. Intervensi kala 1 DIAGNOSA NO
NOC
NIC
KEPERAWATAN
1.
Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan Setelah tidak terpenuhi.
dilakukan
keperawatan ……..diharapkan
asuhan
selama staf dan prosedur ansietas
pasien
berkurang dengan criteria hasil: hasil: TTV dbn Pasien
Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan Kaji tingkat dan penyebab ansietas
dapat
mengungkapkan
perasaan cemasnya Lingkungan sekitar pasien tenang dan kondusif
Orientasikan klien pada lingkungan,
Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi Anjurkan
klien
mengungkapkan
perasaannya Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien
2.
Kurang pengetahuan tentang kemajuan Setelah persalinan
b/d
kurang
dilakukan
asuhan aji persiapan,tingkat pengetahuan dan
mengingat keperawatan selama….,pengetahuan harapan klien
informasi yang diberikan, kesalahan pasien tentang persalinan meningkat interpretasi informasi.
dengan criteria hasil: Pasien
dapat
Beri
informasi
dan
kemajuan
teknik
pernapasan
persalinan normal
mendemonstrasikan
Demonstrasikan
teknik pernafasan dan posisi yang atau relaksasi dengan tepat untuk setiap tepat untuk fase persalinan 3.
Risiko tinggi terhadap infeksi maternal Setelah b/d pemeriksaan vagina berulang dan keperawatan kontaminasi fekal.
dilakukan
fase persalinan asuhan
selama….diharapkan
infeksi maternal dapat terkontrol dengan criteria hasil: TTV dbn Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Kaji latar belakang budaya klien. Kaji sekresi vagina, pantau
tanda-
tanda vital. Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik. Gunakan
teknik
aseptic
saat
pemeriksaan vagina. Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.
4.
Risiko
tinggi
terhadap
kekurangan Setelah
dilakukan
cairan b/d masukan dan peningkatan keperawatan
asuhan
Pantau masukan dan haluaran.
selama…,diharapkan
Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih
kehilangan cairan melalui pernafasan
cairan seimbang dengan kriterian
sering bila suhu tinggi, pantau tanda-
mulut.
hasil:
tanda vital. DJJ sesuai indikasi.
TTV dbn
Kaji produksi mucus dan turgor kulit.
Input dan output cairan seimbang
Kolaborasi
Turgor kulit baik
pemberian
cairan
parenteral. Pantau kadar hematokrit.
5.
Risiko tinggi terhadap koping individu Setelah tidak
efektif
b/d
system pendukung.
dilakukan
ketidakadekuatan keperawatan
asuhan
Tentukan pemahaman dan harapan
selama…..,diharapkan terhadap proses persalinan
koping pasien efektif dengan criteria
Anjurkan mengungkapkan perasaan
hasil:
Beri anjuran kuat thd mekanisme
Pasien
dapat
perasaannya
mengungkapkan koping positif dan Bantu relaksasi
Intervensi kala 2 NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri
akut
NOC
NIC
berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Kaji
derajat
ketidaknyamanan
dengan tekanan mekanik dari bagian selama…..,diharapkan nyeri terkontrol secara verbal dan nonverbal presentasi.
dengan criteria hasil:
Pantau dilatasi servik
TTV dbn
Pantau tanda vital dan DJJ
Pasien
dapat
kontrol nyeri
mendemonstrasikan
Bantu
penggunaan
teknik
pernapasan dan relaksasi Bantu tindakan kenyamanan spt. Gosok punggung, kaki Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam Berikan
informasi
tentang
ketersediaan analgesic Dukung
keputusan
menggunakan obat-obatan/tidak
klien
Berikan lingkungan yang tenang 2.
Perubahan eliminasi urin b/d perubahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Palpasi di atas simpisis pubis
masukan
Monitor masukan dan haluaran
dan
kompresi
kandung kemih.
mekanik selama….,diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan criteria hasil: Cairan seimbang
Anjurkan
upaya
berkemih
sedikitnya 1-2 jam
Berkemih teratur
Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa
3.
Risiko tinggi terhadap koping individu Setelah dilakukan asuhan keperawatan tidak efektif b/d krisis situasi.
Tentukan pemahaman dan harapan
selama….,diharapkan koping pasien terhadap proses persalinan efektif dengan criteria hasil:
Anjurkan mengungkapkan perasaan
Pasien
Beri
dapat
mengungkapkan
anjuran
kuat
terhadap
peraannya
mekanisme koping positif dan bantu relaksasi
4.
Risiko tinggi terhadap cedera maternal Setelah dilakukan asuhan keperawatan b/d
efek
obat-obatan
mobilitas gastrik.
pertambahan selama….,diharapkan terkontrol dengan criteria hasil: TTV dbn Aktivitas uterus baik Posisi pasien nyaman
Pantau
aktivitas
uterus
secara
cidera manual Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif Hindari meninggikan klien tanpa perhatian Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri Berikan perawatan perineal selama 4 jam Pantau suhu dan nadi Kolaborasi (IV)
pemberian
antibiotik
5.
