INDUKSI PERSALINAN I. PENDAHULUAN
Induksi persalinan merujuk pada tindakan perangsangan kontraksi uterus oleh oleh dokt dokter er sebe sebelu lum m tand tandaa-tan tanda da pers persali alina nan n spon sponta tan n terja terjadi di.. Seda Sedang ngka kan, n, augmentasi persalinan merujuk pada usaha menambah frekuensi dan intensitas kontrak kontraksi si uterus uterus yang yang sudah sudah ada sebelu sebelumny mnyaa pada pada pasien pasien inpart inpartu u yang yang tidak tidak mengalami kemajuan persalinan yang adekuat (1). Induksi persalinan adalah prosedur obstetri yang paling sering dilakukan di Ameri merika ka Seri Serika katt(1,2). i AS, angk angkaa kejad kejadian ianny nyaa teru teruss meni mening ngka katt se!ar se!araa signifikan signifikan pada semua usia kehamilan. ata yang diambil dari National Center for Health Statistics menunjukkan kenaikan dari tahun 1"#" sebesar "$ menjadi 2%,&$ pada tahun 2%%1 dan 22,&$ pada tahun 2%%'. Alasan peningkatan ini tidak jelas, tetapi ini men!erminkan bertambahnya angka induksi persalinan pada kehami kehamilan lan post-term post-term dan tingginya ke!enderungan terhadap induksi persalinan elektif pada indikasi lain, termasuk permintaan ibu (2,). eha ehami milan lan norm normal al terdi terdiri ri dari dari tiga tiga taha tahapa pan* n* pra pra salin salin,, pema pemata tang ngan an ser+iks, dan kelahiran. al ini berlangsung sebagai proses yang kontinyu dan tidak berdiri sendiri. rostaglandin endogen berperan dalam proses ini. Inter+ensi untuk mematangkan ser+iks, meningkatkan kontraksi uterus, dan memper!epat proses persalinan mempunyai batasan yang seringkali sulit dibedakan(). Induk Induksi si dan aksele akselerasi rasi persali persalinan nan dapat dapat menjadi menjadi sumber sumber konfli konflik k dan ke!emasan. /ntuk petugas kesehatan (seperti dokter dan bidan), inter+ensi ini merupakan prosedur yang rutin dilakukan. Sedangkan untuk banyak perempuan, inte inter+ r+en ensi si
ini ini
dapat apat
meny enyebab ebabka kan n
emos emosii
nega negati tif, f,
menim enimbu bulk lkan an
rasa rasa
ketida ketidakma kmampu mpuan, an, dan mengik mengikis is rasa per!ay per!ayaa diri. diri. entin enting g bagi bagi dokter dokter untuk untuk menjelaskan tentang induksi persalinan dengan jelas dan melibatkan ibu dalam pengambilan keputusan().
1
Induksi mungkin saja menginisiasi inter+ensi selanjutnya, seperti seksio sesaria. 0amun, dengan metode modern induksi persalinan, resikonya semakin berkurang(). eferat ini akan membahas tentang induksi persalinan indikasi dan kontraindikasi induksi metode yang dapat digunakan ser ta komplikasinya. II. ANATOMI ANATOMI UTERUS UTERU S
/terus berbentuk seperti buah a+okad atau buah pir yang sedikit gepeng ke arah depan belakang. /kurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. indingnya terdiri atas otot-otot polos. /kuran panjang uterus adalah 3-3,& !m, lebar di atas &,2& !m, tebal 2,& !m, dan tebal dinding 1,2& !m. 4etak uterus dalam keadaan fisiologis adalah ante+ersiofleksio (ser+iks ke depan dan membentuk sudut +agina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan ser+iks uteri)(&). /terus terdiri atas (1) fundus uteri (2) korpus uteri dan () ser+iks uteri. 5undus uteri adalah bagian uterus proksimal di situ kedua tuba 5allopi masuk ke uterus. ada klinik, usia kehamilan dapat diperkirakan dengan pengukuran tinggi fundus uteri. orpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. ada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang berkembang(&).
6ambar 1. a) Anatomi sistem reproduksi, aspektus dorsal is. b) ubungan antara ligamen terhadap tuba uterus dan o+arium (').
2
Induksi mungkin saja menginisiasi inter+ensi selanjutnya, seperti seksio sesaria. 0amun, dengan metode modern induksi persalinan, resikonya semakin berkurang(). eferat ini akan membahas tentang induksi persalinan indikasi dan kontraindikasi induksi metode yang dapat digunakan ser ta komplikasinya. II. ANATOMI ANATOMI UTERUS UTERU S
/terus berbentuk seperti buah a+okad atau buah pir yang sedikit gepeng ke arah depan belakang. /kurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. indingnya terdiri atas otot-otot polos. /kuran panjang uterus adalah 3-3,& !m, lebar di atas &,2& !m, tebal 2,& !m, dan tebal dinding 1,2& !m. 4etak uterus dalam keadaan fisiologis adalah ante+ersiofleksio (ser+iks ke depan dan membentuk sudut +agina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan ser+iks uteri)(&). /terus terdiri atas (1) fundus uteri (2) korpus uteri dan () ser+iks uteri. 5undus uteri adalah bagian uterus proksimal di situ kedua tuba 5allopi masuk ke uterus. ada klinik, usia kehamilan dapat diperkirakan dengan pengukuran tinggi fundus uteri. orpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. ada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang berkembang(&).
6ambar 1. a) Anatomi sistem reproduksi, aspektus dorsal is. b) ubungan antara ligamen terhadap tuba uterus dan o+arium (').
2
Saluran yang terdapat dalam ser+iks disebut kanalis ser+ikalis, berbentuk seperti saluran lonjong dengan panjang 2,& !m. Saluran ini dilapisi oleh kelenjarkele kelenj njar ar ser+ ser+ik iks, s, berb berben entu tuk k
selsel-se sell tora torak k bers bersil ilia ia dan dan befu befung ngsi si seba sebaga gaii
reseptakulum seminis. intu saluran ser+iks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di +agina disebut ostium uteri ekster num. edua pintu tersebut penting dalam klinik, misalnya dalam penilaian jalannya persalinan dan kasus abortus(&). Se!ara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas (&)* 1) 7ndome dometr triu ium m di korpu orpuss uter uterii dan dan end endoser oser+ +iks iks di ser+ ser+ik ikss uter uteri. i. 7ndometrium melapisi seluruh ka+um uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid perempuan pada masa reproduksi. 2) 8iomet 8iometriu rium m atau otot-otot otot-otot polos. polos. 4apisan 4apisan otot otot polos uterus uterus di sebela sebelah h dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. i antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. 4apisa 4apisan n ini berper berperan an pentin penting g dalam dalam persal persalina inan n oleh oleh karena karena sesudah sesudah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka di tempat itu, sehingga perdarahan berhenti. ) erimetrium erimetrium.. 4apisan 4apisan serosa serosa yakni yakni periton peritoneum eum +iserale. +iserale. /terus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pel+is, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya. 4igamenta yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut (&)* 1) 4igamentum 4igamentum kardinal kardinal (8a!kendro (8a!kendrodt) dt) kiri dan dan kanan, kanan, yakni yakni ligamentum ligamentum yang berperan penting yang men!egah uterus tidak turun. 2) 4iga 4igame ment ntum um sakr sakroo-ut uteri erina na kiri kiri dan dan kana kanan, n, yakn yaknii liga ligame ment ntum um yang yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak. ) 4iga 4igame ment ntum um rotu rotund ndum um kiri kiri dan dan kana kanan, n, yakni akni liga ligame ment ntum um yang yang menahan uterus dalam keadaan antefleksi. ) 4igamen 4igamentum tum latum latum kiri kiri dan kanan, kanan, yakni yakni ligamen ligamentum tum yang yang melipu meliputi ti tuba.
