SOLICITUDES DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD 2018 Por favor lea atentamente el instructivo, cualuier !u!a o aclaraci"n ue consi!ere necesaria #ue!en comunicarse al 0800$%&'$%''% los !(as martes ) *ueves !e +00 a 1&%0 1 &%0 -s o .ien #or mail a !isca#aci!a!/osfe!ecamarascomar Este instrucvo se refere a solicitudes de prestaciones detalladas en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad: -
Centro de Día Centro Educativo Terapéutico Terapéutico Formación Laboral Aprestamiento Laboral Escolaridad pre primaria Hogar ( Permanentelunes a viernes! Hogar ( Permanentelunes a viernes! " Centro de Día#CET Formación Laboral Preprimaria Primaria Pe$ue%o &ogar ( Permanente lunes a viernes! 'esidencia (Permanente lunes a viernes! Estimulación Temprana Prestaciones de apoo) Psicología# Psicopedagogía# Fonoaudiología# Psicomotricidad# *inesiología# +usicoterapia# Terapia Terapia ,cupacional+ódulo +aestro de apoo +ódulo de Apoo a la integración escolar (e$uipo! 'e&abilitación ) modulo integral simple intensivo 'e&abilitación Hospital de Día 'e&abilitación internación Transporte # de corresponder de acuerdo al tipo grado de Discapacidad (A las prestaciones nombradas de .acturación mensual# no traslados programados! Adicional por dependencia ( De corresponder!
Im#ortante /i la orden +édica $ue presenta solicita otras prestaciones no incluidas en el 0omenclador 12sico para personas con Discapacidad (E3-) medicación# prótesis# lentes# traslados programados# cirugías# internación# etc-! debe anunciarlo en +esa de Entradas seguir el circuito de autori4ación 5eneral de la ,bra /ocial# &aciendo constar su Certi.icado de Discapacidad-
IO34ACI5 6EE3AL
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6
La recepc recepció ión n de las las car carpet petas as comp comple leta tass ser ser2 2 desd desde e el 788 7889 997 978: 8:-- Las Las sol solic icititud udes es ser2 ser2n n evaluadas por el sector Discapacidad Discapacidad Auditoría médica en el pla4o pla4o de 8; días &2biles a partir de la .ec&a de ingreso de la documentación-
6
/i &ubie &ubiere re alg
período autori4ado ser2 posterior posterior a la .ec&a de entrega de la documentación documentación## no I4PO3TATE El período se autori4ar2n solicitudes por períodos anteriores a esa .ec&a6
La ,bra ,bra /ocial /ocial reconoc reconocer2 er2 las prest prestaci aciones ones los valor valores es corresp correspond ondien ientes tes al 0omenc 0omenclad lador or de Prestaciones 12sicas para personas con Discapacidad vigente# 'esolución E 8==>8: +inisterio de /alud- De e?istir .uturos re$uerimientos en .unción de las resoluciones mencionadas $ue no se detallen en este instructivo# les ser2 comunicado-
6
Las solic solicitu itudes des deben deben estar estar compl completas etas en en todos todos sus ítems ítems al momen momento to de la presen presentac tación ión## 0o pasar2n pasar2n a an2lisis an2lisis a$uellas solicitudes solicitudes $ue se encuentren incompletas# incompletas# es decir se anali4ar2 anali4ar2 la solicitud de prestaciones por a.iliado no prestación por prestación-
6
En caso caso de observa observarse rse algun alguna a irregula irregularid ridad ad se le in.orm in.ormar2 ar2 al prestado prestadorr o a.ilia a.iliadodo- @ía @ía mail o tele.ónica- Hasta no regulari4arse la situación# no se continuar2 con el an2lisis-
6
En todo todoss los los caso casos# s# los pres presup upue uest stos os ser2n ser2n anali anali4a 4ado doss comp compar arad ados os con prest prestad ador ores es contratados por la ,bra /ocial-
Documentaci"n a #resentar
Fotocopia del Carnet de la ,bra /ocial (actuali4ado!
Fotocopia del Certi.icado de Discapacidad- (vigente!
