IV FUNKCIJSKA ANALIZA OROFACIJALNOG KOMPLEKSA ISTORIJA BOLESTI I KLINIČKI PREGLED OROFACIJALNOG SISTEMA Klinička analiza se obavlja odgovarajućim redosledom i treba da obuhvati sledeće: 1. kraću ili dužu istoriju bolesti 2. inspekciju glave, vrata, lica i vilica 3. pregled TMZ 4. pregled orofacijalnih mišića 5. pregled intraoralnih struktura 6. funkcijsku analizu međuviličnih i okluzalnih odnosa ISTORIJA BOLESTI Razgovor sa pacijentom i prikupljanje podataka o problemu zbog koga je došao u ordinaciju. Treba uvek početi od osnovne tegobe zbog koje je pacijent došao kod lekara. -„Zbog čega ste došli“ -„Da li postoje poteškoće pri žvakanju“ -„Da li izbegavate jednu stranu vilice“ INSPEKCIJA GLAVE I VRATA Asimetrije mogu biti posledica okluzalnih disharmonija, hronične hiperaktivnosti određene grupe mišića izazvane parafunkcijama... Da bi se uočile neke promene pacijent treba da sedi sa glavom i vratom u uspravnom položaju i da bude maximalno opušten. Posmatramo profil lica, skeletnu klasu, zubne lukove, položaj usana i fonaciju. PREGLED TMZ Pregled obuhvata: -analizu pokretljivosti donje vilice -registrovanje devijacija pri otvaranju, zatvaranju usta ili ekscentričnim kretnjama -palpaciju područja TMZ -auskultaciju -radiografska analiza TMZ *Pokreti donje vilice MAXIMALNO OTVARANJE USTA Meri se razmak između sečivnih ivica inciziva. Normalne vrednosti su između 5058mm, a minimalne za žene je 35mm, a za muškarce 40mm. SKRETANJE DONJE VILICE U normalnim okolnostima put je potpuno prav prilikom otvaranja usta. Devijacija mandibule je uvek usmerena ka oboleloj strani. Devijacijom se smatra svako pomeranje srednine donje vilice u stranu tokom otvaranja usta koje nestaje u završnim fazama otvaranja kada se sredine zubnih lukova ponovo poklapaju. Obično ukazuje na spazam donjeg snopa lateralnog
1
pterigoidnog mišića koji uzrokuje preranu translaciju kondila na toj strani ali može biti i posledica anteriorne dislokacije diskusa u početnim fazama oboljenja. Defleksijom se podrazumeva kontinuirano skretanje mandibule na jednu stranu u toku otvaranja usta koje se povećava tokom otvaranja i ne iščezava pri maximalno otvorenim ustima. Obično je posledica težih poremećaja u jednom TMZ koji ograničavaju kretnje kondila. MAXIMALNA LATEROTRUZIJA Iznosi oko 8mm u svakom pravcu. Izrazita razlika u dijametru leve i desne strane ukazuje na anteriornu dislokaciju diskusa artikularisa. Pri tome je dijametar laterotruzije prema zdravoj strani uvek manji. MAXIMALNA PROTRUZIJA U normalnim okolnostima dijametar iznosi 8-10mm. Očljivo skretanje pri protruziji ukazuje na poremećaj TMZ. *Palpacija Palpiraju se Valeove tačke na kojima grane n.trigeminusa izlaze iz svojih koštanih kanala. Kožne projekcije lateralnih polova kondila. Palpacija kroz spolašnje ušne kanale. Palpacija u predelu retroaurikularnih tačaka. *Auskultacija Oboljenja TMZ su obično praćena zvučnim otvaranjem i zatvaranjem usta. „Kliktanje“ je posledica anteriorno pomerenog diskusa artikularisa. Tup, glasan zvuk koji se registruje pri maximalno otvorenim ustima obično ukazuje na hipermobilnost zgloba, tj. na pomeranje kompletnog