3
&) 4igamen 4igamentum tum infudibu infudibulolo-pel pel+ik +ikum um kiri kiri dan kanan, kanan, yakni yakni ligame ligamentu ntum m yang menahan tuba 5allopii. Ismus adalah bagian uterus antara ser+iks dan korpus korpus uteri, diliputi oleh peritoneum +iserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya dan digerakkan di daerah daerah plika plika +esiko +esikoute uterin rina. a. indin inding g belaka belakang ng uterus uterus seluruh seluruhny nyaa dilipu diliputi ti oleh oleh peritoneum +iserale yang di bagian ba9ah membentuk membentuk suatu kantong yang disebut ka+um ouglasi (&).
6ambar 2. :ampak uterus dan ligamen yang menyokongnya (').
6ambar . 4igamen pel+is dilihat dari atas (3).
4
/terus disuplai darah oleh arteria uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asendens dan ramus desendens. embuluh darah ini berasal dari arteria Iliaka Interna (disebut juga arteria ipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah ser+iks kira-kira 1,& !m di atas forniks lateralis +agina. embuluh darah lain yang menyuplai darah ke uterus adalah arteria ;+arika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pel+is, melalui ligamentum infundibulo pel+ikum mengikuti tuba fallopii, beranastomosis dengan ramus asendens arteria uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus.
6ambar . Suplai aliran darah uterus ('). 6etah bening yang berasal dari ser+iks akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal selanjutnya ke daerah +asa iliaka. ari korpus uteri saluran getah bening akan menuju ke daerah paraaorta atau para+ertebra dalam (&). Iner+asi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk sebagian
terdiri
atas
sistem
parasimpatetik
dan
serebrospinal.
Sistem
parasimpatetik berada di dalam panggul sebelah kiri dan kanan os. sakrum, berasal dari saraf sakral 2, , dan yang selanjutnya memasuki pleksus 5rankenhauser. Sistem simpatetik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus
5
hipogastrikus melalui bifurkasio aorta dan promontorium terus ke ba9ah menuju ke pleksus 5rankenhauser. leksus ini terdiri atas ganglion-ganglion berukuran besar dan ke!il yang terletak terutama pada dasar ligamentum sakrouterina. Serabut-serabut saraf tersebut di atas memberi iner+asi pada miometrium dan endometrium. edua sistem bekerja antagonistik. Saraf simpatetik menimbulkan kontraksi dan +asokonstriksi, sedangkan yang parasimpatetik sebaliknya, yaitu men!egah kontraksi dan menimbulkan +asodilatasi (&). Saraf yang berasal dari torakal 11 dan 12 mengandung saraf sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke pusat saraf (serebrum). Saraf sensorik dari ser+iks dan bagian atas +agina melalui saraf sakral 2, , dan sedangkan yang dari bagian ba9ah +agina melalui ner+us pudendus dan ner+us ileoinguinalis(&).
6ambar &. Saraf-saraf yang mempersarafi uterus(#).
6
III. FISIOLOGI HIS
ersalinan (kelahiran) memerlukan (1) dilatasi kanalis ser+ikalis untuk mengakomodasi le9atnya janin dari uterus melalui +agina dan keluar (2) kontraksi miometrium uterus yang !ukup kuat untuk mendorong janin ("). ontraksi=his yang sempurna terjadi bila terdapat (a) kontraksi yang simetris, (b) dominasi kontraksi berada di fundus uteri, dan (!) sesudah kontraksi terjadi relaksasi(&). engetahuan fungsi uterus dalam masa kehamilan dan persalinan banyak diteliti oleh >aldeyro-
7
tertarik dan terbuka (penipisan dan pembukaan) lebih-lebih jika ada tekanan oleh bagian janin yang keras, seperti kepala(&). Akti+itas
miometrium
dimulai
saat
kehamilan.
melakukan
pemeriksaan ginekologik 9aktu hamil kadang dapat diraba adanya kontraksi uterus (tanda
8
0agey menemukan bah9a pengukuran klinik ini tidak akurat sehingga beberapa peneliti men!oba pengukuran yang lebih akurat dengan berbagai peralatan misalnya >ohen dengan electromyography, se!ara tidak langsung dengan pemantauan internal janin melalui elektrode kulit kepala ataupun se!ara eksternal dengan kardiotokografi (&). 5riedman menjelaskan bah9a
gambaran klinis kontraksi
uterus,
frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diper!aya untuk mengukur kemajuan persalinan ataupun indeks normalitas. Cang berguna untuk mengakses kemajuan persalinan adalah pembukaan dan penurunan(&). enelitian ;ppenheimer et al yang menyatakan bah9a pemendekan inter+al antara kontraksi dan peningkatan regularitas kontraksi merupakan prediksi keberhasilan satu augmentasi oksitosin dan persalinan per+aginam(&). ada kala II, ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum dengan adanya peningkatan intrabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diafragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. agu ibu di dadanya, badan dalam posisi fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. engan demikian, kepala atau bokong janin didorong membuka diafragma pel+is dan +ul+a, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan dan pengeluaran uri (&). osisi ibu yang tegak (duduk, jongkok, atau berdiri) lebih mempermudah upaya mengejan ibu yang mungkin diakibatkan bantuan gra+itasi dan merupakan posisi
yang
lebih
fisiologis,
meskipun
penelitian-penelitian
yang
ada
menghasilkan kesimpulan yang definitif (&). ada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai ' menit, amplitudo his masih tinggi D '% #% mmg, tetapi frekuensinya berkurang disebabkan aktifitas uterus menurun. Sesudah 2 jam pas!apersalinan intensitas dan frekuensi his menurun(&).