Certi.icado de alumno regular deber2 corresponder al a%o lectivo 978 se presentar2 a principio de a%o en 3ulioDeclaración 3urada de datos a.iliatorios cronograma gral- de asistencia a las terapias- ( se ad3untan .ormularios! Comprobantes ) a- A.iliados A.iliados en 'elación 'elación de dependenci dependencia) a) 9
0ota de consentimien consentimiento to (+odelo 'esoluccion 'esoluccion:8: :8: +inisterio +inisterio de /alud! para cada una de las prestaciones solicitadas6
Firmada Firmada por por el prest prestado adorr por el padr padretu etutor torenc encarg argado ado del del bene.i bene.icia ciario rio-- (se ad3unta modelo!-
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/e pres presen enta tar2 r2 un .orm .ormul ular ario io para para el perío período do el perio periodo do solic solicititad ado o ( e3 ) .ebrero6 diciembre 978!
ATE0C,0 ATE0C,0 ) La .ec&a de emisión de los consentimientos de planes de tratamiento diagrama de transporte deber2 ser anterior a la .ec&a de emisión de la primer .actura presentada-
Documentaci"n Documenta ci"n me!ica ) 1
El médico tratante debe tener especialidad in&erente a la patología del paciente pertenecer a institución contratada por ,bra /ocial Fedecamaras Fedecamaras o ser prestador directo de la ,bra /ocial-
'esumen de Historia Clínica actuali4ado- ( +edico tratante!
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Pedido +édico (de su +édico tratante! para cada una de las prestaciones $ue se solicitan (con .ec&a anterior al inicio de la prestación! # debe detallar) a- 0ombr ombre e Ape Apellllid ido o b- ,bra ,bra /oci /ocial al Fedecam Fedecamaras aras n
Tipo ipo de de 3or 3orna nada da ( de corr corres espo pond nder! er!
g- Períod Período o de la presta prestació ción n (e3- Enero Enero Dicie Diciembre mbre 978 978!! &- Aclarar Aclarar si el el pacie paciente nte es depend dependient iente e i-
Firma sello# sello# legible legible en original original con especi especialidad alidad médica matrícul matrícula a pro.esiona pro.esional-l-
En los casos de solicitud de adicional por dependencia por parte de una institución o trans transpo port rte e debe deber2 r2n n pres presen entar tar una una 3ust 3usti.i.ic icac ació ión n médi médica ca con.or con.orme me al índi índice ce de dependencia .uncional F+- La misma debe ser con.eccionada por el médico tratante o el médico de la institución a la $ue concurre- En ese caso# la ,bra /ocial# le proveer2 el .ormulario correspondiente 3-
En caso de solicitar transporte el médico debe completar adem2s la .ic&a de solicitud de transporte# 3usti.icando el motivo de salud $ue le impide al paciente via3ar gratuitamente en el transporte p
*- Firma sello sello del médico# médico# .ec&a .ec&a anterior anterior al inicio inicio de la la prestación prestación
Autori7aciones
Todas las autori4aciones ser2n anuales o &asta el vencimiento del certi.icado de discapacidad o el vencimiento de la inscripción en el 'egistro de Prestadores- na ve4 presentada la documentación re$uerida# se dar2 continuidad a la solicitud# de corresponder-
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En todos los casos la emisión de la autori7aci"n no implica compromiso de pago del monto su3eto a li$uidación- El mismo se encuentra su3eto al resultado del anlisis #ertinente# el cumplimiento de los re$uisitos e?igidos el control de situación a.iliatoria del bene.iciario# $ue se e.ectuar2 en .orma periódicaEn caso de cam.io !e #resta!or # el titular deber2 in.ormarlo a la ,bra /ocial mediante nota dirigida al Depto- Discapacidad# e?plicando el motivo e indicando .ec&a de ba3a de un prestador .ec&a de alta del nuevo prestador# el nuevo prestador deber2 presentar toda la documentación detallada para proceder a la evaluación de la misma por parte de Auditoría +édica/i durante el a%o &ubiere mo!ificaciones en el nomencla!or # los prestadores deber2n presentar un nuevo presupuesto para el período restante del a%o# indicando el nuevo valor la resolución $ue lo contempla 1
La O.ra Social emite solamente #a9os a nom.re !e la instituci"n, em#resa !e trans#orte o #rofesional o se reali7arn reinte9ros a los afilia!os a filia!os
ISTITUCIOES
La solicitud medica debe ser confeccionada confeccionada por el médico tratante y NO por medico de la Institución a la que asiste el afiliado. afiliado. Debe existir total coincidencia coincidencia entre lo que que el médico prescribe prescribe y la prestación brindada.