diskusno kondilnog komplexa ispred artikularne eminencije. „Krepitus“ kontinuirani zvuk može ukazivati na artrozu. Može biti praćen bolom a i ne mora. PREGLED OROFACIJALNIH MIŠIĆA Preduzima se sa ciljem da se utvrdi eventualna bolna osetljivost pojedinih ili grupe mišića ili da se otkrije prisustvo triger zona. Palpacijom se takođe može utvrditi prisustvo triger tačaka. m.masseter-bimanuelno pri otvorenim ustima. Jednom rukom se palpira srednji deo mišića na spoljnoj strani mandibule. Prstima druge ruke opipava se prednji deo mišića u ustima. m.temporalis-extraoralno: predeo pripoja na temporalnoj kosti ; intraoralno:povlačenjem jagodice prsta preko prednje ivice ramusa mandibule do njegovog pripoja na koronoidnom nastavku m.pterigoideus medialis-bimanuelno; u predelu ugla mandibule sa unutrašnje u spoljašnje strane m.pterigoideus lateralis-težak za direktan pristup; preporučuje se intraoralni pristup, ali najbolje je pomoću funkcijskih testova
2
ANALIZA MEĐUVILIČNIH ODNOSA-IZNALAŽENJE REFERENTNIH POLOŽAJA MANDIBULE ANALIZA VERTIKALNE DIMENZIJE OKLUZIJE Vertikalna dimenzija okluzije izražava se kao razmak između dve arbitrarno izabrane tačke u predelu medijalne linije lica, od kojih je jedna iznad a druga ispod usana, dok se mandibula nalazi u položaju maximalne interkuspacije. Najčešće vrh nosa i vrh brade. IZNALAŽENJE POLOŽAJA FIZIOLOŠKOG MIROVANJA
3
Položaj mirovanja koji nas interesuje je položaj maximalne opuštenosti mišića. Potrebno je smestiti pacijenta udobno u stolicu, tako da mu budu relaxirani svi mišići vrata, glave i grudnog koša. *METODA GUTANJA-pacijent guta pljuvačku ili vodu. Time dolazi do sinergične aktivnosti facijalne, jezične i hioidne muskulature. Kontakt zuba inhibiše mišiće. Mandibula se zaustavlja u položaju mirovanja. *FONETSKA METODA-izgovor glasa „M“ ili „MI“ dovodi mandibulu u položaj mirovanja. Koristi se sa metodom gutanja. *ZAMOR MIŠIĆA-pacejnt se tera da broji do 10. Nakon ovoga mandibula spontano dospeva u položaj fiziološkog mirovanja. Visina lica pri fiziološkom mirovanju mandibule kada ispitanik stoji ili sedi uspravno, sa pogledom usmerenim pravo služi u kliničkoj praksi kao referentna mera za oderđivanje vertikalne dimenzije okluzije. U slučajevima gde okluzalna visina lica nije obezbeđena prisustvom prirodnih ili veštačkih zuba, ona se određuje jednostavnim oduzimanjem prosečne veličine interokluzionog prostora (2-4mm) od visine lica pri mirovanju mandibule. Merenje visine lica u položaju fiziološkog mirovanja mandibule vrši se direktno na licu merenjem razmaka između dve arbitrarno izabrane tačke, od kojih je jedna na gornjoj a druga na donjoj vilici. Srednja vrednost dobijena nakon nekoliko ponovljenih merenja predstavlja „visinu mirovanja“. Mnogo je gore povisiti zagrižaj nego ga sniziti. IZNALAŽENJE CENTRALNOG POLOŽAJA MANDIBULE To je osnovni referentni položaj mandibule pri raznim analizama. Priprema pacijenta:maximalna opuštenost pacijenta! Najbolje je da ispitanik bude u ležećem položaju ili oslonjen na naslon stolice sa glavom zabačenom pozadi. U ovakvom položaju mandibula spontano zauzima distalniji položaj. Ukoliko tenzija mišića ne popušta, stavlja se vaterolna između njegvoh prednjih zubam tako da se bočni zubi isključe iz kontakta. Bočni zuba treba da budu razdvojeni oko 5-15 min. Na ovaj način se isključuje uticaj kontakata bočnih zuba i prekida protok proprioceptivnih impulsa u mastikatorne mišiće pa napetost u njima popušta. AKTIVNO IZNALAŽENJE CENTRALNOG POLOŽAJA MANDIBULE *akt gutanja-u trenutku kontakta tokom gutanja mandibula se nalazi u centralnom položaju; utvrđeno je da pri aktivnom retrudiranju mandibule glavnu ulogu ima temporalis *metoda Valkhofljeve kuglice-naročito kod bezubih pacijenata; ova metoda koristi tzv lingvo-mandibularni sinergizam tj pojavu da jezik i mandibula imaju sinergične kretnje. Pacijent treba da vrhom jezika dodirne kuglicu koja je smeštena na sredini nepčane ploče zagrižajnog bedema u predelu prvog ili drugog molara. Ova akcija dovodi mandibulu u retrudovani položaj pri optimalnoj visini zagrižaja *pacijentu se kaže da dovede mandibulu u interkuspalni položaj, a zatim da je naglo povuče unazad koliko god može i da je zadrži u tom položaju
4
PASIVNO IZNALAŽENJE CENTRALNOG POLOŽAJA MANDIBULE *push-back tehnika-kažiprst i palac leve ruke nalaze se na gornjem zubnom luku; desna ruka vodi vilicu u CR; vođenje je do prvog kontakta zuba; ova metoda bazirana je na konceptu najdistalnijeg neusiljenog položaja *metoda po Dawsonu-terapeut se nalazi iza pacijenta, a pacijent je sa zabačenom glavom; bimanuelna manipulacija, palčevi su na bradi a ostali prsti na ivici vilice; guranje mandibule dok ne dostigne CR; bazirana na konceptu najvišeg anteriornog položaja MEHANOGRAFSKE METODE IZNALAŽENJA CENTRALNOG POLOŽAJA MANDIBULE Jedna od metoda za precizno iznalaženje Cr je grafičko registrovanje graničnih lateralnih kretnji mandibule. Registrator se sastoji od kočića i pločice za iscrtavanje. Grafički prikaz lateralnih kretnji mandibule u horizontalnoj ravni ima karakterističan oblik „gotski luk“. Kada se vrh kočića nalazi na vrhu gotskog luka mandibula je u CR.
ANALIZA KONTAKTNOG ODNOSA ZUBA U CENTRALNOM POLOŽAJU MANDIBULE CENTRALNI POLOŽAJ MANDIBULE I KLIŽENJE IZ CENTRALNOG U INTERKUSPALNI POLOŽAJ Kod većine odraslih osoba kontaktni odnosi u centralnom i interkuspalnom položaju mandibule nisu identični. Put mandibule iz centralnog u nterkuspalni položaj naziva se „kliženje u centar“. Kod većine odraslih osoba sa fiziološkom okluzijom dužina sagitalne komponente kliženja u centar u proseku je manja od 1mm. Zavisno do tipa okluzije kliženje u centar može imati više izraženu vertikalnu ili horizontalnu komponentu. Vertikalna komponenta kliženja u centar jače je izražena kod osoba sa dubokim preklopom, visokim i inkliniranim kvržicama. Horizontalna komponenta kliženja veća je kod osoba sa malim vertikalnim preklopom prednjih zuba, niskim kvržicama blagih inklinacija, kao i kod starijih osoba sa abradiranim zubikom. Razlika između centralnog i interkuspalnog položaja mandibule veća od 2mm na nivou zubnih lukova, posebno ako sadrži lateralnu komponentu kliženja, smatra se danas značajnim uzrokom nastanka različitih kraniomandibularnih disfunkcija.