Risiko tinggi terhadap kerusakan gas Setelah
asuhan
janin b/d p erubahan suplay oksigen dan selama….,diharapkan aliran darah
keperawatan janin
Presentasi kepala (+) Kontraksi uterus teratur
adanya
kondisi
yang
dalam menurunkan situasi uteri plasenta
kondisi baik dengan criteria hasil: DJJ dbn
Kaji
Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis Pantau turunnya janin pada jalan lahir Kaji kontraksi
perubahan
DJJ
selama
.
Intervensi kala 3 NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Identifikasi derajat ketidaknyamanan
bagian presentasi
Berikan tanda/ tindakan kenyamanan
selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:
seperti
TTV dbn
perineal dan alat-alat tahun yang
Pasien dapat mendemostrasikan nafas
kering
dalam dan teknik mengejan
perawatan
kulit,
mulut,
Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan Pantau tanda vital ibu dan DJJ Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2.
Perubahan curah jantung b/d fluktasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan aliran balik vena
selama…..,diharapkan
Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5
kondisi – 15 menit
cardiovaskuler
pasien
membaik
dengan criteria hasil:
Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan
TD dan nadi dbn
Anjurkan klien / pasangan memilih
Suplay O2 tersedia
posisi
persalinan
yang
mengoptimalkan sirkulasi
3.
Risiko
tinggi
integritas hipertonik
kulit
terhadap b/d
pada
kerusakan Setelah interaksi
asuhan
keperawatan
Bantu klien dan pasangan pada
selama….,diharapkan integritas kulit posisi tepat terkontrol dengan criteria hasil:
Bantu klien sesuai kebutuhan
Luka perineum tertutup (epiostomi)
Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral Kolaborasi
terhadap
pemantauan
kandung kemih dan kateterisasi
Intervensi kala 4 NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Risiko
tinggi
terhadap
NOC
kekurangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
volume cairan b/d kurang masukan selama….,diharapkan oral, muntah.
NIC
Instruksikan klien untuk mendorong
cairan pada kontraksi
seimbang denngan criteria hasil: TTV dbn Darah yang keluar ± 200 – 300 cc
Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin Palpasi uterus Kaji tanda dan gejala shock Massase
uterus
dengan
perlahan
setelah pengeluaran plasenta Kolaborasi
pemberian
cairan
parentral
2.
Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Bantu penggunaan teknik pernapasan
melahirkan
Berikan kompres es pada perineum
selama….,diharapkan nyeri terkontrol
dengan criteria hasil:
setelah melahirkan
Pasien dapat control nyeri
Ganti pakaian dan liner basah Berikan selimut penghangat Kolaborasi perbaikan episiotomy
3.
Risiko tinggi terhadap cedera maternal Setelah dilakukan asuhan keperawatan b/d posisi selama persalinan
selama….,diharapkan
cidera
Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan
terkontrol dengan criteria hasil:
Kaji irama pernafasan
Plasenta keluar utuh
Bersihkan
TTV dbn
vulva
dan
perineum
dengan air dan larutan antiseptic Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim
ke
laboratorium
untuk
menentukan golongan darah bayi Kolaborasi parenteral
pemberian
cairan
Intervensi kala 5 NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri
akut
b/d
efek
NOC
hormone, Setelah dilakukan asuhan keperawatan
trauma,edema jaringan, kelelahan fisik selama….,diharapkan nyeri terkontrol dan psikologis, ansietas
dengan criteria hasil: Pasien dapat control nyeri
NIC
Kaji
sifat
dan
derajat
ketidaknyamanan Beri informasi yang tepat tentang perawatan
selama
periode
pascapartum Lakukan tindakan kenyamanan Anjurkan
penggunaan
teknik
relaksasi Beri analgesic sesuai kemampuan
2.
Resiko
tinggi
cairan
b/d
miometri
kekurangan
volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Tempatkan
klien
pada
posisi
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan cairan simbang rekumben dengan criteria hasil:
Kaji hal yang memperberat kejadian
TD dbn Jumlah dan warna lokhea dbn
intrapartal Kaji masukan dan haluaran Perhatikan anastesi,
jenis
persalinan
kehilangan
dan
daripada
persalinan Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit Dengan perlahan massase fundus bila lunak Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea Kolaborasi
pemberian
cairan
parentral
3.
Perubahan ikatan proses keluarga b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan transisi/peningkatan anggota keluarga
selama…..,diharapkan proses keluarga
Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi
baik dengan criteria hasil:
Observasi dan catat interaksi bayi
Ada kedekatan ibu dengan bayi
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien
