INTERVENSI DAN RASIONAL
1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis Tujuan : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi Kriteria hasil : - Klien mengatakan tidak terasa nyeri. n yeri. - Lokasi nyeri minimal - Keparahan nyeri berskala 0 - Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai) Intervensi Rasional Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya Nyeri merupakan pengalaman serangan, faktor pencetus / yang subyektif dan harus dijelaskan oleh memperberat. Tetapkan skala 0 – 10 pasien. Identifikasi karakteristik nyeri nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan
Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan Berikan relaksan otot yang diresepkan, analgesik, dan agen antiinflamasi dan evaluasi keefektifan
Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi d istraksi dan relaksas
Untuk menghilangkan stres pada otototot punggung
Logroll (Papan) mempermudah melakukan mobilisasi Untuk menghindari adanya cidera Agen-agen ini secara sistematik menghasilkan relaksasi umum dan menurunkan inflamasi.
Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil : - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertabahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi Rasional Berikan / bantu pasien untuk Dapat meningkatkan kemampuan melakukan latihan rentang gerak pasif pasien untuk melakukan rentang dan aktif gerak pasif dan aktif Berikan perawatan kulit dengan baik, Untuk menghindari adanya tekanan masase titik yang tertekan setelah pada area penonjolan tulang rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai progran dan efektivitasnya
Rujuk pasien untuk konsultasi psikologis bila kelemahan motorik, sensorik, dan fungdi seksual terjadi permanen
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Penggunaan analgetik yang berlebihan dapat menutupi gejala, dan ini menyulitykan defisit neurologis lebih lanjut Pasien yang mengalami kehilangan fungsi tubuh permanen akan merasa sedih. Semakin besar makna kehilangan, semakin dalam lama reaksi kesedihan ini dialami. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi.
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang. Kriteria hasil : - Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya. - Respon klien tampak tersenyum. Intervensi Berikan lingkungan yang nyaman
Rasional Menurunkan stimulasi yang berlebihan dapat mengurangi kecemasan
Catat derajat ansietas
Libatkan keluarga dalam proses keperawatan
Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual) Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
Pemahaman bahwa perasaan normal dapat membantu klien meningkatkan beberapa perasaan control emosi. Peran serta keluarga sangat membantu dalam menentukan koping Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.
4.Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan Intervensi Monitor kemampuan dan tingkat
Rasional Membantu dalam
kekurangan dalam melakukan
mengantisipasi/merencanakan
perawatan diri
pemenuhan kebutuhan secara
individual
Beri motivasi kepada klien untuk tetap
Meningkatkan harga diri dan
melakukan aktivitas dan beri bantuan
semangat untuk berusaha terus-
dengan sungguh-sungguh
menerus
Hindari melakukan sesuatu untuk klien
Klien mungkin menjadi sangat
yang dapat dilakukan klien sendiri,
ketakutan dan sangat tergantung
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirisendiri untuk mepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
Berikan umpan balik yang positif untuk
Meningkatkan perasaan makna diri
setiap usaha yang dilakukannya atau dan kemandirian serta mendorong keberhasilannya
klien untuk berusaha secara
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
kontinyu Memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
5.Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi Kriteria hasil : -
Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
-
Konsistensifses lunak
-
Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
-
Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
Intervensi Berikan penjelasan pada klien dan keluarga
Rasional Klien dan keluarga akan mengerti
tentang penyebab obstipasi tentang penyebab konstipasi
Bising usus menandakan sifat
Auskultasi bising usus aktivitas peristaltik
Anjurkan pada klien untuk makan
maknanan yang mengandung serat
Diit seimbang tinggi kandungan serat
merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
Berikan intake cairan yang cukup (2 liter
Masukan cairan adekuat
perhari) jika tidak ada kontraindikasi
membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan
eliminasi reguler
Aktivitas fisik reguler membantu
Klien eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
6.Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil : - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Intervensi Rasional Anjurkan untuk melakukan latihan ROM Meningkatkan aliran darah (range of motion) dan mobilisasi jika kesemua daerah mungkin Rubah posisi tiap 2 jam
Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol Menghindari kerusakankerusakan kapiler-kapiler
Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
Mempertahankan keutuhan kulit