9
i tingkat sel, mekanisme kontraksi ada dua yaitu yang akut dan kronik. Cang akut diakibatkan masuknya ion kalsium (>a 2D) ke dalam sel yang dimulai dengan depolarisasi membran sel. 8eningkatnya konsentrasi >a 2D bebas dalam sel memi!u satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungan ( crossbridges) antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi. Sementara itu, mekanisme yang kronik diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi gen yang menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu >A (Contraction Associated-proteins)(&). 5aktor-faktor pasti yang berperan memi!u perubahan kontraktilitas uterus dan memulai persalinan belum diketahui, 9alaupun faktor-faktor endokrin diperkirakan merupakan faktor terpenting. 8enurut teori yang terkenal, peningkatan drastis progresif konsentrasi reseptor oksitosin di miometrium, yang mungkin diinduksi
oleh peningkatan kadar estrogen selama
kehamilan,
merupakan penyebab dimulainya persalinan. ;ksitosin adalah stimulan kuat bagi otot uterus dan diketahui berperan penting dalam kemajuan persalinan ("). iperkirakan adanya sinyal biomolekular dari janin yang diterima oleh otak ibu yang akan memulai kaskade penurunan progesteron, estrogen, dan peningkatan
prostaglandin
dan
oksitosin
sehingga
terjadilah
tanda-tanda
persalinan. Satu teori yang menyatakan bah9a janin merupakan dirigen dari orkestrasi kehamilannya sendiri, dan komunikasi biomolekuler antara ibu dan janin ini merupakan bagian dari a9al ikatan ( bonding and attachment ) antara ibu dan janin yang akan terjalin seumur hidup (&). Sebuah penelitian menyatakan bah9a pemi!u persalinan pada domba datang bukan dari ibu tetapi dari janinnya. Se9aktu men!apai tingkat pematangan tertentu, nukleus para+entrikel di hipotalamus janin domba mengirim sinyal ke hipofisis anterior untuk meningkatkan sekresi A>:. ada gilirannya, A>: menyebabkan peningkatan sekresi kortisol dari korteks adrenal. Setelah men!apai plasenta melalui darah janin, kortisol janin mendorong perubahan progesteron menjadi estrogen, yang kemudian disekresikan ke dalam darah ibu. arena
10
progesteron menghambat kontraksi uterus dan estrogen meningkatkannya, perubahan hormon dalam darah ibu yang dipi!u oleh janin ini, menyebabkan kontraksi uterus yang berkaitan dengan permulaan persalinan ("). ada proses persalinan, peregangan ser+iks karena tekanan kepala janin, merangsang pengeluaran oksitosin melalui refleks neuroendokrin. Stimulasi reseptor-reseptor di ser+iks sebagai respons terhadap tekanan janin menimbulkan sinyal saraf yang berjalan ke hipotalamus melalui korda spinalis. ipotalamus kemudian memi!u pengeluaran oksitosin dari hipofisis posterior. ;ksitosin tambahan ini menyebabkan kontraksi uterus menjadi semakin kuat. Akibatnya janin terdorong lebih keras menekan ser+iks, yang kemudian merangsang pengeluaran oksitosin yang lebih banyak, dan seterusnya. Siklus ini diperkuat oleh karena oksitosin merangsang pembentukan prostaglandin oleh desidua. Sebagai stimulan miometrium yang kuat, prostaglandin meningkatkan kontraksi uterus. Sekresi oksitosin, pembentukan prostaglandin, dan kontraksi uterus terus meningkat melalui mekanisme umpan-balik positif selama persalinan sampai tekanan di ser+iks lenyap karena bayi keluar (").
11
EEE 1) ee st ae np gt o g r a p a n MmE ee nl a d l ou ri o 7ouE kt-s e ste r i mut os b s t ei e nn r hd ai d a p )nr ego fn jet ar k n s i n ;mrt ou kigk o a m n e t r i u m oam kk s es i i nt o e s ik n a d a l a m nsep i rnet oo us t r a og le a n du ta er ra uh s nds i on sk er ir vn i k s ndin
8emi!u persalinan (teori utama)
D
D
D
D
6ambar '. /mpan balik hormonal positif selama persalinan ("). erasaan sakit pada 9aktu his amat subjektif, tidak hanya bergantung pada intensitas his, tetapi bergantung pula pada keadaan mental orangnya. 0yeri 9aktu melahirkan dianggap sebagai satu-satunya nyeri yang fisiologis sehingga ada pendapat yang menyatakan tidak perlu dikurangi intensitasnya. erasaan sakit pada his mungkin disebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit di pinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian ba9ah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. ada kala II, perasaan sakit disebabkan oleh peregangan +agina, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini dirasakan di pinggang
12
dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam. erasaan sakit ini tampaknya sesuai dengan pun!ak kontraksi yang ter!atat se!ara manual dan pun!ak tekanan yang ter!atat dengan alat(&). IV. DEFINISI
Induksi persalinan adalah perangsangan kontraksi uterus sebelum persalinan spontan bermula, dengan menggunakan metode mekanik dan atau farmakologik untuk menyebabkan dilatasi ser+iks progresif yang diikuti dengan kelahiran konsepsi(2). Augmentasi adalah perangsangan kontraksi uterus ketika kontraksi spontan pada persalinan dianggap tidak adekuat karena kegagalan ser+iks berdilatasi dan janin tidak mengalami penurunan(2,). Induksi persalinan adalah proses memulai persalinan se!ara tidak alamiah ketika persalinan spontan belum terjadi yakni tanda-tanda inpartu kala 1 belum mun!ul atau belum ada kontraksi. Sedangkan, augmentasi adalah usaha merangsang kontraksi dan memperlebar dilatasi ser+iks yang dilakukan ketika persalinan spontan telah mulai atau kontraksi sudah ada sebelumnya(1,2,). V. INDIKASI INDUKSI
ertimbangan untuk menginduksi persalinan adalah keputusan klinik yang agak rumit untuk dibuat. Seringkali, hal ini melibatkan tiga pilihan antara meneruskan kehamilan, menginduksi persalinan, atau melakukan seksio sesaria elektif. eputusan diambil dengan memperhatikan beberapa faktor, seperti()* a) euntungan bagi ibu, umpamanya memperbaiki kondisi kesehatan ibu yang diperburuk oleh kehamilan seperti preeklampsia, abrupsio pla!enta, dan gangguan respirasi, hepatik, dan kardiak tertentu mengurangi
rasa
sakit
dan
ketidaknyamanan yang
disebabkan
kehamilan multipel dan polihidramnion memungkinkan pengobatan esensial dimulai seperti pada kanker ser+iks menghilangkan stres
13
emosional setelah kematian janin dalam rahim serta meredakan ke!emasan ibu terhadap kondisi bayi (). b) erkiraan risiko yang mungkin terjadi pada ibu, seperti meningkatkan rasa sakit dan kebutuhan untuk analgesik, hiperstimulasi uterus, seksio sesaria, infeksi, komplikasi dari prosedur tindakan medis, perdarahan pas!a salin, ruptur uterus (sangat jarang terjadi), ke!emas an jika induksi diperpanjang atau tidak berhasil, dan kehilangan rasa per!aya diri karena merasa gagal melahirkan dengan normal (). !) euntungan bagi bayi, seperti memperbaiki pertumbuhan dan perkembangan ketika pertumbuhan dalam janin tidak lagi optimal, mengurangi risiko kematian dalam janin karena komplikasi dari diabetes, kehamilan post-term, amnionitis, ketuban pe!ah dini, inkompatibilitas rhesus, an!aman terhadap janin, dan kolestasis pada kehamilan(). d) erkiraan risiko yang mungkin terjadi pada bayi seperti prematuritas dan dampak dari hiperstimulasi uterus ().
persalinan
per+aginam. g) embukaan ser+iks. esimpulannya, induksi persalinan dilakukan jika terminasi kehamilan lebih menguntungkan bagi ibu dan janin daripada mempertahankan kehamilan. Induksi persalinan diindikasikan atas faktor ibu dan faktor janin (2,).