Documentación
A #rinci#io !e a:o a! n.o n.orm rme e .ina .inall a%o a%o 978: 978: b! Plan Plan de tratam tratamien iento to individ individual ual $ue conten contenga ga in.ormac in.ormación ión del Pacien Paciente# te# Evoluc Evolución ión # Estado Estado actual ,b3etivos de tratamiento para el ciclo 978 c! Presup Presupues uesto to # el mism mismo o debe debe indi indicar car)) -
Fec&a-
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0ombre del bene.iciario
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Datos de contacto (telé.ono# mail# etc-!
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Domicilio donde se reali4ar2 la prestación
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CT
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Tipo de Prestación# 3ornada período del t ratamiento-
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3ess e1++% e1++%;1 ;1<< mpo mport rte e mensu mensual al o de la sesi sesión ón con valo valore ress de acuerdo acuerdo a 3e modi.icatorias-
nclu nclua a la siguie siguiente nte leend leenda) a) Los aranceles sern a*usta!os en forma automtica acor!e a nuevas resoluciones ue emanen !el ministerio !e salu!
El mismo !e.e arro*ar los !atos #ara com#letar el consentimiento d! 0ota de consenti consentimiento miento (+odelo (+odelo 'esoluc 'esoluccion cion:8: :8: +inisterio +inisterio de de /alud! /alud! para cada cada una de las prestaciones solicitadas6
Firmada Firmada por por el prest prestado adorr por el padr padretu etutor torenc encarg argado ado del del bene.i bene.icia ciario rio-- (se ad3unta modelo!-
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/e pres presen enta tar2 r2 un .orm .ormul ular ario io para para el perío período do el perio periodo do solic solicititad ado o ( e3 ) .ebrero6 diciembre 978!
ATE0C,0 ATE0C,0 ) La .ec&a de emisión de los consentimientos de planes de tratamiento diagrama de transporte deber2 ser anterior a la .ec&a de emisión de la primer .actura presentadae! Habi Habililita taci cion ones es-.!
nscripción nscripción en el 'egistro 'egistro de Prestadores Prestadores de de la ///alu ///alud d o /ervici /ervicio o 0acional 0acional de 'e&abilitación- La .otocopia de la Disposición de inscripción debe estar legible completacompletaCerti.icado de inscripción del registro de prestadores de la /PE'0TE0DE0CA DE /E'@C,/ DE /ALD para los casos de re&abilitación# estimulación temprana otros vigentes para el resto de las prestaciones# la .otocopia de la constancia de inclusiones en
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el registro nacional de prestadores prestado res de discapacidad del /E'@C, 0AC,0AL DE 'EHA1LTACG0 'EHA1LTACG0 seg=# con indicación de la ra4ón social# el domicilio del establecimiento# la prestación la categoría-
A mita! !e a:o =-asta el 10 !e *ulio> A! n.orme de evolución de mitad de a%o 1! 0uevo 0uevo presu presupue puesto sto ( de de corres correspond ponder! er!
P3OESIOALES DE T3ATA4IETOS A4?ULATO3IOS Las sesiones por tratamientos por discapacidad durarán Por lo menos 45 minutos.