5
OKLUZALNI MARKERI Koriste se za identifikaciju okluzalnih kontakata na prirodnim zubima ili na modelima vilica. Najčešće se koriste: -artikulaciona hartija -svilene obojene trake -celofanske trake -aluminijumske folije -inlej voskovi -lakovi -T-scan ploče Osnovni kvaliteti markera: 1.debljina-važno je da bude što tanji, po mogućstvu između 8-20 nanometara 2.kvalitet i boja-da se ne razmekšavaju i ne kidaju; precizno ocrtavanje, crveni, plavi i zeleni. 3.svrha-za mobilne nadoknade, fixne nadoknade, prirodni zubi.. *pravi trag- jasan, ograničen, oštrih ivica *lažni trag ( mrlja)- manjeg intenziteta, iregularne ivice, veća površina, nestaje pri ponovljenoj proceduri IDENTIFIKACIJA OKLUZALNIH KONTAKATA U CENTRALNOM POLOŽAJU MANDIBULE Pre identifikacije CR dobro je obeležiti kontaktni odnos zuba u interkuspalnom položaju mandibule povlačenjem linije na vestibularnim površinama gornjih i donjih prvih premolara. Ako se linije na gornjem i donjem premolaru ne poklapaju u centralnom položaju mandibule, postoji razlika između CR i Ikp. Kod odraslih osoba sa prirodnim zubikom prvi kontakt zuba u centralnom položaju mandibule ostvaruje se između distalno okrenutih inklinacija potpornih kvržica donjih i gornjih molara sa jedne ili obe strane zubnih lukova. Kako se prvi kontakti zuba u centralnom položaju mandibule ostvaruju n a nkliniranim površinama kvržica molara, ovaj kontaktni odnos je nestabilan i lako prelazi u stabilniji interkuspalni odnos. Potrebno je da se cela operacija izvede pažljivo. IDENTIFIKACIJA KLIŽENJA IZ CENTRALNOG U INTERKUSPALNI POLOŽAJ Najčešće je usmereno : -napred-na bočnim zubima -nagore-na prednjim zubima -lateralno-poređenjem sredine lukova 1.obeležiti kontakte u CO 2.pronaći položaj CR 3.obeležiti kontakte u CR 4.identifikovati razliku CO i CR
6
ANALIZA OKLUZALNIH ODNOSA U INTERKUSPALNOM POLOŽAJU MANDIBULE Osnovni kriterijumi za prhvatanje postojećeg interkuspalnog položaja: 1.raspored antagonista 2.stabilnost kontaktnog odnosa 3.biološka vrednost (kontakt na parodntopatičnim zubima nije dobar) 4.pored prednjih zuba najmanje 1-2 para bočnih antagonista sa obe strane zubnog niza *NESTABILNI KONTAKTI-nestabilnim se smatraju: -destruisane površine antagonista -ravne površine -usamljeni kontakti na inkliniranim površinama kvržica -kontakti između vrhova kvržica -kontakti sa antagonistima koji pokazuju mobilnost veću od 1mm u bilo kom pravcu -usamljeni inklinirani antagonisti *ODNOS PREDNJIH ZUBA U IKP Vertikalni preklop: prosečno 2-4mm, već je kod Iicl Horizontalni preklop: Nepodudarnost sredina zubnih lukova:nije simptom sam po sebi, može biti posledica spazma ili oboljenja TMZ *OKLUZALNI KONTAKTI U IKP Broj je individualan, zavisi od jačine sile. Najmanji je kod drug eklase. Češći je na molarima, na unutrašnjem okluzalnom polju. Manji od gnatološki optimalnog.