14
Indikasi induksi berdasarkan faktor maternal (1,1%,11,12) * Indikasi Absolut reeklampsia=7klampsia
Indikasi !lati" ipertensi kronik
=
ipertensi
dalam kehamilan iabetes 8elitus S47 enyakit ginjal iabetes gestational enyakit paru kronik >holestasis pada kehamilan K!#a$ilan Post-term %& '( $in))u Indikasi psikososial di#itun) dai HPHT* :abel 1. Indikasi induksi absolut dan relatif faktor maternal
Indikasi induksi berdasarkan faktor janin (1,1%,11,12)* Indikasi absolut etuban pe!ah dini
Indikasi !lati" Anomali janin yang membutuhkan
pera9atan neonatal khusus ;ligohidramnion ertumbuhan janin terhambat orioamnionitis Insufisiensi pla!enta ematian janin dalam rahim Inkompatibilitas h :abel 2. Indikasi induksi absolut dan relatif faktor fetus Adapun indikasi lain seperti faktor logistik yaitu seperti risiko persalinan !epat, jarak dari rumah ke rumah sakit, ketersediaan tenaga medis, pendampingan suami, dan lain-lain(1,). ari indikasi induksi persalinan tersebut, hipertensi pada kehamilan dan kehamilan serotinus adalah indikasi yang paling sering ditemui, jumlahnya terhitung lebih dari #%$ kasus dari semua kasus induksi yang dilaporkan (2).
15
induksi persalinan tidak lah sulit. ersetujuan ibu terhadap tingginya risiko operasi dapat diperoleh dan risiko prematuritas pada bayi dapat ditangani oleh unit neonatus modern(2). VI. KONTRAINDIKASI
Sama halnya
dengan indikasi induksi, hal-hal yang merintangi
dilakukannya induksi harus berdasarkan kondisi ibu dan janin. ontraindikasi induksi yakni sebagai berikut (1,1%,11,12) * Klasi"ikasi Fakto Mat!nal
Kontaindikasi Absolut i9ayat operasi atau insisi
Kontaindikasi R!lati" arsinoma ser+iks
pada uterus (miomektomi, S>) Infeksi aktif Anomali Fakto +anin
herpes anatomi
genitalia Grand multiparity pel+is
atau eformitas pel+is lasenta atau +asa pre+ia 8alpresentasi bokong rolapsus tali pusat resentasi tali pusat 4etak janin sungsang atau ehamilan multipel oblik Cephalopelic
(6emeli) olihidramnion
disproportion 8akrosomia idro!ephalus berat 6a9at Banin :abel . ontraindikasi induksi berdasarkan faktor maternal dan janin. VII. EVALUASI PRA INDUKSI PERSALINAN
arena induksi persalinan adalah tindakan yang berisiko tinggi, maka e+aluasi sebelum melakukan tindakan harus dilakukan dengan memastikan kriteria-kriteria berikut terpenuhi(1)* Kit!ia Paa$!t! Mat!nal
onfirmasi indikasi induksi 8eninjau kontraindikasi untuk persalinan normal
16
8enilai
kondisi
ser+iks
(menggunakan
skor
+anin
/S6) 8enentukan letak dan presentasi janin onfirmasi status janin :abel . riteria arameter Induksi ersalinan (1). riteria untuk konfirmasi usia kehamilan dan maturitas paru janin dilakukan dengan berbagai !ara yakni sebagai berikut (1)*
Kit!ia Klinis
Paa$!t! 1. ehamilan F " minggu dihitung dari hari pertama
haid terakhir, jika ibu memiliki ri9ayat siklus haid yang teratur. 2. etak jantung janin sudah terekam pada usia kehamilan F 2% minggu dengan fetos!ope nonelektrik atau F% minggu dengan ultrasound Laboatoiu$
oppler /sia kehamilan F ' minggu terhitung sejak tes serum
USG
>6 (tes plano) positif. 7stimasi usia kehamilan dengan /S6 dianggap akurat bila
berdasarkan
pengukuran
cro!n-rump yang
dilakukan pada usia '-11 minggu kehamilan atau berdasarkan pada pengukuran diameter biparietal yang Matuitas +anin
Pau
dilakukan pada usia kehamilan 2% minggu.
usia
kehamilan dapat dikonfirmasi jika dua atau lebih kriteria klinis atau laboratorium di atas terpenuhi. Bika
17
usia kehamilan, tidak dapat dikonfirmasi, analisis !airan amnion dapat digunakan untuk pembuktian maturitas paru janin. Ada banyak ma!am tes yang dapat dilakukan, yakni sebagai berikut 1. asio le!ithin=sphingomyelin (4=S) F 2,1 2. Adanya phosphatidylgly!erol (6) . 0ilai :?548 F 3% mg surfa!tant per 1 g albumin . Adanya saturated phosphatidylglycerol (S>) F &%% ng=ml pada pasien non diabetik (F 1%%% ng=m4 untuk pasien pra gestasional diabetik) :abel &. riteria arameter 8aturitas
ematangan ser+iks adalah proses dari pelunakan, pemendekan dan pembukaan parsial pada ser+iks, biasanya terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu sebelum tanda-tanda inpartu mun!ul. Ser+iks yang tidak matang merupakan ser+iks yang tidak mengalami perubahan dan lebih resisten terhadap induksi persalinan(). ada trimester a9al persalinan, &%$ dari bagian ser+iks terdiri dari kolagen yang berikatan kuat, 2%$ adalah otot polos, dan sisanya adalah substansi basal yang terdiri dari elastin dan gly!osaminogly!ans (!hondrotin, dermatan sulfat, dan hyaluronidase). Selama kehamilan, hyaluronidase meningkat dari '$ menjadi $, sedangkan dermatan dan !hondritin, yang mengikat kolagen, berkurang. 7nGim kollagenase
dan elastase
meningkat bersama
dengan
+askularitas dan substansi air ().
18
kehamilan
aterm. Sistem penilaian
tersebut merupakan
metode standar
perhitungan semikuantitatif klinis pada ser+iks. Saat ini, skor
Skor
ser+iks
seperti
pembukaan, penipisan, konsistensi, posisi, serta penurunan janin se!ara klinis pada saat pemeriksaan dalam +agina(1,).
Sko / 0 ( 1
P!$bukaa n
:ertutup 1-2 - F&
P!ni,isanP!ndataan%
P!nuunan %station*
* %-% - %-&% -2 '%-3% -1 F #% D1, D2 :abel '. Skor
Konsist!nsi
Posisi
:ebal Sedang 4unak -
osterior 8idposition Anterior -
:erdapat hubungan antara skor
yang terekspos lama dengan kontraksi uterus menyebabkan reduksi aliran darah inter+illous dan dapat berakibat hipoksia dan asidosis pada janin. Sehingga sangat berguna untuk menggunakan agen pematang ser+iks sebagai persiapan sebelum induksi pesalinan(2).
6ambar 3. erbedaan antara ser+iks yang belum matang (kiri) dengan skor
M!tod! Fa$akolo)i inoprostone (672) 8isoprostol (671) >ytokin 0itrit ;?ida
20
embrane stripping
ela?in Hyaluronic Acid 7strogen
0* M!tod! M!kanik a* Kat!t! Tanss!2ikal 8etode mekanik diketahui sebagai metode pembukaan ser+iks tertua ().
dibandingkan dengan kateter tanpa infus salin, dengan perbandingan '$*1'$(). enggunaan kateter 5oley dengan etra-amnionic saline infusion jika dibandingkan dengan 67 2 telah dilaporkan memiliki efek yang lebih lambat dengan angka kejadian hiperstimulasi uterus dan denyut jantung janin yang berubah lebih sedikit dan angka seksio sesaria yang lebih rendah. ibandingkan dengan misoprostol &%g= jam, tidak ada perbedaan pada pematangan ser+iks atau tingkat kesuksesan induksi persalinan, tingkat abnormalitas kontraksi uterus rendah dan kejadian ketuban mekonial pun rendah().
6ambar #. .tra-amnionic saline infusion (7ASI) dengan kateter foley 2'5 dimasukkan mele9ati ser+iks. airan normal salin dimasukkan melalui kateter 5oley dengan ke!epatan %-%ml=jam menggunakan intraenous infusion pump ()& b) Hygroscopic Cervical Dilators ilatasi ser+iks dapat dilakukan dengan menggunakan hygroscopic
osmotic cerical dilators, terutama untuk terminasi kehamilan muda. ilator mekanik ini telah lama diakui pemakaiannya sebagai agen pembuka ser+iks sebelum terminasi kehamilan. Saat ini, hygroscopic osmotic cerical dilators juga digunakan untuk pematangan ser+iks sebelum induksi persalinan. Implikasi infeksi terkait pemakaiaannya belum bisa dibuktikan sampai saat ini.
22
Sehingga penggunaanya dinyatakan aman, 9alaupun anaphyla?is infeksi harus diberikan sebelum memasukkan hygroscopic osmotic cerical dilators ke dalam ser+iks(). ilator mekanik ini ditempatkan pada bagian ba9ah rahim sehingga terjadi pelepasan prostaglandin endogen dari selaput pla!enta dan de!idua maternal. Selain itu, komponen osmotik pada dilator hygros!opi! membantu pematangan ser+iks. ilator hygros!opi! ini menyerap !airan endoser+iks dan jaringan sekitarnya yang menyebabkan dilator membesar dan menjadikan ser+iks berdilatasi akibat tekanan mekanik yang diberikan. >ontoh dilator sintetik seperti ilapan (hydrophili! polymer polya!rylonitrile non toksik yang stabil) dan 4ami!el (spons poly+inyl al!ohol polymer yang ditambah dengan &% mg magnesium sulfat) tersedia di negara-negara tertentu(1,12).
6ambar ". Insersi dilator ser+iks
6ambar 1%. ilator ser+iks
higroskopik.
higroskopik, ilapan-S J sebelum dan sesudah mengembang
3* 4atan) La$inaia 4aminaria adalah dilator osmotik alamiah yang terbuat dari batang
rumput laut /aminaria digitata atau /& 0aponica yang telah dikeringkan. >ara kerjanya hampir sama dengan dilator hygroskopik sintetik. Se9aktu laminaria ditempatkan pada endoser+iks selama '-12 jam, diameter laminaria bertambah menjadi - kali lebih besar dari ukuran semula yakni dari diameter 2 mm menjadi ' mm dengan !ara menyerap air dari jaringan ser+iks, se!ara bertahap laminaria membesar dan memperlebar kanalis ser+iks(1,12).
23
alam hal merangsang dilatasi ser+iks, laminaria dilaporkan sama efektifnya dengan gel 67 2. elemahan signifikan dari penggunaan laminaria adalah rasa tidak nyaman yang dirasakan pasien se9aktu pemasukan dan pada saat dilatasi ser+iks berlangsung. engan adanya alat pematangan ser+iks lain yang tersedia, tidak ada manfaat signifikan yang mendukung pemakaian rutin laminaria. ada kondisi klinis yang spesifik di mana prostaglandin harus dihindari atau tidak tersedia karena harganya yang tinggi, laminaria aman dan efektif untuk digunakan (1).
6ambar 11. emasangan 4aminaria
6ambar 12 emasangan laminaria yang
yang benar
salah. (a) /jung laminaria mele9ati ostium uteri internum. (b) /jung 4aminaria tidak mele9ati ostium uteri internum
d* Aku,untu 8enginduksi persalinan dan mematangkan ser+iks dengan teknik
akupuntur adalah praktek yang sering dilakukan di Asia dan juga negara-negara barat. Sebuah penelitian terbaru menyimpulkan bah9a akupuntur pada titik 4I (usus besar) dan S ' (limpa) dapat menginduksi pembukaan ser+iks pada kehamilan !ukup bulan. ada kehamilan post-term, akupuntur memperpendek jarak 9aktu antara tanggal taksiran persalinan dan tanggal persalinan sebenarnya(2). !* Membrane Stripping 1Stripping2 (melepaskan) selaput ketuban merupakan pemisahan selaput
!horioamnionitik dari dinding se+iks dan segmen ba9ah uterus dengan
24
menggunakan jari yang dimasukkan ke ser+iks dan mengusap sekitar bagian ba9ah rahim, tepat di atas ostium uterus interna dengan gerakan memutar. rosedur ini pertama kali dilaporkan sebagai tindakan induksi persalinan !ukup bulan pada tahun 1#1% oleh amilton di 7ngland. /ntuk melakukan membrane stripping, +erte? janin harus terpresentasikan dengan baik pada ser+iks, dan ser+iks harus !ukup terbuka untuk memungkinkan jari pemeriksa mele9atinya. roses ini menyebabkan terlepasnya prostaglandin endogen dari de!idua, selaput di sekitarnya, dan ser+iks.
dilakukan.
25
6ambar 1. 8etode K embranes Stripping2(1) (* M!tod! Fa$akolo)i a* Posta)landin E( rostaglandin dapat dianggap sebagai hormon lokal karena kerjanya
terbatas pada organ penghasil dan segera dinonaktifkan di tempat yang sama. rostaglandin (6) ditemukan pada o+arium, miometrium, dan !airan menstrual dengan konsentrasi yang berbeda-beda selama siklus haid. Sesudah sanggama, ditemukan 6 yang berasal dari semen dalam sistem reproduksi 9anita. 6 ini diserap oleh +agina dan !ukup untuk menghasilkan kadar dalam darah, yang menibulkan efek fisiologis (1). ada manusia 6 berperan penting dalam peristi9a persalinan.
digunakan untuk menangani missed abortion serta mola hidatiform benigna. enggunaan obat ini hanya boleh dilakukan oleh seorang ahli di rumah sakit yang memiliki fasilitas bedah dan fasilitas pera9atan obstetrik yang intensif. emberian IM disertai insidens efek samping tinggi terhadap saluran !erna dan kardio+skular. Stimulasi uterus berlebihan dapat menyebabkan kega9atan janin dan ruptur uteri. inoproston tersedia dalam bentuk supositoria +aginal 2% mg. Sediaan ini harus disimpan pada suhu 2% o>. ;bat harus ditaruh pada suhu kamar sebelum digunakan. Selain itu tersedia juga dalam bentuk gel %,& mg dan insersi intra+aginal dengan sistem lepas terkendali 1% mg (1). G!$!,ost merupakan analog alprostadil yang berefek oksitosik. ;bat ini digunakan untuk melunakkan rahim dan mendilatasi ser+iks sebelum tindakan bedah untuk terminasi kehamilan.
27
pemberian prostaglandin 72 dan men!apai pun!aknya pada jam setelah pemberian(). erry dan 4eaphart (2%%) membandingkan penggunaan gel intraser+ikal dan insersi intra+aginal dan menemukan bah9a dengan pemakaian insersi intra+aginal, persalinan menjadi lebih !epat 11,3 jam dibandingkan dengan gel intraser+ikal 1',2 jam. >han dkk (2%%) melaporkan bah9a &"$ 9anita yang mendapatkan lebih dari dua kali dosis penggunaan insersi intra+aginal, harus menjalani operasi seksio sesaria darurat. 8enurut pedoman pemakaian, induksi oksitosin setelah penggunaan prostaglandin untuk pematangan ser+iks, dilakukan '-12 jam setelah pemberian prostaglandin 7 2(). :elah dilaporkan bah9a pada 1-&$ perempuan yang diberikan 67 2 per +aginam, mengalami uterus ta!hysystole. Ada banyak definisi perihal uterus ta!hysystole, tetapi definisi yang paling sering digunakan adalah yang berdasarkan American College of #bstetricians and Gynecologists, berikut ini()* a) /terus ta!hysystole adalah kontraksi uterus F ' kali dalam 1% menit. b) ipertonus uterus adalah satu kontraksi uterus yang berlangsung selama lebih dari 2 menit. !) iperstimulasi uterus adalah ketika salah satu dari kondisi di atas mengakibatkan gangguan terhadap denyut jantung janin. iperstimulasi uterus dapat menyebabkan keadaan ga9at janin, jika prostaglandin diberikan pada ibu setelah proses persalinan spontan telah bermula. ;leh karena itu, penggunaan dengan !ara ini tidak dianjurkan. Bika hiperstimulasi
terjadi
pada
penggunaan
insersi
intra+aginal,
dengan
melepaskan alat insersi intra+aginal akan memulihkan kondisi tersebut. Irigasi untuk menghapus preparat gel tidak !ukup membantu (). ontraindikasi untuk penggunaan prostaglandin merupakan asma, glaukoma, atau peningkatan tekanan intraokular. Selain itu, peringatan dari produsen farmasi untuk tidak memakainya pada perempuan dengan selaput ketuban yang sudah ruptur ().
28
b* Miso,ostol Posta)landin E 0 8isoprostol adalah prostaglandin 7 1 sintetik yang tersedia dalam bentuk
tablet 1%% g, digunakan untuk pen!egahan tukak lambung. ;bat ini tela h lama digunakan di luar indikasi yang dianjurkan oleh produsen obat, yakni untuk pematangan ser+iks pra induksi dan dapat digunakan se!ara oral maupun suposutoria +agina. :abletnya stabil pada kondisi ruangan(). Nalaupun, penggunaannya di luar indikasi yang dianjurkan, telah menyebar luas, penggunaan misoprostol untuk pematangan ser+iks pra induksi masih kontro+ersial. i tahun 2%%%, perusahaan obat memperingatkan dokter bah9a misoprostol tidak diakui untuk induksi persalinan atau aborsi. 8eskipun begitu, American College of #bstetricians and Gynecologists (2%%%) telah menetapkan rekomendasinya untuk pemakaian obat ini karena keamanan dan keberhasilannya telah terbukti untuk pematangan ser+iks dan induksi persalinan. Ada banyak sekali publikasi penelitian yang menunjukkan bah9a misoprostol, baik pemberian melalui +agina maupun oral, adalah efektif untuk tujuan tersebut(2,). Sebuah meta-analisis a9al menyatakan penurunan yang signifikan pada angka seksio sesaria pada pasien yang diinduksi dengan misoprostol. 8etaanalisis selanjutnya menunjukkan bah9a #$ pasien yang mendapatkan misoprostol, memasuki fase persalinan aktif, dengan hanya 2",$ saja yang membutuhkan augmentasi oksitosin. Sekelompk pasien dengan jumlah yang lebih besar dan mendapatkan misoprostol, melahirkan per +aginam dalam 9aktu 12 jam (3,'$ berbanding 2,"$). emikian pula, '#,1$ pasien yang mendapatkan misoprostol, melahirkan per +aginam dalam 2 jam. enggunaan misoprostol untuk pematangan ser+iks dan induksi persalinan menghasilkan pengurangan inter+al 9aktu sekitar & jam dari pemberian dosis pertama hingga kelahiran anak jika dibandingkan dengan dinoproston. engurangan inter+al 9aktu dari induksi hingga melahirkan terlihat dengan penggunaan misoprostol dibandingkan dengan penggunaan dinoproston, kateter 5oley, atau pla!ebo. al ini menunjukkan bah9a baik misoprostol menghasilkan aktifitas uterus yang lebih tinggi maupun, obat ini lebih efisien untuk pematangan ser+iks dibandingkan dengan metode lain. Nanita yang mendapatkan misoprostol dua
29
kali lebih rentan mengalami ta!hysistol dan hiperstimulasi uterus, yang mana insiden ini terkait erat dengan dosis pemberian misoprostol (2). P!$b!ian $iso,ostol ,! 2a)ina$
and Gynecologists
(1""")
menyimpulkan dari 1" per!obaan a!ak yang melibatkan 1"%% 9anita yang diberikan misoprostol intra+aginal dengan dosis yang ber+ariasi dari 2& hingga 2%% g. asilnya, mereka merekomendasikan pemberian dengan dosis 2& g seperempat bagian dari tablet misoprostol 1%% g, dengan potongan yang sama besar (). Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, penggunaan misoprostol per +aginam dapat menurunkan angka kebutuhan induksi oksitosin serta mengurangi jangka 9aktu inter+al dari induksi hingga kelahiran (San!heG, dkk 1""3). 0amun, hal ini diikuti dengan risiko hiperstimulasi uterus yang berdampak pada peningkatan denyut jantung janin. enggunaan misoprostol intra+aginal dengan dosis &% g dapat menyebabkan peningkatan signifikan uterus ta!hysystole, !airan ketuban mekonial, dan aspirasi mekonium dibandingkan dengan penggunaan gel prostaglandin 7 2 (Ning, dkk. 1""&). 8isoprostol dosis 2& g dinyatakan sebanding dengan dinoproston perihal dampaknya pada neonatus (+on 6emund, dkk. 2%%) (). uptur
uterus
telah
dilaporkan
terjadi
pada
pemberian
tablet
prostaglandin 71 per +aginam pada 9anita dengan ri9ayat seksio sesaria sebelumnya (Ning, dkk. 1""#). Sama halnya dengan laut, dkk (1""") melaporkan ruptur uterus terjadi pada & dari #" atau '$ 9anita yang pernah menjalani seksio sesaria dan diinduksi dengan misoprostol. al ini dibandingkan dengan hanya 1 kejadian ruptur uterus dari 2 9anita dengan ri9ayat seksio sesaria dan tidak mendapatkan misoprostol. Saat ini, ketetapan
30
yang telah disepakati adalah ri9ayat operasi uterus termasuk seksio sesaria merupakan kontraindikasi pemberian misoprostol ( American College of #bstetricians and Gynecologists, 2%%)(). P!$b!ian $iso,ostol ,! oal
:ablet prostaglandin 71 juga efektif jika digunakan se!ara oral. Nindrim, dkk (1""3) melaporkan bah9a pemberian misoprostol per oral memiliki khasiat yang sama dengan pemberian intra+aginal untuk pematangan ser+iks. Ning (2%%%) dan all (2%%2) melaporkan bah9a pemberian misoprostol 1%% g adalah sama efektifnya dengan dosis intra+aginal 2& g (). 3* A)!n Fa$akolo)i Lainn5a Agen farmakologi yang lain seperti nitrit o?ida, !ytokin, rela?in,
estrogen, dan hyaluronic acid se!ara teoritis memiliki efek dalam pematangan dan dilatasi ser+iks. 0amun, pada per!obaan klinis agen-agen tersebut tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan prostaglandin 7 1 dan prostaglandin 72 sehingga penggunaanya dalam klinik tidak disarankan (1,). I6. +ENIS7+ENIS INDUKSI 0* Oksitosin
;ksitosin merangsang otot polos uterus dan kelenjar mamma. 5ungsi perangsangan ini bersifat selektif dan !ukup kuat. Stimulus sensoris pada ser+iks, +agina dan payudara se!ara refleks melepaskan oksitosin dari hipofisis posterior. Sensi+itas uterus terhadap oksitosin meninggi bersamaan dengan bertambahnya umur kehamilan. ada kehamilan tua dan persalinan spontan, pemberian oksitosin meningkatkan kontraksi fundus uteri meliputi peningkatan frekuensi, amplitudo dan lamanya kontraksi. artus dan laktasi masih tetap berlangsung meskipun tidak ada oksitosin, tetapi persalinan menjadi lebih lama dan refleks ejeksi susu (milk e0ection atau milk let do!n3 menghilang. ;ksitosin dianggaap memberikan kemudahan dalam persalinan serta memegang peranan penting dalam refleks ejeksi susu(1).
31
Fa$akodina$ik
;ksitosin merangsang frekuensi dan kekuatan kontraksi otot polos uterus. 7fek ini bergantung pada konsentrasi estrogen. ada konsentrasi estrogen yang rendah, efek oksitosin terhadap uterus juga berkurang. /terus imatur kurang peka
terhadap
oksitosin.
ada
per!obaan
in
itro,
progesteron
dapat
mengantagonisasi efek perangsangan oksitosin. 0amun, pengaruh ini sulit diperlihatkan pada uterus 9anita hamil. rogestin digunakan se!ara luas di klinik untuk mengurangi akti+itas uterus pada kasus abortus habitualis, meskipun efekti+itasnya tidak jelas(1). ada kehamilan trimester I dan II aktifitas motorik uterus sangat rendah, dan aktifitas ini se!ara spontan akan meningkat dengan !epat pada trimester III dan men!apai pun!aknya pada saat persalinan. espon uterus terhadap oksitosin sejalan dengan peningkatan akti+itas motoriknya. ;ksitosin dapat memulai atau meningkatkan ritme kontraksi uterus pada setiap saat, tetapi diperlukan dosis yang tinggi pada kehamilan muda. emberian infus oksitosin, perlu disertai pengamatan yang sungguh-sungguh terhadap frekuensi, lama dan kekuatan kontraksi uterus(1). >aldeyro-
32
miometrium terhadap oksitosin. iperkirakan jumlah reseptor oksitosin pada saat a9al persalinan % kali lebih banyak dari saat a9al kehamilan (1). enemuan antagonis oksitosin, atosiban yang efektif dalam menunda persalinan preterm juga menunjukkan pentingnya peranan oksitosin dalam fisiologi persalinan. ;ksitosin juga meningkatkan produksi lokal prostaglandin yang juga merangsang kontraksi uterus. ;ksitosin menyebabkan pelepasan prostaglandin pada beberapa spesies, tetapi tidak jelas apakah ini merupakan efek primernya atau berhubungan dengan kontraksi uterus (1). (* A$nioto$i
Amniotomi
adalah
peme!ahan
selaput
amnion
se!ara
manual.
Amniotomi bertujun untuk menginduksi persalinan, akselerasi persalinan dengan memper!epat
penurunan
kepala
bayi,
mempermudah
proses
persalinan
per+aginam yang menggunakan alat, serta memberikan akses untuk menilai !airan ketuban dan mengestimasi kondisi bayi (1,,1,1&). Amniotomi dilakukan dengan prasyarat sebagai berikut* a) Ser+iks ibu dinilai telah !ukup matang ( faorable). Amniotomi yang dilakukan pada multipara hasilnya lebih baik dibandingkan pada nulipara(1,1). b) resentasi janin adalah bagian +erte? dari kepala dan telah masuk ke dalam pintu panggul (!ell engaged ) (1,1). !) ada pemeriksaan dalam +agina, tidak teraba tali pusat atau bagian ke!il lain dari janin. al ini bertujuan untuk menghindari terjadinya prolapsus tali pusat yang merupakan indikasi darurat untuk dilakukan pembedahan seksio sesaria(1). d) enyut jantung janin harus dipantau dengan ketat sebelum dan sesudah prosedur amniotomi. >airan amnion harus die+aluasi dan hasilnya di!atat(1,). e) Sebelum melakukan amniotomi, ibu harus diberi informasi tentang tujuan, risiko dan prosedur tindakan ini. Amniotomi harus dilakukan dengan persetujuan ibu (1').
33
pertanyaan apapun yang mereka anjurkan. engarkan denyut jantung janin (BB) dan !atat pada partograf. >u!i kedua tangan. akai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril. i antara kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati. aba dengan hati-hati selaput ketuban untuk memastikan kepala telah masuk ke dalam panggul dengan baik dan bah9a tali pusat dan=atau bagian bagian ke!il dari janin (misalkan tangan) tidak teraba. Bika tali pusat dan=atau bagian-bagian ke!il dari janin bisa dipalpasi, jangan pe!ahkan selaput ketuban. 4ihat penuntun kega9atdaruratan dan rujuk segera. 8atatan9 emeriksaan dalam yang dilakukan di antara dua kontraksi sering kali lebih nyaman untuk ibu. 0amun, jika selaput ketuban tidak dapat diraba di antara kontraksi, tunggu sampai kekuatan kontraksi berikutnya mendorong !airan ketuban menekan selaput ketuban dan
membuatnya lebih mudah untuk dipalpasi dan dipe!ahkan. ') engan menggunakan tangan lain, tempatkan klem setengah o!her atau setengah elly desinfeksi tingkat tinggi atau steril dengan lembut ke dalam +agina dan pandu klem dengan jari dari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan hingga men!apai selaput ketuban. 3) egang ujung klem di antara ujung jari pemeriksaan, gerakkan jari dan dengan lembut gosokkan klem pada selaput ketuban dan pe!ahkan. 8atatan9 seringkali lebih mudah untuk meme!ahkan selaput ketuban di antara kontraksi ketika selaput ketuban tidak tegang, hal ini juga akan men!egah air ketuban menyemprot pada saat selaput ketuban dipe!ahkan. #)
yang
lain
untuk
mengambil
klem
dan
menempatkannya ke dalam larutan klorin %,&$ untuk didekontaminasi.
34
janin dan tidak ada tali pusat dan bagian ke!il dari janin, keluarkan tangan pemeriksa se!ara lembut dari dalam +agina. 1%) 7+aluasi 9arna !airan ketuban, periksa apakah ada mekonium atau darah (lebih banyak dari ber!ak ber!ampur darah yang normal). Bika mekonium atau darah terlihat, ba!alah petunjuk langkah-langkah kega9atdaruratan. 11) >elupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin %,&$, lalu lepaskan sarung tangan dan biarkan terendam di larutan klorin %,&$ selama 1% menit. 12) >u!i kedua tangan. 1) Segera periksa ulang BB 1) >atat pada partograf 9aktu dilakukannya peme!ahan selaput ketuban, 9arna air ketuban dan BB.
6ambar 1. Amniotomi dengan klem O o!hler (1). eme!ahan selaput ketuban se!ara artifisial atau amniotomi diketahui memiliki hubungan dengan peningkatan metabolit prostaglandin, yang berperan dalam merangsang kontraksi uterus. Selain itu, pelepasan !airan amnion mengurangi regangan uterus dan memperpendek ikatan serat otot myometrium, sehingga kekuatan, durasi dan frekuensi kontraksi uterus meningkat setelah amniotomi. edua hal tersebut dapat memperpendek inter+al 9aktu dari induksi hingga kelahiran(,11,12) .
35
Amniotomi bukanlah tindakan tanpa risiko. omplikasi yang dapat terjadi adalah sebagai berikut(1&)* 1) Ga)al induksi. ersalinan bisa jadi tidak mengalami kemajuan setelah amniotomi
sehingga
oksitosin intra+ena
perlu
diberikan
untuk
merangsang kontraksi uterus lebih lanjut dengan rentang 9aktu jam setelah melakukan amniotomi atau jika kontraksi tidak adekuat. 2) Plas!nta abu,sio dapat disebabkan oleh pengurangan +olume !airan se!ara tiba-tiba khususnya pada kasus polihidramnion ) P!daa#an adalah hal yang tidak biasa terjadi. ada saat pemeriksaan dalam +agina, pelepasan darah yang ditemukan merupakan darah ibu yang biasanya berasal dari ser+iks yang berdilatasi. ada keadaan tertentu, perdarahan bisa berasal dari pembuluh darah janin yang mele9ati
selaput.
>ara terbaik untuk
mengidentifikasi sumber
perdarahan adalah dengan melakukan 'leihauer’s test , sebuah uji laboratorium yang mana slide darah di9arnai untuk menampakkan sel darah janin di antara sel darah ibu. ) Pola,sus tali ,usat hanya akan terjadi jika pada pemeriksaan dalam sebelumnya teraba presentasi tali pusat. rolapsus tali pusat merupakan indikasi untuk memonitor denyut jantung janin se!ara kontinyu. &) In"!ksi dapat terjadi pada ibu dan janin jika rentang 9aktu antara amniotomi hingga kelahiran sangat panjang. Infeksi dapat di!egah dengan melakukan teknik pemeriksaan yang antiseptik dan memberikan antibiotik saat kelahiran mengalami keterlambatan. ') E$boli 3aian a$nion ,ada ,au adalah kondisi yang sangat jarang terjadi. eadaaan ini ditandai dengan gejala-gejala syok yang mun!ul dengan !epat, dyspnea berat dan tidak jarang terjadi perdarahan. al ini berhubungan dengan amniotomi dan kontraksi uterus yang kuat. ondisi ini harus dapat dibedakan dengan eklampsia, abrupsio, ruptur uterus, dan aspirasi asam. enanganannya adalah +entilasi tekanan positif dan koreksi gangguan koagulasi yang terjadi. ada pemeriksaan post mortem paru-paru ibu, akan tampak sel janin dan lanugo. 6. KOMPLIKASI INDUKSI
36
:erlepas dari metode yang digunakan dalam menginduksi persalinan, berikut adalah beberapa komplikasi maternal yang dapat terjadi a* S!ksio S!saia Angka kejadian seksio sesaria meningkat pada nulipara yang menjalani
induksi
persalinan.
penelitian
melaporkan
bah9a
risikonya
meningkat dua sampai tiga kali pada nulipara. Selain itu, angka ini berbanding terbalik dengan tingkat pematangan ser+iks pada masa induksi, yakni skor
yang
berkata
lain,
8er!er (2%%&) menyatakan bah9a
pematangan ser+iks pra induksi tidak menurunkan angka seksio sesaria pada 9anita dengan ser+iks yang belum matang (unfaorable). Sebuah penelitian retrospektif kohort oleh amar, dkk (2%%1) menemukan bah9a angka seksio sesaria meningkat se!ara signifikan pada 9anita pas!a induksi elektif tanpa komplikasi antepartum dan skor horioamnionitis adalah peradangan pada membran fetalis. ada 9anita yang
menjalani
induksi
persalinan,
mengalami
peningkatan
insiden
!horioamnionitis dibandingkan dengan 9anita yang menjalani persalinan spontan ( American College of #bstetricians and Gynecologists, 1""") (). 3* Atonia Ut!i erdarahan dan atoni postpartum lebih sering terjadi pada 9anita yang mengalami induksi atau augmentasi. Atoni utrerus yang tidak tertangani adalah indikasi ke tiga terbanyak untuk histerektomi. Indikasi ini lebih dominan pada
37
9anita dengan induksi atau augmentasi persalinan serta !horioamnionitis. Shellhass, dkk (2%%1) melaporkan data dari sekitar 13.%%% persalinan di unit maternal, sekitar 1' histerekromi postpartum darurat dilakukan sekitar 1 per 1%%% persalinan per +aginam berbanding 1 per 2%% persalinan seksio sesaria. Sekitar 1$ dari semua histerektomi, dilakukan pas!a persalinan seksio sesaria().
6I. KESIMPULAN
Induksi persalinan adalah perangsangan kontraksi uterus sebelum persalinan spontan bermula, dengan menggunakan metode mekanik dan atau farmakologik untuk menyebabkan dilatasi ser+iks progresif yang diikuti dengan kelahiran konsepsi(2). Augmentasi adalah perangsangan kontraksi uterus ketika kontraksi spontan pada persalinan dianggap tidak adekuat karena kegagalan ser+iks berdilatasi dan janin tidak mengalami penurunan(2,). alam mengambil keputusan untuk melakukan induksi persalinan, faktor ibu dan janin harus diperhatikan dengan baik. Induksi persalinan dilakukan dengan pertimbangan terminasi kehamilan lebih menguntungkan daripada melanjutkan kehamilan. ematangan ser+iks pra induksi dilakukan bila ser+iks belum menipis dan berdilatasi, baik dengan metode mekanik seperti menggunakan kateter transser+ikal, laminaria, higroskopik dilator, dan akupuntur maupun dengan metode farmakologik yang menggunakan prostaglandin. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan pemberian oksitosin intra+ena dan atau dengan amniotomi. omplikasi induksi persalinan antara lain adalah seksio sesaria, korioamnionitis dan atoni uteri.
38
DAFTAR PUSTAKA
1. 6abbe Ste+en 6, 0iebyl Bennifer , Simpson Boe 4eigh. 4nduction and Augmentation of /abor& In* #bstetrics Normal and "roblem "regnancies& &th ed. 8osby 7lse+ier. /SA. 2%%3. 2. Bames a+id , Steer hilip B, Neiner >arl , 6onik unningham 5 6ary, 4e+eno enneth B, , ouse 9ight B, Spong >atherine C. /abor 4nduction& In* (illiams #bstetrics& 2rd ed. 8!6ra9-ill. /SA. 2%1%. p*&%%-1%. . ofmeyr 6 Bustus. 4nduction and Augmentation of /abour& In* 8e!hurst’s 5etbook of #bstetrics and Gynaecology. 3th ed. ompanies. /SA. 2%%. p*1%"-#'. 3. 7llis arold. Clinical Anatomy A 7eision And Applied Anatomy 6or Clinical Students& 11th ed. . Bakarta . 2%%1. p*32#-1. 1%. 0or9itG 7rrol , S!horge Bohn ;. #bstetric and Gynecology at a Glance&
39
