletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus uadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra. 'rterialisasi didapat dari cabangcabang arteri
3
colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.! *olon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. 9adix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. *olon sigmoid membentuk lipatanlipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. *olon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. 'rterialisasi didapat dari cabang cabang cabang arteri arteri sigmoid sigmoidae ae dan arteri arteri haemor haemorrho rhoida idalis lis superio superiorr cabang cabang arteri arteri mesent mesenteric ericaa inferior. 'liran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superi superior or dengan dengan vena vena haemor haemorrho rhoida idalis lis medius medius dan inferio inferior, r, dari dari ketiga ketiga vena vena ini yang yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya han ya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. -adi terdapat hubungan antara vena parietal 2vena iliaca interna3 dan vena visceral 2vena porta3 yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran aliran darah darah portal. portal. Mesosi Mesosigmo gmoide ideum um mempun mempunyai yai radix radix yang yang berben berbentuk tuk huruf huruf " dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menj menjad adii caban cabang gcab caban angn gnya ya,, dan dan dian diantar taraa kaki kakik kak akii huru huruff " ini ini terda terdapa patt recce reccessu ssuss intersigmoideus.)
2.2 Fisiologi Pertukaran air dan elektrolit
(olon ialah tempat utama bagi absorpsi air dan pertukaran elektrolit. &ebnyak :; < kandungan air diserap di kolon yaitu sekitar +4 L per hari. =atrium diabsorpsi secara aktif melalui ='('8%ase. (olon dapat mengabsorpsi sebanyak >;; m? perhari. 'ir diserap secara secara pasif pasif mengik mengikuti uti dengan dengan natrium natrium melalu melaluii perbed perbedaan aan osmoti osmotik. k. (alium (alium secara secara aktif aktif disekresikan ke dalam lumen usus dan diabsorpsi secara pasif. (lorida diabsoprsi secara aktif melalui pertukaran kloridabikarbonat. Degrad Degradasi asi bakter bakterii dari dari protein protein dan urea urea mengha menghasilk silkan an amonia amonia.. 'moni 'moniaa adalah adalah substansi yang diabsorpsi dan ditransportasikan ke hati. 'bsorpsi amonia ini tergantung daro
4
p$ intraluminal. %enggunaan antibiotik akan menyebabkan penurunan bakteri usus dan penuran p$ intraluminal yang akan menyebabkan menyebabkan penurunan absorpsi amonia.
Asam lemak rantai pendek
'sam lemak lemak rantai rantai pendek pendek seperti seperti asetat, asetat, butira butiratt dan propio propionat nat diprod diproduks uksii oleh oleh fermentasi bakterial yang berasal dari karbohidrat. 'sam lemak rantai pendek ini berguna sebagai sumber energi bagi mukosa kolon dan metabolisme usus seperti transportasi natrium. (ekuranga nsumber penghasil 'sam lemak rantai pendek atau kolostomi, ileostomi akan menyebabkan atrofi mukosa.
ikro!lora ikro!lora kolon dan gas intestinal
&ebanyak kurang lebih ;< dari berat feses terdiri dari bakteri. Mikroorganisme yang terbanyak ialah anaerob dan spesies terbanyak ialah 0acteroides. ?scherichia coli merupakan bakteri aerob terbanyak. Mikroflora endogen ini penting dalam pemecahan karbohodrat dan protein di kolon dan berpartisipasi dalam metabolisne bilirubin, asam empedu, estrogen dan kole koleste stero rol. l. 0akt 0akteri eri ini ini juga juga di@p di@per erlu luka kan n dalam dalam prod produk uksi si vitam vitamin in ( dan dan meng mengha hamb mbat at pertunbuhan bakteri patogen seperti *lostridium difficle. 8etapi 8etapi tingginya jumlah bakteri pada colon dapat menyebabkan sepsis, abses dan infeksi. 6as 6as intes intesti tinal nal diha dihasi silk lkan an dari dari air air yang yang terte tertelan lan,, difu difusi si dari dari darah darah dan dan prod produk uksi si intraluminal. (omponen utama dari gas ini ialah nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen dan methan. =itrogen dan oksigen dihasilkan dari udara yang tertelan. (arbon dioksida diproduksi dengan reaksi bikarbonat dan ion hidrogen dan perubahan trigliserid menjadi asam lemak. $idrogen dan methane diproduksi oleh bakteri kolon. 6as yang diproduksi sekitar +;;4;; mL dan dikeluarkan melalui flatus.
otilitas
8idak 8idak seperti usus halus, usus besar tidak menampilkan menampilkan karaktersistik karaktersistik dari kompleks kompleks migrasi migrasi motori motorik. k. Usus Usus besar besar memperl memperliha ihatkan tkan kontrak kontraksi si interm intermiten iten.. 'mpli 'mplitud tudo o rendah rendah,, kontrak kontraksi si durasi durasi pendek pendek akan akan mening meningkat katkan kan Aaktu Aaktu transit transit di kolon, kolon, dan mening meningkatk katkan an absorp absorpsi si air dan peruba perubahan han elektrol elektrolit. it. &ecara &ecara umum, umum, aktivas aktivasii koline kolinerg rgik ik mening meningktk ktkan an motilitas kolon. )
5
&ecara umum, aktivitas fisik seperti postur, cara berjalan berperan penting dalam stimulus pergerakan isi kolon. &elain itu juga dipengaruhi oleh keadaan emosi. Baktu transit di kolon dipercepat oleh makan makanan yang mengandung serat. &erat ialah matrix sel tumbuhan yang tidak larut dan terdiri dari selulosa, hemiselulosa dan lilgnin. %ergerakan kolon normal lambat, kompleks dan bervariasi. %ada kebanyakan, makanan mencapai sekum dalam > jam dan 4> pada rektosigmoid. (olon transversum merupakan tempat penyimpanan feses.! %ola %ola motilit motilitas as kolon kolon dapat dapat mencamp mencampur ur dan mengel mengelimin iminasi asi isi usus. usus. 1aktor 1aktor yang yang mempengaruhi motilitas ialah keadaan emosional, jumlah kegiatan dan tidur, jumlah distensi kolon dan variasi hormonal. -enis jenis gerakan C
6era 6eraka kan n retro retrogra grade de.. 8erut erutam amaa pada pada kolo kolon n kana kanan n dan dan gera geraka kan n ini ini memper memperpa panj njan ang g lamany lamanyaa kont kontak ak isi isi lume lumen n deng dengan an muko mukosa sa dan dan meni mening ngka katk tkan an abso absorp rpsi si air air dan dan elektrolit
(ontraksi (ontraksi segment segmental. al. Dilaku Dilakukan kan secara secara simultan simultan oleh oleh otot otot longi longitudin tudinal al dan dan sirkular sirkular..
6era 6eraka kan n massa massa.. 8erjad rjadii > > kali kali sehari sehari dan dika dikara rakt kteri erist stik ikka kan n deng dengan an kont kontrak raksi si antegrade dan propulsif.
"e!ekasi
Defekasi ialah mekanisme yang kompleks dan terkoordinasi melibatkan pergerakan massa kolon, peningkatan tekanan intra abdominal dan rektal serta relaksasi lantai pelvis. 9asa ingin defekasi terbentuk ketika feses memasuki rektum dan menstimulasi reseptor di dinding dinding rektum atau otot levator.! Distensi Distensi dari rektum menyebabkan menyebabkan relaksasi dari sfingter sfingter ani ani yang yang meny menyeb ebab abka kan n kont kontak ak deng dengan an kana kanall anal. anal. 9efl 9eflek ekss ini ini meny menyeb ebab abka kan n epit epitel el memisahkan feses padat dari gas dan cair.)
2.# $tiologi 6
%enyebab dari keganasan kolorektal memiliki faktor genetik dan lingkungan C
&indroma kanker familial 8erdap erdapat at berbag berbagai ai faktor faktor geneti genetik k yang yang berkai berkaitan tan dengan dengan kegana keganasan san kolore kolorekta ktal. l. &ebanyak +;+! < kasus kanker kolorektal disebabkan oleh faktor ini. 8abel 8abel 4.+ &indroma kanker familial
8abel 8abel +. $ereditary colorectal cancer 2*9*3 &yndrome S%ndrome
& o! o! *eneti+ total )asis '(' )urden 1amilial E+< Mutasi pa pada adenomatous gen polyposis suppressor 21'%3 tumor APC tumor APC 2!4+3
P,eno ,enott%pe %pe
$-tr $-tra a+olo +oloni ni++ Treatm eatmen entt Note Notess mani!estations
E+;; adenomatous polypF near +;;< Aith *9* by age >; yr
*$9%?, osteomas, epidermal cysts, periampullary neoplasms
8%* Aith "ariants end include 8urcot ileostomy or 2*=& tumors3 7%'' or and 6ardener 8'* 8'* Aith Ait h 2desmoids3 79' and syndromes lifelong surveillance
$ereditary !
6enetic $igh counselingF microsatellite consider instability prophylactic 2M&7$3 resections, tumors, better including prognosis than 8'$50&O sporadic *9*
%eutH -eghers 2%-&3
E+<
1amilial juvenile polyposis 21-%3
E+<
(ehilangan $amartomas Mucocutaneous &urveillance Majority tumor throughout 67 pigmentation, ?6D and present Aith suppressor tract risk for colonoscopy &0O due to gene pancreatic yrF resect intussuscepting LKB1/STK11 LKB1/STK11 cancer polyps I+.! polyp 2+:p+3 cm
Mutasi $amartomas 6astric, 6enetic %resents Aith SMAD4/DP throughout 67 duodenal and counselingF rectal bleeding C 2+/4+3 2+/4+3 tractF I pancreatic consider or diarrhea juvenile neoplasmsF prophylactic polypsF +!< pulmonary 8'* 8'* Aith Ait h Aith *9* by '"Ms 79' for age ! yr diffuse disease '"M, arteriovenous malformationF *$9%?, congenital hypertrophy of retinal pigmented epit epithe heliu liumF mF *=&, *=&, centr central al nerv nervou ouss syste systemF mF ?6D, ?6D, esoph esophag agog ogast astro rodu duod oden enos osco copy pyFF 67, 67, gastrointestinalF 7%'', ileal pouchanal anastomosisF 79', ilealrectal anastomosisF 8'*, total abdominal colectomyF 8'$50&O, total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo
7
oophorectomyF 8%*, total proctocolectomy.