Documentaci"n Para el #rimer semestre a! n.o n.orm rme e .ina .inall a%o a%o 978 978: : b! Plan Plan de trat tratam amie ient nto o c! Presup Presupues uesto to # el mism mismo o debe debe indic indicar) ar) Fec&a 0ombre del bene.iciario 6 Datos de contacto (telé.ono# mail# etc-! Domicilio donde se reali4 reali4ar2 ar2 la prestaci prestación ón CT CT Tipo de Prestac Prestación ión66 Períod Período o del tratami tratamient ento o Cantid Cantidad ad de sesiones 6 @alor de la sesión de acuerdo a 'es B=98B +/ modi.icatoriasnclu nclua a la siguie siguiente nte leend leenda) a) Los aranceles sern a*usta!os en forma automtica acor!e a nuevas resoluciones ue emanen !el ministerio !e salu! d! 0ota de consenti consentimiento miento (+odelo (+odelo 'esoluc 'esolución ión :8: :8: +inisterio +inisterio de /alud! /alud! para para cada una una de las prestaciones solicitadas6
Firmada Firmada por por el prest prestado adorr por el padr padretu etutor torenc encarg argado ado del del bene.i bene.icia ciario rio-- (se ad3unta modelo!-
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/e pres presen enta tar2 r2 un .orm .ormul ular ario io para para el perío período do el perio periodo do solic solicititad ado o ( e3 ) .ebrero6 diciembre 978!
ATE0C,0) ATE0C,0) La .ec&a de emisión de los consentimientos de planes de tratamiento tra tamiento diagrama de transporte deber2 ser anterior a la .ec&a de emisión de la primer .actura presentadae! Fotoco Fotocopia pia del título título &abili &abilitan tante te .!
Certi.icado Certi.icado de nscripci nscripción ón en el 'egistro 'egistro 0aciona 0acionall de Prestad Prestadores ores de la /uperint /uperintendenci endencia a de /ervicios de /alud ('0P! E/T+0LAC,0 TE+P'A0A# 'e&abilitación otros vigentes de atención sanitaria-
g! Consta Constanci ncia a de inscri inscripci pción ón en en AFP AFP
Para el se9un!o semestre A mita! !e a:o =-asta el 10 !e *ulio> A! n.orme de evolución de mitad de a%o 1! 0uevo 0uevo presu presupue puesto sto ( de de corres correspond ponder! er!
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4ODALIDADES DE APO@O A LA ITE63ACI5 ESCOLA3 El nomenclador menciona dos modalidades en escuela com
Plan Plan de integr integraci aciónón- Con adapta adaptacio ciones nes curric curricular ulares es por por 2rea 2rea
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Acta Acta de acue acuerdo rdo entr entre e la escue escuela la el el presta prestador dor # avalad avalada a por los los padre padress-
6
Cert Certi. i.ic ica ado de alum alumno no regu regullar o conc concur urre renc ncia ia del del Cent Centro ro Educa ducati tivvo correspondiente
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Pres Presupu upues esto) to) el mism mismo o debe indi indica car) r) Fec&a Fec&a 0omb 0ombre re del bene. bene.ic icia iari rio o 6 Datos de contacto (telé.ono# mail# etc-! Domicilio donde se reali4ara la prestación6 prestación6 0ombre 0ombre de la escuela com
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0ota 0ota de cons consent entim imie ient nto o (+od (+odel elo o 'eso 'esolu luci ción ón :8: :8: +inist +inisteri erio o de /alud! /alud! para cada una de las prestaciones solicitadasFirmada por el prestador por el padretutorencargado del bene.iciario- (se ad3unta modelo!/e presentar2 un .ormulario para el período el periodo solicitado ( e3 ) .ebrero6 diciembre 978!
ATE0C,0) ATE0C,0) La .ec&a de emisión de los consentimientos de planes de tratamiento tra tamiento diagrama de transporte deber2 ser anterior a la .ec&a de emisión de la primera .actura presentada-
a! +ódulo +aestro +aest ro de Apoo) Esta prestación puede ser brindada por Psicopedagogos# +aestros de Educación Especial o Pro.esor en Ciencias de la Educación- La cobertura es a partir del mes de +ar4o se reali4a en escuela com
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E CASO DE 3EUE3I3 T3ASPO3TE En casos de Discapacidad no motora, el médico tratante deberá ustificar el moti!o que le impide al paciente !iaar "ratuitamente en el transporte p#blico de pasaeros con un acompa$ante, de acuerdo a lo pre!isto en la Ley %&.'(& art %% inc a. La cobertura se brinda al beneficiario, desde su domicilio )asta los tratamientos de re)abilitación y escolaridad *ida y !uelta+ Directo y por el recorrido más corto. No se autorian )oras de espera.
Documentación) a! Fic&a de solici solicitud tud de transporte transporte $ue $ue deber2 complet completar ar el médico médico tratante tratante (se ad3unta! ad3unta! b! Prescripció Prescripción n médica médica por transport transporte e con 3usti.ica 3usti.icación ción del médico tratantetratantec! Presup Presupues uesto to del transpo transporti rtista sta## el mismo debe debe contener contener)) Fec&a 0ombre del a.iliado6 PeriodoI Destino (especi.icar a $ué terapia lo lleva! Domicilio de partida Domicilio de llagada Cantidad de *ilómetros diarios Precio por *m (de acuerdo a 'es vigente! Cantidad de *m por via3e 6 Cantidad de *m mensuales +onto total mensual nclua nclua la siguiente siguiente leenda) Los aranceles sern a*usta!os en forma automtica acor!e a nuevas resoluciones ue emanen !el 4inisterio !e Salu! d! 0ota 0ota de consen consentim timien iento to (+odelo (+odelo 'esoluc 'esolución ión :8: :8: +iniste +inisterio rio de /alud! /alud! para cada una de las prestaciones solicitadasFirmada por el prestador por el padretutorencargado del bene.iciario- (se ad3unta modelo!/e presentar2 un .ormulario para el período el periodo solicitado ( e3 ) .ebrero6 diciembre 978! ATE0C,0) ATE0C,0) La .ec&a de emisión de los consentimientos de planes de tratamiento tra tamiento diagrama de transporte deber2 ser anterior a la .ec&a de emisión de la primera .actura presentadae! Certi.icado Certi.icado de cobertur cobertura a emitido emitido por la Cía- De De seguros del del ve&ículo ve&ículo o de 'espons 'esponsabilida abilidad d Civil de le empresa de Transporte# remisería (vigente! etc.!
Datos Datos de la empr empres esa a de de tran transp sport orte e
g! 'egistro 'egistro Habilitant Habilitante e de 'emis# 'emis# Transport Transporte e escolar escolar## Transporte Transporte especi especial al &! Consta Constanci ncia a de nsc nscrip ripció ción n en AFP AFP i!
Plano Plano con detall detalle e del recorri recorrido do .actura .acturado do (5oogle (5oogle maps maps , Comovia3 Comovia3o-c o-com! om!
3!
Con cada .actura) Planilla de asistencia " copia de la autori4ación-
En los casos de solicitud de adicional por dependencia para el transporte especial, deberán presentar una ustificación médica conforme al -ndice de dependencia funcional I/ confeccionada por el médico tratante. La obra 0ocial, le pro!eerá el formulario correspondiente
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P3ESETACI5 DE ACTU3AS /'E/- P'E/TAD,'E/) P'E/TAD,'E/) /e les in.orma $ue los datos detallados a continuación son JindispensablesJ para la con.ección de la .actura# cual$uier error u omisión de los mismos implicar2 la necesidad del cambio de ésta a .in de poder emitir el pago correspondienteDirigir la .actura a /res-) ,1'A /,CAL FEDECA+A'A/ C---T-) C---T -) 0 >>6:7:7:B>86= @A) EKE0T, Domicilio de entrega de la .acturación .actura ción (el $ue debe .igurar en la .actura! '@ '@ADA ADA@A @A ;;B 8 P/, C-A-1-A
El conce#to !e.e in!icar Para .acturas por sesiones de terapias diversas) 1
0ombre apellido D0 del bene.iciario b ene.iciario Cantidad mensual de sesiones e importe unitario de las mismas# mporte total# Período .acturado# Para .acturas de nstituciones) 0ombre apellido D0 del bene.iciario +odalidad Mornada ( Doble o simple! Categoría del establecimiento nclusión de Dependencia ( de corresponder! mporte total Periodo .acturado Facturas por traslados) 0ombre apellido D0 del bene.iciario Direcciones de partida destino Cantidad de via3es por día mensual Cantidad de *m recorridos por via3e Total de *m del mes ndicación si inclue dependencia Certi.icado de concurrencia a todos los lugares a donde es trasladado# con .irma sello de los mismos
PA3A TODOS LOS CASOS 0o se recibir2n .acturas incompletas o con errores de con.ecciónLas enmiendas# enmiendas# tac&aduras o correcciones con cambio de tinta letra ser2n salvadas salvadas con .irma sello del pro.esional o la instituciónDeben presentar presentar tambié también n plani planilla lla de asist asistencia encia .irmada por el padremadre del a.ili a.iliado ado el pro.esionalpro.esionalTodas las .acturas deben cumplir con normas de AFP si son de tipo N1O o NCO# deber2n ser acompa%adas por recibo cancelatorio inde.ectiblemente-
CO CADA ACTU3A DE?E P3ESETA3
Copia de la Autori4ación vigente Planilla de asistencia) De acuerdo al modelo $ue entregamos $ue debe consignar el n
O SE 3ECI?I3B E 4ESA DE ET3ADAS ACTU3AS UE O CU4PLA CO ESTOS 3EUISITOS LOS 3ECI?OS 3ECI ?OS CACELAT CACEL ATO3IOS O3IOS DE?E D E?E COTEE3 CO TEE3)
0
1
Las .acturas se entregan en mesa de entradas 'ivadavia ;;B piso 8 C-A-1-A del día 8 al 87 de cada mes- de lunes a viernes de =#77 a 8>-77 &s las mismas $uedan su3etas a revisiónEn caso de observaciones en la con.ección o contenido de las mismas# se noti.icar2 al prestadorLas .acturas presentadas luego del período establecido# tendr2n un pla4o de presentación $ue caducar2 a los 897 días de la .ec&a de la
Los #a9os se reali7an en la oficina !el sector conta.le Emilio 4itre &2;8, #ara lo cual !e.en comunicarse #ara com.inar la fec-a !e #a9o TE) 7776>;687;; mail) 7776>;687;; mail) contableos.edecamaras-com-ar Horario de atención) de lunes a viernes de =-77 a 8>->7
DECLA3ACIO U3ADA DE DATOS AILIATO3IOS DATOS DEL TITULA3 0 de Cuit QQQQQQQQQQQQQ-0 de D-0- QQQQQQQQQQQQQ Apellido 0ombre QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ Fec&a de 0acimiento QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ-0acionalidad QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ-Estado Civil QQQQQQQQQ Fec&a de ngreso al País (solo si es e?tran3ero!) Q------------------------------------------
1
Domicilio) Calle Q--------------------------------------------------0---------Piso--------------Dpto----------Localidad---------------------------Provincia--------------------------------------CP QQQQQTelé.ono .i3o) Q----------------------------------------------------------QQQQQQQQQQQQQQQQQQQ-Tel-Celular------------------------------QQQQQQQQQQQQQQQQQQQ-T el-Celular-----------------------------------------------------------------------E6mail--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DATOS DEL ?EEICIA3IO PO3 EL CUAL SE SOLICITA LA CO?E3TU3A PO3 DISCAPACIDAD 0umero de CL(obligatorio!