D. NURSING CARE PLAN (INTERVENSI) No. Dx.
Tujuan Umum dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC:
fan Bersihan
selama 15 menit, diharapkan bersihan jalan
Jalan Nafas
nafas efektif dengan kriteria hasil:
1. Anjurkan klien batuk efektif
NOC:
2. Monitor status pernafasan klien,
1. Ketidakefekti
1.
Manajemen Jalan Nafas (3140)
Status Pernafasan: Kepatenan jalan nafas
catat ada tidaknya suara nafas
(0410)
tambahan
Frekuensi pernafasan, deviasi ringan
3. Kolaborasikan mengenai
dari kisaran normal yaitu RR antara
pemberian mukolitik/
20-24x/menit (041004) (4)
ekspetoran. 4. MoniItIor/ pantau status
Irama pernafasan, deviasi ringan dari kisaran normal yaitu irama nafas
pernafasan klien (catat (catat ada
sedang/ biasa (041005) (4)
tidaknya gangguan penciuman,
Kemampuan untuk mengeluarkan
RR, irama nafas klien)
sekret, deviasi ringan dari kisaran normal yaitu baik (041012) (4)
Terapi Oksigen (3320) 5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
TT & Nama Perawat
Fifin (Fifin Rosmala)
2.
Status Pernafasan (0415)
6. Kolaborasikan mengenai
Suara auskultasi nafas, deviasi ringan
pemberian oksigen dengan
dari kisaran normal yaitu vesikuler
dokter
(041504) (4) 3.
Status Neurologi (0913)
Penciuman, sedikit terganggu yaitu klien mengatakan bahwa status penciumannya sudah mulai membaik (091301) (4)
2. Hipertermia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, diharapkan suhu tubuh dalam batas nomal, dengan kriteria hasil: NOC:
Perawatan Demam (3740) 1. Pantau suhu dan tanda-tanda
2. Kolaborasikan mengenai
Tingkat pernafasan, sedikit terganggu
pemberian antipiretik yaitu
yaitu RR antara 20-24x/menit
sanmol 500 mg 3x1 tab/oral
(080013) (4)
vital klien
1. Termoregulasi (0800)
NIC:
Melaporkan kenyamanan suhu, tidak
3. Anjurkan klien agar menggunakan pakaian yang
Fifin (Fifin Rosmala)
terganggu yaitu klien mengatakan
ringan
bahwa ia sudah merasa tidak demam
4. Mandikan klien dengan spons
(080015) (5)
hangat secara hati-hati 5. Fasilitasi istirahat, terapkan
Peningkatan suhu kulit, tidak ada
pembatasan aktivitas
yaitu suhu dalam batas normal antara 36,3oC-37,3oC
2. Keparahan Infeksi (0703)
Kontrol Infeksi (6540) 6. Berikan terapi antibiotik (injeksi
Kemerahan, ringan yaitu faring
ceftriaxon 2x1 vial/IV) sesuai
terlihat sedikit merah (070301) (4)
kolaborasi
Nyeri, ringan yaitu skala nyeri antara 0-3
Peningkatan jumlah sel darah putih, ringan yaitu antara 7000-12.000/mm3
3. Ketidakseim Setelah dilkaukan tindakan keperawatan bangan
selama 3x24 jam, diharapkan nutrisi
nutrisi dari
seimbang dari kebutuhan tubuh dengan
kebutuhan
kriteria hasil:
NIC:
Manajemen
Gangguan
Makan
(1030) 1. Timbang berat badan klien
Fifin (Fifin Rosmala)
tubuh
secara rutin
NOC:
1. Status Nutrisi (1004)
2. Monitor intake/asupan dan asupan cairan yang tepat
Asupan makanan, sedikit menyimpang
3. Kolaborasikan dengan ahli gizi
dari rentang normal yaitu klien mampu
mengahbiskan ½ porsi dari RS
mengenai diit yang akan
(100402) (4)
diberikan (diit cair secara
Rasio berat badan/tinggi badan, sedikit
bertahap) 4. Observasi klien selama da
menyimpang dari rentang normal yaitu
IMT: 16,00-17,00 (100402) (4)
setelah pemberian makan/ diit
Energi, sedikit menyimpang dari
yang diberikan kepada klien
rentang normal yaitu klien tidak
untuk meyakinkan bahwa
nampak lemah (100403) (4)
intake/ asupan makan yang cukup tercapai dan
2. Status Menelan (1010)
(101017) (4) 3. Status
Nutrisi:
Pengukuran
Biokimia
(1005)
dipertahankan
Tidak nyaman dengan menelan, ringan
Hemoglobin, sedikit menyimpang dari
Terapi Menelan (1800) 5. Monitor tanda dan gejala adanya aspirasi pada klien selama pemberian diit 6. Anjurkan dan bantu klien
rentang normal yaitu Hb antara 11,7-
dalam posisi fowler saat
15,5 g/dl (100564) (4)
pemberian diit
4. Tingkat Nyeri (2102)
Nyeri yang dilaporkan, ringan yaitu skala nyeri antara 0-3 (210201) (4)
Kehilangan nafsu makan, ringan yaitu klien mampu menghabiskan ½ porsi yang disediakan oleh RS (210215) (4)
Tekanan darah, deviasi ringan dari kisaran normal yaitu antara 100-110 mmHg/ 60-70 mmHg
Monitor tanda-tanda vital 7. Monitor tekanan darah, nadi, sehu dan statu pernafasan 8. Monitor Hb klien
E. IMPLEMENTASI No. Dx. Keperawatan
Hari/Tanggal
Jam
1. Ketidakefektifan
Selasa, 24 Juli
08.00 - 08.05
bersihan jalan
2017
1. Mengkaji RR, irama nafas dan
nafas (00031)
08.05 - 0810
TT & Nama
(DO & DS)
Perawat
Data Subjektif:
Fifin
mengatakan
tambahan pada
bahwa ia masih
klien
merasa
2. Memosisikan klien
fowler
Data Objektif:
cairan RL 16 tpm 08.20 - 08.25
5. Memberikan
Auskultasi terdengar
4. Memberikan
amp/drip dalam
Hidung terdapat sekret
6 l/menit
aminophiline ½
seska
nafas dan batuk
3. Memberikan oksigen sungkup 4-
08.15 - 08.20
Klien
adanya suara nafas
dengan posisi semi
08.10 - 08.15
Respon Klien
Implementasi
ronkhi
RR: 26x/ menit
Terdapat gangguan
(Fifin Rosmala)
injeksi bisolvon 3x1 amp/IV 08.25 - 08.30
6. Menganjurkan klien batuk efektif
08.30 - 08.35
7. Mempertahankan kepatenan jalan nafas klien
2. Hipertermia
penciuman