(asus sporadik (asus sporadik merupakan bagian terbesar yaitu sekitar /!< dari seluruh keganasan kolore kolorektal ktal.. Balaup alaupun un tidak tidak ada mutasi mutasi genetik genetik yang yang dapat dapat diiden diidentif tifikas ikasi, i, namun namun kekerabatan tingkat pertamadari pasien kanker kolorektal memiliki peningkatan resiko
: x untuk dapat terkena kanker. 1aktor lingkungan 1aktor lingkungan yang ikut berpengaruh antara lain ialah diet. Diet tinggi lemak jenuh mening meningkatk katkan an resiko resiko.. Memper Memperbany banyak ak makan makan serat serat menuru menurunka nkan n resiko resiko ini untuk untuk individu dengan diet tinggi lemak. &tudi epidemiologik juga memperlihatkan bahAa orang dari negara bukan industri lebih sedikit terkena resiko ini.
2. Faktor tor (es (esiiko a. Polip
%olip telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. ?volusi dari kanker itu sendiri merupakan merupakan sebuah proses yang bertahap, bertahap, dimana dimana proses proses dimulai dimulai dari hiperplasia hiperplasia sel mukosa mukosa,, pemben pembentuk tukan an adenom adenoma, a, perkem perkemban bangan gan dari dari displa displasia sia menuju menuju transfor transformas masii maligna dan invasif kanker . 'ktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal delet deletio ion n
memu memung ngki kink nkan an perk perkem emba bang ngan an dari dari form formasi asi aden adenom oma, a, perk perkem emba bang ngan an dan dan
peningkatan displasia dan invasif karsinoma./ 'da tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu protoonkogen, gen penekan tumor 2 Tumor Suppresor Gene J 8&63 8&63,, dan gen gen gatekeeper . %roto %rotoonk onkoge ogen n menstim menstimula ulasi si dan meregul meregulasi asi pertum pertumbuh buhan an dan pembel pembelaha ahan n sel. sel. 8&6 8&6 menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis 2kematian sel yang terprogram3. (elompok gen ini dikenal sebagai antionkogen, karena berfungsi melakukan kontrol negatif pada pertumbuhan sel. 6en p! merupakan salah satu dari 8&6 yang menyandi protein deng dengan an berat berat molek molekul ul ! kDa. kDa. 6en 6en p! p! juga juga berf berfun ungs gsii mend mendete eteks ksii keru kerusak sakan an D=', D=', menginduksi reparasi D='. 6en gatekeeper 6en gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. Mutasi pada gengen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.
8
%ada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi protoonkogen, 8&6, dan gen gatekeeper secara seimbang. -ika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak tidak berfun berfungsi gsi dengan dengan baik baik karena karena mutasi, mutasi, maka maka keadaan keadaan ini akan akan menye menyebab babkan kan penyimpangan siklus sel. %ertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan Aaktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan Aaktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dala dalam m sikl siklus us prol prolif ifer eras asi. i. 6abu 6abung ngan an muta mutasi si dari dari keti ketiga ga kelo kelomp mpok ok gen gen ini ini akan akan menyebabkan kelainan siklus sel akibatnya akibatnya sel akan berkembang berkembang tanpa kontrol kontrol 2yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p!3. 'khirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. &ecara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. =on neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik hiperplastik,, mukous mukous retention retention polip, polip, hamartoma hamartoma 2juvenile 2juvenile polip3, polip3, limfoid limfoid aggregate aggregate dan inflamatory polip. =eoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial berdegenerasi malignaF dan berdasarkan B$O diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous villous adenoma. adenoma. 8ujuh 8ujuh puluh puluh persen dari polip berupa adenomatous, adenomatous, dimana !</!< !</!< tubular adenoma, +;<4!< tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibaAah !<. /
6ambar 4. 'denomatous %olip
9
Displa Displasia sia dapat dapat dikate dikategor gorika ikan n menjad menjadii loA atau high high grade. grade. ?nam ?nam persen persen dari dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan !< didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. %otensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. %olip yang diameternya lebih besar dari + cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. %olip yang berukuran kecil 2E+ cm3 tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. 7nsiden dari kanker meningkat dari 4,!> kali lipat jika polip lebih besar dari + cm, dan ! kali lipat pada pasien yang mempunyai multipel polip. Baktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratn ya derajat displasia./
6ambar 4.> %olip =eoplastik (eterangan C 2'3 tubular adenoma, 203 villous adenoma, 2*3 tubulovillous adenoma, 2D3 karsinoma pada tangkai tubular adenoma, 2?3 karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma.
). Idiopat,i+ In!lammator% Bo/el "isease
10
•
Ulserati! Kolitis
Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon, sekitar +< dari pasien yang memiliki riAayat kronik ulseratif kolitis. 9isiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. 9isiko kumulatif adalah 4< pada +; tahun, /< pada pada 4; tahun, tahun, dan +/< pada ; tahun. tahun. %endekat %endekatan an yang yang direko direkomen mendasi dasikan kan untuk seseo seseoran rang g deng dengan an risik risiko o ting tinggi gi dari dari kank kanker er kolo kolorek rekta tall pada pada ulser ulserati atiff koli koliti tiss deng dengan an mengunakan mengunakan kolonosko kolonoskopi pi untuk menentukan menentukan kebutuhan kebutuhan akan total proktokol proktokolektomi ektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari / tahun. &trategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahAa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Diagnosis dari displasia mempunyai mempunyai masalah tersendiri pada pengumpul pengumpulan an sampling sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. !
•
Pen%akit 'ro,n0s
%asien yang menderita penyakit crohnKs mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. / (eseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohnKs sekitar 4;<. %asien dengan striktur kolon kolon mempunyai mempunyai insiden yang tinggi tinggi dari adenokarsinoma adenokarsinoma pada tempat tempat yang yang terjadi terjadi fibros fibrosis. is. 'deno 'denokar karsin sinoma oma mening meningkat kat pada pada tempat tempat striktu strikturop roplast lasty y menjadi menjadikan kan sebuah sebuah biopsy biopsy dari dari dindin dinding g intesti intestinal nal harus harus dilaku dilakukan kan pada pada saat melakuk melakukan an strikturopla strikturoplasty sty.. 8elah 8elah dilaporkan dilaporkan juga bahAa suamous sel kanker kanker dan adenokarsin adenokarsinoma oma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohnKs disease.!
+. •
Faktor *enetik (i/a%at Keluarga
11
&ekitar +!< dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riAayat kanker kolorektal kolorektal pada keluarga terdekat. terdekat. &eseorang &eseorang dengan dengan keluarga keluarga terdekat terdekat yang mempunyai mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riAayat kanker kolorektal pada keluarganya.)
•
Herediter Kanker Kolorektal
'bnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. &ekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riAayat kanker pada keluarga. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari + cm. 'llelic deletion dari +p ditunjukkan pada dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari ! ditunjukkan lebih dari +5 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.4 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Dua sindrom ini, dimana dimana mempun mempunyai yai predis predispos posisi isi menuju menuju kanker kanker kolore kolorekta ktall memilik memilikii mekani mekanisme sme yang yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis 21'%3 21'%3 dan hereditary non polyposis colorectal cancer 2$=%**3. •
FAP FAP
6en 6en yang yang berta bertang nggu gung ng jaAab jaAab untu untuk k 1'% yait yaitu u gen gen '%*, %*, yang yang berl berlok okasi asi pada pada kromosom !4+. 'danya defek pada '%* tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur >; sampai !; tahun. 4 %ada 1'% yang yang telah telah berlan berlangsu gsung ng cukup cukup lama, lama, didapat didapatkan kan polip polip yang yang sangat sangat banyak banyak untuk untuk dapat dapat dilaku dilakukan kannya nya kolono kolonosko skopi pi polipe polipekto ktomi mi yang yang aman aman dan adekua adekuat. t. (etika (etika hal ini terjadi terjadi,, direko direkomen mendas dasika ikan n untuk untuk melaku melakukan kan prophy prophylact lactic ic subtot subtotal al colecto colectomy my diikut diikutii dengan dengan endoskopi endoskopi pada bagian bagian yang tersisa. 7dealnya 7dealnya prophylacti prophylacticc colectomy colectomy harus ditunda kecuali terdapa terdapatt terlalu terlalu banyak banyak polip polip yang yang dapat dapat ditang ditangani ani dengan dengan aman. aman. %rosed %rosedur ur pembed pembedaha ahan n elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. &creening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. %asien dengan 1'% yang diberi >;; mg celecoxib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi mengurangi rata rata jumlah polip sebesar sebesar 4/<. 8umor 8umor lain yang
12
mung mungki kin n munc muncul ul pada pada sind sindro rom m 1'% adal adalah ah karsi karsino noma ma papi papilla llary ry thyr thyroi oid, d, sarco sarcoma ma,, hepato hepatobla blastom stomas, as, pancrea pancreatic tic carcin carcinoma omas, s, dan medull medullobl oblasto astomas mas otak. otak. "arian dari dari 1'% termasuk gardnerKs syndrom s yndrom dan turcotKs syndrom. •
HNP''
%ola autosomal dominan dari $=%** termasuk lynchKs sindrom 7 dan 77. 6enerasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda 2>! tahun3 tahun3,, dengan dengan predom predomina inan n lokasi lokasi kanker kanker pada pada kolon kolon kanan. kanan. 'bnor 'bnormal malita itass genetik genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jaAab pada defek eksisi dari abnormal repeating seuences dari D=', yang dikenal sebagai mikrosatellite 2mikrosatellite instability3. 9etensi dari suences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dika dikarak rakte teris risti tikk kkan an oleh oleh frek frekue uens nsii D=' D=' repl replik ikas asii error error 29?9 29?9N N phen phenoty otype pe3, 3, dima dimana na predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. %asien dengan $=%** mungkin juga memiliki adenoma sebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma, 8ermasuk kanker dari endometrium, ovarium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris. -ika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal, tumor pada $=%** seringkali poorly differentiated, dengan gambaran mucoid dan signet cell, cell, reaksi reaksi yang yang mirip mirip crohnK crohnKss 2nodul 2nodul lympho lymphoid, id, germin germinal al centers, centers, yang yang berlok berlokasi asi pada pada perifer inflitrasi kanker kolorektal3, kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. (arsinogenesis yang terakselerasi muncul pada $=%**, pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 4 tahun, bila dibandingkan dengan proses pada ratarata rat arata kanker kolorektal yang membutuhkan Aaktu /+; tahun. (etika kriteria amsterdam amsterdam digunakan digunakan untuk menentukan menentukan proporsi proporsi dari kanker kanker kolorektal kolorektal yang dikarenakan dikarenakan $=%**, estimasi keakurasiannya sekitar +) <. %asi %asien en deng dengan an $=%* $=%** * memp mempun unya yaii kecen kecende deru rung ngan an untu untuk k mend menderi erita ta kank kanker er kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada umur 4; tahun atau lebih dini ! tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolore kolorekta ktall yang yang berhub berhubung ungan an $=%**. $=%**. 'ngka 'ngka ratara ratarata ta pasien pasien dengan dengan $=%** $=%** yang yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur >> tahun, dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur )/ tahun. %rognosis dari pasien $=%** terli terlihat hat lebi lebih h baik baik dari daripa pada da pasie pasien n deng dengan an spor sporad adic ic kank kanker er kolo kolon. n. Dari Dari pene peneli litia tian n
13
menunj menunjukk ukkan an bahAa bahAa pasien pasien dengan dengan $=%** $=%** kurang kurang mendap mendapat at manfaat manfaat dari dari adjuva adjuvant nt kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.