---------------------------------------------------------- D-0-------------------------------------------------Condición de parentesco (&i3o o cónuge!QQQQQQQQQQA.iliado n QQQQQQ 0ombre Apellido--------------------------------------------------------------------------------------------------------Fec&a de 0acimiento----------------- 0acionalidad-----------------------------------------------------------------Fec&a de ngreso al País (solo si es e?tran3ero! QQQQQQQQQQQQQ Domicilio)Calle--------------------------------------------------------------------0-----------------------Piso-------------------------Dpto----------Localidad-----------------------------------Provincia-----------------------------------CP)----------------------------------Telé.ono .i3o-------------------------Tel-Celular-------------------------------------------------------.i3o-------------------------Tel-Celular-------------------------------------------------------E6mail----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los datos consignados revisten car2cter de Declaración MuradaF'+A DEL TTLA') ACLA'ACG0) D,C+E0T,)
SOLICITUD DE T3ASPO3TE PA3A DISCAPACIDAD O4?3E @ APELLIDO DEL; LA LA CAUSATE DI ACTIIDAD LA?O3AL DE LOS PAD3ES O4?3E @ APELLIDO
ACTIIDAD
TU3O;FO3A3IO
4AD3E PAD3E FE34AOS
1
O4?3E
EDAD
ACTIIDAD
TU3O;FO3A3IO
DIA65STICO
DS4 I GCIE H
DEICIECIA
USTIICACI5 4EDICA DE LA SOLICITUD DEL T3ASPO3TE
4EDICO AUDITO3 A6ETE DEL SE6U3O I34A DEL 4EDICO T3ATATE
C3OO63A4A DE P3ESTACIOES 2018 AFLAD,) QQQQQQQQQQQQQQQ QQQQQQQQQQQQQQQQQQ QQQ
EDAD) QQQQQQ QQQQQQ FECHA DE 0AC+E0T,) 0AC+E0T,)
DA50G/TC,QQQQQQQQQQQ DA50G/TC,QQQQQQQQQQQQQQQQQQQ QQQQQQQQQQQQ---------------------QQQQ--------------------------D,+CL,) D,+CL ,) QQQQQQQQQQQQQQ
Hora
Lunes
+artes
TELRF,0, :
+iércoles
Mueves
@iernes
/2bado
)>7 =)77 =)>7 87)77
1
87)>7 88)77 88)>7 89)77 89)>7 8>)77 8>)>7 8)77 8)>7 8;)77 8;)>7 8B)77 8B)>7 8:)77 8:)>7 8)77 8)>7 8=)77
Firma del Titular) QQQQQQQQQQQ--
Aclaración) QQQQQQQQQQQ--
Fec&a) QQQQQQQQQQQQQQ
PRESTADORES REGISTRO DE PRESTADOR SSS Nº
Razón Social:
Matricula N:
Especialidad:
!"#$ N:
1
%omicilio Parcular:
'ocalidad:
$el()ono $el()ono parcular:
N:
Piso:
!&P&: !&P&:
email:
DATOS DATOS IMPOSITIVOS
!ondición #*+:
Responsa,le #nscripto:
#nresos Brutos:
#mpuesto a las anancias: .ad/untar cer)icado0
DATOS DATOS BANCARIOS
!uenta
!&B&"&
Banco:
+d/untar constancia constancia de !B" frmada sellada por personal del Banco
CONSULTORIO o LU G AR DE AT E N C ION
%omicilio:
'ocalidad:
Provincia:
$el()ono:
N:
Piso:
%pto&:
!& Postal:
1
1
1
1
PLAILLA DE ASISTECIA ISTITUCIOES DISCAPACIDAD
om.re ) A#elli!o !el Afilia!o
Perio!o
Presta!or
umero !e afilia!o
Prestaci"n
ec-a
erifica!or erifica!or interno
D(a !e la semana
irma !el titular
1
irma ) Sello !el Presta!or
PLAILLA DE ASISTECIA T3ASPO3TE DISCAPACIDAD
om.re ) A#elli!o !el Afilia!o
Perio!o
Presta!or
umero !e afilia!o
Des!e
erifica!or interno
Fasta
Prestaci"n a la ue asiste
ec-a
D(a !e la semana
irma !el titular
1
irma ) Sello !el Presta!or
PLAILLA DE ASISTECIA T3ATA4IETOS T3ATA4IETOS A4?ULATO3IOS DISCAPACIDAD om.re ) A#elli!o !el Afilia!o
Perio!o
Presta!or
umero !e afilia!o
Prestaci"n ec-a
erifica!or erifica!or interno D(a !e la semana
irma !el titular
1
irma ) Sello !el Presta!or
PLANILLA DE PERSONAS AUTORIZADAS PARA PARA LAS FIRMAS DE CONSTANCIA CONSTANCIA DE ASISTENCIA A TRATAMIENTOS AMBULATORIOS Y CONSENTIMIENTOS INFORMADOS Nom,re apellido del afliado: N2 de afliado: Prestaciones del a3o:
1
VINCULO
NOMBRE Y APELLIDO
DNI
FIRMA
MADRE
PADRE