7
Kontakti prednjih zuba: -slabiji u odnosu na prednje zube -štite bočne zube -provera jačine palpacijom -odsustvo kontakata se javlja kod: druge klase, otvorenog zagrižaja, jednostrano otvorenog zagrižaja bočno Kontakti bočnih zuba: -tačkasti, stabilni -štite prednje zube -mali-vrh potporne kvržice -srednji-manje od jedne trećine spoljnjeg i polovine unutrašnjeg aspekta potporne kvržice -veliki-više od jedne trećine
ANALIZA OKLUZALNIH ODNOSA PRI EXCENTRIČNIM KRETNJAMA MANDIBULE Vođenje mandibule u protruziju samo gornjim centralnim incizivima sreće se kod osoba sa distookluzijom i dubokim preklopom. Posebno je alarmantno ako je pri protruziji mandibule opterećen samo jedan ili 2 zuba na jednoj strani; važno je da opterećenje bude podjednako. Ukoliko postoje protruzione smetnje se mogu naći na distalnim inklinacijama kvržica i marginalnih grebena gornjih zuba i na mezijalnim inklinacijama kvržica donjih zuba. Odsustvo vođenja prednjim zubima pri protruziji smatra se značajnim funkcijskim poremećajem. Ovo se javlja kod II klase i jake distookluzije. Pri kretnji mandibule u lateralni položaj i nazad u Ikp kontakti se ostvaruju između zuba na radnoj strani. Kontakti na neradnoj strani pri laterotruziji mandibule koji sprečavaju ostvarenje funkcijskih kontakata na radnoj strani ili ometaju kliženje mandibule u lateralni položaj i vraćanje u Ikp, označavaju se kao okluzalne smetnje na neradnoj strani ili kao mediotruzijske smetnje. Kontakti na radnoj strani koji ometaju nesmetano kliženje mandibule, odnosno optimalno vođenje na radnoj strani-laterotruzijske smetnje. ANALIZA OKLUZIJE U ARTIKULATORU Prednosti: 1.direktna vizuelizacija 2.suvo radno polje 3.bez subjektivnih problema ( saradnja pacijenta) Mane: 1.nesavršenost artikulatora 2.greške prilikom prenošenja modela 3.preciznost registrata
8
4.podesivost artikulatora 5.nemamo momenat sila
OKLUZALNI KOMPLEKS ATIPIČNO TROŠENJE ZUBA Abrazivne fasete na okluzalnim površinama zuba mogu biti posledica normalnih funkcijskih kontakata zuba ali i parafunkcijskih aktivnosti. Abrazivne fasete koje se uočavaju pri excentričnim kretnjama mandibule obično su posledica parafunkcijskih aktivnosti. Da bi se identifikovao tip abrazivnih faseta najbolje je da pacijent dovede mandibulu u položaj pri kome se antagonističke fasete poklapaju. Ukoliko je taj položaj vrlo blizu interkuspalnog položaja, abrazivne fasete se mogu smatrati normalnom posledicom funkcijskih aktivnosti mastikatornog organa. Ako se fasete na antagonistima poklapaju u nekom excentričnom položaju mandibule, uzrok njihovog nastanka je parafunkcijska aktivnost (bruksizam). POLOŽAJ ZUBA U ZUBNIM NIZOVIMA Nakon gubitka zuba naročito bočnih dolazi do migracije preostalih zuba. Naginjanje preostalih molara prema bezubom prostoru, erupcija zuba prema bezubom prostoru antagonističkog zubnog luka i malpozicije zuba u bukolingvalnom pravcu najčešći su primeri migracionih procesa. ANALIZA POLOŽAJA I KONTINUITETA OKLUZIOE RAVNI 1.okluziona ravan ne postoji-izgubljeni svi bočni zubi sa jedne ili obe tsrane zubnog luka 2.okluziona ravan je prekinuta-zbog gubitka više prednjih ili bočnih antagonista
9
3.okluziona ravan ima nepovoljan nagib u sagitalnoj ravni-zbog erupcije donjih ili gornjih usamljenih molara u prazan prostor 4.Okluziona ravan ima nepovoljan nagib posmatrano u frontalnoj ravni-usled gubitka bočnih zuba sa jedne i erupcije antagonista u prazn prostor 5.okluziona ravan je haotičnog oblika
10