d.
"iet
Masyarak Masyarakat at yang yang diet tinggi tinggi lemak, lemak, tinggi tinggi kalori, kalori, daging daging dan diet diet rendah rendah serat serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. 'da dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. 8eori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi resistensi insulin insulin dengan dengan adenoma adenoma dan kanker kanker kolorektal. kolorektal. Mekanismenya Mekanismenya adalah menkonsumsi menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatk mengakibatkan an perkembangan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. 1aktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. %emaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatka meningkatkan n pembentuka pembentukan n kanker kanker kolorektal. kolorektal. $ipotesis kedua adalah identifikasi identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental experimental.. Dari pengamatan pengamatan tersebut tersebut dapat disimpulkan disimpulkan mekanismenya, mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akib akibat at terp terpap apar ar toks toksin in yang yang tak tak dapa dapatt dike dikena nali li dan dan adany adanyaa respo respon n infl inflam amasi asi foka fokal, l, karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enHim *O4 dan stres oksidatif dengan lepasny lepasnyaa mediato mediatorr oksige oksigen n reaktif reaktif.. $asil $asil dari dari prolif proliferas erasii fokal fokal dan mutage mutagenes nesis is dapat dapat meningkatka meningkatkan n resiko terjadinya terjadinya adenoma adenoma dan aberrant crypt foci. %roses ini dapat dihambat deng dengan an 2a3 demul demulsi si yang yang dapa dapatt memp memperb erbaik aikii perm permuk ukaan aan lume lumen n kolo kolonF nF 2b3 2b3 agen agen anti anti inflamasiF atau 2c3 antioksidan. (edua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. /
14
e.
*a%a Hidup
%ria dan Aanita yang merokok kurang dari 4; tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. &edangkan merokok lebih dari 4; tahun berhubungan berhubungan dengan risiko dua setengah setengah kali untuk untuk menderita menderita adenoma yang berukuran besar. %emakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. %ada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. %ada percobaan terhadap heAan, pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. 7nteraksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukk menunjukkan an penekanan penekanan pada aktifitas prostaglandi prostaglandin n intestinal, intestinal, yang berhubungan berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. 8he =urses $ealth &tudy telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahAa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma./
!.
Usia
%roporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut 2P )! thn3 pria dan Aanita adalah )+< dan !)<. 1rekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir kali 24+!/ per +;;.;;; orang per tahun3 dan pada Aanita berusia lanjut sekitar > kali 2++:4 per +;;.;;; orang per tahun3 bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda 2;)> thn3. %eningkatan resiko kanker kolorektal meningkat sesuai dengan usia.
Menurut B$O, faktor resiko kanker kolorektal C ! +. 0erusia I !; tahun 4. &indroma adenomatous popilposis 2 familial, hamartomatous poliposis dan %eutH jagers sindrom3 . 9iAayat kanker kolorektal pada keluarga >. 7nflamatory boAel disease !. 9iAayat menderita kanker kolorektal ). 9iAayat menderita polip kolrektal
15
2. 2. Pato Pato!i !isi siol olog ogii %enyebab dari kanker kolorektal masih terus diselidiki. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi dari onkogen 2kras3 dan atau inaktivasi dari gen supresi tumor 2 '%*, D**
deleted in colorectal carcinoma, p!3. (arsinoma kolorektal merupakan perkembangan dari polip adenomatosa dengan akumulasi dari mutasi ini.
6ambar 4.! %erkembangan menuju karsinoma /
Defek Defek pada pada gen '%* yang yang merupa merupakan kan pertam pertamaa kali kali didesk dideskrip ripsik sikan an pada pada pasien pasien dengan 1'%. 1'%. Dengan meneliti dari populasi ini, maka karakteristik karakter istik mutasi dari gen '%* dapat diidentifikasi. Mereka sekarang diketahui ada dalam /;< kasus sporadik kanker kolorektal. 6en 6en '%* meru merupa pakan kan gen gen supr supresi esi tumo tumor. r. Muta Mutasi si pada pada setia setiap p alel alel dipe diperl rluk ukan an untu untuk k pembentukan polip. Mayoritas dari mutasi ialah prematur stop kodon yang menghasilkan truncated truncated '%* protein. protein. 7naktivasi 7naktivasi '%* sendiri sendiri tidak menghasilkan menghasilkan karsinoma. karsinoma. 'kan tetapi, tetapi, mutasi mutasi ini menyeb menyebabk abkan an akumul akumulasi asi kerusa kerusakan kan genetik genetik yang yang mengha menghasil silkan kan kegana keganasan. san. 8ambahan mutasi pada jalur ini ialah aktivasi onkogen (ras dan hilangnya gen supresi tumor D** dan p!. (ras diklasifikasikan sebagai proto onkogen karena mutasi + alel siklus sel. 6en ( ras menghasilkan produk 6 protein yang akan menyebabkan transduksi signal intraceluler. (etika aktif, (ras berikatan dengan guanosine triphosphate 268%3 yang dihidrolisis menjadi guan guanos osis is
diph diphos osph phat atee
26D% 26D%33
kem kemudia udian n
meng mengin inak akti tiva vasi si
6
prot protei ein. n. Muta Mutasi si
(ra (rass
16
menyebabkan ketidakmampuan dalam hidrolisis 68% yang menyebabkan 6 protein aktiv secara permanen. $al ini yang menyebabkan pemecahan sel yang tidak terkontrol. D** D** ialah ialah gen gen supr supresi esi tumo tumorr dan dan kehi kehilan langa gan n semua semua aleln alelnya ya dipe diperlu rluka kan n untu untuk k degenerasi keganasan, mutasi D** terjadi pada lebih dari ;< kasus karsinoma kolorektal dan memiliki prognosis negatif. 6en supresi tumor p! sudah banyak dikarakteristikan dalam banyak keganasan. keganasan. %rotein %rotein p! penting untuk menginisiasi menginisiasi apoptosis apoptosis dalam sel pada kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki. Mutasi p! diperlihatkan dalam !< kasus.
6ambar 4.) %erubahan genetik dan gambaran klinis :
-alur genetik 8erdapat 4 jalur utama dalam inisasi dan progesi dari tumor yaitu jalur LO$ dan jalur replication error 29?93. -alur LO$ dikarakteristikan dengan delesi pada kromosom dan tumor aneuploidi. /;< dari karsinoma kolorektal merupakan mutasi dari jalur LO$, sisanya merupakan mutasi jalur 9?9 yang dikarakteristikan dengan kesalahan pasangan seAaktu replik replikasi asi D='. D='. 0eberap 0eberapaa gen sudah sudah diiden diidentifi tifikas kasii sebaga sebagaii sesuat sesuatu u yang yang pentin penting g dalam dalam
17
mengenali dan memperbaiki kesalahan replikasi. (esalahan pencocokan gen yaitu include hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 , dan hM&$)5680%. Mutasi satu dari beberapa gen ini merupakan predisposisi dalam mutasi sel yang dapat terjadi pada proto onkogen ataupun gen supresi tumor. -alur 9?9 berhubung berhubungan an dengan dengan instabilitasi instabilitasi mikrosatelit. mikrosatelit. 8umor 8umor dengan dengan instabilitas instabilitas mikrosateliti memiliki karakteristik yang berbeda dari jalur LO$. 8umor ini lebih banyak terdapaat pada bagian kanan dan memiliki prognosis yang lebih baik. 8umor yang berasal dari LO$ terjadi pada kolon distal dan berprognosis lebih buruk. )
(anker kolon dan rectum terutama 2:!<3 adenokarsinoma 2muncul dari lapisan epitel usus3 dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. &el kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke dalam tubuh yang lain 2paling sering ke hati3. =eoplasma primer à adenokarsinoma &ecara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu C +. 8ipe 8ipe polipoid polipoid atau vegetati vegetatiff yang yang tumbuh tumbuh menonjo menonjoll kedalam kedalam lumen lumen usus, usus, berbentu berbentuk k kembang kol dan ditemukan terutama di daerah sekum dan kolon asendens. 4. 8ipe 8ipe skirus mengakibat mengakibatkan kan penyempitan penyempitan sehingga sehingga terjadi terjadi stenosis stenosis dan gejala obstruks obstruksi, i, terutama ditemukan di daerah kolon desendens, sigmoid dan rektum. . 0entuk 0entuk ulseratif ulseratif terjadi terjadi karena nekrosi nekrosiss di bagian bagian sentral sentral terdapat terdapat di rektum. rektum. %ada tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.)