Esmado prestador $al como )uera in)ormado por mail en la 4Normas 5peravas de +tención 46 46 le recordamos 7ue con cada )actura de,e "d& presentar: 8actura !opia de la autorización autorización Planilla de asistencia& asistencia& 'a misma 9a cam,iado de )ormato )ormato para ;1< e inclue el =tem 4 *erifcador *erifcador interno> interno> El mismo se refere al n?mero n?mero 7ue fura en el talón de atención atención 6 por ello le reiteramos la )orma de o,tenerlo :
ACREDITACIÓN DE LOS AFILIADOS Para acceder a los servcos! "odos los a#lados de la O$ra Socal de$er%& 'rese&"ar ( el Pres"ador de$er% e)*rles+
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!redencial de la 5,ra Social %ocumento %ocument o Nacional de #dendad .o cual7uier otro documento 7ue avale su idendad0 $alón de atención viente&
%e esta manera6 se elimi eliminan nan los re7u re7uisit isitos os se?n el plan6 la docum document entación ación 7ue 9a,il 9a,ilita ita a la atención m(dica es iual para todos los afliados& CREDENCIAL !on el o,/eto de )acilitar la idenfcación de los afliados a fn de evitar los posteriores d(,itos en la li7uidación por dic9o movo6 9emos decidido realizar el cam,io de credenciales& 'as mismas aportaran como principal ,enefcio 7ue están impresas en plásco no tendrán vencimiento& vencimiento& %urante el proceso de renovación de credenciales6 .el 7ue durará como má@imo A meses0 convivirán los dos )ormatos de credenciales vientes& + su vez6 permite una rápida idenfcación del afliado al 7ue pertenece a 7ue se incorpora el Número estará compuesto compuesto por el !"#$ del tular tular del rupo )amiliar )amiliar dos ditos 7ue de Afliado& El mismo estará idenfcan el rado de parentesco del rupo )amiliar& MODELO DE CREDENCIALES
N,MERO DE AFILIADO
LUGAR DISPONIBLE PARA EL TALÓN DE ATENCIÓN
TIPO DE BENEFICIARIO
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5tro de los cam 5tro cam,io ,ioss inc incorp orpor orado adoss es el tal talón ón de aten atenció ción. n. Este es el compro,ante 7ue o,ene el afliado aflia do 7ue le permite permite ser atendido& atendido& Est Estee talón indica 7ue el afliado afliado está al da con sus paos cumple con todos los re7uisitos de la 5,ra Social para la atención& El mismo es intrans)eri,le a 7ue se emite por cada afliado del rupo )amiliar& %e esta manera6 al emir la )acturación de prestaciones6 se podrá idenfcar al afliado al cual pertenece la prestación no ?nicamente al tular del mismo& El talón de atención se compone de: Per-odo de valde.+ Es el mes en el cual estar estaráá viente el talón 7ue 9a,ilita a reci,ir atención& N/0ero de a#lado+ El mismo estará estará comp compuest uesto o por el !"#$ del tula tularr del rupo )amiliar dos dit ditos os 7ue iden idenfcan fcan el rado de parentesco del rupo )amiliar& C1d*o+ Es un n?mero 7ue idenfca al talón 7ue sirve para la verifcación interna& C1d*o ver#cador &"er& &"er&o+ o+ Este es el códio 7ue de,erá constar en cada Planilla de asistencia
PERIODO DE VALIDEZ
CÓDIGO 2R
N,MERO DE AFILIADO VERIFICADOR INTERNO
Este ta Este taló lón n de de,e ,e )aci acililitá társ rsel elo o el af afliliad ado o a pr prin inci cipi pio o de me mes& s& En ca caso so co cont ntra rari rio o ad ad/u /unt ntam amos os el procedimiento procedimient o para imprimirlo6 tena en cuenta 7ue el afliado de,e contar con la !ontrase3a 7ue le )ue entreada entre ada con la impresión de la credencial&
%esde a muc9as racias por su cola,oración& %epto& %iscapacidad 5,ra Social 8edecamar 8edecamaras as
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