2. Histologi %ada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun +::/4;;+ di 'merika &erikat yang melibatkan !44.); kasus kanker kolorektal. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar :)< berupa adenocarcinoma, 4< karsinoma lainnya 2termasuk karsinoid tumor3, ;,>< epidermoid carc inoma, dan ;,;/< berupa sarcoma. %ropor %roporsi si dari dari epiderm epidermoid oid carcino carcinoma, ma, mucino mucinous us carcino carcinoma ma dan carcino carcinoid id tumor tumor banyak banyak diketemukan pada Aanita. &ecara keseluruhan, didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatolog histopatologis, is, derajat differensiasi differensiasi dan stadium dari kanker kanker kolorektal. kolorektal. 'denocarcin 'denocarcinoma oma sering sering ditemu ditemukan kan dengan dengan derajat derajat differ differensi ensiasi asi sedang sedang dan belum belum bermetas bermetastase tase pada pada saat terdiagnosa, signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah telah bermeta bermetastas stasee jauh jauh pada pada saat terdiagno terdiagnosa, sa, lain lain pula pula pada pada carcino carcinoid id tumor tumor dan
18
sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, terdiagnosa, sedangkan sedangkan small cell carcinoma carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Dari 4;+ kasus kanker kolorektal periode +::>4;; di 9& (anker Dharmais 29&(D3 didapatkan bahAa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma @diferensiasi baik >/ 24,//<3, sedang / 2/,/;<3, buruk >! 244,:<3Q, dan yang jarang adalah musinosum +: 2:,>!<3 dan signet ring cell carcinoma ++ 2!,><3. 0erbagai varian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi Borld Borld $ealth OrganiHationC
Muci Mucino nou us aden adenoc ocar arci cino nom ma
&ign &ignet et rin ring g cell cell aden adenoc ocar arci cino noma ma
'den 'denos osku kuam amou ouss carc carcin inom omaa
&uamo amous carci rcinoma
*horiocarcionma
Medu edullary carci rcinoma+;
2.3 ani!estasi klinis Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah darah yang yang diterim diterima. a. 'rter 'rterii mesent mesenterik erikaa superi superior or memper memperdara darahi hi belaha belahan n bagian bagian kanan kanan 2caec 2caecum um,, kolo kolon n ascen ascende dens ns dan dan duap duapert ertig igaa prok proksim simal al kolo kolon n tran transv sver ersum sum3, 3, dan dan arteri arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri 2sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum3. 8anda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. (eluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar besar dan lokasi dari tumor. Kolon kanan memiliki kaliber yang besar, tipis dan dinding distensi serta isi fecal
ialah air. (arena fitur anatomisnya, karsinoma kolon kanan dapat tumbuh besar sebelum terdiagnosa. terdiagnosa. %asien sering mengeluh lemah karena anemia. Darah makroskopi makroskopiss sering tidak
19
tampa tampak k pada pada feses feses tetap tetapii dapa dapatt mend mendet etek eksi si tes dara darah h samar samar.. %asie %asien n dapa dapatt meng mengel eluh uh ketidaknyamanan pada kuadran kanan perut setelah makan dan sering salah diagnosa dengan penyakit gastrointestinal gas trointestinal dan kandung empedu. -arang - arang sekali terjadi obstruksi dan gangguan berkemih. Kolon kiri memiliki lumen yang lebih kecil dari yang kanan dan konsistensi feses
ialah ialah semiso semisoli lid. d. 8umor umor dari dari kolo kolon n kiri kiri dapa dapatt secara secara grad gradua uall meng mengok oklu lusi si lume lumen n yang yang menyebabkan gangguan pola defekasi yaitu konstipasi atau peningkatan frekuensi 0'0. %endarahan dari anus sering namun jarang yang masif. 1eses dapat diliputi atau tercampur dengan darah merah atau hitam. &erta sering keluar mukus bersamaan dengan gumpalan darah atau feses. gejala utama utama yang yang terjadi terjadi ialah ialah hemato hematokeH keHia. ia. %erdar %erdaraha ahan n Pada kanker kanker rek rektum tum, gejala seringkali terjadi persisten. Darah dapat tercampur dengan feses atau mukus. %ada pasien dengan perdarahan rektal pada usia pertengahan atau tua, Aalaupun ada hemoroid, kanker tetap harus dipikirkan. 6ejala 6ejala akut akut dari dari pasien pasien biasany biasanyaa adalah adalah obstru obstruksi ksi atau perfor perforasi, asi, sehingg sehinggaa jika jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada E +;< pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. %asien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. -ika obstruksi tersebut tidak mendapat terap terapii maka maka akan akan terja terjadi di iskem iskemia ia dan dan nekr nekros osis is kolo kolon, n, lebi lebih h jauh jauh lagi lagi nekr nekros osis is akan akan menyebabka menyebabkan n peritonitis peritonitis dan sepsis. %erforasi %erforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. %erforasi juga bisa terjadi pada vesika urin urinari ariaa atau atau vagi vagina na dan dan dapat dapat menu menunj njuk ukka kan n tanda tanda tand tandaa pneu pneuma matu turi riaa dan dan fecalu fecaluria ria.. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.
6ejalagejala yang timbul pada karsinoma kolorektal (olon kanan C
(elem (elemah ahan an yang yang tid tidak ak dap dapat at dij dijela elask skan an 5 ane anemi miaa 8es dar darah ah sam samar pada ada fes feses es 6ejala dispepsia (eti (etidak dakny nyama amana nan n abdo abdome men n kana kanan n pers persist isten en
20
8eraba raba massa assa abd abdomin ominal al
(olon kiri C
6ang 6anggu guan an pola pola buan buang g air air besa besarr Darah rah ma makro pa pada fe feses 6ejala obstruksi
9ektum C
%endarah rahan pe per rek rekta tall 6ang 6anggu guan an pola ola bu buang ang air air 'dan 'dany ya sen sensa sasi si tida tidak k lamp lampia iass ! 8eraba raba tum tumor or int intra rare rect ctal al
8abel 8abel 4 6ambaran klinis karsinoma kolorektal '&%?( (L7=7& =#?97 D?1?('&7
(OLO= ('='= (olitis (arena penyusupan Diare5diare berkala
(OLO= (797 Obstruksi Obstruksi (onstipasi progresif
O0&89U(&7 D'9'$ %'D'
-arang &amar
$ampir selalu &amar5makroskopik
9?(8UM %roktitis Obstruksi 8enesmi terus menerus $ampir selalu Makroskopik
1?&?& 1?&?& D7&%?%&7' '=?M7' M?M0U9U(=#'
=ormal5diare berkala &ering $ampir selalu $ampir selalu
=ormal -arang Lambat Lambat
%erubahan bentuk -arang Lambat Lambat
(?'D''= UMUM Staging tumor menurut TNM menurut TNM
%rognosis %rognosis dari pasien dari pasien kanker kanker kolorektal kolorektal berhubungan berhubungan dengan dengan dalamnya dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan kelenjar getah bening regional r egional atau metastasis jauh. &emua variabel ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem stag!ng yang aAalnya diperhatikan oleh Dukes. Dan Dan diapl diaplik ikasi asi dalam dalam meto metode de klasi klasifi fika kasi si 8=M 8=M dalam dalam hal hal ini, ini, 8 menu menunj njuk ukka kan n kedalaman penetrasi tumor, = menandakan keterlibatan kelenjar getah bening dan M ada tidaknya metastase jauh. Lesi superfisial yang tidak mencapai lapisan muskularis muskularis atau kelenjar kelenjar getah bening 2(603 dianggap sebagai stadium ' 28 + = =;M;3. 0ila tumor yang masuk lebih dalam namun tidak menyebar ke (60 dikelompokkan sebagai stadium 0+ 28 4 = =;M;3. 0ila tumor terbatas
21
sampai lapisan muskularis disebut stadium 04 28 = =;M;3. 0ila tumor menginfiltrasi serosa dan (60 disebut stadium * 28 =+M;3, bila terdapat status anak sebar di hati, paru, atau tulang mempertegas stadium D 28 =M+3. 0ila status metastasis belum dapat dipastikan maka maka sulit sulit menent menentuka ukan n stadium stadium.. Oleh Oleh karena karena itu, itu, pemerik pemeriksaan saan mikros mikroskop kopik ik terhad terhadap ap spesimen spesimen bedah sangat penting penting dalam menentukan menentukan stadium. stadium. Umumnya Umumnya rekurensi kanker kolorektal terjadi dalam > tahun setelah pembedahan sehingga harapan hidup ratarata ! tahun dapat menjadi indikator kesembuhan. 7ndikator buruknya prognosis prognosis kanker kolorektal setelah menjalani operasi. (anker kolorektal umumnya menyebar ke kelenjar getah bening regional atau ke hati melalui sirkulasi vena portal. $ati merupakan organ yang paling sering mendapat anak sebar kelenjar kelenjar getah bening. &epertiga &epertiga kasus kanker kolorektal kolorektal yang rekuren disertai metastase ke hati hati dan duapert duapertiga iga pasien pasien kanker kanker kolore kolorekta ktall ditemu ditemukan kan metasta metastase se ke hati hati pada pada Aaktu Aaktu meninggal. (anker kolorektal jarang bermetastasis ke paru. (60 superklavikula tulang atau otak tanpa ditemukan anak sebar di hati terlebih dahulu. %engecualian terjadi bilamana tumor dapat terletak di distal rektum, sel tumor dapat menyebar menyebar melalui pleksus vena paravertebra paravertebra kemudian dapat mencapai paru atau (60 superklavikula tanpa melalui sistem vena porta. 9atarata harapan hidup setelah ditemukan metastase berkisar ) G : bulan 2hepatomegali dan gangguan pada hati3 atau 4;; bulan 2nodul kecil di hati yang ditandai oleh peningkatan *?' dan gambaran *8scan3.
Tumor mor primer pri mer 8 G Tu
8xC 8umor 8umor primer tidak dapat dinilai
8;C 8idak ada tumor primer
8isC (arsinoma insitu, invasi lamina propia atau intraepitelial
8+C 7nvasi tumor di lapisan submukosa
84C 7nvasi tumor di lapisan otot propria
8C 7nvasi tumor meleAati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal
8>C 7nvasi tumor terhadap organ5struktur sekitarnya dan5atau peritoneum viseral.
22
6ambar 4. 6ambaran kedalaman tumor
= G Kelen4ar lim!e regional
=xC (elenjar limfe regional tidak dapat dinilai
=;C 8idak 8idak didapatkan kelenjar limfe regional
=+C Metastase di + G kelenjar limfe perikolik atau perirektal
=4C Metastase di > atau lebih kelenjar limfe perikolik atau perirektal
=C Metastase pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah dan atau pada kelenjar apikal 2bila diberi tanda oleh ahli bedah3.
M G etastase 4au,
MxC Metastase jauh tidak dapat dinilai
M;C 8idak ada metastase jauh
M+C 8erdapat 8erdapat metastase jauh)
8abel 8abel . &tadium dan %rognosis (anker (olorektal ), "ukes
Stadium TN
"era4at
'
8+ = =;M;
7
0+
84 = =;M;
7
0+
8 = =;M;
77
*
8x = =+M;
7 77
"eskripsi ,istopatologis
Berta,an ta,un 5&6
(anker terbatas pada mukosa5submukosa (anker mencapai muskularis (anker cenderung masuk atau meleAati lapisan serosa Metastasis
I:;
/! ;/;
!)!
23
D
8x = =xM+
7"
!
2.7 Pemer emeriiksaan
%emeriksaan penyaring pada kanker kolorektal 2*9*3C
8abel 8abel &creening pada tiap resiko ! 9esiko (esiko renda,
%rosedur
'sim 'simpt ptom omat atik ik
8es
Onset
darah
28&D3,
1rekuensi
samar !;
8D& tiap tahun
fleksibel
1& tiap ! tahun
sigmoidoskopi 21&3 8idak
ada
kerabat (olonoskopi, barium
tingkat + yang kena
enema
!;
8iap !+; tahun
dan
proctosigmoidoscopy (esiko menenga,
*9*
pada
tingkat !!th
kerabat (olonoskopi
+,usia atau
I
kelua eluarrga
atau
+;
tahun
E
sebelum sebelum kasus kasus *9*
4
termuda
&etiap ! tahun
ting tingka katt
pertama terkena *9* pada keluarg arga tin tingkat gkat
>;
(olonoskopi
perta ertama ma,,
usia I !! th 9iAayat
+;
tahun
&etiap ! G +; tahun
termuda (olonoskopi
+
tahun
setelah
polipektomi
+cm atau multipel 9iAay 9iAayat at *9* *9* sete setelah lah reseksi
atau
sebelum sebelum kasus kasus *9*
polip
kolo kolorek rekta tall besar besar I
!;
-ik -ika
reku rekure ren n,
tiap tiap
tahun. -ika tidak, tiap ! tahun
(olonoskopi
+
tahun
setelah
reseksi
-ika -ika norma normall
th, th,
bila tetap normal tiap !
tahun.
abnormal,
-ika tiap
!
tahun (esiko tinggi
1'%
1&, genetik
pemeriksaan
+4+>
tahun
8iap 4 tahun
2 pubertas3
24
$=%**
70D
(olonoskopi,
4+>; tahun
8iap 4 tahun
pemeriksaan genetik
>; tahun
8iap tahun
(olonoskopi
/+! tahun
8iap 4 tahun
Tes dara, samar
%ada suatu studi kontrol pada universitas di Minnesota, didapatkan kesimpulan bahAa tes darah samar sebagai tes penyaring penyaring dapat mengurangi mengurangi mortalitas mortalitas *9* sebanyak sebanyak < dan metastasis sebanyak !;<. 8etapi tes darah samar tidak selalu sensitif dan terleAat sampai !;< kasus. &pesifi &pesifitas tas pemerik pemeriksaan saan ini rendah rendah,, :;< pasien pasien dengan dengan tes ini positi positiff tidak tidak memiliki memiliki *9*. 8es 8es ini baru signifikan signifikan bila dilakukan dilakukan kolonoskopi kolonoskopi setelahh tes darah samar positif. -adi, tes darah samar dilakukan dan direkomendasikan bagi pasien asimptomatik.
(igid Pro+tos+op%
%roctoscopy digunakan untuk mengevaluasi kanal anal, rektum dan kolon sigmoid. %roctoscope pendek, lurus, rigid, dengan pipa metal dan biasanya terdapat cahaya diatasnya. %anj %anjan angn gnya ya sekit sekitar ar +!cm +!cm.. %roc %rocto tosco scope pe dilu dilubr brik ikas asii dan dan dima dimasu suka kan n ke dala dalam m rektu rektum, m, kemudian kemudian obturator disingkirkan disingkirkan dan terlihat terlihat bagian bagian interior interior dari rektum. %rosedur ini biasa digunakan untuk menginspeksi hemoroid atau polip rektum. &tudi kasus kontrol memperlihatkan adanya penurunan resiko kematian pada kanker rektal dengan skrining melalui rigid proctoskopi Aalaupun resiko kematian kanker kolon tidak dipengaruhi. 'kan tetapi, dikarenakan adanya limitasi jangkauan,maka proctoskopi ini hanya sedikit dicantumkan dalam program skrining modern ini.
6ambar 4./ %roctoscopy
Fle-i)le Sigmoidos+op%
25
&krining &krining dengan dengan fleksibel fleksibel sigmoidosk sigmoidoskopi opi setiap ! tahun menyebabkan menyebabkan penurunan penurunan mortalitas *9* dan mengidentifikasi individu resiko tinggi dengan adenoma. %ada pasien deng dengan an poli polip, p, kank kanker er atau atau lain lainny nyaa pada pada flek fleksib sibek ek sigm sigmoi oido dosk skop opii maka maka meme memerlu rluka kan n kolonoskopi.
'olonos+op%
(olonoskopi sekarang ini merupakan metode yang akurat dan paling baik digunakan dalam pemeriksaan usus besar. %rosedur ini sangat sensitif dalam mendeteksi polip kecil sekalipun sekalipun dan dapat dilakukan dilakukan biopsi, biopsi, polipektom polipektomi, i, mengontro mengontroll pendarahan pendarahan dan dilatasi striktu striktur. r. 'kan 'kan tetapi, tetapi, pemerik pemeriksaan saan ini memerlu memerlukan kan persia persiapan pan usus usus dan menyeba menyebabka bkan n ketida ketidakny knyaman amanan an karena karena memerlu memerlukan kan sedasi. sedasi. (olono (olonosko skopi pi dilakuk dilakukan an dengan dengan bantua bantuan n endoskopi. (omplikasi utama setelah kolonoskopi ialah perforasi dan pendarahan, namun sangat kecil.
6ambar 4.: (olonoskopi dan sigmoidoskopi s igmoidoskopi
Barium enema kontras
26
(ontras barium enema juga sensitif dalam mendeteksi polip I +cm yaitu sekitar :;<. 'kan tetapi, tidak ada studi yang membuktikan efikasinya dalam skrining populasi besar. 'kurasi paling tinggi pada kolon proksimal, akan tetapi dapat juga digunakan pada kolon sigmo sigmoid id bila bila ada ada dive diverti rtiku kulo losi siss sign signif ifik ikan an.. Untu Untuk k alasan alasan ini, ini, maka maka bari barium um enem enemaa dikombinasikan dengan fleksibel sigmoidoskopi sebagai skrining. (erugian pada metode ini ialah memerlukan persiapan pada usus. (olonoskopi juga dilakukan bila ditemukan lesi.
'T 'olonogra!i
(emajua (emajuan n teknol teknologi ogi sekaran sekarang g ini mengha menghasilk silkan an sesuatu sesuatu yang yang tidak tidak invasif invasif tetapi tetapi akurasi tinggi. *8 colonografi mengggunakan teknologi *8 helik dan rekonstruksi dimensi untuk menggabarkan kolon intraluminal. %asien membutuhkan persiapan usus. (olon diisi dengan udara lalu dilakukan *8. (olonoskopi tetap dibutuhkan bila terdetteksi lesi. ) CT Co"onograph# 2*8*3 yang juga populer dengan istilah R $!rtua" Co"onograph#S Co"onograph# S merupakan pengembangan dari teknologi multipel helical 2multi slice3 *8 &can yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam dua atau tiga dimensi. *8* memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak invasif, tapi tidak bisa melakukan biopsi dan polipektomi. %ersiapan pemeriksaan *8* hampir sama dengan kolonoskopi yaitu membersihkan usus besar dengan bahan laksan, ditambah memasukkan udara ke dalam kolon melalui kateter rektal. %emeriksaan %emeriksaan dilakukan dilakukan pada posisi supinasi dan pronasi pronasi serta tidak membutuhka membutuhkan n sedasi. %enelitian meta analisis mengatakan bahAa *8* memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran I +;mm, yaitu //< dan :!<. %enelitian lainnya *8* dengan >detectorroA scanners menghasilkan sensitifitas /4<+;;< dan spesifisitas :;<:/< untuk mendeteksi polip ukuran I +;mm. *8* juga memiliki resiko terjadinya perforasi dan dilaporkan hanya +544.;;; pemeriksaan. /
%emeriksaan fisik %emerik %emeriksaan saan fisik fisik pentin penting g dalam dalam menent menentuka ukan n penyaki penyakitt lokal, lokal, mengid mengident entifik ifikasi asi emtastase dan mendeteksi sistem organ lain yang turut berperan dalam pengobatan. 'rea supracl supraclavi avicul culaa harus harus dipalp dipalpasi asi untuk untuk memerik memeriksa sa adany adanyaa kelenj kelenjar ar yang yang mengal mengalami ami metastas metastase. e. %emerik %emeriksaan saan abdome abdomen n dimula dimulaii dari dari inspek inspeksi si yaitu yaitu melihat melihat adany adanyaa bekas bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat 2 darm kontur, darm
27
steifung3. %alpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. 0ila teraba massa disebutkan lokasi, diameter, mobilitas atau melekat pada jaringan, konsistensi, batas jelas atau tidak. %erkusi normal pada abdomen ialah ialah timpa timpani ni.. 0ila 0ila terda terdapa patt masss masssaa maka maka peru peruba baha han n suar suaraa menja menjadi di redup redup.. %ada %ada auskultasi didengarkan bising usus. %ada kanker rektal distal, dapat dirasakan massa yang rata, keras, oval atau melingkar dengan depresi pada sentral. 0ila meluas, harus ditentukan ukuran dan derajat perlekatan jaringan. %ada pemeriksaan 98, 98, maka dapat didapatkan didapatkan darah pada sarung tangan.!,
%emeriksaan penunjang (eberad (eberadaan aan kanker kanker kolore kolorektal ktal dapat dapat dikenal dikenalii dari dari beberap beberapaa tanda tanda seperti sepertiCC anemia anemia
mikrositik, hematoskeHia, nyeri perut, berat badan turun atau perubahan defekasi. Oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologi. 8emuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasia namun bila tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma. 8a)oratorium
Umumnya Umumnya pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan memberikan hasil normal. %emeriksaan yang dapat dilakukan ialah urinalisis, hitung leukosit dan hemoglobin. %emerik %emeriksaan saan lain yang yang dapat dapat diperik diperiksa sa sesuai sesuai dengan dengan indika indikasiny sinyaa ialah ialah protei protein n serum, serum, kalsium, kalsium, bilirubin, bilirubin, alkali fosfatase dan kreatinin. kreatinin. %endarahan !nterm!tten !nterm!tten dan polip besar dapat dideteksi melalui darah sama feses atau defesiensi 1e. %etand %etandaa tumor tumor yang yang paling paling banyak banyak diguna digunakan kan untuk untuk kegana keganasan san kolor kolorekta ektall ialah ialah carcino carcinoemb embryo ryonic nic antige antigen n 2*?'3 2*?'3 yaitu yaitu sebuah sebuah glikop glikoprote rotein in yang yang ditemu ditemukan kan pada pada sel membran banyak jaringan tubuh termasuk *9*. 0eberapa antigen masuk ke dalam sirkulasi dan dideteksi dengan radioimun radioimunnoassay noassay serum. *?' dapat terdeteksi terdeteksi di berbagai berbagai cairan tubuh, urin dan feses. %eningkatan serum *?' tidak spesifik berhubungan dengan kanker kolorektal. kolorektal. (adar *?' tinggi pada ;< pasien dengan kanker usus besar. besar. *?' tidak dapat digunakan sebagai prosedur screening tetapi akurat sebagai diagnosis *?' residif. !
Pemeriksaan (adiologi
%emeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi !;< polip kolon dengan spesifitas /!<. 8erdapat gambaran pasase kontras, jenis bagian rektosigmoid sering sulit untuk divisualisasi meskipun bila dibaca oleh ahli radiologi senior. Oleh karena itu, pemeriksaan rektosigmoidoskopi masih diperlukan.
28
0ilamana ada lesi yang mencurigakan, pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. %emeriksaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tidak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. ?nema barium cukup efektif untuk memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. %ersiapan dan pemeriksaan barium enema %ersiapanC • • • • •
%enderita diberi makan bubur kecap + hari sebelumnya +; +4 jam sebelum pemeriksaan penderita diberi Laxans &egera setelah akan diperiksa diberi Laxans (ontras yang dipakai yaitu 0arium sulfat. 0ubur barium +C>, +C!, +C).
6ambaran normalC • • •
%asase lancar 2gambaran haustre3 9efluks kontras ke dalam ileum %ost evakuasiC %eather evakuasiC %eather "!ke apperean&e
6ambar 4.+; 0arium enema normal 6ambaran radiologis karsinoma kolonC • • •
6angguan pasase kontras -enis ekstraluminarC pendorongan lumen -enis intraluminarC mukosa kasar N filling defect (arsinoma kolon kiri C filling defek, biasanya 4) cm dengan konfigurasi apple core. (arsinoma kolon kanan C konstriksi atau massa intrluminal !
29
6ambar 4.++ karsinoma anular kolon sigmoid
6ambaran radiologis polipC •
(has pada post evakuasi terdapat gambaran radiolusen yang berbentuk multipel
6amb ambar 4. 4.+4 gamb ambara aran po polip pad padaa bar bariium enem enemaa
6amb ambar 4. 4.+ peduncaled led polyp lyp
6ambaran radiologis karsinoma rektumC • •
6ambaran pasase kontras 8ergantung jenisnyaC %end %endor oron onga gan n C kela kelain inan an bent bentuk uk dan dan anato anatomi miss 1ill 1illin ing g defe defect ct C muko mukosa sa tida tidak k rata rata
"iagnosis
Diagnosis Diagnosis karsinoma karsinoma kolorektal kolorektal ditegakkan ditegakkan berdasarkan berdasarkan anamnesis, anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik,, colo colok k dubu duburr dan dan rekto rektosig sigmo moid idos osko kopi pi atau atau foto foto kolo kolon n deng dengan an kont kontra rass gand ganda. a. %emeriksaan ini sebaiknya di lakukan setiap tahun untuk usia diatas >! tahun. (epastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. %emeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.
2.9 Tatal talaksa aksan na Kanker kolon
30
8ata laksana yang dapat diberikan ialah reseksi operasi luas dari lesi dan drainase region regional al limfati limfatik. k. 9eseksi 9eseksi dari dari tumor tumor primer primer tetap tetap diindi diindikas kasika ikan n Aalaupu Aalaupun n telah telah terjadi terjadi metastase. metastase. 'bdomen 'bdomen dibuka dan dieksploras dieksplorasii adakah metastase. 8ujuan terapi karsinoma karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai limfovaskular. 9eseksi dari usus tergantung dari pembuluh darah yang mengaliri bagian kanker tersebut. Organ atau jaringan penyokong seperti omentum nyga harus direseksi en blok dengan tumor. 0ila seluruh tumor tidak dapat diangkat, diangkat, maka dibutuhkan dibutuhkan terapi paliatif. 'nastomo 'nastomosis sis dilakukan diaAali diaAali dengan irigasi usus dengan normal solusio saline atau povidon idodin yang diharapkan sel tumor dalam lumen dapat tercuci atau dihancurkan. 'danya kanker synchronous atau adenoma atau riAayat keluarga yang kuat terhadap *9* mengindikasikan seluruh kolon beresiko terhadap karsinoma 2 field defect3 dan harus dilkukan subtotal atau total kolektomi. (anker synchronous ialah adanya lebih dari 4 kanker secara secara bersam bersamaan aan.. Metach Metachron ronous ous tumor tumor 2 reseksi reseksi baru baru pada pada pasien pasien yang yang telah telah diresek direseksi si sebelumnya3 juga diterapi serupa. 'pabila terdapat metastase tidak terprediksi sebelumnya saat dilakukan laparotomi, maka tumor primer harus direseksi bila dapat dilakukan dan aman. &elanjutkan dilakukan anaastomosis. anaastomosis. %ada tumor yang tidak dapat direseksi, maka dilakukan dilakukan prosedur paliatif dan membutuhkan proksimal stoma atau bypass.
&tage ; 2 8is, =;,M;3 %olip yang mengandung carcinoma in situ5 high grade dysplasia tidak memiliki resiko metas metasta tasis sis nodu noduss limf limfat atik ikus us.. 'kan kan tetap tetapi, i, high high grad gradee dyspl dysplasi asiaa meni mening ngka katk tkan an resik resiko o karsinoma karsinoma invasif. (arena alasan ini, maka polip dieksisi dieksisi lengkap lengkap dan batasnya batasnya harus bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan secara komplit secara endoskopi. %ada pasien iini, diikuti dengan kolonoskopi teratur yang memastikan bahAa polip tidak rekuren dan tidak terbentuk karsinoma invasif. 'pabila polip tidak dapat diangkat seTluruhnya, maka dilakukan reseksi segmental.
&tage 7C Malignant %olyp 28+, =;, M;3 %engel %engelola olaan an polip polip malign malignant ant didasar didasarkan kan atas resiko resiko rekure rekurensi nsi dan metasta metastasis sis ke kelenjar getah bening. Metastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman invasi
31
polip. %ada invasi limfovaskular, histologi diferensiasi buruk dapat dilkakukan segmental kolektomi.
&tages 7 and 77C LocaliHed *olon *arcinoma 28+, =;, M;3 Mayoritas pasien dengan stadium + dan 4 dapat disembuhkan dengan operasi reseksi. 0eberapa pasien dengan reseksi komplit stadium + dapat berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan survival pasien ini. &ebanyak >)< pasien dengan reseksi komplit stadium 4 dapat beresiko kematian. Untuk alasan ini, kemoterapi ajuvan disarankan untuk beberapa pasien 2 pasien muda dan resiko tinggi3. &tage 777C 7 77C Lymph =ode Metasta Me tastasis sis 28 2 8an# , =+, M;3 %asien %asien dengan dengan keterli keterlibat batan an kelenja kelenjarr getah getah bening bening merupa merupakan kan resiko resiko yang yang tinggi tinggi terhadap rekurensi. Oleh karena itu, direkomendasikan ajuvan kemoterapi rutin pada pasien ini. ini. 9egime 9egimen n yang yang diguna digunakan kan ialah ialah ! 1louro 1louroura uracil cil dengan dengan levamis levamisole ole atau leukov leukovori orin n emngurangi rekurensi dan meningkatkan angka ketahanan hidup. 'gen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, cape citabine, irinotecan, oxaliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy.
&tage 7"C Distant Metast M etastasis asis 28an# 28an# , =an# =an# , M+3 'ngka survival sangat terbatas pada stadium ini. %asien dengan penyakit sistemik, sebanyak +!< akan bermetastase ke hati. %ada stadium ini, sebanyak 4;< potensial reseksi untuk sembuh. 'ngka survival pada pasien reseksi ini menignkat bila dibandingkan dengan pasien yang yang tida tidak k dires diresek eksi si.. &emu &emuaa pasie pasien n memb membutu utuhk hkan an kemo kemote tera rapi pi ajuva ajuvan. n. %asi %asien en yang yang tidakdioperasi difokuskan untuk paliatif terapi. 8erapi paliatif yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi kolon kiri.
'eseks! ko"orekta" 9eseksi kolorektal dilakukan pada kondisi bervariasi termasuk neoplasma 2 jinak dan ganas3, inflamatori boAel disease dan kasus lain. •
9eseksi
32
&ecara umum, ligasi proksimal mesenterik akan mengelimnasi aliran darah pada bagian kolon kolon lebih lebih besar besar dan membut membutuhk uhkan an kolekt kolektomi omi.. 9eseks 9eseksii kurativ kurativ dari dari *9* dicapai dicapai deng dengan an liga ligasi si %D mese mesent nteri erika ka prok proksim simal al dan dan pembe pembersi rsiha han n kele kelenj njar ar geta getah h beni bening ng mesen mesente terik rikaa secar secaraa radik radikal al.. %ada %ada resek reseksi si pros proses es beni benign gn,, tidak tidak dipe diperlu rluka kan n resek reseksi si •
mesenterika dan omentum dapat tetap dipertahankan. ?mergensi reseksi 9eseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, perforasi dan hemoragi. %ada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi pasien tidak stabil. %ada reseksi kolon kanan
•
atau proksimal tranversal, anastomsosi oleocolonic dapat dilakukan. 9eseksi laparoskopik (euntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik, mengurangi nyeri post operasi dan dan pemu pemuli lihan han usus usus yang yang lebi lebih h cepa cepat. t. 9ese 9eseks ksii usus usus besar besar secar secaraa laparo laparosk skop opik ik membutuhkan Aaktu yang lebih lama dibanding operasi secara terbuka.
6ambar 4.+> 6ambar reseksi kolon berdasarkan tumor primer !
Anastomos!s 'nastomosis dapat dibentuk melalui 4 segemen usus. 8eknik yang digunakan dapat berupa handseAn atau stapled. -enis anastomosis C +. ?nd to end
33
Dilakukan ketika 4 segmen usus dengan kaliber yang sama. 8eknik ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi atau anastomosis usus kecil. 4. ?nd to side Digunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari lainnya. 8eknik ini dilakukan pada obstruksi kronik. . &ide to end Dilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada bagian distalnya. >. &ide to side Dilakukan bila menyambung kontinuitas diantara 4 pembuluh darah atau segmens usus dimana tempat terakhirnya telah ditutup.
$nd to end
$nd to side
Side to side
6ambar 4.+! 'nastomosis
Co"ostom# 0entuk kolostomi yang sering digunakan ialah end kolostomi dibanding dengan loop kolostomi. (olostomi dibuat pada sisi kiri kolon. Defek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. Usus bagian distal yang dikeluarkan melalui
34
dinding abdomen sebagai mucus fistula atau di dalam abdomen sebagai hartmannKs pouch. %enutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. &toma didiseksi dari dinding abdomen dan odentifikasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to end. (ompli (omplikasi kasi dari dari nekrosi nekrosiss dapat dapat terjad terjadii pada pada masa masa aAal post post operas operasii dikare dikarenak nakan an terganggunya suplai darah. 9etraksi juga dapat terjadi, tapi kolostomi lebih sedikit beresiko. )
6ambar 4.+) (olostomi Kanker rektum
0iologis dari adenokarsinoma rekal sama dengan adenokarsinoma kolon dan prinsip operasi ialah reseksi komplit dari tumor primer, kelenjar getah bening dan organ apapun yang terke terkena na.. 'kan kan tetap tetapii diak diakre rena naka kan n struk struktu turr dari dari pelv pelvis is maka maka resek reseksi si lebih lebih sulit sulit dan dan membut membutuhk uhkan an pendek pendekatan atan lain. lain. 9ekure 9ekurensi nsi lebih lebih tinggi tinggi diband dibanding ing dengan dengan kanker kanker kolon kolon dengan stadium yang sama. 'kan tetapi, tumor rektum lebih sensitif dengan radiasi.
8erapi lokal &epanjang +; cm distal dari rektum dapat dijangkau melalui anus. (arena itulah, beberapa terapi dilakukan secara lokal. Untuk jenis yang benign, noncircumferential dan adenoma villous dilakukan dengan baik dengan eksisi transanal. 'kan tetapi rekurensi tinggi Aalau dengan terapi kemoradiasi. kemoradiasi. 8ransanal 8ransanal endoscopic endoscopic microsurgery microsurgery 28?M3 dioperasikan dioperasikan dengan menggunakan proctoscope dan alatalat serupa dengan laparoskopi yang membuat
35
eksisi lokal dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi tinggi yaitu sekitar +! cm. Lokal Lokal eksisi harus diikuti dengan eksisional biopsi. 8eknik ablasi seperti elektrokauter atau radiasi endocavitary juga dapat digunakan. (erugian dari teknik ini ialah tidak dapat diambilnya spesimen patologis untuk diketahui stadium stadiumny nya. a. 8eknik eknik ini diguna digunakan kan pada pada indivi individu du dengan dengan resiko resiko tinggi tinggi yang yang tidak tidak dapat dapat mentoleransi terapi radikal lainnya.
9eseksi radikal 9eseksi radikal lebih dipilih dibanding terapi lokal untuk banyak kasus karsinoma rektal. 9eseksi radikal mengangkat segmen yang terkena bersama dengan limfovaskularnya. 8otal mesorektal excision 28M?3 adalah teknik yang menggunakan diseksi tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal. Untuk tumor rektosigmoid, eksisi partial mesorektal paling tidak sepanyak cm distal dari tumor. 8M? menurunkan rekurensi r ekurensi dan meningkatakan survival. 8eknik ini hanya sedikit dari yang hilang dibanding dengan operasi tajam.
8erapi 8erapi spesifik stadium &ebelum dilakukan terapi dilakukan ultrasound endorektal untuk mengetahui 8 dan = dari kanker rektum. U&6 ini baik untuk mengetahui kedalaman tumor namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan nodus limfatikus.
&tage ; 28is, =;,M;3 (arsinoma in situ 2 displasia tingkat tinggi3 secara ideal diterapi dengan eksisi lokal.
&tage 7C LocaliHed 9ectal *arcinoma 28+4, =;, M;3 (arsin (arsinoma oma invasif invasif yang yang berasal berasal dari dari polip polip pedunk pedunkula ulated ted hanya hanya memilik memilikii E +< resiko resiko metastasis. metastasis. 8erapi erapi yang dapat dilakukan dilakukan ialah polipektom polipektomi. i. 8erapi erapi lokal dapat dilakukan dilakukan namun angka rekurensi tinggi. Untuk alasan ini, maka dilakukan reseksi radikal.
&tage 77C LocaliHed 9ectal *arcinoma 28>, =;, M;3 8umor rektum yang besar sering terjadi lagi. 'da 4 pendapat untuk mencegah rekurensi yaitu tidak diperlukannya kemoradiasi ajuvan setelah dilakukan 8M? untuk stadium +,4 dan . %endapat lainnya ialah diperlukannya kemoradiasi. (euntungan kemoradiasi preoperasi ialah
36
pengecilan ukuran tumor, mereseksi menjadi lebih mudah. (erugiannya ialah overtreatment dari tumor masa aAal, penundaan penyembuhan uka dan fibrosis pelvis.
&tage 777C 7 77C Lymph =ode Metasta Me tastasis sis 28 2 8an# , =+, M;3 0anyak pendapat yang menyarankan kemoterapi dan radiasi pre atau post operasi untuk kanker rektal dengan keterlibatan kelenjar getah bening. (euntungan dan kerugian sama seperti yang diungkapkan diungkapkan di atas. Untuk alasan ini, pasien diterapi dengan neoajuvan neoajuvan terapi diikuti dengan reseksi radikal.
&tage 7"C Distant Metast M etastasis asis 28an# 28an# , =an# =an# , M+3 &ama &ama seperti seperti stadium stadium > karsin karsinoma oma kolon, kolon, angka angka harapan harapan hidup terbatas terbatas dengan dengan pasien pasien metastasis. Metastasis ke hepar jarang namun bila ada reseksi dapat menyembuhkan untuk beberapa pasien. (ebanyakan pasien memerlukan terapi paliatif. 9eseksi radikal dapat digunakan untuk mengontrol nyeri, perdarahan atau tenesmus. 8erapi lokal dengan kauter atau laser digunakan untuk mengontrol perdarahan atau mencegah obstruksi. 7ntraluminal stent berguna untuk mencegah obstruksi namun sering menyebabkan nyeri dan tenesmus.
)
Sistemik kemoterapi Tulang Tulang punggung regimen kemoterapi untuk kanker kanker kolon ialah 5Flourourail se!agai terapi a"u#an maupun metastase$ %ahulu& 'in(atakan pen'apat pen'apat !ah)a !ah)a regimen regimen kom!ona kom!onasi si men(e'iak men(e'iakan an peningka peningkatan tan e*kasi e*kasi 'an 'an
ang angka
harap arapan an
hi'up i'up
pasien sien$$
Sela Selain in
5-Fl 5-Flor orou oura rasi sil& l&
ter ter'ap 'apat
ape apei ita ta!i !ine ne 'an 'an tega tega+u +urr (ang (ang 'igu 'iguna naka kan n se!a se!aga gaii mono monote tera rapi pi atau atau kom!onasi kom!onasi 'engan o,alipatin 'an irinotean$ Regimen untuk ajuvan kemoterapi •
!1luorouracil N leucovorin o
!1luorouracilC !;; mg5m 4 7" seminggu sekali untuk ) minggu
o
LeucovorinC 4; mg5m 4 7" seminggu sekali untuk ) minggu, diberikan sebelum !1U
o
&iklus diulang setiap / minggu untuk total 4> minggu
37
•
L"!1U4 L"!1U4 2de 6ramont regimen3 o
!1luorouracilC >;; mg5m 4 7" bolus, diikuti );; mg5m 4 7" continuous infusion untuk 44 jam hari + dan 4
o
LeucovorinC 4;; mg5m 4 7" pada hari + dan 4 sebagai 4 jam infusion sebelum !fluorouracil
o
•
&iklus diulang setiap 4 minggu untuk total +4 minggu
Oxaliplatin N !fluorouracil N leucovorin 21OL1O >3 o
OxaliplatinC /! mg5m 4 7" pada hari +
o
!1luorouracilC >;; mg5m 4 7" bolus, diikuti );; mg5m 4 7" continuous infusion untuk 44 jam hari + dan 4
o
LeucovorinC 4;; mg5m 4 7" pada hari + dan 4 sebagai 4 jam infusion sebelum !fluorouracil
o
&iklus diulang setiap 4 minggu untuk total +4 minggu
'eg!men untuk metastas!s ( •
7rinotecan N !fluorouracil N leucovorin 21OL1797 regimen3 o
7rinotecanC +/; mg5m 4 7" pada hari +
o
!1luorouracilC >;; mg5m 4 7" bolus pada hari +, diikuti dengan 4>;; mg5m 4 7" continuous infusion untuk >) jam
o
Leucovorin LeucovorinCC >;; mg5m4 7" pada hari + sebagai 4 jam infus sebelum ! fluorouracil
o
•
Mengulang siklus setiap 4minggu
Oxaliplatin N !fluorouracil N leucovorin 21OL1O )3 o
OxaliplatinC +;; mg5m 4 7" pada hari +
o
!1luorouracilC >;; mg5m 4 7" bolus on day +, diikuti dengan 4>;; mg5m 4 7" continuous infusion untuk >) jam
o
Leucovorin LeucovorinCC >;; mg5m4 7" pada hari + sebagai 4 jam infus sebelum ! fluorouracil
o
•
Mengulang siklus setiap 4minggu
Oxaliplatin N !fluorouracil N leucovorin 2m1OL1O 3 o
OxaliplatinC +;; mg5m 4 7" pada hari +
o
!1luorouracilC ;;; mg5m 4 7" continuous infusion pada hari + untuk >) jam
38
o
Leucovorin LeucovorinCC >;; mg5m4 7" pada hari + sebagai 4 jam infus sebelum ! fluorouracil
o
•
•
Mengulang siklus setiap 4minggu
*apecitabine N oxaliplatin 2?LO3 o
*apecitabineC /!;+;;; mg5m 4 %O terbagi 4 dosis pada hari ++>
o
OxaliplatinC +;;+; mg5m 4 7" pada hari +
o
Mengulang siklus setiap 4+ hari
1OL1O> N bevaciHumab o
OxaliplatinC /! mg5m 4 7" pada hari +
o
!1luorouracilC >;; mg5m 4 7" bolus, diikuti dengan );; mg5m 4 7" continuous infusion pada hari + dan 4
o
Leucovorin LeucovorinCC 4;; mg5m4 7" pada hari + sebagai 4 jam infus sebelum ! fluorouracil
o
0evaciHumabC +; mg5kg 7" setiap 4 minggu
o
Mengulang siklus setiap 4 minggu ++
Agen )iologis
0eva 0evaci ciHu Huma mab b
2
'vasti astin3 n3
merup erupak akan an
obat obat
anti antian angi giog ogen enes esis is
pert pertam amaa
yang ang
diindikasikan untuk kanker kolorektal metastasis. 7ni meripakan antibodi monoklonal untuk vascular endothelial groAth factor 2"?613 dan meningkatkan survival bila ditambahkan pada kemoterapi. 'gen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah epidermal groAth factor receptor 2 ?6193. =ama obat untuk golongan ini ialah *etuximab yang digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan irinotecan pada pasien kanker kolorektal yang refrakter deng dengan an !1U !1U dan dan oxali oxalipa patin tin.. %ani %anitu tumu muma mab b adala adalah h anti antibo bodi di mono monokl klon onal al huma human n dan dan diindikasikan untuk monoterapi bila kombinasi gagal. Lini pertama untuk kanker metastasis ialah bevaciHumab dan kemoterapi 2 oxiliplatin dan irinotecan3.
Terapi radiasi
9adioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon. 8erapi ini tidak mempunyai efek ajuvan maupun metastatik, hanya sebagai terapi paliatif untuk metastasis tulang atau otak.++
2.1: Pen%e)aran tumor 39
%enyebaran tumor dapat terjadi melaluiC a. %enyebaran langsung (arsin (arsinoma oma tumbuh tumbuh secara secara melingk melingkari ari usus usus sebelu sebelum m terdia terdiagno gnosa, sa, khusus khususny nyaa bagi bagi kolon kiri yang memiliki kaliber lebih kecil dibanding dengan kanan. Membutuhkan Aaktu + tahu tahun n bagi bagi tumo tumorr untu untuk k melin melingk gkari ari bagi bagian an usus usus.. Lesi Lesi meny menyeba ebarr secara secara radi radial al dan dan berpenetrasi ke lapisan luar dinding usus dan dapat mengenai struktur di dekatnya seperti hati, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halis, pankreas, limpa, kandung kemih, vagina, ginjal, ureter dan dinding abdomen. (anker rektum dapat menginvasi dinding vagina, kandung kemih, prostat atau sakrum. b. Metastasis hematogen 7nvasi melalui pembuluh darah dapat menyebabkan tumor terbaAa melalui sistem vena porta yang menyebabkan metastasi ke hepar. ?mbolisasi dapat terjadi melalui vena lumb lumbal al atau atau verte vertebr bral al ke paru paru.. (ank (anker er rektu rektum m meny menyeb ebar ar melal melalui ui vena vena hipo hipoga gastr strik ik.. %enyebaran ke ovarium terutama melalui hematogen yaitu terlihat pada +;.< pasien Aanita dengankanker kolorektal. Untuk mencegah metastase melalui hematogen seAaktu operasi dilakukan manipulasi minimal dengan ligasi pembuluh darah. c. Metastasis kelenjar getah bening regional 7ni merupa merupakan kan tipe tipe penyeba penyebaran ran yang yang paling paling umum. umum. (anker (anker rektum rektum bermetas bermetastase tase proksimal melalui kelenjar getah bening mesorectalm iliac dan mesenterika inferior. &erta bermetastase secara radial sepanjang dinding pelvis. (elenjar getah bening harus diangkat seAaktu operasi. d. Metastasis transperitoneal 8erjad erjadii seAakt seAaktu u tumor tumor berekt berektens ensii melalui melalui lapisan lapisan serosa serosa dan memasu memasuki ki kavita kavitass peritoenal, memproduksi lokal implant carcinomatosis. e. Metastasis intraluminal &el ganas dari lapisan tumor dapat tersapu sepanjang usus melalui isi feses.!
2.11 Prognosis %rognosis tergantung dari ada tidaknya metastase jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel se l tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup hidup lima lima tahun tahun adalah adalah /;<, /;<, yang yang menemb menembus us dindin dinding g tanpa tanpa penyeb penyebaran aran !<, !<, dengan dengan
40
penyebaran kelenjar 4< dan dengan metastasis jauh satu persen. 0ila disertai differensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.
2.12 Follo/ up +. %emeriksaan fisik %emeriksaan fisik dilakukan setiap ) bulan pada tahun pertama dan setiap ) bulan pada tahun keempat dan kelima. 'kan tetapi hal ini tidak mutlak dan berdasarkan kondisi individu dan faktor resiko yang dimiliki oleh pasien.
4. %emeriksaan carcinoembryonic carcinoembryonic antigen 2*?'3 %eme %emerik riksaa saan n ini ini masih masih menj menjad adii kont kontro rove versi rsial al tetap tetapii berg bergun unaa Aalau Aalaupu pun n ada ada kekurangan kekurangannya. nya. (adar *?' serum diperiksa setiap bulan pada pasien selama tahun dan setiap setiap ) bulan bulan pada pada tahun tahun keempat keempat dan kelima kelima.. %emeri %emeriksaa ksaan n ini bergu berguna na untuk untuk menilai menilai kekambuhan pada pasien.
. *8 scan *8 scan dada dan abdomen dilakukan setiap tahun untuk minimal tahun pertama setelah reseksi tumor primer.
>. (olonoskopi (olonoskopi Aajib dilakukan pada semua pasien untuk mendokumentasi tidak adanya tumor tambahan atau polip. (olonoskopi dilakukan setelah operasi 5 ) bulan kemudian dan kemudian tiap tahun sampai tahun kemudian. 0ila normal, diulang setiap ! tahun. 0ila tidak tersedia sarana kolonoskopi, maka dapat dilakukan barium enema dan sigmoidoskopi.
!. *olok dubur5 proctoskopi5 sigmoidoskopi Diperuntukkan pasien yang mengalami kanker rektal. %emeriksaan dilakukan pada bulan ketiga, keenam, setahun dan tahun kedua. kedua.
41
